Article pp.83-95 du Vol.16 n°2 (1986)

E d i t o r i a l

Les t e c h n i q u e s de d i l a t a t i o n d e I ' w s o p h a g e E x p 6 r i e n c e p e r s o n n e l l e e t r e v u e d e la l i t t 6 r a t u r e

R. C A S T R O *, B. D U P I N **, P. L I E N N E ***

* Centre des Maladies de l'Appareil Digestif

Service d'Endoscopie HOpital Ambroise ParG Marseille (France)

** Service de Chirurgie thoracique, H6pital Salvator, Marseille (France)

* * * C.E.S. de GastroenMrologie, HOpital Sainte-Marguerite, Marseille (France)

Esophageal dilatation techniques

Personal experience and review of the literature

RESUME

Devant I'essor des techniques de dilatation ~esophagiennes afin de guider le choix des praticiens, lc mat6riel actuellement existant (olives, bougies, cath6ter-ballonnet, dilatateur pneumatique, fil guide) est d6crit. Les 6tudes comparatives effectu6es et la revue de la litt6rature font apparaltre une nette sup6riorit6 des bougies (Savary-Oilliard, Biomed, C61estin) sur l'appareil d'Eder- Puestow ~ olives. Les bougies de Savary-Oilliard et Biomed semblent d'effieacit6 comparable. La preuve de l'int6r4t des cath6ter- ballonnet par rapport aux bougies n'apparaR pas clairement dans les 6tudes actuellement publi6es.

Les dilateurs pneumatiques sont efficaees dans le traitement de l'aehialasie (Rider-Moeller, Witzei). Les ills guides doivent 6Ire flexibilit6 progressive.

S U M M A R Y

In front o f the rise o f the esophageal dilatation technics, in order to guide the choice o f the practitioners, the material existing now (olives, bougies, catheter balloon, pneumatic dilators, guide wires) is described.

The comparative studies carried out, and the review o f the literature make clearly appear the superiority o f the bougies (Savary- Guilliard, Biomed, Celestin) to the E P apparatus.

The Savary-Guilliard and Biomed bougies seem to leave quite an equal efficiency. The p r o o f o f the interest o f the catheter-balloon does not appear clearly with regard to the bougies, in the studies published up to now.

The pneumatic dilators are efficient in the Achalasia treatment. (Rider-Moeller, Witzel).

The guide wires must have a progressive flexibility.

I N T R O D UCTION

Le but de ce travail a 6t6 d'apporter, aux gas- troent6rologues praticiens, des crit~res de choix sur le mat6riel et les techniques h utiliser dans les dilatations eesophagiennes.

La grande diversit6 du mat6riel employ6 (bou- gies, olives, cath6ters h ballonnet, dilatateurs pneumatiques), le peu de s6ries comparatives publi6es [4, 15, 19] concernant ces divers mat6riels nous ont conduits h rapporter notre exp6rience sur

plusieurs de ces appareils. Une revue de la litt6ra- ture sur les autres types de dilatateurs, que nous n'avons pu tester, complete ce travail.

M A T E R I E L E T TECHNIQUES M A T I ~ R I E L

Parmi les diff6rents syst~mes de dilatation, actuellement commercialis6s, quatre grands types sont surtout utilis6s.

Tir6s-h-part : D ' R. CASTRO, Centre des Maladies de l'Ap- pareil Digestif, Boulevard d'Ath~nes 27, 13006 Marseille (France).

Mots-cl~s : dilatation par bougies, dilatation pneumatique, endoscopie, st6noses eesophagiennes.

Key-words : bouginage, endoscopy, esophageal stenosis, pneumatic dilatation.

Acta Endoscopica Volume 16 - N" 2 - 1986 83

1) Les o l i v e s m 6 t a l l i q u e s

a) Le dilatateur d'Eder-Puestow [5, 11, 17] (fig. 1) I1 se c o m p o s e :

- - d ' u n fil guide en acier inoxydable de 182 cm de long, muni h son extr6mit6 d ' u n filiforme sou- pie de diam6tre e x t e r n e : 1,8 m m ;

- - d ' u n jeu de 19 olives en acier inoxydable, calibr6es de 21 F ~ 58 F (7 h 19 mm). Ces olives dont on utilise surtout les 13 premi6res (21 F ~ 45, soit 7 h 15 mm) sont m o n t 6 e s sur une tige mdtalli- que flexible de 65 cm de long et 0,5 diam6tre externe. L ' e n s e m b l e coulisse sur le fil guide p o u r la dilatation (fig. 2).

Figure 1

Olives d'Eter-Puestow et bougies de Savary-Gilliard.

Eder-Puestow apparatus and Savary-Gilliard bougies.

Figure 2

Fils-guide : & gauche, filiforme classique

~l droite, a flexibilite progressive.

Guide-wire: on the left, classic filiform on the right, with progressive flexiblity.

b) Le dilatateur T R I - D I L

II c o m p r e n d le m 6 m e principe tout en r6duisant le temps de p r o c 6 d u r e par a d o p t i o n d ' u n train de 3 olives de calibre croissant sur c h a q u e dilatateur (n ~ 1 = 22-28-33 F ; n ~ 2 = 37-41-45 F ; n ~ 3 = 48- 51-54 F). Nous n'avons, p o u r n o t r e part, jamais employ6 ce dilatateur.

Ces 2 syst6mes sont commercialis6s par Key- Med et en France p a r Scop Olympus.

L e u r prix est r e s p e c t i v e m e n t de : 7 963 F T . T . C . et 4 981 F T . T . C . .

Le fil guide c o u t a n t : 234 F T . T . C .

2) L e s b o u g i e s s o u p l e s

Q u e l q u e soit le module, ces bougies ont toutes un al6sage central leur p e r m e t t a n t de coulisser sur un fil guide p o u r la dilatation.

a) Le dilatateur de Savary-Gilliard [4, 6, 7, 9, 18]

(fig. 1) II s'agit :

- - d'un fil pilote en acier i n o x y d a b l e de 200 cm de long, muni h son extr6mit6 d'un dispositif h flexibilit6 progressive de diarn~tre e x t e r n e 1,8 mm (fig. 2). Des ills plus longs sont disponibles sur d e m a n d e . II existe un mod61e de fil guide muni, son extr6mit6 distale, d ' u n e olive m6tallique fen6- tr6e qui p e r m e t de faire coulisser ce fil pilote sur un fil de soie p r 6 a l a b l e m e n t d6gluti par le malade.

