L’exploration du vaginisme par les professionnel · le · s
réalisant le suivi
gynécologique de prévention
Étude qualitative multicentrique descriptive réalisée du 20/09/2019 au 23/01/2020 par entretiens semi-directifs
Guerche Gwladys
2019-2020
Diplôme d’Etat de sage-femme
Sous la direction de Mme Rocher Sophie
Membres du jury
Rouillard Cécile | Présidente Frisque Dominique | Membre Rossard Yolande | Membre Netier Elodie| Membre
Soutenu publiquement le : xx xx xxxxxx xxxx
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Les réflexions qui vont suivre ont largement été développées grâce aux conseils avisés de Madame Rocher sans qui cette étude n’aurait pas existé.
A cette expérience de rédaction, celles qui ont contribuées par leur patience et leur soutien sans faille sont Marion, Clémentine, Ludivine et Frédérique.
L’aboutissement de cet écrit n’est pas seulement l’œuvre d’un travail de quelques mois mais celui du chemin parcouru au cours de ces dernières années d’étude.
Ainsi, les personnes qui m’ont aidée à repousser mes limites ou à avoir confiance en mes capacités ont contribués à mon épanouissement en tant que sage-femme.
J’ai une pensée particulière pour mes amies qui voyaient ce dont j’étais capable alors même que je ne le voyais pas. J’espère que ceux qui prendront la peine de prendre connaissance de ce travail de recherche pourrons faire le même constat.
Sommaire
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthode
RESULTATS
1. La population de l’étude
2. Le contexte initial de l’exploration 2.1. Le motif de consultation
2.2. Le diagnostic du vaginisme
2.3. Le ressenti des professionnel·le·s interrogé.e.s
2.4. Les connaissances théoriques et l’expérience des professionnel·le·s interrogé.e.s 3. L’exploration du vaginisme à travers l’anamnèse
3.1. Les arguments des professionnel·le·s en faveur de l’exploration à travers l’anamnèse 3.2. Les arguments des professionnel·le·s en défaveur de l’exploration à travers l’anamnèse 3.3. Les sujets évoqués avec la patiente lorsqu’une anamnèse est réalisé
4. L’exploration du vaginisme à travers l’examen clinique
4.1. Les arguments des professionnel·le·s en faveur de l’exploration à travers l’examen clinique
4.2. Les arguments des professionnel·le·s en défaveur de l’exploration à travers l’examen clinique
4.3. Le déroulement de l’examen clinique lorsqu’il est réalisé
5. Les forces et les freins des professionnel·le·s pour explorer le vaginisme 6. L’aboutissement de l’exploration : Soigner le vaginisme
6.1. L’exploration aboutissant à une prise en charge adaptée à chaque femme
6.2. L’exploration comme point de départ d’un suivi de la femme par le·la professionnel·le 6.3. L’exploration comme étape nécessaire à une orientation adaptée aux problématiques de la patiente
DISCUSSION
1. La réalisation de l’étude 2. La confrontation des résultats
2.1. Le lien de confiance, une condition nécessaire au diagnostic du trouble
2.2. Le sentiment d’efficacité personnel, une condition nécessaire à l’exploration du vaginisme
2.3. Les objectifs de l’exploration du vaginisme (7) 2.3.1. Identifier précisément le trouble de la patiente 2.3.2. Poser un diagnostic étiologique
2.3.3. Créer un contrat thérapeutique en fonction des attentes de la patiente.
BIBLIOGRAPHIE ANNEXES
1. Guide d’entretien 2. Entretien 9
TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES TABLEAUX
Introduction
« On envisage la sexualité comme étant le lieu où se jouent plein de choses. C’est là où se joue l’égalité des droits entre les femmes et les hommes, c’est le lieu des violences, des abus, c’est le moyen d’opprimer les femmes et d’avoir un ascendant, mais c’est aussi le lieu où la femme peut se trouver une identité, en tant que personne mais aussi en tant que femme. » Arnaud Sevène, médecin sexologue
Depuis le début du vingt et unième siècle, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) œuvre pour l’accès à la santé sexuelle. Défini comme « un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité, elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercition, discrimination ou violence. »(1) A travers son plan d’action, l’OMS organise entre autre le recul des violences faites aux femmes considérées comme nuisible à la santé sexuelle des femmes. (2)
En effet, dans le Monde, en 2013, 35% des femmes avaient subi des violences physiques ou sexuelles par leur partenaire intime ou un tiers.(2) Un rapport de 2012 établissait que 22% des femmes européennes avaient subis des violences au cours de leur vie depuis l’âge de quinze ans.(3) 5% des femmes françaises ont subis des violences d’un partenaire intime lors de l’année 2012. Le coût annuel estimé de ces faits était de 2.5 milliards d’euros en 2014. Ces dépenses concernent notamment la prise en charge médicale car la santé de ces femmes coute deux fois et demi plus cher que si elles n’avaient pas été exposées à des violences. (4)
D’après Violaine Guérin, endocrinologue et gynécologue, présidente de l’association Stop aux Violences Sexuelles, toutes les sphères du corps de la femme peuvent être touchées et cela dès le plus jeune âge. (5) Ainsi la survenue de dysfonctions sexuelles comme le vaginisme primaire c’est-à-dire survenant au début de la vie sexuelle, peut avoir pour origine un vécu traumatique lié à des violences sexuelles. Défini comme une contraction musculaire involontaire des muscles vaginaux, la fréquence, en France du vaginisme était estimée à 1% des femmes en âge de procréer, en 2016. (6)
« Elle pensait qu’elle était anormale » (Manon, sage-femme)
Le vaginisme, en plus d’entraver l’épanouissement personnel des femmes, fait obstacle au dépistage de nombreuses pathologies gynécologiques de la femme jeune générant un fort sentiment de culpabilité. Les soignant·e·s réalisant le suivi gynécologique de prévention sont donc les acteurs privilégiés pour diagnostiquer le vaginisme et prendre en charge ces conséquences.
L’idée était de s’intéresser aux pratiques de ces clinicien·ne·s. L’étude a donc été réalisé afin d’établir comment les professionnel·le·s de santé (médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues) explorent un vaginisme diagnostiqué chez une patiente nullipare lors d’une consultation de suivi gynécologique de prévention?
L’objectif principal de cette étude qualitative était de décrire les pratiques exploratoires du vaginisme des professionnel·le·s de santé réalisant le suivi gynécologique de prévention. L’objectif secondaire était de confronter les données au concept d’efficacité personnelle établi par le psychologue Albert Bandura.
La première hypothèse était que les soignant·e·s étant majoritairement peu sensibilisé·e·s aux dysfonctions sexuelles interrogeaient peu les patientes sur leur sexualité et par conséquent le vaginisme était diagnostiqué devant un examen gynécologique impossible.
La seconde hypothèse était que certain·e·s clinicien·ne·s ne réalisaient pas d’exploration du vaginisme du fait d’un manque de maitrise du sujet notamment les médecins généralistes possédant des compétences plus globales et moins spécifiques que les gynécologues-obstétricien·ne·s et les sages-femmes mais qu’une minorité de soignant·e·s possède un fort sentiment d’efficacité personnel face au vaginisme.
