Indications et résultats de la chirurgie de désobstruction chez le patient neurologique §
Indications and results of prostatectomy within neurologic patients
X.Biardeau Serviced'urologieetd'andrologie,hôpital Claude-Huriez,CHUdeLille,1,ruePolonovski, 59000Lille,France
MOTSCLÉS
Bilanurodynamique Syndromeparkinsonien Maladiedeparkinson idiopathique
Atrophiemulti-systématisée Accidentvasculairecérébral
KEYWORDS
Multi-channelurodynamic study
Parkinsoniansyndrome Parkinsondisease Multi-systemicatrophy Stroke
§Articleprovenantdemembresdu Comiténeuro-urologiede l'Associationfrançaised'urologie (AFU).
Adressee-mail: biardeau.xavier@gmail.com
RÉSUMÉ
Introduction.–La chirurgie de désobstruction dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de prostate(HBP)estuneinterventioncourantedontl'indicationestleplussouventaiséeausein dela populationgénérale.Aucontraire,chezlespatientsneurologiques,dufaitdestroubles vésicosphinctériensfréquemment associés,lerecours à unechirurgiededésobstructionest parfoisplusdiscutable.
Méthodes.–En pratique, deux situations distinctes — les syndromes parkinsoniens et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) — doivent attirernotre attention. En effet, pour ces deuxpathologies,l'âgedesurvenueetlatypologiedessymptômesurinairesviennentclassi- quementchevauchésceuxdel'HBP.
Résultats.–Faceàunpatientprésentantunsyndromeparkinsonien,etavantd'envisagerune chirurgiededésobstruction,l'urologuedoit s'efforcerderechercherles«drapeauxrouges», signesévocateursd'uneatrophiemulti-systématisée(AMS).Eneffet,silesrésultatsdecette chirurgie menéechez les patients présentant une maladiede parkinson idiopathique(MPI) semblentêtreéquivalentsàceuxdelapopulationgénérale,iln'enestpasdemêmechezles patientsprésentantuneAMS,chezquiletauxd'incontinencepostopératoireestparticulièrement élevé. Chez les patients présentant un antécédent d'AVC, il est fréquent d'observer une améliorationvoireunerésolutioncomplètedestroublesvésicosphinctériensdanslespremiers moissuivantl'AVC.Cettenotiondevraitinciterl'urologueàdifférerl'interventionaucoursdela premièreannée.Lorsquelachirurgiededésobstructionestenvisagée,ellepermetcependant d'améliorerlavidangevésicalechezlamajoritédespatients,avecpourautantdesrésultatsqui semblentmoinssatisfaisantsqueceuxrapportésdanslapopulationgénérale.
Conclusion.–Lorsqu'unechirurgiededésobstructionestenvisagéechezunpatientneurolo- gique,unbilanurodynamiquedevraitsystématiquementêtreproposéafind'authentifierl'obs- tructionsous-vésicale.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–Prostatectomyperformedincaseofbenignprostaticenlargementisacommon procedureforwhichtheindicationisoftenclearwithinthe overallpopulation.Incontrast,the urinarytractdisordersassociatedwithneurologicalconditions,willmaketheplanningofsucha surgerymorecomplexwithintheneurologicpatients.
Methods.–Inclinicalpractice,twoconditions—parkinsoniansyndromesandstrokes—should drawourattention.Indeed,forboth,theageofoccurrenceandthetypeoflowerurinarytract symptomsfrequentlyoverlapthoseofBPE.
Results.–Before performing anyprostatectomyin a patientpresenting witha parkinsonian syndrome,theurologistshouldlookfor"redflags''suggestiveofamulti-systemicatrophy(MSA).