C e t t e technique est utilis6e dans les st6noses infranchissables p a r les m o y e n s habituels ;

- - d'un j e u de 10 bougies en chlorure de poly- vinyl (PVC) longues de 70 cm et calibr6es de 5

18 m m (15 h 54 F). E n p r a t i q u e , ce sont surtout les 7 premi6res bougies (5 ~ 15 m m , soit 15 45 F) que l'on utilise. I1 existe des bougies de 100 cm de long p o u r des utilisations plus particuli6res (dilatations pyloriques o u coliques par exemple, mise en place de proth6ses eesophagiennes avec le syst6me D u m o n - G i l l i a r d p o u r la bougie de 11 m m ) . U n a n n e a u r a d i o - o p a q u e est situ6 au tiers inf6rieur de c h a q u e bougie.

Ce syst~me est commercialis6 par Bernas Medi- cal S.A. et son prix et de : 6 175 F H T , le jeu de 7 bougies de 70 cm et 556 F H T p o u r le fil pilote.

b) Le dilatateur de Cdlestin [1, 2, 21] (fig. 3) I1 est compos6 d ' u n fil guide type E d e r - P u e s t o w et de 2 bougies en N 6 o p l e x de 70 cm de long dont le calibre croit r6guli~rement sur les 20 p r e m i e r e s centim6tres de c h a q u e b o u g i e :

- - 4 ~ 12 m m p o u r la p r e m i e r e (4, 6, 8, 10, 12 ram) ;

- - 4 h 18 m m p o u r la s e c o n d e (4, 12, 14, 16, 18 mm).

T o t a l e m e n t r a d i o - o p a q u e s , ces bougies p e u v e n t 6tre r e n d u e s plus souples ou plus rigides par i m m e r s i o n dans de l'eau c h a u d e ou froide. Nous n ' a v o n s a u c u n e e x p 6 r i e n c e de ce mat6riel c o m m e r - cialis6 par M e d o c ( G . - B . ) o u A m e r i c a n E n d o s c o p y I N C ( U . S . A . ) , au prix de 575 dollars.

c) Le dilatateur Biomed I1 se constitue :

- - d'un fil guide m6tallique d o n t l'extr6mit6 dis- tale est m u n i e d ' u n dispositif dit ~ flexibilit6 pro- gressive ;

84 V o l u n w 16 - N " 2 - 1 9 8 6 A c t a E n d o s c o p i c a

Figure 3 Bougies de Celestin.

Celestin dilatation system.

- - d'un jeu de 8 bougies en P . V . C . de 2 sortes (fig. 4) : au c e n t r e un P . V . C . charg6 (de c o u l e u r o r a n g e ) qui d o n n e h la bougie sa rigidit6 et f o r m e son canal i n t e r n e ; e n p6riph6rie, une e n v e l o p p e de P V C souple (de c o u l e u r rouge). Le calibre de ces bougies croJt d e 2 en 2 m m , de 4 h 18 mm.

U n tube inox r e n f o r c e l'extr6mit6 distale et sert de rep~re r a d i o - o p a q u e . E n f i n , ces bougies sont gra- du6es de 5 en 5 c m e t un e m b o u t L u e r - L o c k femelle ~ l'extr6mit6 p r o x i m a l e p e r m e t un rin~age et un n e t t o y a g e faciles du canal interne.

Distributeur : B i o - M e d System.

Prix : (ill pilote + bougies + mallette) + 4 774 F T . T . C .

Figure 4 Bougies Biomed.

Biomed dilatation system.

3) Les dilatateurs h ballonnets (fig. 5)

Nous n'avons a u c u n e e x p 6 r i e n c e de ces dilata- teurs de G r u n t z i g et W i l s o n - C o o k d6crits ci-des- sous. Ils sont utilis6s p a r certaines 6quipes p o u r des dilatations de l'~esophage, voire de l'estomac ou m 6 m e des voies biliaires.

a) Le dilatateur type Gruntzig [19, 21]

C'est un c a t h 6 t e r - b a l l o n semblable h celui utilis6 p o u r l'angioplastie. I1 est constitu6 d'un cath6ter

Figure 5

Cath~ter-ballonnet type Gr0ntzig.

Balloon dilatation system.

d o n t la longueur varie de 150 ~ 180 cm p o u r un diam~tre e x t e r n e de 2,3 ~ 2,7 m m et d ' u n ballon- net en poly6thyl~ne de 4 cm de long p o u r un diam~tre variant de 6 ~ 8 m m u n e lois gonfl6. L e mod61e h ballonnet de 6 m m p e u t 6tre introduit ballonnet gonfl6 dans le canal o p 6 r a t e u r d ' u n fibroscope O l y m p u s type G I F Q.

E n t i ~ r e m e n t r a d i o - o p a q u e , ce mat6riel n'est pr6vu que p o u r un usage u n i q u e et commercialis6 p a r Meditech ( U . S . A . ) .

b) Le dilatateur de Wilson-Cook [3] (fig. 5) Cath6ter-ballon 6 g a l e m e n t , sa l o n g u e u r varie de 65 ~ 100 cm p o u r un diam~tre e x t e r n e de 9 h 14 F (3 h 4,6 mm). L e b a l l o n n e t en poly6thyl6ne m e s u r e 8 cm de long p o u r un diam6tre de 8 ~ 15 m m une fois gonfl6. Ce mat6riel, e n t i ~ r e m e n t r a d i o - o p a q u e , est 6 g a l e m e n t pr6vu p o u r un usage unique.

Distributeur : B e r n a s Medical S . A . , p o u r un prix de 1 896 F H . T .

4) Les dilatateurs pneumatiques

Utilis6s dans le t r a i t e m e n t de l'achalasie.

a) Le dilatateur de Rider-Moeller [12, 20]

Son ballonnet en tissu arm6 lui d o n n e sa f o r m e en taille de gu~pe une fois gonfl6. I1 est r e c o u v e r t de 2 m e m b r a n e s en latex, l ' e n s e m b l e 6tant m o n t 6 sur une tige en inox tress6, r e c o u v e r t e d ' u n e tubu- laire en c a o u t c h o u c ligatur6e h c h a q u e extr6mit6.

C e t t e tige est t e r m i n 6 e p a r un e m b o u t m6tallique c o n i q u e fen6tr6 p e r m e t t a n t son coulissage sur un fil guide. L a r g e m e n t utilis6 en E u r o p e p e n d a n t des ann6es, ce dilatateur n ' e s t plus commercialis6 depuis 3 ans en France.

b) Le dilatateur de Witzel [22] (fig. 6)

Son originalit6 vient de son utilisation apr~s m o n t a g e sur un f i b r o s c o p e d e 9 m m de diam~tre.

