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LE PROLAPSUS RECTAL DE L'ADULTE
J. Adraoui, S Rifki Jai, D. Khaiz, F. Chehab, A.Bouzidi.
Service de Chirurgie [Aile III], CH Ibn Rochd de Casablanca.
RESUME
Le prolapsus rectal est l'issue par l'anus, du rectum, sur toute sa circonférence. C'est une pathologie peu fréquente dans notre contexte. Il est dit muqueux ou incomplet lorsqu'il ne concerne que la muqueuse. C'est un prolapsus total ou complet s'il s'agit de toutes les tuniques.
On distingue deux formes cliniques :
- Le prolapsus du jeune masculin qui est rare ; lésion primitive et intermittente survenant lors de l'effort sur un périmé solide
- Le prolapsus de la femme âgée qui est fréquent permanent secondaire à des lésions acquises.
Le diagnostic est facile mais il importe de faire un bilan soigneur, étiologique anatomique et fonctionnel.
Les complications sont rares à type d'étrangement ou d'ulcération de la muqueuse.
La chirurgie est le seul traitement définitif.
Mots clés : Prolapsus rectal, Diagnostic, Traitement.
SUMMARY
The rectal prolapse is the result of the anus, rectum, over its entire circumference. It is a rare disease in our context. It is said Mucosal or incomplete when it concerns the mucosa It is a total prolapse or complete if it is all tunics. There are two clinical forms:
- prolapse of the young men that is rare and primitive injury occurring intermittently during the effort on a solid outdated
- prolapse of older women who often secondary to permanent injuries acquired. The diagnosis is easy but it is important to take stock keeper, causative anatomical and functional.
Complications are rare kind of strange or ulceration of the mucosa. Surgery is the only definitive treatment.
Key words: rectal prolapse, Diagnosis, Treatment.
INTRODUCTION
Le prolapsus rectal est l’issue par l’anus, du rectum, sur toute sa circonférence. Lorsque le prolapsus ne concerne que la muqueuse : il est dit muqueux ou incomplet; s’il s’agit de toutes les tuniques, c’est un prolapsus total [PTR] ou complet [1,2]. C’est une pathologie peu fréquente dans notre contexte. Elle est responsable d’une infirmité intolérable. Le traitement est chirurgical, est doit être décidé avant l’installation de lésions graves.
Notre objectif est de rappeler : les particularités physio- pathologiques de cette affection, et d’exposer les résultats chirurgicaux.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le prolapsus muqueux
Chez l’adulte, il est habituellement associé à des hémorroïdes. Plus rarement ; suite à une chirurgie [hémorroïdectomie, traitement de fistule], à une déchirure périnéale obstétricale.
Le prolapsus total
Le prolapsus total peut réaliser deux formes :
a- Prolapsus rectal pur ou recti : L’invagination ne concerne que la paroi du rectum..
b- Prolapsus rectal ani et recti : C’est le plus fréquent.Certaines anomalies anatomiques sont souvent retrouvées :
- L’insuffisance de fixation postérieure du rectum, - Effacement du cap ano-rectal,
- Longueur excessive du rectosigmoïde, - Altération du sphincter anale,
- Diastasis des muscles releveurs de l’anus.
- Profondeur excessive du Douglas, c’est la condition la plus importante, qui peut engendrer une hernie périnéale : l’hédrocèle, source de complications [étranglement d’anse intestinale] [1- 4].
ETIOPATHOGENIE
Deux théories ont été proposées pour expliquer la production du prolapsus total du rectum. Moschcowitz [1,2], pensait que la présence d’un cul de sac de Douglas anormalement profond, peut engendrer une hernie par glissement de la paroi antérieure du rectum, au travers d’un plancher pelvien déficient. Parks [2], l’avait rattaché à des lésions neuro-musculaires par étirement du nerf honteux interne et de ses branches, ceci lors des efforts d’accouchement ou répétés [constipations, efforts de poussée].
LA PHYSIOPATHOLOGIE :
La jonction ano-rectale est normalement située, sur une ligne joignant le bord inférieur du pubis, à la pointe du coccyx. La marge anale se trouve immédiatement au- dessus du bord inférieur des ischions. L’anus et le rectum sont maintenus dans cette position par leurs attaches musculaires : le releveur de l’anus et le pubo- rectal. Cette fixation musculaire explique la mobilité du périnée.
