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Revue Marocaine de Rhumatologie
CAS CLINIQUE
Une spondylarthrite ankylosante post-traumatique.
A post-traumatic spondyloarthritis.
Yassine Lemrhari¹, Miriam Ghazi
2, Imane El Bouchti¹, Radouane Niamane
2.
1 Service de Rhumatologie, Hôpital Arrazi, CHU Mohamed VI, Marrakech - Maroc.
2 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire Avicenne, CHU Mohamed VI, Marrakech - Maroc.
Résumé
La spondylarthrite ankylosante post- traumatique constitue une entité qui soulève beaucoup de débats sur l’hypothétique relation entre le traumatisme et le déclenchement de ce rhumatisme inflammatoire chronique.
Cette relation peut engager des conséquences medico-légales.
Mots clés :
Spondylarthrite ankylosante post- traumatique.Abstract
Post-traumatic spondyloarthritis is an entity which lifts many debates on the hypothetical relation between the trauma and the release of this chronic inflammatory rheumatism. This relation can hire medico-legal consequences.
Key words :
Post-traumatic spondyloarthritisCorrespondance à adresser à : Dr. Y. Lemrhari Email : yassdoc1@gmail.com
Disponible en ligne sur www.smr.ma
Rev Mar Rhum 2016; 35: 56-9
Le diagnostic d’une spondylarthrite ankylosante post- traumatique est souvent difficile à retenir nécessitant de réunir plusieurs arguments chronologiques, cliniques et paracliniques.
OBSERVATION
Il s’agit d’une patiente âgée de 42 ans, victime d’un accident de la voie publique (AVP) avec point d’impact au niveau du bassin et du membre supérieur droit. Le bilan radiologique réalisé initialement n’a pas objectivé d’anomalie.
Cinq jours plus tard, une polyarthrite asymétrique intéressant les grosses, moyennes et petites articulations, épargnant les interphalangiennes distales (IPD) s’installe.
L’évolution était marquée par des poussées entrecoupées de rémissions plus ou moins longues. La patiente recevait des corticoïdes à raison de 40 mg/j en automédication pendant une année et accuse l’AVP d’être en cause de sa symptomatologie.
Par ailleurs, la patiente n’est pas suivie pour psoriasis cutané, ni pour maladie inflammatoire chronique de
l’intestin. Aucun cas de rhumatisme psoriasique n’a été rapporté dans sa famille.
L’examen clinique à l’admission note la présence d’une synovite des 2 poignets, une raideur des poignets, des coudes, des épaules, des hanches et des genoux et des ténosynovites des extenseurs radiaux au niveau des 2 mains.
Le bilan biologique a objectivé un syndrome inflammatoire biologique avec une vitesse de sédimentation augmentée à 41 mm (la 1ère heure), une CRP augmentée à 111 mg/l, une anémie hypochrome microcytaire inflammatoire et une thrombocytose.
Les sérologies rhumatoïdes sont négatives (facteurs rhumatoïdes, auto-anticorps anti-peptides citrullinés ou ACPA).
Le bilan radiologique a mis en évidence une sacroiliite bilatérale stade III sur la radiographie du bassin de face (Figure 1) et la présence de syndesmophytes sur la radiographie du rachis lombaire de face (Figure 2).
L’IRM des sacro-iliaques et du rachis lombaire n’a pas mis
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Une spondylarthrite ankylosante post-traumatique.
en évidence de sacroiliite (Figure 3), de spondylite de romanus ni de spondylodiscite d’Anderson.
Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante a été retenu chez cette patiente. Elle a été mise sous méthotrexate 12,5 mg par semaine et sous indométacine 75 mg par jour.
DISCUSSION
Les formes post-traumatiques de la polyarthrite rhumatoïde sont décrites dans littérature et les tribunaux reconnaissent la responsabilité du traumatisme dans la genèse de la maladie [1, 2].
Le rôle du traumatisme a été également évoqué dans les spondyloarthrites. Pour plusieurs auteurs, le traumatisme est un facteur d’environnement susceptible d’intervenir dans la pathogénie de la maladie [3].
Tous les types de spondyloarthrites peuvent succéder à un traumatisme. La spondylarthrite ankylosante est la plus concernée. Le lien entre le traumatisme et l’arthrite réactionnelle n’a été évoqué que dans quelques observations de patients atteints du syndrome de Fiessinger Leroy Reiter [4-8].