Indeed,suchaprocedureperformedinpatientswithidiopathicParkinson'sdiseasehasbeen reportedto beaseffectiveasin the overallpopulation.However,in patientswithMSA,pro- statectomyoftenleadstourinaryincontinence,withoutimprovingbladderemptying.Inpatient
X.Biardeau
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.08.003
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
EnFrance,l'hypertrophiebénignedeprostate(HBP)sympto- matique concerne quelque 2 millions d'hommes,parmi les- quels la moitié environ a recours à une prise en charge thérapeutique.Chaqueannée70000procédureschirurgica- lessontainsimenéessurl'ensembleduterritoire[1].
Au seindela populationgénérale, lesindicationsdela chi- rurgie de désobstruction sont consensuelles et clairement présentéesdanslesrecommandationsdessociétéssavantes nationalesetinternationales[1,2].Àl'inverse,chezlespatients présentantunepathologieneurologiquelestroublesvésicos- phinctérienssontfréquents,etleurintricationavecunepoten- tielleHBPviennentcomplexifierlesindicationsdelachirurgie de désobstruction. En pratique, deux situations distinctes
—lessyndromesparkinsoniensetlesaccidentsvasculaires cérébraux (AVC) — doivent attirer notre attention.En effet, pourcesdeuxpathologies,l'âgedesurvenueetlatypologie dessymptômesurinairesviennentclassiquementchevauchés ceuxdel'HBP.
Ils'agiradoncicidefairelepointsurlaréflexionàmeneravant d'envisagerunechirurgiededésobstructionchez unpatient neurologique,et plusprécisémentchez ceuxprésentant un syndromeparkinsonienouun antécédentd'accidentvascu- lairecérébral.
LEBILANURODYNAMIQUE,UN EXAMEN INDISPENSABLE
Ilsembled'embléeimportantderappelerqueletroubledela vidangevésicale,mêmes'ilestfréquemmentenlienavecune obstructionsous-vésicalesecondaireàuneHBP,peut,dans cespopulationsspécifiques,êtrelaconséquenced'unehypo- contractilitévésicale et/oud'untroublederelaxationsphinc- térienne. Cette notion a une implication pratique directe, puisquelesdonnéesrécentesdelalittératureportant surla chirurgiededésobstructionrapportentdesrésultatsfonction- nelssouvent décevants en casd'hypocontractilité vésicale, avec une persistance du troublede la vidangevésicale en postopératoire[3].
Devantuntroubledelavidangevésicale,nilesdonnéesde l'interrogatoire,niladébitmétrie,nilamesuredurésidupost- mictionnel, ni même l'imagerie prostatique ou vésicale ne permettent de préciser avec certitudele dysfonctionnement sous-jacent.Lebilanurodynamiqueavecétudepression-débit estenfaitleseuloutilpermettantd'affirmerlaprésenceounon d'une obstruction sous-vésicale. Il est actuellement recom- mandéd'utiliserlenomogrammedel'ICSetlesindexBOOI (BladderOutletObstructionIndex)etBCI(BladderContractility Index)avecBOOI=PDetQmax 2Qmax(BOOI>40:obstruc- tionsous-vésicale;BOOI=20–40:équivoque;BOOI<20:
pas d'obstruction sous-vésicale) et BCI=PDetQmax+5Qmax
(BCI>150=contractilité vésicale élevée ; BCI=100–150 : contractilitévésicale normale;BCI<100 :contractilitévési- calefaible)[4].
Lorsquelebilan urodynamiquen'estpasconcluantetqu'un doutepersistesurlecaractèreobstructif,ilpeutêtreproposéla miseenplacetemporaired'uneprothèseendo-urétraledetype Fabianafin d'évaluerla reprise mictionnelleattendue après chirurgiededésobstruction[5].
Enoutre,lorsqu'unedyssinergievésicosphinctérienneestsus- pectée,ilestsouhaitabled'y associerlaréalisation d'unbilan vidéo-urodynamique.Sicelui-cin'estpasdisponible,unenregis- trementélectromyographiquedusphincterstrié etuneurétro- cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) permettront d'objectiverrespectivementlaprésenced'unedyssinergievési- cosphinctériennestriéeetlisse[4].
