DOI 10.1007/s11690-014-0461-6
REVUE DE PRESSE / PRESS REVIEW
Efficacy and Safety of Laparoscopic Mini Gastric Bypass. A Systematic Review [1]
Georgiadou D (2014) SOARD, février
Background: Laparoscopic mini‑gastric bypass (LMGB) is a relatively new bariatric procedure; published studies are accumulating in various settings. The objective of this study was to summarize the available evidence about the efficacy and safety of LMGB.
Methods: A systematic search in the literature was per‑
formed , and PubMed and reference lists were scrutinized (end‑of‑search date: July 15, 2013). For the assessment of the eligible articles, the Newcastle‑Ottawa quality assess‑
ment scale was used.
Results: Ten eligible studies were included in this study, reporting data on 4,899 patients. According to all included studies, LMGB induced substantial weight and body mass index reduction, as well as substantial excess weight loss.
Moreover, resolution or improvement in all major associ‑
ated medical illnesses and improvement in overall Gastro‑
intestinal Quality of Life Index score were recorded. Major bleeding and anastomotic ulcer were the most commonly reported complications. Readmission rate ranged from 0%–11%, whereas the rate of revision operations ranged from 0.3%–6%. The latter were conducted due to a variety of medical reasons such as inadequate or excessive weight loss, malnutrition, and upper gastrointestinal bleeding.
Finally, the mortality rate ranged between 0% and 0.5%
among primary LMGB procedures.
Conclusion: LMGB represents an effective bariatric procedure; its safety and minimal postoperative morbidity seem remarkable. Randomized comparative studies seem mandatory for the further evaluation of LMGB.
Commentaires : Ce travail complète celui publié en fin d’année 2013 dans Obesity surgery et qui portait essentiel‑
lement sur les controverses [2]. Il s’agit d’une synthèse des différentes séries personnelles publiées portant sur les très bons résultats rapportés aussi bien en termes d’efficacité que de morbimortalité à court et moyen terme (comparable au gastric bypass Roux en Y). Hélas, il n’existe à ce jour qu’une seule étude prospective randomisée contrôlée ayant comparé l’efficacité du by‑pass en Y à celle du by‑pass en Oméga [3] sur un effectif limité de patients avec un suivi limité à deux ans. Les limites de cette revue systéma‑
tique de la littérature sont liées aux limites de chacun des articles : hétérogénéité dans la durée du suivi (6–60 mois), qualité du suivi, peu de données à long terme. Parmi les dix études incluses, seule l’étude de Lee rapportait l’inci‑
dence de dénutrition sévère nécessitant une conversion en Roux‑en‑Y, soit 0,9 % [4]. Par ailleurs, comme le disait lui‑même WJ Lee, un des promoteurs de cette technique, malgré une efficacité certaine, l’expansion mondiale de cette technique sera probablement freinée tant que son innocuité en termes de risque de cancer liée au reflux biliaire (2 %) [5] symptomatique ou non n’aura pas été démontrée [4].
Index de confiance : 2/3
Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Laparoscopic Roux‑En‑Y Gastric Bypass for Morbid Obesity and Related Comorbidities:
A Meta‑Analysis of 21 Studies [6]
Zhang Y (2014) Obes Surg, août
Laparoscopic Roux‑en‑Y gastric bypass (LRYGB) and laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) are two most com‑
mon weight loss procedures; our meta‑analysis aims to compare these two in the treatment of morbid obesity and L. Genser ∙ C. Barrat
© Lavoisier SAS 2014
L. Genser ∙ C. Barrat (*)
e-mail : laurent.genser@gmail.com, christophe.barrat@jvr.aphp.fr
its related comorbidities. An electronic literature research of published studies concerning LRYGB and LSG was performed from inception to October 2013. Percentage of excess weight loss (%EWL), resolution or improvement rate of comorbidities, and adverse events were all pooled and compared by the software Review Manager 5.1. As a result, a total of 21 studies involving 18,766 morbidly obese patients were eventually selected according to the inclu‑
sion criteria. No significant difference was found in %EWL during 0.5‑ to 1.5‑year follow‑up (P > 0.05), but after that, LRYGB achieved higher %EWL than LSG (P < 0.05).