Matériel et méthode
1. Matériel
Les professionnel·le·s de santé réalisant le suivi gynécologique de prévention en France constituaient la population cible. Dix d’entre eux·elles, sages-femmes, gynécologues-obstétricie·ne·s et médecins généralistes libéraux·ales, en exercice, réalisant le suivi gynécologique de prévention et ayant répondu favorablement à une demande d’entretien constituaient la population source.
Le vaginisme touchant seulement 1% des femmes en âge de procréer, les professionnel·le·s sélectionné·e·s avaient plus de dix ans d’expérience afin d’augmenter la probabilité qu’ils aient rencontré une patiente nullipare atteinte de vaginisme.
Les critères d’inclusion étaient l’exercice libéral, la réalisation du suivi gynécologique de prévention et une expérience professionnelle de dix ans minimum.
Les critères d’exclusion étaient l’absence d’exercice au jour de la demande d’entretien et le refus du·de la professionnel·le d’être interrogé.
2. Méthode
L’étude qualitative multicentrique descriptive a été réalisée à partir d’entretiens individuels semi- directifs auprès de dix professionnel·le·s de santé réalisant des consultations gynécologiques en France entre le 20 septembre 2019 et le 23 janvier 2020.
Les sages-femmes, gynécologues-obstétricie·ne·s et médecins généralistes libéraux·ales ont été sollicités par mail ou par téléphone. Ils·Elles étaient informé·e·s du sujet de l’étude et de sa réalisation dans le cadre de la réalisation du mémoire de fin d’étude de sage-femme.
Du point de vue éthique, le consentement des soignant·e·s était recueilli oralement pour l’enregistrement de l’entretien en rappelant la garanti de l’anonymat. L’entretien s’était déroulé sur leur lieu de consultation ou par conversation téléphonique. D’une durée moyenne de 20 minutes, il était enregistré à l’aide de la fonction magnétophone d’un téléphone mobile. Les fichiers audios étaient numérotés tout comme les fichiers de retranscriptions des entretiens. Ces documents ont été détruits après la rédaction de la dernière version de cette d’étude.
Les questions posées lors de l’entretien avaient été préétablis au sein d’un Guide d’entretien (en annexe) conçu dans l’objectif d’interroger les soignant·e·s sur leur manière d’explorer le vaginisme.
Le vaginisme, primaire ou survenant chez des femmes jeunes, faisant obstacle à la conception d’un enfant ou à la réalisation des dépistages gynécologique, il a été choisi d’interroger les soignant·e·s sur leurs patientes nullipares. Les questions étaient adaptées aux hypothèses émises au début du travail de recherche. Le guide a été modifié au fil des entretiens afin de favoriser une meilleure interaction avec le·la clinicien·ne Les entretiens étaient retranscrits manuellement grâce au logiciel de traitement de texte Word et le verbatim était analysé via le tableur Excel. Les verbatims ont été classés par thème et les verbatims communs ont été regroupés formant ainsi une grille d’analyse.
Résultats
1. La population de l’étude
Figure 1 Flow-chart de la population d’étude
Tableau I La population de l’étude menée du 20/09/2019 au 23/01/20201 Prénom
fictif Durée de l’entretien (en min)
Age (en
années) Sexe Profession Nombre d’année d’exercice (en années)
Nombre d’année à réaliser du suivi gynécologique de prévention (en années)
Agathe 30’20 44 féminin Sage-femme 20 3
Louise 21’37 40 féminin Gynécologue-
obstétricienne 10 10 Armand 8’41 54 masculin Gynécologue-
obstétricien 19 19
Manon 20’46 49 féminin Sage-femme 16 8
Arthur 25’05 40 masculin Sage-femme 17 6
Faustine 15’41 37 féminin Médecin
généraliste 10 10
Angèle 8’54 51 féminin Médecin
généraliste 23 23
Noémie 14’33 55 féminin Sage-femme 35 15
Alice 27’56 45 féminin Médecin
généraliste 16 16
Corentin 8’32 60 masculin Médecin
généraliste 37 37
32 professionnels sollicités : - 5 sages-femmes
- 16 gynécologues-obstétricien·ne·s - 11 médecins généralistes
4 entretiens de sages-femmes réalisés et analysés
2 entretiens de gynécologues-
obstétricien·ne·s réalisés et analysés
4 entretiens de médecins généralistes
réalisés et analysés 20 refus des professionnels
- 13 gynécologues-obstétricien·ne·s - 7 médecins généralistes
1 sage-femme n'était pas en exercice lors de l'étude 1 gynécologue n'avait pas de disponibilité pour être rencontré avant la fin du recueil de données
2. Le contexte initial de l’exploration 2.1. Le motif de consultation
Les patientes touchées par le vaginisme peuvent consulter pour différents motifs. Les clinicien·ne·s interrogé·e·s évoquaient peu de cas où le motif était un rapport sexuel impossible ou douloureux. La majorité des cas rencontrés avaient un autre motif de consultation ou de multiples motifs. Selon Alice, « De prime abord, ce n’est pas un motif de consultation unique ».
Les motifs de consultations évoqués étaient liés à une pathologie gynécologique ou s’inscrivaient dans le suivi gynécologique de prévention, de grossesse ou dans le cadre d’un désir de grossesse. Seulement un cas évoqué faisait suite à la demande du conjoint et un autre cas suite à un syndrome dépressif.
Dans certains cas, le diagnostic de vaginisme avait déjà été posé par un·e autre professionnel·le.
Certain·e·s sages-femmes avaient reçu des patientes adressées pour de la rééducation périnéale avec des dilatateurs ou pour organiser le suivi gynécologique de prévention. L’exploration du vaginisme n’avait donc pas été réalisée, et le·la professionnel·le s’était concentré·e sur sa prise en charge ou sur la prise en charge de la pathologie pour laquelle la patiente était adressée. ·
2.2. Le diagnostic du vaginisme
La moitié des soignant·e·s avaient rencontré des femmes qui évoquaient de manière spontanée leur trouble mais parfois le vaginisme était mis en évidence par le·la professionnel·le au cours de l’anamnèse.
Certain·e·s avaient été confronté·e·s à une réticence des patientes à l’évocation de la réalisation d’un examen gynécologique sans que le trouble ne soit verbalisé par la patiente. Pour la moitié des médecins généralistes interrogé·e·s, la patiente « n’en parle pas », « ne le dise pas ». Le diagnostic a lieu lors de l’examen gynécologique comme la situation que Louise avait décrite : Elles ne disent pas [qu’elles sont atteintes de vaginisme]. C’est quand elles sont installées ou au moment de se déshabiller [que l’on se rend compte du vaginisme]. Quand elles s’installent avec la culotte [et que l’on doit leur dire] « (…) il va falloir enlever la culotte. » Et là au moment où elles sont installées (…) au moment, où on commence à arriver, là on se rend compte (…) qu’elle sert les jambes (…) que même en disant
« essayer de vous détendre » [on n’arrive pas à réaliser l’examen gynécologique].