I1 s'agit d ' u n t u b e en P . V . C . de 20 cm de long

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 1 6 - N " 2 - 1 9 8 6 85

p o u r un d i a m 6 t r e interne de 10 m m , muni d'un ballonnet de 15 cm de long dont le d i a m 6 t r e une lois gonfl6 est de 40 mm. Fix6 par des 61astiques 20 cm de l'extr6mit6 distale du fibroscope, il per- met une dilatation sous contr61e e n d o s c o p i q u e (rO- trovision).

Distributeur : A B S . Prix : 3 202 F T . T . C .

Figure 6

Dilatateur pneumatique de Witzel.

Witze[ pneumatic dilatation system.

T E C H N I Q U E S

1) Dilatation sur fil guide

L ' e n d o s c o p i e pr6alable se pratique g 6 n 6 r a l e m e n t avec un f i b r o s c o p e p6diatrique chez un malade pr6m6diqu6 p a r D i a z e p a n IV.

Cet e x a m e n p e r m e t un bilan pr6cis des 16sions.

L a st6nose franchie, le fil guide p r 6 a l a b l e m e n t silicon6 est i n t r o d u i t dans le canal o p 6 r a t e u r du fibroscope et plac6 sous contr61e de la vue au niveau de l ' a n t r e .

L e f i b r o s c o p e est ensuite retir6, le fil guide restant en place. U n rep6rage e x t e r n e p e r m e t de s'assurer q u e le fil ne se d6place pas au cours des dilatations.

Q u e l q u e soit le mat6riel de dilatation utilis6, il est lubrifi6 et pouss6 p r o g r e s s i v e m e n t le long du fil guide j u s q u ' a u passage de la st6nose.

2) Dilatation sous contrble endoscopique

Le d i l a t a t e u r est introduit dans le canal op6ra- teur du f i b r o s c o p e et plac6 au niveau de la st6nose sous contr61e de la vue. C e t t e m 6 t h o d e s'adresse essentiellement aux dilatateurs A ballonnet. U n contr61e r a d i o s c o p i q u e semble indispensable pen- dant la dilatation avec cette technique.

C O M P A R A I S O N O L I V E S D ' E D E R - P U E S T O W (EP)

B O U G I E S D E S A V A R Y - G I L L I A R D (SG) Nous a v o n s c o m p a r 6 , en collaboration avec J.F.

D u m o n [4], 512 dilatations 0esophagiennes avec le

syst~me d ' E P chez 171 patients h 626 dilatations 0esophagiennes avec les bougies de SG chez 312 patients soit un total de 1 138 dilatations. Ages extr6mes : 2 mois-96 ans.

La t e c h n i q u e de dilatation par voie endoscopi- que est la m 6 m e p o u r les deux syst~mes et nous avons trouv6 que le contr61e scopique pr6sentait une fausse s6curit6 si l'on ne veille pas h d6placer le fil guide e n t r e c h a q u e dilatation au m o y e n d ' u n rep6re e x t e r n e et s'il existe une longueur suffisante de fil guide au-dessous de la st6nose. E n cas de st6nose infranchissable p a r le fibroscope 9 m m nous avons pr6f6r6 utiliser dans les st6noses lon- gues et irr6guli6res, s u r t o u t sur a n a s t o m o s e 0eso- j6junale, soit un f i b r o s c o p e b r o n c h i q u e 4 mm afin de placer c o r r e c t e m e n t le fil guide au-dessous de la st6nose sous contr61e e n d o s c o p i q u e , soit un fil de soie p r 6 a l a b l e m e n t d6gluti (24 h 48 h e u r e s avant) en utilisant alors le fil guide sp6cial h olive perc6e qui se glissera sur le fil d6gluti au pr6a- lable.

R E S UL T A T S

Dans la s6rie q u e nous avons r a p p o r t 6 e , les indications 6taient les suivantes : (d6c. 1975-mars 1984)

TABLEAU I E D E R - P U E S T O W

Nombre Nombre

Indications de patients de dilatations Cancers

St6noses peptiques St6noses post-chirur . . . . St6noses radiques St6noses caustiques

65 75 22 2 7

150 301 43 3 15

Total 171 512

TABLEAU II S A V A R Y - G I L L I A R D

Nombre Nombre

Indications

de patients de dilatations Cancers

St6noses peptiques St6noses post-chirur.

St6noses radiques St6noses caustiques Divers

171 79 43 7 6 6

264 224 97 21 10 10

Total 312 626

E n cas de st6nose inop6rable, les dilatations 6taient suivies p a r la raise en place d ' e n d o - p r o - th~se avec le syst~me du D u m o n - G i l l i a r d (mai 1982) [6].

86 V o l u m e 16 - N " 2 - 1986 A c t a E n d o s c o p i c a

L'analyse des r6sultats m o n t r e que le diam~tre de dilatation maximale o b t e n u e (15 m m p o u r Savary-Gilliard 45 F p o u r E d e r - P u e s t o w ) est obte- nue chez 57 % des malades avec les olives d ' E P et chez 81,7 % des malades p o u r les bougies de SG le n o m b r e de dilatations par malade est de 3 p o u r E P et 2 p o u r SG.

Nous n ' a v o n s eu aucun accident de p e r f o r a t i o n 0esophagienne avec les 2 syst~mes dans cette s6rie.

C e p e n d a n t , sur une s6rie actuelle (non publi6e) de 800 dilatations avec le syst6me de SG, nous avons 1 p e r f o r a t i o n cesophagienne, soit 0,12 % par dila- tation, ce qui p e u t 6tre c o m p a r 6 au chiffre de 1 % de p e r f o r a t i o n publi6 sur u n e s6rie [11] de 366 patients ayant subi 1 341 dilatations avec les olives d ' E P . Ce p o u r c e n t a g e a p p a r a i t 8 fois plus 61ev6 q u e le % de p e r f o r a t i o n induite par les bougies SG.

DISCUSSION

A u total, les bougies S G p r 6 s e n t e n t p o u r nous de n o m b r e u x avantages p a r r a p p o r t aux olives d ' E P :

- - l a souplesse et la progressivit6 des bougies s u p p r i m e n t la brut9lit6 de la dilatation des olives d ' E P . I1 n'y a plus de ~ ressaut ~ au passage de la st6nose mais une sensation de freinage plus ou moins i m p o r t a n t e , ceci d i m i n u e d o n c le risque de p e r f o r a t i o n au niveau de la st6nose ;

- - le diam6tre de dilatation m a x i m u m est plus

s o u v e n t et plus r a p i d e m e n t atteint avec les bougies de S G ;

- - enfin, la l o n g u e u r utile de dilatation des bou- gies est bien sup6rieure ~ celle des olives d ' E P et de plus il est possible de laisser en place une b o u g i e p e n d a n t 1 h 2 m i n u t e s , ce qui semble e s p a c e r les s6ances de dilatation surtout dans les st6noses peptiques ;

- - la qualit6 du fil guide ~ flexibilit6 progressive

6vite tout risque de pliage au niveau de la t6te et d o n c de p e r f o r a t i o n o u de br~che m u q u e u s e .