Except for type 2 diabetes mellitus (T2DM) (P < 0.001), the difference between these two procedures in the resolution or improvement rate of other comorbidities did not reach a statistical significance (P > 0.05). There were more adverse events in LRYGB compared with LSG (P < 0.01). In con‑
clusion, LRYGB is superior to LSG in efficacy but inferior to LSG in safety.
Commentaires : Cet important travail fait la synthèse des nombreuses séries ayant comparé les deux interven‑
tions les plus populaires. Le by‑pass démontre ici sa supé‑
riorité sur la sleeve aussi bien en termes de perte d’excès de poids que dans l’amélioration des comorbidités (bien qu’elle ne soit pas significative sur ce dernier paramètre selon les auteurs) au prix d’une morbimortalité supé‑
rieure. Cependant, les effectifs de ces études sont souvent faibles résultant en une grande hétérogénéité limitant les conclusions à tirer de ce travail. Par ailleurs, les auteurs ont omis de mentionner la seule étude contrôlée randomi‑
sée publiée à ce jour démontrant la supériorité du by‑pass par rapport à la sleeve dans la rémission du diabète de type 2 à deux et trois ans [7,8].
Index de confiance : 1/3
Surgical Skill and Complication Rates after Bariatric Surgery [9]
Birkmeyer JD (2013) NEJM, octobre
Background: Clinical outcomes after many complex sur‑
gical procedures vary widely across hospitals and surgeons.
Although it has been assumed that the proficiency of the operating surgeon is an important factor underlying such variation, empirical data are lacking on the relationships between technical skill and postoperative outcomes.
Methods: We conducted a study involving 20 bariatric surgeons in Michigan who participated in a statewide col‑
laborative improvement program. Each surgeon submitted a single representative videotape of himself or herself per‑
forming a laparoscopic gastric bypass. Each videotape was rated in various domains of technical skill on a scale of 1
to 5 (with higher scores indicating more advanced skill) by at least 10 peer surgeons who were unaware of the identity of the operating surgeon. We then assessed relationships between these skill ratings and risk‑adjusted complication rates, using data from a prospective, externally audited, clinical‑outcomes registry involving 10,343 patients.
Results: Mean summary ratings of technical skill ranged from 2.6 to 4.8 across the 20 surgeons. The bottom quar‑
tile of surgical skill, as compared with the top quartile, was associated with higher complication rates (14.5 vs. 5.2%, P < 0.001) and higher mortality (0.26 vs. 0.05%, P = 0.01).
The lowest quartile of skill was also associated with longer operations (137 minutes vs. 98 minutes, P < 0.001) and higher rates of reoperation (3.4 vs. 1.6%, P = 0.01) and readmission (6.3 vs. 2.7%) (P < 0.001).
Conclusions: The technical skill of practicing bariatric surgeons varied widely, and greater skill was associated with fewer postoperative complications and lower rates of reoperation, readmission, and visits to the emergency department. Although these findings are preliminary, they suggest that peer rating of operative skill may be an effec‑
tive strategy for assessing a surgeon’s proficiency.
Commentaires : « cut well, sew well, do well ? » Cette phrase est tirée de l’éditorial du NEJM lors de la publi‑
cation de cet article. Quel chirurgien n’a pas entendu des milliers de fois au cours de sa formation une remarque sur l’importance de faire « de beaux gestes » ? Ce travail à la méthodologie exemplaire démontre ce que le bon sens a admis depuis longtemps, à savoir que les suites post‑
opératoires immédiates et à moyen terme sont directement corrélées à l’expérience du chirurgien et à la qualité de la chirurgie (nombre d’interventions, qualité de la dissec‑
tion sur vidéos). Cette étude démontre l’importance de la technicité et au‑delà de cela la nécessité de se doter d’outils d’évaluation de la pratique chirurgicale tels que la vidéo.