2.3. Le ressenti des professionnel·le·s interrogé·e·s
La majorité des professionnel·le·s se disait « à l’aise » pour explorer le vaginisme de la patiente et aborder des questions de sexualité. Alice avait trouvé une certaine satisfaction en diagnostiquant le vaginisme : Moi, j’étais ravie en me disant « Ah ouf et bah là j’ai levé un lièvre que je n’avais pas identifié ou qui va pouvoir aussi m’aider dans le suivi de cette patiente. »
Cependant, certain·e·s soignant·e·s, majoritairement médecins généralistes évoquaient quelques craintes suite à l’évocation du vaginisme et préféraient adresser à quelqu’un d’autre. Faustine disait
« Moi, je l’avais orienté vers quelqu’un d’autre parce que je ne me sentais pas trop compétente dans le domaine et parce que je pense que c’est mieux de faire comme ça. »
2.4. Les connaissances théoriques et l’expérience des professionnel·le·s interrogé·e·s
La totalité des clinicien·ne·s disaient avoir reçu pas ou peu d’enseignements théoriques sur le vaginisme mais l’avoir découvert en stage ou au cours de leur exercice professionnel. Puis, de manière empirique, ils·elles avaient appris à interroger, examiner et prendre en charge ce trouble notamment à travers ce que les femmes leur enseignaient sur leur vécu. Agathe témoignait « Les patientes elles nous apprennent pleins de trucs. »
Trois soignant·e·s indiquaient avoir réalisé une formation sur ce thème dans le cadre du développement professionnel continu.
Tou·te·s donnaient une définition différente du vaginisme. Plus de la moitié des clinicien·ne·s ont décrit le vaginisme comme une contraction musculaire associé ou non à la présence d’une douleur.
Certain·e·s d’entre-eux·elles ont souligné l’aspect involontaire de cette contraction. Manon avait décrit
« Pour moi ce n’est pas toujours quelque chose qui est conscient. Ce n’est pas consciemment que je décide d'avoir un vaginisme »
Les soignant·e·s ne se rejoignaient pas sur les conditions d’apparition de la contraction.
Pour quatre clinicien·ne·s, elle apparaissait lors d’une tentative de pénétration pénienne, mais pour deux autres professionnels, elle était présente lors d’une tentative d’examen gynécologique,.
Un vaginisme présent uniquement au moment des examens gynécologiques n’était pas un « vrai vaginisme » pour deux d’entre-eux, mais il pouvait être présent à la fois lors des rapports sexuels et des examens gynécologiques. Arthur évoquait l’aspect polymorphe du vaginisme « Le vaginisme, à la limite, il est tout le temps. Mais je pense que ça peut aussi ne pas être complétement tout le temps.
Pourquoi ? Parce qu’il y a tout simplement le stress de l’examen, la posture… […] Et puis, quand on se fait examiner, on y va avec l’état d’esprit de potentiellement de pouvoir nous trouver quelque chose donc ce qui va surajouter, à mon avis, un stress. »
Chaque soignant·e avait une conception personnelle du vécu de la patiente, de ses craintes, de ses désirs et des problèmes que le vaginisme pouvait engendrer dans son quotidien.
Vingt-quatre catégories étiologiques ont pu être distinguées avec l’idée pour certain·e·s comme Agathe que « C’est rarement des problématiques uniques ».
Celles qui revenaient le plus fréquemment étaient les violences (physiques, psychologiques, sexuelles).
L’origine psychologique était évoquée par la majorité des professionnel·le·s avec des incertitudes concernant la possibilité d’une origine organique pour certain·e·s. Arthur émettait l’hypothèse suivante
« Il n’y a quand même pas tant que ça à mon avis de réel (…) vaginisme anatomique. »
Les malformations et les infections étaient envisagées comme des diagnostics différentiels ou comme des étiologies.
La moitié des clinicien·ne·s avaient verbalisé la possibilité d’une étiologie liée à l’éducation reçue dans l’enfance ou à la puberté notamment sur la sexualité. Manon exprimait ses inquiétudes à ce sujet
« Je trouve déjà que l’éducation à la sexualité des femmes c’est quand même un problème. »
Beaucoup avaient évoqué le schéma corporel de la patiente comme pouvant être à l’origine du vaginisme. Faustine témoignait « Elle n’avait pas forcément une idée de son corps. Je pense qu'elle ne (…) connaissait pas cette zone (...) de son corps »
3. L’exploration du vaginisme à travers l’anamnèse
3.1. Les arguments des professionnel·le·s en faveur de l’exploration à travers l’anamnèse
La majorité des clinicien·ne·s avaient insisté sur la nécessité d’interroger les patientes de manière systématique lors du suivi gynécologique de prévention, afin de :
- Cerner l’étiologie du vaginisme et ainsi de faire prendre conscience à la patiente de ce qui pouvait être à l’origine de son vaginisme
- Traiter le vaginisme à travers la verbalisation - Favoriser la détente
- Trouver une solution à ce trouble
Certain·e·s soignant·e·s évoquaient la possibilité de faire de l’humour pour faciliter les échanges notamment pour aborder la question des vécus de violence. Pour Alice, « On va pouvoir en parler même en se marrant. Pourquoi pas ? Ce serait encore plus drôle ! Et de ne pas transformer ça en quelque chose où tout le monde va pleurer parce que ça va être triste. »
D’autres professionnel·le·s réalisaient une enquête approfondie quand il·elle avait le sentiment qu’il y avait « quelque chose à creuser » et qu’il n’y avait pas de systématisme dans la manière de diriger l’entretien.
L’interrogatoire était adapté en fonction de l’âge de la patiente et en fonction des réponses qu’elle apportait au cours de l’anamnèse. Si le conjoint était présent, il pouvait être inclus dans l’interrogatoire.
3.2. Les arguments des professionnel·le·s en défaveur de l’exploration à travers l’anamnèse
Les raisons avancées pour ne pas avoir exploré le vaginisme étaient : - La présence du·de la partenaire ou d’une tierce personne
- Le fait de se sentir démuni
- Le fait de trouver cela difficile d’interroger notamment concernant les violences et tout particulièrement les violences conjugales
Angèle déclarait « Je vais vous dire que si j’ai un examen gynécologique douloureux, je ne pose pas forcément la question (…) des rapports douloureux. Par contre si elles en parlent, oui. Mais sinon c’est vrai que je ne vais pas chercher parce que comme je suis un peu démunie. Je ne vais pas chercher les choses auxquelles, je ne sais pas répondre ou je ne sais pas trop quoi répondre. Donc ce n’est pas moi qui vais chercher. Si elles s’en plaignent, je m’en occupe, si elles ne s’en plaignent pas, je ne m’en occupe pas. »
Lorsque l’anamnèse n’était pas réalisée, la patiente était interrogée sur son souhait d’en parler avec un autre professionnel ou à un autre moment. Près de la moitié des clinicien·ne·s considérait que les femmes vaginiques préféraient parler ou être examinées par une femme. Faustine déclarait
« Je pense que ce n’est pas facile d’exposer ça à un homme. Je pense que les femmes sont plus à même d’écouter ces plaintes. »
Concernant la confrontation à des violences, certain·e·s soignant·e·s évoquaient ne pas chercher à mettre à jour des vécus traumatiques restés inconscients car pour Agathe « S’il y en a eu, qu’il n’y en pas conscience et bien ça reste là où c’est. Si ça doit ressortir un jour, ça ressortira un jour. »
3.3. Les sujets évoqués avec la patiente lors de l’anamnèse
Les problématiques recherchées étaient de manière majoritaire celles de l’interrogatoire complet reprenant l’histoire obstétricale et celles auxquelles la patiente réagit lors de l’anamnèse générale systématique.