Nous concluons d o n c h u n e tr~s n e t t e sup6rio- rit6 des bougies de S G sur les olives d ' E P en raison de leur s6curit6 d ' e m p l o i et de leur effica- cit6.

C O M P A R A I S O N B O U G I E S D E S A V A R Y (SG) B O U G I E S B I O M E D (B)

Nous avons r6alis6 ~ l'h6pital A m b r o i s e Par6 u n e 6tude c o m p a r a t i v e e n t r e S G et B, 208 dilata- tions chez 48 patients (31 H - 17 F ; gLge m o y e n 70 ans) ont 6t6 examin6s.

- - 28 (58,33 % ) 6taient p o r t e u r s de cancer de l'oesophage (~ge m o y e n 73 ans), ont eu 126 s6ances de dilatation ;

- - 16 patients (33 % ) avaient une st6nose pepti-

que (hge m o y e n 67 ans) et ont eu 65 s6ances de dilatation ;

- - 2 patients (4,16 % ) 6taient p o r t e u r s de st6-

nose caustique (~ge m o y e n 66 ans) et ont eu 8 s6ances de dilatation ;

- - 2 patients avaient une st6nose post-op6ra-

toire (gtge m o y e n 66 ans) et ont eu 9 s6ances de dilatation ;

- - a u c u n accident, ni incident n'est s u r v e n u

dans cette s6rie.

Le choix de type de bougie h utiliser a 6t6 effectu6 ~ l'aide d ' u n tableau de r a n d o m i s a t i o n p o u r c h a q u e patient, h chaque s6ance.

Rt~SUL TA TS a) Bougies de Savary

34 patients (20 H , 14 F, glge m o y e n 71 ans) ont eu 87 dilatations. Le diam~tre m o y e n m a x i m u m atteint a 6t6 de 13,9 r a m ; le n o m b r e de s6ances m o y e n p a r patient de 2,52. Le diam~tre m a x i m u m (15 m m ) a 6t6 atteint 38 fois (43,67 % ) chez 19 malades.

21 patients avaient un c a n c e r oesophagien, 56 dilatations ont 6t6 pratiqu6es, le n o m b r e m o y e n : 2,66, le diam6tre m o y e n m a x i m u m atteint a 6t6 de 14,1 ram, parmi eux 20 patients ont eu, apr6s c h a q u e dilatation, une s6ance de tirs laser.

10 patients p o r t e u r s de st6nose p e p t i q u e ont eu 25 s6ances de dilatation, le diam~tre m o y e n maxi- m u m o b t e n u a 6t6 de 13,4 m m , et le n o m b r e m o y e n de s6ances de 2,5 par m a l a d e .

1 p a t i e n t avait une st6nose caustique, 2 dilata- tions ont 6t6 effectu6es.

2 patients avaient une st6nose p o s t - o p 6 r a t o i r e , 3 dilatations ont 6t6 effectu6es.

b) Bougies Biomed

42 patients (28 H , 14 F, ~ge m o y e n 70 ans) ont subi 121 s6ances de dilatation. L e diam~tre m o y e n m a x i m u m atteint a 6t6 de 14 m m , le n o m b r e de s6ances m o y e n par patient 2,88. L e diam~tre de 16 m m a 6t6 atteint 61 lois (50,4 % ) chez 34 malades.

22 patients avaient un c a n c e r ~esophagien, 69 dilatations ont 6t6 r6alis6es, le n o m b r e m o y e n de s6ances p a r malades : 3,13 ; diam~tre m o y e n maxi- m u m : 14 m m . Parmi eux 20 patients ont eu un t r a i t e m e n t p a r tirs laser apr~s la s6ance de dilata- tion.

16 m a l a d e s avaient une st6nose p e p t i q u e , 40 s6ances de dilatation ont 6t6 faites, soit 2,5 p a r p a t i e n t , avec un diam~tre m o y e n m a x i m u m o b t e n u de 14 m m .

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 16 - ?4" 2 - 1 9 8 6 87

2 patients avaient une st6nose caustique : ils ont eu 6 s6ances de dilatation.

2 patients avaient une st6nose post-op6ratoire : ils ont eu 6 s6ances de dilatation.

D I S C U S S I O N

I1 n'existe pas de diff6rence notable au plan des r6sultats entre les SG et B sur les crit6res sui- vants :

- - d i a m 6 t r e m o y e n maxi- m u m a t t e i n t

- - d i a m 6 t r e m a x i m u m a t t e i n t (SG 15 m m - B 16 m m ) - - n o m b r e de s6ances m o y e n . p a r p a t i e n t . . .

SG B

13,9 m m 43,67 %

2,4

14 m m 61 l o i s 50,4 %

2,88

Les deux types de bougies sont d'efficacit6 6gale et de maniement 6galement ais6, ne n6cessitant pas, en r6gle g6n6rale de contr61e sous amplifica- teur de brillance.

Le choix de l'utilisation de l'un ou de l'autre type de bougie ne peut s'effectuer qu'en fonction de certains d6tails ou de certaines indications.

Nous donnons ci-apr6s quelques 616ments d'appr6- ciation qui pourront guider votre choix.

a) E n ce qui concerne les S G : nous avons appr6ci6 la ~< douceur >~ des dilatations en raison de l'extr6me progressivit6 de l'extr6mit6 avant d'atteindre le diam~tre maximum de la bougie.

Le coulissage parfait de la bougie sur le fil ; la bonne tol6rance oro-pharyng6e aux bougies de gros diam6tre, la parfaite flexibilit6 progressive de l'extr6mit6 du fil guide.

Nous avons moins appr6ci6 une grande sou- plesse des bougies particuli6rement dans les st6- noses dures et infiltrantes, et leur utilisation

<, p6rilleuse >~ chez les patients gastrectomis6s, le prix 61ev6, pour 7 bougies livr6es en standard (5- 15 mm).

b) E n ce qui concerne les B : nous avons appr6- ci6 la gamme importante des bougies livr6es en standard (8 bougies de 4 ~ 18 mms), leur s6curit6 dans les estomacs op6r6s, leur efficacit6 dans les st6noses tr~s infiltrantes, les graduations sur cha- que bougies, la facilit6 de lavage du conduit interne, l'excellent rapport qualit6-prix.