Index de confiance : 3/3
Does Anatomy Explain the Origin of a Leak after Sleeve Gastrectomy? [10]
Perez M (2014) Obesity Surgery, avril
Background: Sleeve gastrectomy is a bariatric surgical procedure that may result in particular morbidity or mortal‑
ity due to gastric fistula in the proximal part of the gastric tube. Two theories are currently proposed to explain this spe‑
cific leak location. The vascular theory attributes the leaks to reduced perfusion in the gastric tube, and the mechanical theory suggests the etiology as gastric tube hyper‑pressure due to pyloric conservation. The aim of this study was to
map the arterial gastric vascular supply on fresh cadavers after performing sleeve gastrectomy to evaluate the effect of vascular changes on gastric leakage.
Methods: We performed sleeve gastrectomies on 11 cadaveric trunks with a detailed anatomical study of the gastric vascular supply after latex injection in the three branches arising from the celiac trunk.
Results: In 55% of cases, the sleeve procedure changed the gastric vascular supply. In 9.1%, it divided the three left gastric artery branches arising from the lesser curvature.
Few changes were noted in the antrum or pylorus.
Conclusions: This anatomical study demonstrates that the vascular supply of the proximal part of the gastric tube can be damaged by a sleeve procedure, which can sever one or more of the branches arising from the left gastric artery. Such weakness could be exacerbated by disparities in vascular supply. The uninterrupted vascular supply of the antrum and pylorus may explain the pref‑
erential localization of the fistula to the proximal part of the gastric tube.
Commentaires : Ce travail de l’équipe du Pr Brunaud à Nancy apporte un éclairage très intéressant sur la part potentielle du phénomène ischémique dans la survenue des fistules après sleeve. Il fait la synthèse des méca‑
nismes potentiels impliqués dans la survenue de cette complication : l’ischémie du tube gastrique et l’hyper‑
pression du tube gastrique (calibrage‑pylore). De plus, à travers cette étude anatomique détaillée de la vascularisa‑
tion résiduelle du tube gastrique après sleeve, les auteurs démontrent que l’agrafage terminal de la grosse tubérosité était responsable dans la moitié des cas de sections d’au moins une des branches terminales antérieures, cardio‑
tubérositaires de l’artère gastrique gauche, avec une grande variabilité interindividuelle dans la qualité de la suppléance vasculaire assurée par les artères gastriques droite et postérieure. Ce travail confirme que le cardia est une zone à la vascularisation précaire que la sleeve peut potentiellement compromettre. Cependant, ces sections vasculaires ont‑elles un réel impact sur la survenue des fistules au sommet de la rangée d’agrafes ? L’agrafage terminal de la partie verticale de la poche dans le by‑pass gastrique étant comparable à celui réalisé au cours d’une sleeve sans surincidence de fistules localisées à la partie supérieure de la rangée d’agrafes. Quelle est la part de l’hyperpression liée à l’étroitesse ou non du manchon, du pylore et de l’ischémie dans la survenue des fistules après sleeve ? Il conviendra peut‑être de s’intéresser également aux caractéristiques optimales de l’agrafage mécanique au niveau de cette zone de faiblesse (choix des hauteurs d’agrafes, renforcement de la ligne d’agrafes). La ques‑
tion reste pour l’instant sans réponse…
Index de confiance : 2/3
Association of Bariatric Surgery with Long‑term Remission of Type 2 Diabetes
and with Microvascular and Macrovascular Complications [11]
Sjöstrom L (2014) JAMA
Importance: Short‑term studies show that bariatric surgery causes remission of diabetes. The long‑term outcomes for remission and diabetes‑related complications are not known.