SYNDROMESPARKINSONIENS Épidémiologie
EnFrance,l'incidencedessyndromesparkinsoniensestéva- luéeentre15et20/100000habitants.Ilsregroupentplusieurs entitésdistinctes,dontlamaladiedeParkinsonidiopathique (MPI)estdeloinlaplusfréquente(80%).Lesautressyndro- mescomprennentl'atrophiemultisystématisée(AMS),lapara- lysiesupra-nucléaireprogressive,ladégénérescencecortico- basaleetlamaladieàcorpsdeLewy.
Résultatsde lachirurgiede désobstruction
Lespremièresétudess'intéressantspécifiquementauxrésul- tatsdelachirurgiededésobstructionchezlespatientsatteints d'un syndrome parkinsonien ont été menées à la fin des années1980, et faisaientmention d'un taux d'incontinence urinairedenovoparticulièrementélevé,del'ordrede20%[6].
Dès lors, pour la communauté urologique, la chirurgie de désobstruction devait être évitée chez les patients atteints d'unsyndrome parkinsonien. Pourtant, à la fin desannées 1990,lacompréhensionplusfinedesmécanismessous-ten- dant les différents types de syndromes parkinsoniens a poussé certainsauteurs à repenser les conclusions decet article[7].Eneffet,auseindecespremièresétudes,lamajo- ritédespatientsincontinentsaprèschirurgiededésobstruction présentaitdesdysfonctionnementsvésicosphinctériensatypi- ques,évocateursd'une AMSplutôtque d'uneMPI. Dix ans plustard,àlafindesannées2000,Rothetal.ontfinalement rapporté les résultatsd'une étude contradictoire portant sur 23patientsatteintsdeMPI [8].Lesauteurs nerapportaient aucunnouveaucasd'incontinenceurinaireaprèschirurgiede désobstructionetprésentaientdesrésultatsfonctionnelssimi- lairesàceuxrencontrésdanslapopulationgénérale.
withahistoryofstroke,itisnotunusualtoobserveadecreaseorevenacompleteresolutionoflowerurinarytractdisorderswithin thefirstmonthsfollowingthestroke.Thismayleadtheurologisttopromoteaconservativeapproachallalongthefirstyear.When aprostatectomyisfinallydecided,eventhoughithasbeenreportedtosignificantlyimprovevoidingdysfunctioninthemajorityof patients,itisoftenlesseffectivethanintheoverallpopulation.
Conclusion.–In neurologic patients, a multi-channel urodynamic assessment including a pressure-flow study should be systematicallyperformedbeforeanysurgeryhasbeenplannedinordertoconfirmthepresenceofabladderoutletobstruction.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Faceàuntroubledelavidangevésicalesurvenantdansun contextedesyndromeparkinsonien, etpourlequelune chi- rurgiede désobstructionest envisagéel'urologue doit donc systématiquementvérifierquelediagnosticd'AMSabienété écarté.
MaladiedeParkinsonidiopathiquevsAtrophie multisystématisée
Le diagnostic de certitude de l'AMS est histologique (post- mortem).Ilsebasedanslapratiquesurdescritèresstandar- disés permettantde définirune AMS possibleouune AMS probable.Àlaphaseinitiale,ilestparfoisdifficilededistinguer uneMPId'une AMS,eton estimeactuellement qu'un diag- nosticdeMPIestposéàtortchezpresque50%despatients présentantuneAMSdébutante,alorsqueleratioMPI-AMSest del'ordrede10pour1[9].
Les différences sémiologiques entre ces deux syndromes rendent compte de mécanismes dégénératifs distincts (TableauI).DanslaMPI,onassisteuniquementàunedégé- nérescence desneuronesdopaminergiques du locus niger, alorsquedansl'AMS,l'atteinteestbeaucoupplusdiffuseavec deslésions(inclusionsintra-cytoplasmiquesoligo-dendroglia- les) intéressant le système olivo-ponto-cérébelleux, la voix nigrio-striée,letronccérébraletlamoelleépinière.