Nous avons moins appr6ci6 le mauvais coulis- sage des bougies de gros diam6tre sur le fil guide, dans la zone oro-pharyng6e, l'absence de bougies de longueur 1 m6tre pour dilater les st6noses en situation gastrique ou pylorique, la flexibilit6 moyennement progressive du fil guide livr6 en standard.

Au total, nous utilisons personnellement les B plus volontiers dans l e s st6noses tr6s infiltrantes (notamment apr6s traitement laser iorsqu'il n'existe plus de bourgeonnement endoluminal) et dans les estomacs op6r6s. Les SG seront facile- ment utilis6es dans les autres indications.

La solution id6ale, si les conditions 6conomiques le permettent, 6rant de poss6der les 2 types de bougies.

C O M P A R A I S O N B O U G I E S D E C E L E S T I N (BC) C A T H E T E R B A L L O N N E T ( C B )

N'ayant pas tester ces deux types de mat6riel, nous avons retrouv6 dans la litt6rature, 2 6tudes comparatives les concernant.

RE, S U L T A T S

G.A. Leichtann [15] a publi6 une s6rie pr61imi- naire de 27 patients ayant eu 74 dilatations avec BC (dont 14 E O A et 9 st6noses peptiques) et atteint un diam6tre de 16 ~ 18 mm en une seule s6ance chez 21 patients soit 78 % des cas. I1 rel6ve une perforation gastrique par fil guide d'Eder-Puestow. 7 autres patients ont 6t6 dilat6s par CB de type Griintzig (5 st6noses cesopha- giennes, 1 gastrique, 1 pylorique). On note deux perforations chez le m6me patient. Analysant ces premiers r6sultats, l'auteur conclu h la sup6riorit6 des BC sur les CB.

E. Starck [19] obtient des r6sultats oppos6s dans une 6tude concernant 40 patients porteurs de st6- noses ~esophagiennes (31 avec st6noses b6nignes, 9 malignes). 84 dilatations ont 6t6 pratiqu6es. Chez 10 patients il a compar6 les dilatations par CB avec des bougies dont le type n'est pas cit6. Les CB sont de type Gr/Jnzig coulissant sur un fil guide sous contr61e scopique, ils sont remplis pro- gressivement de produit opaque et laiss6s en place dans la st6nose pendant 5 h 10 ran. Le CB, ballon d6gonfl6 a 8 ou 9 F de diam6tre et le ballonnet 8 10 mn. Pour l'auteur, l'efficacit6 des CB semble plus importante en diam~tre obtenu et en dur6e de temps entre 2 dilatations qu'avec les BC.

D I S C U S S I O N

Pour ces deux s6ries les parties comparatives sont restreintes (7 patients dilat6s avec CB pour L e i t c h m a n n - 10 patients dilat6s avec CB et bou- gie pour Starck).

Le CB de Griintzig dont le diam6tre externe est de 2,7 mm doit 6tre d'utilisation malais6e, par rapport a un filiforme souple ou h un dispositif flexibilit6 progressive (1,8 mm de diam6tre), dans les st6noses serr6es et irr6guli6res.

8 8 V o l u m e 16 - N " 2 - 1 9 8 6 A c t a E n d o s c o p i c a

Dans le cas de st6nose excessivement serr6es avec impossibilit6 d ' i n t r o d u c t i o n d ' u n fil guide, l'utilisation d ' u n fil de soie p r 6 a l a b l e m e n t d6gluti 24 h 48 h e u r e s avec l ' e x a m e n p e r m e t ensuite de passer un fil guide h olive fen6tr6e r e n d a n t tou- jours possible la dilatation avec bougie. Dans ces m6mes cas, la dilatation p a r CB doit se faire de p r o c h e en p r o c h e sous contr61e scopique p e r m a - nent.

A u total, l'int6r6t des C B n ' a p p a r a l t pas 6vident par r a p p o r t aux bougies dans ces courtes s6ries.

Les B C q u a n t h e l l e s , se sont montr6es n e t t e m e n t sup6rieures au E P c o m m e l'a prouv6 C61estin [1].

L E S D I L A T E U R S P N E U M A T I Q U E S D A N S L ' A C H A L A S I E

Le t r a i t e m e n t de l'achalasie reste t o u j o u r s tr~s contrevers6 e n t r e la chirurgie (op6ration de H e l l e r associ6e ou n o n h un geste anti-reflux) et la dilata- tion p n e u m a t i q u e [12, 20].

U n e e x c e l l e n t e mise au point de V a n t r a p p e n et Janssens [20] sur ce p r o b l ~ m e d o n n e la p r 6 f 6 r e n c e la dilatation dans le t r a i t e m e n t initial de l'acha- lasie et r6serve l ' o e s o p h a g o m y o t o m i e aux 6checs et aux r6cidives pr6coces apr~s dilatation.

E n F r a n c e , le dilatateur de R i d e r - M o e l l e r a 6t6 p e n d a n t 15 ans le principal instrument utilis6 dans l'achalasie, avec de bons r6sultats d o n t la m o y e n n e , selon les s6ries publi6es est de 77 % des cas, m a l h e u r e u s e m e n t cet appareil n'est plus distri- bu6 depuis 3 ans.

Nous t r o u v o n s sur le march6 actuellement, le dilatateur p n e u m a t i q u e de Witzel [22] qui e n t r e les mains de l ' a u t e u r , sur 39 patients avec eesophage achalasique, a d o n n 6 de bons r6sultats imm6diats sur l ' e n s e m b l e des malades, 20 patients ont eu un suivi de 2 ans, 4 s e u l e m e n t ont r6cidiv6 mais ont 6t6 am61ior6s ~ n o u v e a u p a r la dilatation.

L'int6r6t t h 6 o r i q u e de p o u v o i r placer sous la vue (en r6trovision) le ballonnet au niveau du cardia est g r a n d e m e n t h y p o t h 6 q u 6 dans n o t r e exp6rience p e r s o n n e l l e avec ce mat6riel :

-- d ' u n e part le t e m p s n6cessaire ~ la pr6para- tion du mat6riel : ramollir le polyvinyl du ballon-

net dans de l'eau ~ 40-60 ~ p e n d a n t u n q u a r t d ' h e u r e , par la manipulation r e l a t i v e m e n t d61icate de la mise e n place du ballonnet sur l ' e n d o s c o p e d o n t la gaine est t o u j o u r s 16g~rement 16s6e p a r les f r o t t e m e n t s durs ~ l'int6rieur du canal du ballon- net, les 61astiques livr6s en standard n ' a s s u r e n t pas une c o n t e n t i o n suffisante et d e m a n d e n t ~ 6tre ren- forc6es ;

- - d ' a u t r e p a r t , l'usage du silicone p o u r faciliter l'introduction du m o n t a g e e n d o s c o p e - b a l l o n n e t , a p o u r c o n s 6 q u e n c e lors du retrait de l ' e n d o s c o p e apr6s dilatation u n e migration du ballonnet le long de l ' e n d o s c o p e , avec le risque de laisser le ballon- net darts l ' e s t o m a c .