Certain·e·s professionnel·le·s s’intéressaient de manière spécifique à l’existence d’un suivi gynécologique de prévention.
Le fait d’avoir déjà eu un examen gynécologique et le vécu lié à cette expérience le permettait de connaitre plus précisément les peurs éventuelles de la patiente. Agathe a décrit l’histoire d’une de ces patientes « Deux fois de suite, pendant l’examen gynéco, elle (la gynécologue) allait répondre au téléphone. Elle laissait la patiente avec son spéculum. Et elle (la patiente) a eu des troubles suite à ça.
Des fois, on s’imagine qu’il y a un énorme truc. Il y a des femmes, elles en auraient eu rien à faire de ça ! Soit, il y en a, elles auraient enlevé leur truc et dit « non mais je viens plus vous voir ». Il y en a, elles vont laisser passer mais ça ne va pas imprégner leur corps ou traumatiser leur corps et d’autres oui. Alors peut-être qu’il y a eu d’autres trucs avant mais l’élément déclencheur ça pourrait être un fait qui pourrait être anodin pour d’autres personnes. Reparler du moment des fois, dédramatiser et leur dire que ce n’est pas de leur faute non plus et que leur corps, il répond. Moi, je prends tout le temps cet exemple-là : Je te mets le doigt dans l’œil. Le coup d’après, j’approche mon doigt. Ton œil, il va se fermer. Et bien là, c’est exactement pareil. »
Les soignant·e·s interrogeaient aussi la présence d’une sexualité, avec pénétration ou non, la présence d’un·e partenaire régulier·e et notamment les problèmes de couple. La conception du couple et de la sexualité de la femme pouvait aider le·la praticien·ne à proposer une prise en charge adaptée comme en témoignait l’expérience d’Arthur : Et pour vous, c’est normal [d’avoir des douleurs pendant les rapports sexuels] ? » « Oui c’est normal d’avoir mal. ». La communication avec le·la·les partenaire(s), la relation de couple y compris en ce qui concerne les rapports sexuels impacte aussi la sexualité. Alice exposait le cas d’une patiente « Sur le plan de ses relations, son mari était d’une exigence extrême. Fallait faire tous les jours et quand il voulait »
Les clinicien·ne·s recherchaient aussi à savoir si la patiente était satisfaite de sa sexualité. Si la patiente n’était pas satisfaite de sa sexualité, ils·elles s’intéressaient au déroulement des rapports sexuels.
Le vaginisme était exploré plus particulièrement en interrogeant les critères suivants :
- La survenue : un vaginisme primaire est présent depuis toujours. S’il y a un contexte particulier dans lequel il est apparu par exemple durant une relation avec une personne en particulier, l’évènement pour être à l’origine du trouble.
- L’évolution,
- La vision et la connaissance qu’elle a de son corps, sa faculté à le toucher
- La survenue lors des rapports sexuels : préliminaires, début de la pénétration ou à la fin du rapport sexuel,
- Les conséquences du vaginisme sur le quotidien, sur sa sexualité
- Les démarches antérieures pour traiter le vaginisme ou pour limiter son impact quotidien,
- Les attentes de la patiente, sa volonté de travailler sur le vaginisme, sur ce qu’elle désire pour la prise en charge afin de s’assurer qu’une alliance thérapeutique peut être mise en place
- La confrontation à des violences dans le passé, le premier rapport sexuel et/ou le·la·les premier·e·s partenaire·s sexuel·le·s pouvait être mise en lien avec le vaginisme.
4. L’exploration du vaginisme à travers l’examen clinique 4.1. Les arguments des professionnel·le·s en faveur de l’exploration
à travers l’examen clinique
L’examen gynécologique était une étape indispensable pour la majorité des clinicien·ne·s interrogé·e·s afin d’éliminer les diagnostics différentiels ou les étiologies qualifiées d’« organique » : infectieuse, digestive et malformative. Lors de l’examen clinique, certain·e·s soignant·e·s évoquaient qu’ils·elles ressentaient si les patientes avaient vécu des violences. Par ailleurs, l’examen pouvait répondre à la demande de la patiente d’être rassurée sur sa « normalité ».
Ceux·celles qui voulaient examiner le jour de la consultation ont, pour la majorité, dû renoncer à examiner. Manon expliquait « J’ai quand même proposé qu’on essaye [de réaliser un examen gynécologique] (…). Ce qu’on a fait. On a essayé et alors ça n’a pas été possible. »
Angèle a déclaré « quasiment toujours » réussir à réaliser l’examen gynécologique sauf en cas de vaginisme d’origine infectieuse.
Le toucher vaginal était privilégié par la majorité des professionnel·le·s lors de la première consultation. Certain·e·s considéraient cet examen comme une étape indispensable avant la pose du spéculum ou pour habituer la patiente aux touchers vaginaux avant un accouchement, pour le suivi gynécologique de prévention. Pour Alice, la faire contracter lors de l’examen permettait qu’elle comprenne le mécanisme « Maintenant vous allez serrer très très fort les fesses et regarder là où je dois aller chercher votre col. Si j’appuie fort pour aller rechercher votre col en mettant un spéculum ça va être très désagréable pour vous. Maintenant détendez-vous et voyez quand vous êtes détendue : (…) voilà, j’ai besoin de vous pour ça en fait. Et si vous êtes toute contracté ça ne marchera pas. (…) imaginer si quand il y a un rapport si vous êtes déjà toute contracté ça va être forcément être contre résistance et ça va être douloureux. Donc même pendant l’examen, je peux aussi provoquer des douleurs si vous ne m’aidez pas à bien vous examiner (…). »
Pour d’autres professionnel·le·s, simplement l’examen de la vulve donnait l’opportunité à la patiente de montrer la localisation des douleurs.
4.2. Les arguments des professionnel·le·s en défaveur de l’exploration à travers l’examen clinique
Quelques clinicien·ne·s interrogé·e·s indiquaient repousser l’examen par peur d’être « trop agressif », parce que c’était la première consultation avec la patiente, parce qu’ils·elles considéraient qu’il n’est pas indispensable de « mettre absolument quelque chose dans le vagin » de la femme.
Par ailleurs, l’examen au spéculum n’était pas considéré comme nécessaire pour certain·e·s praticien·ne·s. Ainsi, ils·elles ne réalisaient pas cet examen dans le cadre d’une consultation chez une patiente atteinte de vaginisme. Ils·Elles préféraient le réaliser après amélioration du vaginisme ou après plusieurs consultations. Pour Louise « Je pense que (…) quelque part quand tu vois plusieurs fois la même personne qui aborde le sujet (…) avec qui t’arrives à faire une relation de confiance, tu arrives à passer au-delà [du vaginisme] »
4.3. Le déroulement de l’examen clinique lorsqu’il est réalisé
Pour certain·e·s soignant·e·s, la manière dont l’examen gynécologique était réalisé conditionnait son déroulement technique et le vécu de la patiente.