Objectives: To determine the long‑term diabetes remis‑
sion rates and the cumulative incidence of microvascular and macrovascular diabetes complications after bariatric surgery.
Design, setting, and participants: The Swedish Obese Subjects (SOS) is a prospective matched cohort study con‑
ducted at 25 surgical departments and 480 primary health care centers in Sweden. Of patients recruited between Sep‑
tember 1, 1987, and January 31, 2001, 260 of 2,037 control patients and 343 of 2,010 surgery patients had type 2 diabe‑
tes at baseline. For the current analysis, diabetes status was determined at SOS health examinations until May 22, 2013.
Information on diabetes complications was obtained from national health registers until December 31, 2012. Partici‑
pation rates at the 2‑, 10‑, and 15‑year examinations were 81%, 58%, and 41% in the control group and 90%, 76%, and 47% in the surgery group. For diabetes assessment, the median follow‑up time was 10 years (interquartile range [IQR], 2–15) and 10 years (IQR, 10–15) in the control and surgery groups, respectively. For diabetes complications, the median follow‑up time was 17.6 years (IQR, 14.2–19.8) and 18.1 years (IQR, 15.2–21.1) in the control and surgery groups, respectively.
Interventions: Adjustable or nonadjustable banding (N = 61), vertical banded gastroplasty (N = 227), or gastric bypass (N = 55) procedures were performed in the surgery group, and usual obesity and diabetes care was provided to the control group.
Main outcomes and measures: Diabetes remission, relapse, and diabetes complications. Remission was defined as blood glucose < 110 mg/dL and no diabetes medication.
Results: The diabetes remission rate 2 years after sur‑
gery was 16.4% (95% CI, 11.7–22.2%; 34/207) for control patients and 72.3% (95% CI, 66.9–77.2%; 219/303) for bar‑
iatric surgery patients (odds ratio [OR], 13.3; 95% CI, 8.5–
20.7; P < 0.001). At 15 years, the diabetes remission rates decreased to 6.5% (4/62) for control patients and to 30.4%
(35/115) for bariatric surgery patients (OR, 6.3; 95% CI, 2.1–18.9; P <0.001). With long‑term follow‑up, the cumula‑
tive incidence of microvascular complications was 41.8 per 1,000 person‑years (95% CI, 35.3–49.5) for control patients and 20.6 per 1,000 person‑years (95% CI, 17.0–24.9) in the surgery group (hazard ratio [HR], 0.44; 95% CI, 0.34–0.56;
P < 0.001). Macrovascular complications were observed in
44.2 per 1000 person‑years (95% CI, 37.5–52.1) in control patients and 31.7 per 1,000 person‑years (95% CI, 27.0–
37.2) for the surgical group (HR, 0.68; 95% CI, 0.54–0.85;
P = 0.001).
Conclusions and relevance: In this very long‑term fol‑
low‑up observational study of obese patients with type 2 dia‑
betes, bariatric surgery was associated with more frequent diabetes remission and fewer complications than usual care.
These findings require confirmation in randomized trials.
Commentaires : Quels sont les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique dans la rémission, la récidive du diabète de type 2 et la survenue des complications micro‑
et macrovasculaires. Il s’agit du premier travail ayant un tel recul. Les auteurs rapportent dans le groupe chirurgie, toutes interventions confondues (anneau gastrique ajus‑
table, sleeve, by‑pass), un taux de 30 % de rémission à 15 ans avec 50 % de perdus de vue. Les auteurs démontrent également un effet protecteur de la chirurgie avec une dimi‑
nution significative de l’incidence cumulée des complica‑
tions micro‑ et macrovasculaires liées au diabète persistant 20 ans après la chirurgie. Par ailleurs, la durée d’évolution du diabète lors de la chirurgie semble être un facteur déter‑
minant dans la survenue des complications vasculaires liées au diabète, les meilleurs bénéfices étant observés chez les sujets opérés avec un diabète évoluant depuis moins d’un an. Ainsi, les bénéfices de la chirurgie bariatrique sur la rémission du diabète de type 2 et la prévention des compli‑
cations vasculaires sont confirmés. Cependant, il aurait été intéressant de stratifier en fonction des différentes interven‑
tions et d’étudier l’impact de la durée d’évolution du dia‑
bète avant chirurgie sur la rémission du diabète.