Mise au point
Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°4
12 Lors des efforts de poussées, la marge de l’anus et le périnée descendent de 2 à 3 cm, par rapport à leurs repères anatomiques. Dans le cas du périnée dit descendant « descending perineum », la marge anale se trouve de manière permanente, au repos comme à l’effort, au delà des 3 cm physiologique voir 6 cm et plus. Dans cette situation on note une paralysie des muscles ano-sphinctériens, les releveurs de l’anus et les pubo-rectaux. Cette atteinte musculaire est souvent précédée par la paralysie du sphincter externe [1,2].
LE DIAGNOSTIC :
Il faut distinguer deux formes cliniques :
Le prolapsus du jeune masculin, qui est rare, c’est une lésion primitive et congénitale, de caractère intermittent, survenant lors de l’effort sur un périnée solide.
Le prolapsus de la femme âgée, qui est fréquent, secondaire à des lésions acquises, il est permanent associe à des troubles de continence [1-4].
Le diagnostic est en général facilement établi, il importe, de faire un bilan soigneux, étiologique, anatomique et fonctionnel, par l’interrogatoire, l’examen clinique et les explorations complémentaires.
1- L’interrogatoire :
Précisera les antécédents de traumatismes périnéaux, obstétricaux ou chirurgicaux. Le mode d’apparition du prolapsus, son ancienneté, les possibilités de réduction, l’existence d’une incontinence, d’une constipation, et la recherche systématique d’un syndrome rectal, et des manifestations urologiques et gynécologiques associés.
2- L’examen clinique et paraclinique :
- Poussée en positions accroupie : prolapsus rectal total extériorisé.
- Marge anale : cicatrice, suintement, béance anale, effacement des plis radiés, ballonisation et descente périnéale excessive à la poussée.
- TR : tonicité sphinctérienne spontanée et lors de la contraction volontaire, ulcère de la face antérieure du rectum.
- TV : appréciera aussi la force de la sangle pubo- rectale, lors de la manœuvre d’adduction contrariée, les cuisses étant fléchies.
- Rectoscopie : éliminera une tumeur rectale, découvrira parfois, une ulcération solitaire du rectum.
- Manométrie ano-rectale et électromyographie du sphincter externe : intéressantes pour chiffrer la valeur fonctionnelle du sphincter dans certaines incontinences traumatiques, et enfin pour préciser l’origine de certaines incontinences neurologiques.
Ces explorations fonctionnelles ano-rectales n’ont par d’incidence pratique dans le choix thérapeutique [1-6].
Figure 1
Figure2
Figure 1 et 2 : image montrant un prolapsus total du rectum avec ulcération de la muqueuse
Figure3 Après traitement LES COMPLICATIONS
Bien que rare, le risque de complications est un argument supplémentaire, dans l’indication de la chirurgie :
L’étranglement : parfois c’est la première manifestation du prolapsus. Cliniquement c’est des douleurs lombo-abdominales intenses ou un ténesme atroce, le prolapsus est turgescent, la réduction en urgence s’impose pour éviter l’évolution vers le sphacèle et la cellulite sous péritonéale. Cette réduction s’effectue de préférence, sous anesthésie générale, par des manœuvres douces.
En cas d’échec, ou lorsqu’un doute persiste sur la vitalité de l’anse intestinale une résection recto- sigmoidienne s’impose.
L’étranglement de l’hédrocèle : exceptionnel, cliniquement c ‘est un tableau d’occlusion du grêle, qui impose une intervention en urgence.
L’ulcération de la muqueuse : Source de saignement parfois important.
13 LE TRAITEMENT
Nous n’aborderons ici, que le traitement du prolapsus total de l’adulte; car son traitement est différent aux autres formes.
Le traitement médical est inefficace.
Le but de la chirurgie est de réduire le prolapsus, d’empêcher sa récidive et de restaurer la continence altérée chez environ la moitié des malades, sans entraîner de constipation ni de gêne à l’évacuation rectale. Il n’y a pas de procédé standard ni de technique qui répond parfaitement, et pour tout les malade, à ces objectifs. Devant cette incertitude pathogénique, plusieurs procédés chirurgicaux ont été décrits :
1- Les interventions par voie périnéale :
Cette chirurgie est réservée à des malades âgés, tarés.
Sa particularité : mortalité nulle, mais avec un taux de récidive de 10 à 60 % des cas [7,8], deux technique été intéressante.
La technique Altermeier [1,8] et ses variantes : qui consiste en une résection recto-sigmoidienne, a un taux de récidive d’incontinences anales de 10% des cas.
C’est une intervention qui peut être réalise en urgence chez des patient âgés porteurs d’un volumineux prolapsus.