Le respect de la pudeur était promu notamment par Arthur « Quand je fais les seins, les femmes enlèvent que le haut. Elles se rhabillent et après je fais le bas. Et elles se déshabillent du bas. Mais pour moi ce n’est pas les deux en même temps et il est hors de question d’être à poil dans mon cabinet. »
Le confort de la patiente était important pour la moitié des clinicien·ne·s.
Le respect du rythme de la patiente était nécessaire pour quelques professionnel·le·s dont Manon
« On a pris le temps tranquille. Ça s’est fait sans problème (…). J’ai pris un peu plus de temps que pour d’autres dames mais ce n’était pas non plus colossale. »
Certain·e·s soignant·e·s cherchaient à rendre actrice la patiente. Arthur le décrivait « On commence à avoir de plus en plus de sage-femme ou de médecin, qui propose (…) à la patiente de poser elle-même le spéculum. »
Recevoir l’accord de la patiente passait par lui demander son consentement avant de débuter l’examen gynécologique pour près de la moitié des clinicien·ne·s. Alice décrivait l’examen gynécologique de la manière suivant : Donc je leur fais la première fois le toucher vaginal et donc je leur dis « maintenant, on fait la même chose avec le spéculum. » Je le pose à la racine de la cuisse pareille pour qu’elles sentent la température aussi. Pareil, je le présente à l’entrée des grandes lèvres, des petites lèvres et je dis : « Est-ce que je peux ? ». Et je mets le spéculum. « Je ne l’ouvre pas. Détendez-vous.
» Alors des fois, elles sont complétement contractées alors je leur dis : « Vous devez être molle dans les fesses. Posez-moi vos fesses sur la table d’examen ». Donc en plus ça les fait rire c’est très bien.
Je fais le clown. (…) Je dis « Voilà, il ne me faut pas plus que ça. Détendez-vous. Regardez si vous contractez ça ne va pas être agréable.
5. Les forces et les freins des professionnel·le·s pour explorer le vaginisme
Des éléments ont été évoqués comme nécessaires à la réalisation de l’exploration du vaginisme : avoir déjà rencontré la patiente lors d’une précédente consultation, avoir tissé un lien de confiance, mettre la patiente à l’aise et réaliser l’anamnèse dans des conditions propices à la confidence.
Pour Alice, « Plus les gens sont en confiance et plus ils oseront venir en disant « Voilà je sais où est ma problématique » même si elle vient après des choses peut être pas communes. (…) On n’est pas là pour juger. »
Enfin, la majorité des clinicien·ne·s a insisté sur la nécessité de prendre le temps et certain·e·s ont précisé avoir un emploi du temps astraignant dans l’exercice de leur profession.
Des éléments ont été évoqués comme étant contraignants pour l’exploration du vaginisme : la nécessité d’une traduction pour les patientes non francophones, la présence du partenaire ou d’une tierce personne notamment lorsque le discours du partenaire est contradictoire à celui de la patiente, l’urgence lié au motif de consultation de la patiente (méno-métrorragies, fausse couche), la patiente ne répondait pas aux questions, le fait de ne pas être à l’aise en tant que professionnel·le pour aborder les sujets de sexualité ou relatif au vaginisme. Angèle constatait « J’avoue que je ne suis pas trop à l’aise et que rapidement j’adresse. »
6. L’aboutissement de l’exploration : Soigner le vaginisme 6.1. L’exploration aboutissant à une prise en charge adaptée à
chaque femme
Après avoir interrogé et examiné les femmes, les soignant·e·s avaient établi une conduite à tenir qui pouvait être différente en fonction de leur conception et du type de vaginisme et en réalisant des adaptations en fonction de l’évolution du trouble et de la patiente.
Face à une patiente vaginique n’ayant pas d’attente particulière car ayant une sexualité épanouie sans pénétration, pas de désir de sexualité ou parce que présentant un vaginisme uniquement lors d’examen gynécologique, deux sages-femmes ont évoquées ne pas proposer de prise en charge.
Des prélèvements vaginaux étaient réalisés en cas de pertes vaginales suspectes avec éventuellement des prélèvements pour le partenaire.
Lorsque le vaginisme était dû à une malformation, une intervention chirurgicale précédée d’un travail d’assouplissement des tissus était envisagée.
Quand l’étiologie n’était pas d’ordre organique, certain·e·s clinicien·ne·s avaient proposé des consultations régulières afin de réaliser un suivi d’ordre psychologique. Ce travail sur le long cours a ainsi été réalisé soit avec le·la professionnel·le de santé interrogé·e avec éventuellement un avis d’un sexologue soit avec un·e autre praticien.ne auquel le·la clinicien·ne a adressé la patiente.
Certain·e·s soignant·e·s avait qualifié cette prise en charge de « difficile » si le vaginisme était total ou simplement parce qu’il s’agissait de vaginisme.
6.2. L’exploration comme point de départ d’un suivi de la femme
La totalité des sages-femmes et la moitié des médecins généralistes et des gynécologues interrogé·e·s avaient réalisés eux·elles–même certaines prises en charge de patientes vivant avec un vaginisme soit spontanément soit après que la patiente ait été adressée par un·e gynécologue pour certain·e·s sages-femmes.
Lorsque le·la clinicien·ne·s avait pris lui·elle-même en charge la patiente, la majorité d’entre eux·elles avaient délivré des informations sur la prise en charge, sur le périnée, le mécanisme du vaginisme. Ils·Elles avaient éventuellement fait le lien avec l’étiologie retrouvée et délivré des conseils pour s’approprier son corps comme Manon « Je lui ai proposé de venir avec un miroir ce qu’elle n’a jamais fait. Et puis après, je lui ai dit, (…) de mettre de la crème, ce qui était compliqué. (…) C’était son mari qui lui mettait la crème. Ça s’était plus possible. Et puis finalement, je ne sais plus si elle a regardé. Je ne suis pas sûre. Je pense qu’elle lui a demandé à lui de regarder. Et puis après, (…) je lui ai proposé de mettre le spéculum elle-même donc elle était quand même en lien direct. »
Les soignant·e·s avaient donné des informations sur le déroulement des rapports sexuels et des conseils adaptés à chaque couple. Ils·Elles avaient aussi délivré des informations sur le suivi gynécologique et le rôle du·de la professionnel·le.
A travers cet échange, l’objectif visé par les soignant·e·s était d’ouvrir un espace de parole et de se rendre disponible pour réaliser un accompagnement. Des séances de sophrologie, des exercices de travail corporel, d’eutonie, de rééducation périnéale : Connaissance et Maitrise du Périnée (CMP) ou manuelle, des exercices avec des dilatateurs dans l’objectif de se réapproprier son corps étaient proposés. Certains clinicien·ne·s avaient réalisé des examens gynécologiques afin de permettre à la patiente de s’approprier son corps, en expliquant et en montrant l’anatomie ou bien afin de banaliser l’examen gynécologique et faciliter le suivi de la patiente, ou encore afin d’expliquer le mécanisme du vaginisme
6.3. L’exploration comme étape nécessaire à une orientation adaptée aux problématiques de la patiente
Lorsque le·la clinicien·ne avait préféré adresser c’était parce qu’il y avait « quelque chose de plus profond », parce qu’il·elle pensait que c’était mieux pour la patiente, parce qu’il·elle ne pouvait pas réaliser d’examen gynécologique ou encore afin de proposer une prise en charge pluridisciplinaire.