Index de confiance : 3/3
Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Patients with Preexisting Gastroesophageal Reflux Disease:
A National Analysis [12]
Dupree CE (2014) JAMA surgery, avril
Objectives: To analyze the effect of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) on patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) and to compare the results of LSG vs gas‑
tric bypass (GB) among patients with known GERD.
Design, setting, and patients: We performed a retro‑
spective review of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database from January 1, 2007, through December 31, 2010, including inpatient and all outpatient follow‑up data.
We compared patients undergoing LSG with a concurrent cohort undergoing GB.
Main outcomes and measures: Rates of improvement or worsening of GERD symptoms, development of new‑onset GERD, and weight loss and complications.
Results: A total of 4,832 patients underwent LSG and 33,867 underwent GB, with preexisting GERD present in 44.5% of the LSG cohort and 50.4% of the GB cohort. Most LSG patients (84.1%) continued to have GERD symptoms postoperatively, with only 15.9% demonstrating GERD resolution. Of LSG patients who did not demonstrate pre‑
operative GERD, 8.6% developed GERD postoperatively.
In comparison, GB resolved GERD in most patients (62.8%) within 6 months postoperatively (P < 0.001). Among the LSG cohort, the presence of preoperative GERD was asso‑
ciated with increased postoperative complications (15.1 vs 10.6%), gastrointestinal adverse events (6.9 vs 3.6%), and increased need for revisional surgery (0.6 vs 0.3%) (all P < 0.05). The presence of GERD had no effect on weight loss for the GB cohort but was associated with decreased weight loss in the LSG group.
Conclusions and relevance: Laparoscopic sleeve gas‑
trectomy did not reliably relieve or improve GERD symp‑
toms and induced GERD in some previously asymptomatic patients. Preoperative GERD was associated with worse outcomes and decreased weight loss with LSG and may represent a relative contraindication.
Commentaires : Bien que rétrospective, cette étude nationale a porté sur un nombre considérable de patients sur une question récurrente, celle du reflux gastro‑
œsophagien (RGO) et de la gastrectomie longitudinale.
Il est admis qu’en cas de RGO préopératoire le by‑pass gastrique permet d’obtenir une disparition des symp‑
tômes chez la quasi‑totalité des patients. En revanche, cette étude démontre que contrairement au by‑pass la gastrectomie longitudinale ne permet pas d’améliorer les symptômes de RGO lorsqu’ils précédaient l’intervention (84,1 % de RGO persistants), avec même une aggravation des symptômes en postopératoire chez 9 % des opérés.
L’intensité du RGO était caractérisée par un score com‑
posite prenant en compte deux paramètres : l’intensité des signes cliniques et la nécessité d’un traitement par inhi‑
biteurs de la pompe à protons. Parmi les patients asymp‑
tomatiques opérés d’une gastrectomie longitudinale, 8,6 % ont développé un RGO postopératoire. Les auteurs démontrent également que la présence d’un RGO pos‑
tgastrectomie longitudinal constitue un facteur prédictif indépendant de complications postopératoires digestives (risque multiplié par 2), et ce, d’autant que le RGO était sévère. Même si la différence n’était pas significative, la présence d’un RGO postopératoire était associée à une moindre amélioration des comorbidités au sein du groupe gastrectomie longitudinale. Cette étude va dans le sens des recommandations internationales contre‑indiquant la gastrectomie longitudinale chez les patients présentant un reflux préopératoire.
Index de confiance : 3/3
Références
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obesity and related comorbidities: a meta‑analysis of 21 studies.
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