A u total, le d i l a t a t e u r de Witzel est un appareil simple, r6sistant et solide avec un prix attractif d o n t le seul 6cueil est la fixation non fiable du ballonnet sur l ' e n d o s c o p e .

Nous l'utilisons a c t u e l l e m e n t mais en cas d ' 6 c h e c avec ce mat6riel, ce qui n'est pas rare, nous avons e n c o r e recours ~ l'appareil R i d e r - M o e l l e r qui nous d o n n e t o u j o u r s satisfaction.

C O N C L U S I O N

Les 6tudes c o m p a r a t i v e s font a p p a r a l t r e u n e n e t t e sup6riorit6 des bougies SG, B et B C , p a r r a p p o r t ~ l'appareil d ' E P .

Les SG et B s e m b l e n t d'efficacit6 6gale, u n e 6tude c o m p a r a t i v e e n t r e ces deux types de bougies et les B C s'impose.

Les CB test6s c o n t r e les bougies d o n n e n t des r6sultats c o n t r a d i c t o i r e s selon les s6ries 6tudi6es, avec un petit n o m b r e de cas. Des 6tudes c o m p a - r6es plus larges sont n6cessaires p o u r d 6 t e r m i n e r l'int6r6t des C B , qui n ' a p p a r a i t pas 6vident, p a r r a p p o r t aux bougies.

Les dilateurs p n e u m a t i q u e s sont efficaces dans le t r a i t e m e n t de l'achalasie, l'appareil de Witzel n'a pas fait o u b l i e r le dilateur de R i d e r - M o e l l e r .

Les ills guides d o i v e n t 6tre ~ flexibilit6 progres- sive p o u r 6viter t o u t accident dO au pliage.

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INTRODUCTION

The aim o f this w o r k has been to bring to the practitioner gastroenterologists some choice crite- rious as f o r the material a n d the technics to use in the esophageal dilatation.

The big variety o f the material used (bougies, olives, catheter balloon), the lack o f published comparative series have led us to relate our expe- rience on some o f those various apparatus. A lite- rature review relative to other type o f dilators that we have not been able to test, completes this work.

MATERIAL AND TECHNIQUES

Out o f the different esophageal dilatation systems on the market today, f o u r types predominate.

1) Metallic Olives

a) The Eder-Puestow System (fig. 1)[5, 11, 17]

It is c o m p o s e d o f :

-- a 182 cm long, stainless steel guide wire with a flexible thread-like tip 1.8 m m in diameter ;

-- a set o f 19 stainless steel olives ranging in size f r o m 21 F to 58 F (7 to 19 m m ) . The first 13 o f these olives are the m o s t routinely used. They are m o u n t e d onto a flexible, metal rod 65 cm in length and 0.5 m m in diameter. To dilate, the assembly is threaded onto the wire guide (fig. 2).

b) The TRI-DIL Dilatation System

It is based on the same principle but reduces procedure time by c o m b i n i n g a succession o f 3 increasing size olives on the same dilator rod (n ~ 1 = 22-28-33 F ; n ~ 2 = 37-41-45 ; n ~ 3 = 48-51-54 F). We have never used this type o f dilator.

Both these systems are marketed by Key-Med.

They are priced at 7 963 F T . T . C . and 4 981 F T. T. C. respectively.

The wire guide costs : 234 F TTC.

2) Supple Bougies

A l l bougies regardless o f type are made with a hollow center so that they can slide over a wire guide during dilatation.

a) The Savary-Gilliard Dilatation System (fig.

1) [4, 6, 7, 9, 181

-- a 200 cm long, stainless steel wire guide with a safety tip 1.8 m m in diameter (fig. 2). Longer wires can be obtained on request. A l s o available is a special loop-tipped guide wire which is designed to be passed over a preswallowed silk thread in cases involving very tight stenoses f o r which visual control through an endoscope is impossible ;

- - a set o f 10 p o l y v i n y l chlorure (PVC) bougies 70 cm long and ranging in size fro 5 to 18 m m (15 to 54 F). In practice, the first seven bougies (i.e. 5 to 15 m m or 15 to 45 F) are the m o s t useful. For

90

special purposes (such as pyloric or collic dilata- tions and esophageal prosthesis placement using the Dumon-Gilliard introducer which requires a n ~ 11 bougie), 100 cm long bougies are available. There is a radio-opague ring located on the distal third of each bougie.

This system is sold by Bernas Medical S.A. Its price is 8 000 francs not including taxes for a set of seven 70 cm bougies and 600 francs not including taxes for the wire guide.

b) The Celestin Dilatation system (fig. 3)[1, 2, 21]

It uses an Eder-Puestow type wire guide and has two Neoplex plastic bougies. In the first 20 centime- ters, the diameter o f each bougie steadily increases from 4 to 12 m m for the first bougie

[4, 6, 8, 10, 12]

c) The Biomed dilatation System

- - a metallic guide wire reportedly with a safety distal tip ;

- - a set o f eight P V C bougies (fig. 4). These bougies are made o f two sorts o f PVC : the center is made of orange P V C which is of rigid quality, while the oustide sheath is made of a smoother red color PVC.

The diameter of these bougies increases from 4 to 18 mm by 2 mm increments. The distal end is reinforced by a stainless steel tube which also serves as a radio-opaque marker. These bougies are gra- duated every five centimeters and have a female Luerbock cap on the proximal end to facilitate washing and cleaning o f the inner conduite.

Distributed by Bio-Med System.

Price : (wire guide + bougies + carrying case)

= 4, 744 francs including taxes.

3) Balloon Dilatation System (fig. 5)

We have had no experience with either the Griintzig or the Wilson-Cook dilatation systems described below. They have however been used by some teams to dilate not only the esophagus but also the stomach and bilary ducts.

a) The Griintzig Dilatation System [19, 21]

It is a balloon~catheter system similar to the one used for angioplasty. Catheters are available in lengths warying from 150 to 180 cm and diameters from 2.3 to 2.7 mm. The 4 cm long polyethylene balloon is available at inflated diameters ranging

from 6 to 8 mm. Fully inflated the 6 mm balloon model can be inserted down the working channel o f a GIF Q type Olympus fiberscope. This instrumen- tation is completely radio-opaque and is designed for disposable use only. It is sold by Meditech

(U.S.A.) Price = 100 dollars (June 83).

b) The Wilson-Cook Dilatation System (fig. 5) [3]

It is also based on the ballon/catheter priciple.