Deux praticien·ne·s avait évoqué ne pas adresser par peur du détournement de patientèle.
Les professionnel·le·s auxquel·le·s étaient adressées les femmes étaient au choix de la patiente.
Un·e gynécologue était conseillé par la moitié des médecins généralistes dans la majorité des cas de vaginisme, pour un vaginisme dû à une pathologie pour une sage-femme. Pour une autre, le·la gynécologue « n’était pas adapté·e ».
Un·e sexologue pour la quasi-totalité des soignant·e·s interrogé·e·s était à proposer pour la patiente mais aussi pour le partenaire, afin qu’un premier rapport pénétrant soit possible, pour ensuite pouvoir réaliser un examen gynécologique, parce que le·la sexologue met à l’aise plus facilement. Si la problématique est d’ordre sexuel, il était considéré comme « plus adapté » que le·la gynécologue.
Un·e psychologue ou psychothérapeute pour la moitié des clinicien·ne·s était envisagé si la problématique était d’ordre psychologique, liée à un vécu traumatique, si la prise en charge du vaginisme proposé par le·la professionnel·le interrogé·e« dure trop longtemps ».
Un·e professionnel·le proposant des « médecines alternatives », de l’hypnose, de la relaxation, de sophrologie, des exercices de travail corporel, de la kinésiologie, de l’eutonie, de l’ostéopathie pelvienne pouvait être évoqué.
Les conditions nécessaires pour pouvoir adresser vers le·la soignant·e en question étaient que celui-ci·celle-ci soit bienveillant·e, sans jugement de valeur, sensibilisé·e au vaginisme, géographiquement proche du domicile de la patiente, adapté·e à ses besoins. Louise l’avait évoqué
« C’est toujours le problème de : Vers qui on adresse ? A qui on adresse ? Quelqu’un qui a une sensibilité axée sur la question ? »
Les autres orientations réalisées par les clinicien·ne·s. comprenaient des associations de victimes afin que les femmes puissent se sentir écoutées et reconnues lorsqu’elles avaient été confrontée à des violences.
Discussion
1. La réalisation de l’étude
L’objectif de l’étude était de décrire les pratiques exploratoires du vaginisme des professionnel·le·s réalisant le suivi gynécologique de prévention afin de les interroger. L’étude a démontré que la majorité des soignant·e·s mettaient en évidence le vaginisme lors de l’anamnèse, réalisaient un interrogatoire détaillé autour de la sexualité de la patiente, de l’expression du vaginisme, de ces antécédents et un examen gynécologique afin de cerner l’étendue du trouble et d’envisager une prise en charge.
L’étude a été réalisée à travers des entretiens semi-directifs à l’aide d’un guide d’entretien dans l’objectif d’obtenir des réponses à la problématique de ce mémoire sans entrainer un biais de fixation tout en laissant une certaine liberté d’expression au sujet interrogé. L’étude a permis de mettre en évidence que chaque professionnel·le possède sa propre conception du vaginisme, de la sexualité, du rôle qu’il·elle avait pu jouer auprès de la patiente.
Les questions inscrites dans le guide d’entretien ont évolué au fil des entretiens ainsi que la manière de les poser. En effet, tout comme l’étudiant·e sage-femme apprend à adapter l’interrogatoire obstétricale à la patiente et à sa problématique éventuelle, le·la jeune chercheur·se apprend à formuler ses questions d’une certaine manière et à ne pas réagir pour ne pas en influencer le déroulement de l’entretien : ce sont respectivement les biais de formulation et d’animation.
L’analyse du verbatim a l’avantage de pouvoir mettre en évidence les sentiments dont l’influence n’est plus à démontrer sur le comportement humain. Cependant, ce travail pouvait engendrer des biais d’analyse.
Lié aussi au comportement humain, le biais de désirabilité sociale était nécessairement présent lorsqu’il s’agissait d’être interrogé, même de manière anonyme, en vue de la rédaction d’une publication.
Concernant la population source, le choix méthodologique d’interroger des clinicien·ne·s. avec au minimum dix années d’expériences professionnelles a engendré un biais de mémoire notamment lorsqu’il s’agissait de les interroger sur les enseignements reçus lors de leurs études.
Cependant, ces professionnel·le·s présentaient des caractéristiques socio-professionnelles variées : âge, sexe, nombre d’années d’exercice professionnel, nombre d’années d’exercice du suivi gynécologique de prévention, lieu d’exercice augmentant la représentativité de l’étude. Malgré la saturation des données après la réalisation de neuf entretiens, il n’est pas possible de considérer ces résultats comme généralisables.
2. La confrontation des résultats
2.1. Le lien de confiance, une condition nécessaire au diagnostic du trouble
Contrairement à l’hypothèse posée au début de la réalisation de cette étude selon laquelle la majorité des praticien·ne·s diagnostiquaient le vaginisme lors de l’examen gynécologique, la majorité d’entre-eux·elles l’ont mis en évidence via l’anamnèse. En effet, la plupart du temps les femmes l’avaient évoqué spontanément.
Pour les sexologues, la mise en place de conditions favorables à la confidence est un élément indispensable pour mettre à l’aise les femmes touchées par des dysfonctions sexuelles. (7)
Les clinicien·ne·s interrogé·e·s avaient saisi l’importance de créer un lien de confiance afin de recevoir les confidences de la patiente que ce soit afin qu’elles puissent évoquer leur sexualité ou bien lorsqu’il s’agit de mettre en lumière le traumatisme lié à des violences antérieures, l’une des principales étiologies du vaginisme.
Le dépistage de l’exposition à des violences est présenté comme le rôle propre du·de la praticien.ne dans le rapport du Haut Conseil à l’Egalité entre les Femmes et les Hommes (8). Face à de nombreuses pathologies médicales, les professionnel·le·s sont unanimes : plus le diagnostic est posé précocement, plus le pronostic sera favorable. Qu’en est-il des pathologies sociales ? Ce constat peut- il être appliqué à la médecine sociale ?
2.2. Le sentiment d’efficacité personnel, une condition nécessaire à l’exploration du vaginisme
Au cours de l’étude, il était apparu que quelques professionnel·le·s, majoritairement des médecins généralistes n’exploraient pas ou peu le vaginisme confortant l’hypothèse selon laquelle les médecins généralistes moins sensibilisés que les gynécologues et les sages-femmes à la question du vaginisme se sentaient démuni.
Je ne me sentais pas trop compétent. (Corentin) Je ne me sens pas forcément armée. (Faustine)
Il y en a une qui est partie [nom de ville], j’étais très contente parce que je ne m’en sortais pas.
D’abord c’est hyper dure le vaginisme parce qu’on se dit « oh la la pourquoi ça me tombe sur le coin du nez, moi ?! En tant que docteur, comment tu veux que je solutionne son problème ?! » (Alice) Ce constat rejoint la théorie d’auto-efficacité établie par Albert Bandura, docteur en psychologie, selon laquelle nos actions et leurs résultats dépendent du sentiment d’efficacité personnel lui-même dépendant du niveau d’expérience, de connaissance, des sensibilités et de ce que les autres reflètent des capacités de chacun·e. (9)
En adaptant ce modèle à la pratique des professionnel·le·s de santé, il est aisé de comprendre que n’ayant pas ou peu d’expérience de prise en charge de femme vaginique, peu de connaissances théoriques à quoi se raccrocher, peur de perdre du temps, les soignant·e·s développent un comportement d’évitement des patientes connaissant ce trouble. Les clinicien·ne·s sont peu enclins à suivre ces patientes du fait de leur faible sentiment d’efficacité personnel.
