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Traitement des varices par échosclérothérapie à la mousse
MAHHOU-SENNOUNI, Fatima, et al.
Abstract
The ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS) involves the injection of a sclerosing agent into a target vein under ultrasonographic guidance. The goal of this treatment is to harm the venous endothelium to achieve the destruction of the vein wall by a fibrosis phenomenon. In this article, we discuss indications and contraindications of UGFS. We also describe the technique, its efficacy and its complications.
MAHHOU-SENNOUNI, Fatima, et al . Traitement des varices par échosclérothérapie à la mousse. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 542, p. 2126-2130
PMID : 28700166
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:99354
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REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH 7 décembre 2016
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Traitement des varices
par échosclérothérapie à la mousse
L’échosclérothérapie à la mousse (ESM) consiste en l’injection dans une veine cible d’un agent sclérosant sous forme de mousse, sous guidage ultrasonographique. L’objectif de ce traitement est de léser l’endothélium veineux afin d’obtenir la destruction de la paroi veineuse par un phénomène de fibrose. Dans cet article, nous abordons les indications et contre-indications de l’ESM.
Nous décrivons également la technique, son efficacité ainsi que ses complications.
Foam sclerotherapy to treat varicose veins The ultrasound-guided foam sclerotherapy (UGFS) involves the injection of a sclerosing agent into a target vein under ultrasono- graphic guidance. The goal of this treatment is to harm the venous endothelium to achieve the destruction of the vein wall by a fibro- sis phenomenon. In this article, we discuss indications and contrain- dications of UGFS. We also describe the technique, its efficacy and its complications.
INTRODUCTION
Les varices des membres inférieurs (MI) se définissent comme des veines sous-cutanées dilatées ou tortueuses dont le diamètre est supérieur à 3 mm en position debout. Elles sont la conséquence d’une incontinence des valves des veines profondes, superficielles et / ou des veines perforantes. Cette incontinence engendre un reflux de sang entraînant une aug- mentation de la pression aboutissant à la dilatation, l’élonga- tion et la tortuosité des veines des MI.1 Les varices des MI constituent l’une des pathologies les plus fréquentes de la po- pulation adulte. La prévalence estimée des varices visibles est variable selon les études mais cette pathologie affecte au moins un tiers de la population.2 Les facteurs de risque établis pour la maladie veineuse chronique incluent l’âge avancé, l’histoire familiale, le sexe féminin, les grossesses multiples, la station debout prolongée et l’obésité.3 La maladie variqueuse peut être pauci-symptomatique, asymptomatique ou symptoma- tique avec parfois des effets significatifs sur la qualité de vie.
Il existe différentes options de prise en charge de l’insuffi- sance veineuse superficielle : prise en charge conservatrice avec conseils d’hygiène de vie, compression élastique, médica- ments veino-actifs et traitements interventionnels. L’arsenal thérapeutique a considérablement évolué au cours de ces der- nières années avec l’apparition de techniques endoveineuses
mini-invasives thermiques (laser endoveineux, radiofréquence) et chimiques comme l’échosclérothérapie à la mousse (ESM) qui sont venues s’ajouter à la chirurgie classique. L’objectif de cet article est de présenter l’ESM qui reste une technique peu connue en Suisse romande, ceci malgré la place de choix qu’elle a prise notamment dans la prise en charge des patients souffrant d’ulcères veineux ou de récidive variqueuse notam- ment de néovascularisation (formation de néovaisseaux aux anciennes jonctions saphéno-fémorales ou poplitées ou le long du trajet de ces veines après chirurgie).
INDICATIONS
Parmi l’arsenal thérapeutique à disposition, l’ESM est la seule technique permettant de traiter tous les stades cliniques (C1 à C6) de la classification CEAP qui repose sur des critères Cliniques, Etiologiques, Anatomiques et Physiopathologiques (tableau 1). Elle peut donc être utilisée pour le traitement de tous types de veines, en particulier : les troncs saphéniens incontinents, les tributaires variqueuses, les veines perforantes incontinentes, les varices réticulaires, les varices résiduelles ou récidivantes, et les varices à proximité d’un ulcère veineux du MI.4 Il convient toutefois de préciser que l’ESM n’est pas conseillée en première intention par la majorité des auteurs pour le traitement des veines de gros calibres (> 8 mm) en raison d’une efficacité moindre. De plus, l’ESM n’est pas le trai- tement de premier choix pour le traitement des télangiectasies à visée esthétique en raison notamment d’un risque majoré de développer des complications comme la pigmentation et le matting (placard de néo-télangiectasies). Les caractéristiques de l’ESM en font un traitement de premier choix dans deux situations particulières qui méritent d’être discutées. La pre- mière situation est la récidive variqueuse après chirurgie car elle se manifeste souvent sous la forme d’une néovascularisa- Drs FATIMA MAHHOU-SENNOUNI a, HELIA ROBERT-EBADI a, Pr MARC RIGHINI a et Dr FRÉDÉRIC GLAUSER a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 2126-30
a Service d’angiologie et d’hémostase, Département des spécialités de médecine, HUG, 1211 Genève 14
fatima.mahhousennouni@hcuge.ch | helia. robert-ebadi@hcuge.ch marc.righini@hcuge.ch | frederic.glauser@hcuge.ch
Tableau 1 Classification clinique CEAP de l’insuffisance veineuse chronique CEAP : Cliniques, Etiologiques, Anatomiques et Physiopathologiques.