Enpratique,faceàunpatientprésentantunsyndromeparkin- sonien,l'urologuedevrarechercherles«drapeauxrouges», symptômesévocateursd'uneAMS:signesurinairesinaugu- raux,uneévolutionrapidedelamaladie,unsyndromedysau- tonomiquemarqué(hypotensionorthostatique,hypersudation, hypersalivation, trouble de l'accommodation, dysfonction érectile...),unrésidupost-mictionnelélevé,uneabsencede réponsevoireuneréponsepartielleaux traitementsdopami- nergiques, une dyssinergie vésicosphinctérienne au bilan
urodynamiqueet/ou uneouverturespontanéeducolvésical en débutde remplissagesur un clichéd'UCRM. En casde suspiciond'AMS,lepatientdevrarapidementêtreorientévers une consultation spécialisée de neurologie. Le pronostic effroyabledel'AMSdevraenoutrerentrerenlignedecompte danslesdécisionsthérapeutiquesenvisagées.
ACCIDENTSVASCULAIRESCÉRÉBRAUX Épidémiologie
En France, l'incidence des AVC est estimée à 145/
100 000 habitants, et augmente avec l'âge pour atteindre environ 1500/100000 habitants au-delàde75 ans.Lapré- valenceestquantàelleestiméeà130000cas.
Troublesvésicosphinctériens
LamajoritédespatientsayantprésentéunAVCrapportentdes symptômes du bas appareil urinaire (53–83,6 %) [10]. Ces troubles concernent principalement la phase deremplissage, avecuneurgenturiedans17à19%descas,uneincontinence urinairedans33à43,5%descas,unepollakiuriedans15%des casainsiqu'unenycturiedans49à79,1%descas.Lestroubles delaphasedevidangesontquantàeuxprésentsdans25%des cas,avecuntauxderétentionchroniqued'urineévaluéà6%.Au niveauurodynamique,onretrouveunehypocontractilitédétru- soriennedans3,7à21%descasetuntroubledelarelaxation dusphincterstriéurétraldans5à63%descas.
Certaineséquipesontrapportéunecorrélationentrelaloca- lisation, l'étendue deslésionscérébrales et la présence de troubles vésicosphinctériens [11]. Cependant, les centres cérébraux impliqués dansla miction sont nombreux et non encore tous identifiés, rendant illusoire dans la pratique
TableauI.MaladiedeParkinsonidiopathiqueetatrophiemultisystématisée[9].
MPI AMS
Prévalencedelamaladie 50–59ans:17,4/100000
70–79ans:93,1/100000
50–99ans:3/100000
Prévalencedessignesfonctionnelsurinaires 27–63,9%
5–6ansaprèslediagnostic
96%
Inaugurauxdelamaladie
Sémiologieneurologique Syndromeparkinsoniensymétrique
Syndromeextra-pyramidal Tremblementderepos Akinésie
Syndromeparkinsonienasymétrique Syndromepyramidal
Syndromecérébelleux Troublesdysautonomiques+++
Traitementdopaminergique Efficacité Efficaciténulleoupartielle
Sémiologieurologique
Troublesdelaphasederemplissage
Hyperactivitévésicale,% 27–63,9 63
Hyperactivitédétrusorienne,% 45–93 33–100
Ouvertureducolvésicalendébutderemplissage,% 46–100
Troublesdelaphasedevidange,% 35–70 79
Hypocontractilitédétrusorienne,% 0–48 60
Hypertoniesphinctérienne,% 33 47
RPM Peuélevé Élevé,augmenteavecl'évolution
courantetoutetentativedecorrélationentrelalocalisationde l'AVC,sonétendueetletypedetroublesvésicosphinctériens.
