Expansion-cutanee

Expansion cutanée:

Techniques et indications

Généralités:

§ L’expansion cutanée: technique de chirurgie plastique qui permet d'obtenir un gain

important de tissu de même nature de même couleur et de même sensibilité.

§ Propriété physiologique de la peau:

capacité à se distendre sous l’effet d’une pression lente et progressive.

§ Expansion cutanée physiologique:

• Grossesse

• Rituels ethniques: « femmes girafes »

« négresses à plateau »

Historique:

§ 1957: Neumann utilise pour la 1^ère fois ce procédé pour la reconstruction d’une oreille traumatique à l’aide d’un ballon rempli d’air et un tube laissé à l’extérieur.

§ 1976: Radovan met au point la première prothèse

d’expansion moderne avec valve de remplissage et raccord sous-cutané.

§ 1987: 1^er congrès international sur cette technique à San Francisco

Bases fondamentales

§ L’étude anatomopathologique de la peau expansée est en faveur d’un processus de création, plus qu’un simple

étirement cutané.

§ Au niveau de l’épiderme:

• épaississement qui amène à penser que de nombreuses mitoses se produisent.

• accentuation de l’ondulation de la couche basale

• amincissement des espaces intercellulaires.

• annexes cutanées conservées.

Bases fondamentales (2)

§ Au niveau du derme:

• diminution d’épaisseur en début d’expansion qui va par la suite se stabiliser.

• multiplication des fibres de collagène

• les fibres élastiques ne sont pas modifiées.

• Intense activité métabolique au sein des fibroblastes dont le nombre est très augmenté.

• apparition de nombreux myofibroblastes

§ amincissement du tissu graisseux est extrêmement important, jusqu’à sa quasi-disparition

Bases fondamentales (3)

§ Comme lors de toute implantation de corps étranger:

• une réaction fibroblastique et myofibroblastique

périprothétique se développe, constituant une véritable capsule autour de la prothèse.

• Cette capsule apparaît en quelques jours et disparaît en quelques semaines après l’ablation du matériel.

• Elle est richement vascularisée

Principe

§ 1^ère intervention chirurgicale:

• Prothèse introduite sous la peau

• Incision de direction radiaire par rapport à l’axe de la prothèse

• Sérum physiologique injecté par l’intermédiaire d’une valve de remplissage (système antireflux)

§ 2^ème intervention:

• Ablation de la prothèse

• Peau en excès obtenue ramenée sur la zone à recouvrir

Matériel

Prothèses:

• Réservoir en silicone

• Diversité des formes

Prothèses standard

§ Prothèses rectangulaires : +++

• Gain de peau assez élevé

• Membres, tronc

Prothèses standard (2)

§ Prothèses rondes :

• Lambeau hémisphérique

• Crâne, lésions de forme ronde

Prothèses de forme particulière

§ Prothèses en croissant

§ Prothèses différentielles

§ Prothèses sur mesure

(longueur, largeur, diamètre,

projection éventuelle, contenance)

§ Prothèses pour la reconstruction mammaire

Matériel (2)

§ Tubes de remplissage :

• Ils relient la valve de remplissage à la prothèse

§ Raccords :

• En général métalliques

• ils permettent d’ajuster la longueur du tuyau entre la prothèse et la valve

Matériel (3)

§ Valves:

Trois grands types :

• Les valves incorporées

• Les valves à distance internes

• Les valves à distance externes

Valve interne

Valve externe

Valves incorporées

§ Situées au sommet des prothèses d’expansion

§ Fond métallique

§ Avantages:

• Pas de décollement supplémentaire

• Moins de complications à l’ablation

§ Inconvénients majeurs:

• Risque d’exposition (peau au sommet sous grande tension)

• Risque de ponctionner la prothèse

§ Reconstruction mammaire ++

Valves à distance internes

Inconvénients:

• Décollement important pour la mise en place et l’ablation

• Perte de valve

• Valves retournées

• Fuites (effet carottage)

Valves externes

• Laissées à l’extérieur dans le pansement

• Intérêt chez l’enfant +++

• Membres, cuir chevelu

• Majoration du risque infectieux n’a pas été retrouvée

Instrumentation

§ Aides au planning préopératoire :

• « fantômes »: Feuilles en plastique rigides avec caractéristiques de chaque prothèse