D’après la théorie d’Albert Bandura, accepter l’échec augmente le sentiment d’efficacité personnel et ainsi modifie le positionnement professionnel. « Mais par contre je sais que je ne saurais pas tout donc on va demander à quelqu’un qui peut nous aider à comprendre » (Alice). Comment accepter de ne pas avoir de réponse à la problématique de la patiente ? Comment accepter que l’un de ses outils de prédilection, l’examen gynécologique, n’est pas accessible, entrainant un défaut de dépistage et des difficultés dans le parcours d’Aide Médical à la Procréation(10) en tant que professionnel·le de santé ?
Au cours de l’étude, les professionnel·le·s interrogé·e·s avaient tous déclaré avoir reçu peu ou pas d’enseignement théorique sur la question des dysfonctions sexuelles.
En effet, il existe de multiples études réalisées sur le thème de l’évocation de la sexualité par le·la médecin généraliste qui révèlent notamment que le manque de connaissances théoriques est une raison qui empêche ces derniers d’aborder les questions de sexualité. (11)
Être soi-même formé améliore le sentiment d’efficacité personnel par un sentiment de maitrise du sujet. Par ailleurs, c’est un prérequis à la délivrance d’information loyale, claire et appropriée dont le·la soignant·e à la responsabilité. (12)
Figure 1 Représentation du modèle de sentiment d'efficacité personnelle d’Albert Bandura (1997)
Comment peut-il·elle alors envisager de remplir son rôle d’éducation à la santé ? à la santé sexuelle ? L’éducation sexuelle n’est-elle pas considérée comme une des compétences du professionnel de santé ?
Dans la même dynamique, l’étude révèle que chaque professionnel·le avait sa propre définition du vaginisme.
Ce constat fut sans surprise devant les différentes présentations que peuvent faire les sociétés savantes de ce trouble. D’après l’OMS, dans son International Classification of Diseases, le vaginisme est présent au moment d’une tentative de pénétration pénienne accompagné d’un échec de la pénétration ou de douleurs (13). Pour le Collège National des Gynécologues et Obstétricien Français, ce trouble est à l’origine d’un examen gynécologique impossible. (14) Ce dernier critère diagnostique a été promu par nombre de clinicien·ne·s devant la difficulté à s’arrêter sur une définition unanime du vaginisme. (15)
Si l’impossibilité de réaliser un examen gynécologique pose le diagnostic de vaginisme alors qu’elle prise en charge proposer aux femmes dont l’examen gynécologique est impossible mais qui sont satisfaites de leur sexualité (qu’elle comprenne ou non pénétration vaginale comme cela sera évoqué dans le paragraphe 5) ? Le·la soignant·e doit-il·elle interroger la survenue de violences sexuelles au sein du couple, dans l’enfance ou suivre la piste de violences gynécologiques ou obstétricales ? L’orientation vers un·e sexologue dans ce cas de figure semble peu pertinente. Alors est-ce qu’il vaut mieux un·une gynécologue, un·une psychologue ?
Devant l’impossibilité de réaliser l’examen gynécologique, diverses attitudes des clinicien·ne·s se sont révélées. Deux d’entre eux avaient souligné l’absence de nécessité de réaliser un examen gynécologique. A l’inverse, certain·e·s soignant·e·s avait persévéré dans cette démarche comme Armand : Quand elles s’installent avec la culotte. « Bah non il va falloir enlever la culotte. » […] Au moment, où on commence à arriver, là on se rend compte (…) qu’elle sert les jambes (…). Que même en disant : « essayer de vous détendre », [il est impossible de réaliser l’examen gynécologique].
Avec la mise en lumière de l’existence d’actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical, ces pratiques interrogent. Le rapport du Haut Conseil à l’Egalité entre les Femmes et les Hommes les définit comme « des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un.e ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente au cours du suivi gynécologique et obstétrical et qui s’inscrivent dans l’histoire de la médecine gynécologique et obstétricale, traversée par la volonté de contrôler le corps des femmes (sexualité et capacité à enfanter). Ils sont le fait de soignant.e.s — de toutes spécialités — femmes et hommes, qui n’ont pas forcément l’intention d’être maltraitant.e.s. » (8)
Est-ce éthique d’examiner une femme qui présente des signes physiques traduisant une opposition psychique à la réalisation de l’examen ? Peut-on considéré que le consentement est libre et éclairé quand la femme montre ces signes ?
Enfin pour la réalisation de l’exploration du vaginisme, ces praticien·ne·s précisent qu’il est nécessaire de ménager suffisamment de temps à chaque consultation générant du stress chez certain·e·s d’entre-eux·elles comme Alice « ça m’a pris 3 plombes. Au secours ! A l’aide ! Je vais encore être en retard. ».
En effet, les sexologues considèrent que prendre le temps est nécessaire pour aborder les questions de sexualité et les dysfonctions sexuelles particulièrement. (7)
La patiente voit le·la soignant·e·s qui prend le temps comme une personne disponible et à l’écoute. (16) Alors que le·la clinicien·ne voit l’exploration du vaginisme comme une pratique chronophage. (17)
Peut-on considéré que la gestion du temps des professionnel·le·s dans leur activité dépend de leur degré de familiarité avec le problème de la patiente, de leur sentiment d’efficacité ? Quel en est l’impact sur la vision qu’ont les femmes de leur trouble ? de leur corps ?
2.3. Les objectifs de l’exploration du vaginisme (7)
2.3.1. Identifier précisément le trouble de la patiente
Il existe une multitude d’expression du vaginisme (18), parmi lesquels certaines formes où la patiente peut avoir une sexualité satisfaisante. (19) L’étude avait montré que les professionnel·le·s portaient des conceptions de la sexualité très différentes et seulement deux d’entre-eux·elles envisageaient la possibilité d’un épanouissement sexuel malgré le vaginisme.
Cependant, la littérature interroge la société phallocentrée actuelle et montre que la pénétration ne permet majoritairement pas une sexualité satisfaisante. (20) La société a un fort impact sur la sexualité de ces femmes, sur la vision qu’elles ont de leur corps, de leur couple. (7)
En effet, lorsqu’en mai 1968, il est question de « libération sexuelle », c’est en fait la distinction entre sexualité et procréation qui est réellement à l’œuvre. Or, la procréation nécessitant un rapport hétérosexuel avec pénétration vaginale (éjaculation antéportase utilisée par les femmes vaginiques ou infibulées mise à part), les images véhiculées de la sexualité de cette époque jusqu’à aujourd’hui restent androcentrées. C’est ainsi qu’une forme de domination masculine persiste sur la sexualité des femmes. Ainsi transfigurée, elle n’en est que d’autant plus insidieuse.