Là encore, seulla réalisationd'un bilan urodynamique per- mettra depréciser les dysfonctionnements du basappareil urinaire.
Ilest importantdenoter quela majoritédestroublesvésicos- phinctérienss'améliorerontous'amenderontspontanémentdans lespremiersmoissuivantl'AVC,enparallèledelarécupération neurologique[12].Ilestdoncpertinentdedifférerunechirurgiede désobstructionaucoursdelapremièreannéedesuivi.
Résultatsdelachirurgie dedésobstruction
Lachirurgiededésobstructionaété peuétudiéedanscette populationetlesquelquesarticlesincluantspécifiquementdes patientsayanteuunAVCsontpourlaplupartancien.Onpeut cependantretenirquelesrésultatsfonctionnelssontconsidé- réscommesatisfaisantschez50à82%despatients[13,14].
Plusrécemment,Houetal.ontrapportédesrésultatsissusde labasededonnéesdel'Assurancemaladietaiwanaise[15].
Lesauteursontnotammentcomparéletauxderétentionaiguë d'urine (RAU)survenantavantet après résectiontrans-uré- traledeprostateentre577patientsayantunantécédentd'AVC et 6048patientssans antécédent d'AVC.Chez les patients post-AVC,letauxdeRAUdiminuaitaprès chirurgiededés- obstruction,passantde47,7%dansles3moisprécédentla chirurgieà22,5%dansl'annéesuivantlachirurgie.Chezles patients sans antécédent d'AVC, le taux préopératoire de 34,3%diminuaità12,0%aprèschirurgie.
Danscettepopulationspécifique,untraitementanticoagulant ou antiagrégant plaquettaire est souvent prescrit au long cours. Cette notion doit impérativement rentrer enligne de compteavantlaréalisationd'unechirurgiededésobstruction.
En effet, ces traitements augmentent significativement le risque decomplicationshémorragiques, et leursuspension, mêmesurunecourtepériode,exposelepatientàlasurvenue denouveauxévénementscérébrovasculaires[16].Ledéve- loppement récent de nouvelles techniqueset énergies per- mettraprobablementdediminuerlamorbiditéliéeàcegeste auseindecettepopulationfragile[17,18].
CONCLUSION
Lorsqu'unechirurgiededésobstructionestenvisagéechezun patientneurologique,unbilanurodynamiquedevraitsystéma- tiquement êtreproposéafin d'authentifierl'obstructionsous- vésicale.
Dans le cadre des syndromes parkinsoniens, l'urologue devrait s'attacher à repéreren consultation les « drapeaux rouges»évocateursd'uneAMSetseulslespatientsprésen- tant une MPI devraient se voir proposer une chirurgie de désobstruction.
DanslecadredesAVC,l'améliorationspontanéedessymp- tômesattendueaucoursdespremiersmoisdevraitmotiver l'urologueàdifférerunechirurgiededésobstruction,aumoins aucoursdelapremièreannéedesuivi.
Déclarationdeliensd'intérêts Consultant:Medtronic.
Investigateur:Ipsen.
Orateur:Allergan,Astellas.
RÉFÉRENCES
[1]DescazeaudA, Robert G, Delongchamps NB, Cornu J-N, SaussineC, HaillotO, etal.[Initialassessment,follow-upand treatmentoflowerurinarytractsymptomsrelatedtobenignpro- static hyperplasia: guidelines of the LUTS committee of the FrenchUrologicalAssociation].ProgUrol2012;22(16):977–88.
[2]OelkeM,BachmannA,DescazeaudA,EmbertonM,GravasS, MichelMC, etal.EAUguidelinesonthetreatmentandfollow-up ofnon-neurogenicmalelowerurinarytractsymptomsincluding benignprostaticobstruction.EurUrol2013;64(1):118–40.