Catheter sizes range from 65 to 100 cm in length and 9 to 14 F (3 to 4.6 mm) in diameter. The balloon is 8 cm long with inflated diameters of from 8 to 15 ram. This instrumentation is comple-

tely radio-opaque and is designed for disposable

u s e .

Distributor : Bernas Medical S.A. at price of 1,896 francs not including taxes.

4) Pneumatic Dilatation Systems

These systems are used in treatment of achalasia.

a) The Rider Moeller dilatation system [12, 20]

The balloon which is made with a reinforced fabric covered with two layers o f latex has an hour- glass shape when inflated. It is mounted on a woven stainless steel rod covered with a rubber sheath tied at each end. The distal end of the rod has a cone-shaped, metal tip which is hollow for passage over a wire guide. This system has been extensively used in Europe for a number of years.

However, it has not been available in France for the past three years.

b) The

System (fig. 6)[22]

The originality o f this system is that it is pre- mounted on a 9 mm fiberscope which affords cons- tant, direct visual monitoring or dilatation. It is composed of a 20 cm long P V C tube with an inner diameter of 10 m m and 15 cm long balloon which inflates to 40 mm. It is positionned 20 cm from the distal end of the fiberscope where it is held by rubber bands.

Distributor: A B S Prix 3,202 francs including taxes.

TECHNIQUES

1) Wire Guided Dilatation

Before dilatation, an endoscopic inspection is usually performed using a pediatric fiberscope after administration of I V diazepam.

In addition to providing valuable diagnostic information about the lesions, this inspection achieves the first passage through the stenosis under direct visual control. Before the fiberscope is withdrawn, the lubricated wire guide is inserted down the working channel and positionned in the

Acta Endoscopica Volume 16 - N" 2 - 1986

91

stomach. After the fiberscope is withdrawn, a mark should be made on wire to indicate the level of the dental arches ; this precaution insures that any dis- placement of the wire that might occur during dila- tation can be easily detected. No matter which instrumentation is used, lubricated dilators are threaded onto the wire guide and pushed progressi- vely through the stenosis.

2) Dilatation under Endoscopic Control

The dilator is inserted down the working channel of the fiberscope and is positionned within the stenosis under direct visual control. This technique which is mainly used for balloon dilators requires fluoroscopic control during dilatation.

C O M P A R I S O N O F E D E R - P U E S T O N OLI- VES (EP)

A N D S A V A R Y - G I L L I A R D B O U G I E S (SG) In collaboration with D r J.F. Dumon [4], we can compare a series of 512 dilatations carried out on 171 patients using the Eder-Puestow System (EP) to a series o f 626 dilatations carried out on 312 patients using the Savary-Gilliard system. In all 1 138 procedures where performed on 483 patients whose ages ranged from two months to 96 years.

Both these dilatation techniques are done en- doscopically but we have learned that endoscopic control can provide a false sense of security if care is not taken to see that the wire is not accidentally displaced between dilatations and if the length of wire distal to the stenosis is not long enough. When the stenosis is very tight or long and winding as is often the case with collic bypasses, it may not be possible to pass the 9 mm bronchial fiberscope. In such cases, placement of the wire guide is achieved using either a 4 mm fiberscope or the special loop- tipped wire guide which is designed to be threaded over a silk thread swallowed 24 to 48 hours prior to dilatation.

R E S U L T S

In our two series (december 75-March 84), the indications were as follows :

TABLE I E D E R - P U E S T O W

I n d i c a t i o n s N u m b e r N u m b e r

o f p a t i e n t s o f d i l a t a t i o n s C a n c e r

P e p t i c s t e n o s i s

P o s t s u r g i c a l s t e n o s i s . . . P o s t r a d i a t i o n s t e n o s i s . . . C a u s t i c

65 75 22 2 7

150 301 43 3 15

T o t a l 171 512

TABLE I I S A V A R Y - P U E S T O W

I n d i c a t i o n s N u m b e r N u m b e r

o f p a t i e n t s o f d i l a t a t i o n s C a n c e r

P e p t i c s t e n o s i s

P o s t s u r g i c a l s t e n o s i s . . . P o s t r a d i a t i o n s t e n o s i s . . . C a u s t i c

S t e n o s i s m i s c e l l a n e o u s . .

171 79 43 7 6 6

264 224 97 21 10 10

T o t a l 312 626

In cases involving inoperable esophageal cancer, dilatation was followed by prosthesis insertion using the Dumon-Gilliard introducer (May 82) [6].

With the Eder Puestow system, the maximal dila- tation diameter (45 F) was reahed in 57.8 % of the patient population as compared to 81.7 % with the Savary-Gilliard system (maximal diameter : 15 mm). With E P olives the mean number of proce- dures per patient was 3 as opposed to 2 with SG bougies.

No esophageal perforation was recorded with either system in this series. However, during proce- dures performed since the date presented herein was compiled (present total : 800 dilatations), 1 perfora- tion have occured using SG bougies. If these inci- dents are taken into account, the perforation rate with SG bougies is 0.12 which may be compared to 1 % , the perforation rate reported in a series of 1 341 dilatations using E P bougies [11].

Finally in the series published [4], one serious hemorrhage was caused by the distal tip of EP-type wire guide which, being too flexible, can form dangerous sharp angles.

D I S C U S S I O N

In our experience, SG bougies exhibited a num- ber of advantages over E P olives ; in particular :

- - b o u g i e s are more supple and their tapered

construction makes entry more progressive so that dilatation is more gentle than with E P olives. Ins- tead of the sudden jerk felt when passing through the stenosis with E P olives, a progressively increa- sing is felt with SG bougies. This decreases the risk of perforation o f the stenosed area ;

- - maximum dilatation diameter is attained

quicker and more frequently with SG bougies.

The useful length o f dilatation is much greater with SG bougies than with E P olives. Bougies can be left in place for 1 or 2 minutes : this practice seems to lengthen the interval between dilatation sessions especially in cases involving peptic stenosis.

92 V o l u m e 16 - N " 2 - 1 9 8 6 A c t a E n d o s c o p i c a

The safety tip of the SG wire guide designed with progressive flexibility eliminates the risk of mucosal injury or perforation by the formation of sharp angles.

In conclusion, we feel that SG bougies ar clearly superior to E P olives in terms of safety and effecti- veness.