• Existent pour toute les formes

§ Aides à la mise en place des prothèses

Technique chirurgicale

planning préopératoire

Analyse précise du site intéressé:

• Caractéristiques de la lésion et région concernée

• Choix du matériel d’expansion

• Programme chirurgical

Technique chirurgicale

L’incision

• Place,orientation, taille: discutées

• Radiaire, perpendiculaire ou parallèle à la lésion

• intralésionnelle ou en peau saine

• Incision unique ou plus si prothèses multiples

Technique chirurgicale

le décollement

• Schéma +++

• Sous cutané

• Atraumatique

Technique chirurgicale

Mise en place des prothèses

• Étalement parfait sans aucun pli

• Prothèse en place: remplissage pour vérifier l’absence de fuite, ou angulation de la tubulure

Technique chirurgicale

fermeture et drainage

• Fermeture de l’incision en deux plans

• Drainage non systématique: au moindre doute drain de Redon n°10 placé en aspiration dans la cavité

• Pansement limité aux voies d’abord, pour permettre la surveillance

Soins postopératoires

• Ablation des fils après 10 jours au moins

• Redon: ablation < 15 cc/j

• Confection d’une attelle plâtrée d’immobilisation de 15j pour les régions mobiles

Technique chirurgicale

Remplissage de la prothèse

Modalités de remplissage:

• L’injection ne doit pas être douloureuse

• La peau ne doit pas se décolorer

• Meilleur critère: appréciation du patient Rythme de l’expansion:

• Le plus souvent hebdomadaire

• Bihebdomadaire

• Remplissage à la seringue automatique

Technique de remplissage:

• Désinfection de la peau

• Utilisation de gants stériles

• Sérum physiologique à 0,9%

• volume de remplissage: 1/10ème de la capacité de la prothèse

• Valve interne: Butterfly de calibre 23 , 25

• Valve externe: pansement de sortie des valves est changé à chaque remplissage et la valve fixée dans l’axe de la

tubulure dans un pansement stérile

Durée de remplissage:

• Variable: 3 semaines à 3 mois

• Prise régulière des mesures externes par un centimètre

• Gain de peau doit être plus important que la perte de substance: 1à2 cm

• Massages biquotidiens avec une émulsion hydratante systématiques

Reconstruction

§ Surremplissage

§ Ablation de la prothèse: temps hémorragique+++

§ Utilisation des lambeaux:

• Lambeau de rotation ou transposition: cicatrices résiduelles

• Lambeau de glissement +++

• Exérèse complémentaire des « oreilles » après 6 mois

• Avant résection de la lésion, s’assurer des possibilités de fermeture, et l’absence de souffrance distale

• Drains aspiratifs systématique

§ Fermeture:

• Plan profond: points inversés de Nylon

• Plan superficiel: surjet intradermique au fil d’acier

§ Pansement:

• Non compressif

• Permet la surveillance de l’état du lambeau

• Attelle plâtrée au niveau des membres

§ Suites opératoires:

• Ablation du surjet: 15-21 jours

• Steri-Strip* et vêtement compressifs: quelques semaines

Complications

§ Complications majeures:

• Nécrose cutanée

• Infection

• Exposition de la prothèse

§ Complications mineures:

• L’hématome

• Exposition de la valve

• Sérome postopératoire

• Élargissement des cicatrices

Indications

§ Indications fonctionnelles:

• Tumeurs cutanées bénignes

• Cicatrices et séquelles des brûlures

• Reconstruction mammaire

• Syndactylies

• Rhinopoïèse

• Reconstruction de l’oreille

§ Indications esthétiques:

• Cicatrices

• Tatouages

• Alopécie et calvitie

Naevus du dos

Indications

Indications

syndactylies des troisième et quatrième doigts ; des deux mains.

mise en place d'une prothèse

ovalaire avec une microvalve, vue dorsale

création de deux lambeaux

commissuraux et fermeture directe des faces latérales des doigts.

indications

indications

Indications

Séquelles de brûlure

Indications

Alopécie cicatricielle

conclusion

• L’expansion cutanée est actuellement bien codifiée

• Elle répond à toute les règles de la chirurgie plastique

• Elle nécessite rigueur et prudence

• Patient disponible, motivé et stable psychiquement