[3]KimM, JeongCW, OhS-J. Effectofpreoperativeurodynamic detrusorunderactivityontransurethralsurgeryforbenignprosta- tichyperplasia:asystematicreviewandmeta-analysis.J Urol 2018;199(1):237–44.
[4]RosierPFWM, SchaeferW,LoseG,GoldmanHB,GuralnickM, EusticeS, etal.InternationalContinenceSocietygoodurody- namic practices and terms 2016: urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol Urodyn 2017;36(5):1243–60.
[5]TysonMD, HurdKJ, NunezRN, WolterCE, HumphreysMR.
Temporaryprostatic urethralstenting as aprovocative tool to determinesurgicaleligibilityincomplexbladderoutletobstructed patients:ourinitialexperience.CurrUrol2012;6(2):82–6.
[6]StaskinDS, VardiY, SirokyMB.Post-prostatectomycontinence inthe parkinsonianpatient: the significanceof poorvoluntary sphinctercontrol.JUrol1988;140(1):117–8.
[7]ChandiramaniVA, Palace J, Fowler CJ. Howto recognize patientswithparkinsonismwhoshouldnothaveurologicalsur- gery.BrJUrol1997;80(1):100–4.
[8]RothB, StuderUE, FowlerCJ, KesslerTM. Benignprostatic obstruction and Parkinson's disease — should transurethral resection of the prostate be avoided? J Urol 2009;181 (5):2209–13.
[9]OgawaT,SakakibaraR,KunoS,IshizukaO, KittaT,Yoshimura N. PrevalenceandtreatmentofLUTSinpatientswithParkinson diseaseormultiplesystematrophy.NatRevUrol2017;14(2):79– 89.
[10]SakakibaraR. In:VodušekDB, BollerF,editors. Chapter15— Lower urinary tractdysfunction in patients with brain lesions.
Vol.130.Elsevier;2015269–87.
[11]SakakibaraR, HattoriT, YasudaK, YamanishiT. Micturitional disturbanceafteracutehemisphericstroke:analysisofthelesion sitebyCTandMRI.JNeurolSci1996;137(1):47–56.
[12]DavietJ-C, BorieMJ,SalleJY, PopielarzS, VerdiéC,MunozM, etal.[Epidemiologyandprognosticsignificanceofbladdersphinc- terdisordersafteraninitialcerebralhemispherevascularaccident].
AnnReadaptationMedPhysRevSci2004;47(8):531–6.
[13]MoiseyCU, ReesRW. Resultsoftransurethral resectionof prostate in patients with cerebrovascular disease. Br J Urol 1978;50(7):539–41.
[14]LumSK, Marshall VR. Resultsofprostatectomy in patients following a cerebrovascular accident. Br J Urol 1982;54 (2):186–9.
[15]HouC-P,LinY-H,ChenT-H,ChangP-L,JuangH-H,ChenC-L, etal.Transurethralresectionoftheprostateachievesfavorable outcomesin strokepatients withsymptomatic benignprostate hyperplasia.AgingMale2018;21(1):9–16.
[16]TaylorK, FilgateR,GuoDY, MacneilF. Aretrospectivestudyto assessthemorbidityassociatedwithtransurethralprostatectomy in patients on antiplatelet or anticoagulant drugs. BJU Int 2011;108(Suppl.2):45–50.
[17]PiotrowiczG, SyryˇˇloT, JedynakR, ZielińskiH. Efficacyand safetyofphotoselectivevaporizationoftheprostatewith120W 532nm laserin patients with benignprostatic hyperplasiaon anticoagulationorantiplatelettherapy:observationsonlong-term outcomes.PhotomedLaserSurg2017;36(5):273–83.
[18]NeuvilleP, CodasR, RavierE, Maucort-BoulchD, BadetL, Fassi-FehriH. [Anticoagulationimpactonbleedingriskduring HoLEP:monocentricstudyof156patients].ProgUrolJ2018;28 (2):128–34.