La fréquence des spondyloarthrites post-traumatiques est difficile à apprécier. Jeandel P. et al. ont mené une étude ayant concerné 100 cas de spondylarthrite ankylosante, ils ont recensé 3 cas inaugurés par un traumatisme sans intervalle libre précédant le début des signes inflammatoires [9]. De Seze et al. ont estimé la précession de la spondylarthrite ankylosante par un traumatisme à 8%
[10]. Alcalay et al. ont noté l’existence d’un traumatisme initial dans 16 des 370 spondylarthrites ankylosantes étudiées et chez 1 patient parmi les 51 cas de syndrome de Reiter [4]. Les cas du rhumatisme psoriasique développés dans les suites d’un traumatisme sont peu nombreux [11].
Figure 1 : Radiographie du bassin de face montrant une sacroiliite bilatérale stade 3 avec aspect irrégulier et condensé des 2 sacro-iliaques.
Figure 2 : Radiographie du bassin de face montrant une sacroiliite bilatérale stade 3 avec aspect irrégulier et condensé des 2 sacro-iliaques.
Figure 3 : IRM des sacro-iliaques (séquence T2 FATSAT coronale).
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Le traumatisme ne peut être considéré à lui seul comme facteur initiateur des spondyloarthrites dont la pathogénie relève de facteurs génétiques et d’autres facteurs d’environnement [3, 7].
Dans une étude récente ayant inclus 288 patients atteints de spondyloarthrites, le lien de causalité avec un traumatisme a été établi chez 12 patients (4,2%), 7 patients avaient une spondylarthrite ankylosante, 3 patients avaient une arthrite juvénile idiopathique et 2 patients avaient une spondyloarthrite indifférenciée. Dans 8 cas (66%), la manifestation inaugurale est une atteinte articulaire périphérique. Les poussées inflammatoires ont concernée l’articulation traumatisée uniquement dans 3 cas (25%). Ce travail conclu que les spondyloarthrites post- traumatiques se manifestent le plus souvent par une atteinte articulaire périphérique, qui concerne initialement les articulations traumatisées et les articulations non sujettes au traumatisme lors des poussées inflammatoires [12].
Dans l’ensemble des cas publiés dans la littérature, le traumatisme semble focaliser la symptomatologie de la spondyloarthrite au niveau du segment articulaire lésé initialement par ce traumatisme. Il apparaîtrait comme une cause seconde, modulant l’expression de la maladie en focalisant l’atteinte articulaire là ou il a porté. Ceci expliquerait la fréquence avec laquelle il peut venir révéler une maladie latente, fait courant, et parfois apparaître comme l’élément initiateur de l’affection [7, 8, 11, 12, 13, 14].
Les mécanismes pathogéniques qui rendraient compte d’une telle séquence d’événements restent méconnus. Wisnieski [8] et Doury et al. [7] ont évoqué un relargage lors du traumatisme d’antigènes provenant du tissu conjonctif qui, sur un terrain génétique prédisposé, induiraient une réponse immune. Langevitz et al. [11] ont envisagé le rôle possible du neuropeptide P, libéré par les terminaisons nerveuses lors des traumatismes et qui participe à l’inflammation synoviale en stimulant la prolifération des synoviocytes et en provoquant la libération de prostaglandines E2 et de collagènases.
Le diagnostic de spondyloarthrite post-traumatique ne doit être admis qu’avec la plus grande réserve. Deux situations possibles, la première lorsque le sujet est indemne de toute spondyloarthrite au moment du traumatisme, dans ce cas, le diagnostic est retenu en se référant aux critères qui ont été établies sur la base de plusieurs travaux [4, 5, 7, 15] :
• Traumatisme violent articulaire ou rachidien unique et certain.
• Intégrité antérieure certaine (vérifiable sur une radiographie du rachis ou des sacro-iliaques).
• Début et prédominance des signes inflammatoires sur le segment lésé.
• Absence de hiatus entre douleur traumatique et douleur inflammatoire.
• Spondyloarthrite avérée.
La deuxième situation est la plus fréquente où le traumatisme vient aggraver une spondyloarthrite connue ou révéler une spondyloarthrite jusque la méconnue. Dans ce cas, un délai d’observation suffisamment long s’impose afin de s’assurer qu’il s’agit bien de manifestations inflammatoires d’une spondyloarthrite et non de douleurs liées au traumatisme lui même [15]. C’est le cas de notre patiente car la sacroiliite et les syndesmophytes ne peuvent apparaître en quelques jours.
CONCLUSION
Le déclenchement d’une spondyloarthrite dans les suites d’un traumatisme ne signifie pas toujours un lien de causalité. Le rhumatologue doit imposer une grande rigueur avant de retenir ce lien étant donné les conséquences médico-légales importantes que cela peut comporter.
DéCLARATION D’INTéRêT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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