C O M P A R I S O N O F S A V A R Y - G I L L I A R D (SG) B O U G I E S A N D B I O M E D (B) B O U G I E S A t Ambroise Pard Hospital, in Marseilles we carried out a study comparing the SG an B sys- tems. 208 dilatations were performed on 48 patients (31 males and 17 females with an average of 70 years).

- - 28 of the these patients (58.33 %) underwent 126 dilatations for esophageal cancer (mean age:

73 years).

- - 16 (33 %) underwent 65 dilatations for peptic stenosis (mean age : 67 years).

- - 2 (4.16 %) underwent 9 dilatations for caustic stenosis.

- - 2 underwent 9 dilatations for postoperative stenosis (mean age 66 years).

Choice of dilatation systems was made on the basis o f a random schedule for each patient at each session.

R E S U L T S a) SG bougies

35 patients (20 males and 15 females with a mean age of 71 years) underwent 87 dilatations.

The mean maximal diameter attained was 13.9 mm ; the mean number o f sessions per patient was 2.4. The maximum dilatation diameter was attained 38 times (43.67 %) in 19 patients.

For 21 patients with esophageal cancer who underwent 56 dilatations, the mean number of ses- sions per patient was 2.55 and the mean maximal diameter attained was 14.1 mm. For 20 of these patients, dilatations were followed by a session or

laser resection.

For 10 patients with peptic stenosis who under- went 25 dilatations, the mean number of sessions per patient was 2.5 and the maximal diameter attai- ned was 3.4 mm.

One patient with caustic stenosis underwent 2 dilatations.

Two patients with postoperative stenosis under- went 3 dilatations.

b) Biomed bougies

42 patients (28 males and 14 females with an average age o f 70 years) underwent 121 dilatations.

The mean maximal diameter attained was 14 mm and the mean number o f sessions per patient 2.88.

The maximum diameter of 16 m m was attained 61 times (50.4 %) in 34 patients.

For 22 patients with esophageal cancer who underwent 69 dilatations, the mean number of ses- sions per patient was 3.13 and the mean maximal diameter was 14 mm. For 20 o f these patients, dilatation was followed by a session of laser resec- tion.

For 16 patients with peptic stenosis who under- went 40 dilatations, the mean number of sessions per patient was 2.5 and the mean maximal diameter attained was 14 mm.

Two patients with caustic stenosis underwent 6 dilatations.

Two patients with postoperative stenosis under- went 6 dilatations.

D I S C U S S I O N

In our study, no notable difference was found between the SG and B bougies with regard to the following criteria :

- - M e a n m a x i m a l d i a m e t e r o b t a i n e d

- - M a x i m u m d i a m e t e r o b t a i - n e d ( S G 15 m m - B 16 m m ) - - N ~ o f s e s s i o n s p e r p a t i e n t

S G B

1 3 . 9 m m

4 3 . 6 7 % 2 . 4

14 m m

61 t i m e s 5 0 . 4 %

2.88 Both systems are effective and easy to handle and generally do not require the use o f fluoroscopy.

The choice between these two bougies systems depends on indications and findings. A few o f the factors that should be taken into account in making this choice are given below.

a) With SG bougies : we were particularly impressed by the gentle quality o f dilatation. The tapered end of the bougie provides for very pro- gressive entry of the main shaft o f the bougie into the stenosis.

SG bougies slide smoothly on the wire guide and large bougies are well tolerated in the buccal cavity.

The safety tip of the SG wire guide is also an advantage.

Conversely, the suppleness o f SG bougies can be a shortcoming in certain cases as with hard and infiltrating stenosis and their use in gastrectomized patients can be hazardous. The high price of a standard seven set is also a disadvantage o f this system.

b) With B bougies : we were impressed by the range o f sizes in the standard set (B bougies from

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 16 - IV" 2 - 1986 93

4 to 18 mm). They are safe to use on patients after gastric surgery and are very efficient for highly infiltrating stenosis. Further advantages of the B system include graduations on each bougie, the easy cleaning of the inner conduct, and the price.

Conversely, the large B bougies do not slide smoothly on the wire guide in the buccal cavity.

One-meter B bougies are not available and conse- quently dilation at the gastric or pyloric level is impossible. The tip of the standard B wire guide, though improved, can be dangerous.

On balance, we prefer B bougies for highly infiltrating stenoses (especially after laser resection when there is a budding endoluminal mass) and after gastric surgery. For other indications, we use SG bougies.

A n ideal but costly solution is to have both systems on hand.

C O M P A R I S O N CELESTIN B O U G I E S (BC) C A T H E T E R B A L L O O N (CB)

For not having tested these two types o f mate- rial, we have found in the literature, two compara- tive studies relative to them.

RESULTS

G.A. Leichtmann

[15]

Seven other patients were dilated by Griintzig CB Type (5 esophageal stenosis, 1 gastric, 1 pyloric).

He noticed 2 perforations among the same patients.

Analysing those first results the author concluded that the B C were superior to the CB.

E. Starck

[19]

DISCUSSION

In these two series the comparative parts are restricted (7 patients dilated with CB by Lei- chtmann, 10 patients dilated with CB and bougies by Starck).

The Griintzig CB, the diameter of which is 2.7 mm must have a difficult utilisation with reference to a flexible filiform or to a progressive flexibility guide wire (1.8 m m in diameter) in the squeezed and irregular stenosis.

In the case o f stenosis extremely squeezed which means an impossibility to introduce a guide wire, the use of a bristle wire previously swallowed 24 h or 48 h before the session permits to introduce later a loop-tipped wire guide making always possible the dilatation with bougies.

In those same cases the dilatation by CB must be done segment by segment under permanent fluoscopic control.

All in all, the interest of the CB does not appear clearly with regard to the bougies in these short series.

As for the BC, they showed their superiority to the E P as Celestin proved it.

P N E U M A T I C D I L A T A T I O N SYSTEMS F O R A C H A L A S I A

Treatment o f achalasia is still being disputed bet- ween the advocates of surgery (Heller operation with or without an anti-reflux procedure) and pneu- matic dilatation

[12, 20].

In an excellent update on this subject, Vantrap- pen and Janssens

[20]

In France, the Rider-Moeller dilatation system was widely used in cases o f achalasia for 15 years.

Based on published reports, the success rate using this technique is about 77 %. Unfortunately, howe- ver, distribution o f this instrumentation was discon- tinued 3 years ago.

A t the present time, The Witzel pneumatic dilator

[22] /s

For 20 patients, follow up now stands at 2 years, only four suffered recurrences which were improvea by further dilatation.

The theoretical advantages o f positioning the dila- tor balloon under direct visual control was in out experience largely offset by two disadvantages with this instrumentation :

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