L’opération de Delorme [3] : c’est une mucosectomie des deux boudin de prolapsus, suivie d’une fixation de la musculature rectale par plicature, et terminée par une suture muco-muqueuse.. C’est une technique simple et rapide, mais garde un taux de récidive élevé.
2- Les interventions par voie abdominale :
Elles sont représentées par la rectopexie qui comporte deux temps essentiels : l’un de libération du rectum sous-péritonéal et l’autre de fixation. Cette fixation, réalisée habituellement par l’intermédiaire de prothèses non résorbables, fixe le rectum à une structure solide, qui peut être le promontoire ou la région sacrée, plus exactement le fascia présacré. Au niveau du rectum, la fixation peut porte sur le mésorectum, ou le tissu cellulaire périrectal, qui doit être sûre est solide. Ces interventions ont le mérite de s’attaquer aux lésions fondamentales du prolapsus, en faisant courir un minimum de complications. Les variantes sont innombrables, l’opération de Orr-Loygue[ promonto- fixation par bandelette latérales], reste la plus utilisée, avec un taux le plus bas de récidives : 4 % des cas, avec un recul de 5 ans à 23 ans. De plus, elle corrige l’incontinence associée dans 70 à 90 % des cas [7- 9].
Les résultats fonctionnels de la rectopexie :
Plusieurs études, discutent des résultats fonctionnels de la rectopexie, sans discute son efficacité sur le prolapsus. En effet, elle donne les meilleurs résultats sur l’incontinence associée [seulement 30 % des cas ou elle persiste après une rectopexie] [8-10,12].
L’efficacité de la rectopexie sur la constipation reste toujours sujet de discussion, quelque soit la technique [ Orr-Loygue, Ripstein, Wells, Goldberg, Denis, Nichols], il semble donc bien que la rectopexie peut traiter certaines constipations, engendrer ou aggraver d’autres.[9-11]
CONCLUSION :
Le prolapsus rectal complet est une pathologie peu fréquente, de diagnostic facile. La chirurgie est le seul traitement définitif. La rectopexie est l’intervention de choix pour le prolapsus total.
REFERENCES
1. Le chaux JP. Traitement chirurgicale du prolapsus du rectal complet de l’adulte. EMC. Techniques chirurgicales appareil digestif 40710,1992.
2. Parks AG. Anorectal incontinence. Proc R Soc Med . 1975,68,681,690.
3. Le chaux JP, Johann M. L’opération de DELORME dans le traitement du prolabsus rectal. La presse Med,1984, 13,4,219-220.
4. Barth X, Guerif G, Padet JM, Chbanon J, Lombard- Platet R. Prolapsus rectal et incontenence anale associée.
Lyon Chir.1985,81,245-248.
5. Denis P, Teniere P, Michot F, Testart J, Morlet C, Weber J. Symptômes de constipation étudiés par un questionnaire standardisé et manométrie ano-rectale avant et après rectopexie au promontoire[Orr-Loygue]
chez 25 patients. Gastroentérol Clin Biol 1990,14,328- 331.
6. Sarles JC, Delecourt P, Salasc B et al. Les prolapsus du rectum : à propos de 32 cas. Rev Prat. 1983,3,162-166.
7. Le chaux JP. Traitement chirurgicale du prolapsus du rectal complet de l’adulte. EMC. Techniques chirurgicales appareil digestif 40710,1992.
8. Madoff RD, Williams JG, Wong WD. Long term functional results of colon resection and rectopexy for overt rectal prolapsuse. Am J Gastroenterol.
1992,87,101-104.
9. Gallot D, Martel P, Honigman I, Chenard X, Sezeur A, Malafosse M. Rectopexie selon Orr-Loygue dans le prolapsus total du rectum. Ann Chir.2000,125,40,40-44.
10. Dulucq JL. Traitement des prolapsus du rectum par laparoscopie. EMC. Techniques chirurgicales appareil digestif, 1998,40-711.
11. Lehur PA, Guiberteau-canfrere V, Bruley DES, Varannes S, Moyon J, LeBorgne J. Rectopexie sacrée- sigmoidectomie dans le traitement du syndrome du prolapsus rectal. Gastroentérol Clin Biol. 1996,20,172- 177.
12. SIPROUDHIS l. Modalités thérapeutiques du prolapsus rectal Gastroentérol Clin Biol 1998; 22:B134-141.
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Correspondance : Dr adraoui Jawad Java_1973@hotmail.com