Les soignant·e·s qui cherchent à ce que la sexualité des femmes correspond à ces normes sociales sont largement critiqué·e·s dans les écrits du docteur Jeanne Shaw. (21) Des sexologues travaillant avec l’OMS cherchent des outils permettant aux professionnel·le·s de savoir se distancer de ses propres conceptions et ainsi de garder une ouverture d’esprit. (22)
En Suisse, une unité de gynécologie sociale et psychosomatique promeut la conscience de sa propre valeur, la conscience de son corps et l'autonomie en opposition à l’élection de critères sociétaux. Elle propose une prise en charge des femmes vaginiques à travers une thérapie comportementale, des entretiens portant sur des conflits, des consultations gynécologiques à orientation psychosomatique.
(23) Qu’en est-il en France ? Quels sont les propositions apporter par le système de santé français pour la prise en charge de pathologies psychosomatiques ?
2.3.2. Poser un diagnostic étiologique
Parmi les clinicien·ne·s interrogé·e·s ayant réalisé·e·s l’exploration du vaginisme, la majorité avaient évoqué les situations de violence comme pouvant être à l’origine du vaginisme. Certain·e·s avaient précisé que ces questions étaient difficiles à aborder.
Le quatrième plan interministériel de prévention et de lutte contre les violences faites aux femmes rapportait que les médecins se sentaient démunies et pas ou peu formé engageant une dynamique de formation auprès de ces acteurs privilégiés.(4)
L’association Stop aux Violences Sexuelles propose des formations au dépistage et à la prise en charge de ces situations dédiées aux professionnel·le·s de la périnatalité. L’objectif est double proposer une prise en charge psychologique aux victimes et éviter que les victimes deviennent auteurs. (24)
Ainsi, il ne serait plus uniquement question de proposer une prise en charge de la personne victime mais de prévenir la survenue de violence sexuelle par l’éducation délivrée par le·la soignant·e.
Est-ce possible d’envisager la diminution de la confrontation à des violences sexuelles grâce à la prévention ? Est-ce possible d’envisager la disparition de cette forme de violence et ainsi éventuellement de voir diminuer la fréquence du vaginisme ?
Une autre étiologie du vaginisme nommée par la moitié des clinicien·ne·s pouvant aussi jouer un rôle dans la prévention de la survenue de violence est un défaut d’éducation sexuelle. Or, certain·e·s soignant·e·s évoquaient ne pas être à l’aise avec les questions de sexualité.
Pour les spécialistes de santé sexuelle de Santé Publique France, les professionnel·le·s doivent se saisir de la problématique de l’éducation sexuelle des jeunes. (25) Cependant, la littérature scientifique invoque clairement la gêne ressentie par le·la clinicien·ne comme un frein à l’abord des questions de sexualité en consultation (13).
En effet, aborder les questions de sexualité passe par l’absence de jugement, la confiance et la bienveillance portée par le·la soignant·e acquis au cours de la formation, de l’expérience. Ces qualités permettent d’encourager les femmes à se sentir responsable de leur santé et particulièrement de leur sexualité. (9)
Est-ce que les professionnel·le·s considèrent que remplir leur rôle d’éducateur·trice en santé passe par interroger les femmes sur leur conception de la sexualité ?
Enfin, la quasi-totalité des clinicien·ne·s avaient évoqué une mauvaise connaissance de l’anatomie des femmes. Manon avait témoigné de la demande d’une de ses patientes : « Vous pouvez me sortir le schéma [de l’appareil génital féminin] et je viendrais avec un miroir. Vous allez me montrer ce que c’est sur moi. » Parce qu’en fait le schéma, elle l’avait vu, elle le connaissait mais elle ne savait pas le transposer à son propre corps.
Le schéma corporel problématique est décrit dans la littérature comme une autre étiologie possible du vaginisme. (26)
Souvent les femmes vaginiques ne visualisent pas leurs organes génitaux. (27)
L’une des premières démarches est de montrer des schémas de l’anatomie féminine et de l’expliquer. Les sages-femmes sont amené·e·s à délivrer ces informations au moment de la préparation à l’accouchement et de la rééducation du périnée. Ne serait-ce pas des moments privilégiés pour éduquer à la sexualité ?
2.3.3. Créer un contrat thérapeutique en fonction des attentes de la patiente.
Chaque soignant·e a un rôle à jouer dans l’accompagnement du couple. Tout dépend des attentes de la femme. Dans l’ensemble, les professionnel·le·s interrogé·e·s avaient souligné que les attentes des femmes étaient multiples nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire.
La sexologue Lenaig Serazin-Orsini confirme en citant quelques exemples : désir de grossesse, peur de perdre le·les partenaires, désir de lui procurer du plaisir, de se « sentir femme », de ne plus souffrir, d’avoir une vie sexuelle épanouie.
Ainsi, pour la sexologue Muriel Baccigalupon, le recours à d’autres spécialiste est nécessaire.
Or, la peur du détournement de patientèle est présente chez les soignant·e·s. Angèle le présentait de la manière suivante : Il y a certains à qui je n’adresse pas parce “ (…) le gynéco m’a proposé de faire le suivi gynéco !”. Mais je ne lui ai pas demandé de faire le suivi gynéco ! Peut-on considéré qu’en adressant, le·la clinicien·ne s’engage ou bien se désengage lorsqu’il a posé un diagnostic et demande à un·e autre professionnel·le de prendre en charge ? Le fait d’adresser peut questionner ses compétences ou est-ce le fait de ne pas adresser ? Pense–t-il·elle gagner du temps à prendre en charge ou à adresser ? Ces problématiques d’adresser ou de ne pas adresser et de gestion du temps sont autocentrée. Or, il est bon de rappeler que l’unique but visé par le·la soignant·e doit être le bien de la patiente.
Etudier la réalisation d’une consultation gynécologique de prévention au regard du concept de sentiment d’efficacité personnel a été décisif dans la compréhension des positionnements des professionnel·le·s face au vaginisme. A la lumière des recherches d’Albert Bandura, il est possible de proposer des axes d’amélioration pour donner la possibilité aux soignant·e·s d’explorer le vaginisme à travers l’anamnèse et l’examen clinique. Enfin, force est de constaté qu’à travers leur expérience, les soignante·s interrogé·e·s avaient réaliser la consultation d’une femme vaginique telle qu’elle est décrite dans les enseignements de sexologie. (10)
Cherchant à apporter une réponse aux demandes des patientes, les clinicien·ne·s ont mobilisé les outils en leur possession. La rééducation périnéale manuelle, la CMP (28), l’hypnose (29) et dessiner l’anatomie (30) sont décrit dans la littérature comme autant de pistes entourant le vaginisme. La sexologue Lenaig Serazin-Orsini s’est particulièrement intéressée aux axes de prise en charge pouvant être proposé par les sages-femmes. L’information sur l’anatomie et la physiologie, la conscientisation du corps et la réassurance sont des objectifs que ces professionnel·le·s remplissent lors de la préparation à l’accouchement ou de la rééducation périnéale prouvant qu’elles peuvent avoir confiance en leur savoir propre.
A travers les témoignages des femmes rapportés par les clinicien·ne·s, il a été possible de constater le rôle du savoir profane. Manon soulignait « il suffit de les [les femmes] écouter ».
L’échange humain encourage la patiente à se réaliser en tant que femme autant qu’il enrichit le·la praticien·ne. Il·elle tend alors vers un plus ample accomplissement professionnel.
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