C0 Pas de signe visible ou palpable de maladie veineuse C1 Télangiectasies ou veines réticulaires (diamètre < 3 mm) C2 Veines variqueuses (diamètre > 3 mm)
C3 Œdème
C4 Altérations cutanées ou du tissu cellulaire sous-cutané : a) pigmentation et / ou eczéma veineux
b) hypodermite scléreuse et / ou atrophie blanche C5 Ulcère cicatrisé
C6 Ulcère non cicatrisé
tion aux anciennes jonctions saphéno-fémorale ou poplitées et le long des trajets saphéniens. En effet dans ce cas, une reprise chirurgicale est souvent rendue complexe par la présence d’un environnement cicatriciel entourant ces varices souvent milli- métriques et tortueuses. De plus, un traitement endoveineux thermique n’est techniquement pas réalisable dans cette situa- tion en raison de la tortuosité et du diamètre de ces veines.
L’administration de mousse sous guidage ultrasonographique va permettre de traiter de manière simple cette situation.
La deuxième situation est l’ulcère veineux des MI. L’ESM est en effet le seul traitement permettant de traiter les veines locali- sées au sein du lit de l’ulcère, responsables de l’hyperpression veineuse à ce niveau (figure 1). De plus, son caractère mini- invasif rend l’ESM particulièrement adaptée chez les patients âgés souvent enclins à refuser des traitements plus invasifs et porteurs de troubles trophiques majeurs rendant un traitement chirurgical moins adapté. A noter que dans cette population, les troubles trophiques veineux ont un impact particulièrement important en termes de qualité de vie et de consommation des ressources médicales : difficultés à mettre en place la com- pression élastique ou contre-indication en raison d’une artério- pathie, difficultés logistiques pour organiser les soins de plaies, hospitalisations liées à des surinfections ou simplement à une difficulté de gestion en ambulatoire, etc.
Un avantage supplémentaire de l’ESM est qu’elle ne nécessite pas l’arrêt d’un traitement anticoagulant contrairement à cer- tains traitements à disposition.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications relatives et absolues de l’ESM sont ré- sumées dans le tableau 2.5
TECHNIQUE ET AGENTS SCLÉROSANTS
Tous les patients doivent avoir bénéficié d’une consultation spécialisée et d’un ultrason duplex veineux des MI avant d’en- visager la prise en charge interventionnelle d’une insuffisance veineuse superficielle. Cet examen permet de s’assurer de la perméabilité et de la continence du réseau veineux profond, d’établir une cartographie veineuse du réseau veineux super- ficiel et d’opter pour la meilleure stratégie thérapeutique.
Au moment de l’intervention, la veine cible est repérée à l’aide de l’ultrason (US) avant l’injection (figures 2A et 2B).
On procède ensuite à une désinfection locorégionale. La veine
cible est ensuite cathétérisée sous contrôle US ( figures 2C et 2D). Plusieurs types de cathéters de différents diamètres peu- vent être utilisés (cathéters de différentes gauges ou aiguilles
« Butterfly »).
Fabrication de la mousse
Les produits utilisés pour fabriquer la mousse sont le tétradé- cyl sulfate de sodium (Thrombovar) et le polidocanol (Aeto- xysclérol) qui existent à différentes concentrations. Le choix de la concentration de l’agent sclérosant est déterminé essen- tiellement par le diamètre du segment veineux à traiter. En pratique courante, nous utilisons essentiellement du polido- canol 1 % qui apparaît comme le plus adapté pour le traite- ment des veines de 5 à 8 mm de diamètre.
Il existe à l’heure actuelle de nombreux modes de fabrication de la mousse, qui peut être produite de façon artisanale ou de façon automatisée. La technique la plus utilisée actuellement est la méthode de Tessari.6 Elle consiste à connecter deux seringues à un robinet trois voies, l’une contenant le plus sou- vent un volume d’agent sclérosant et l’autre quatre volumes d’air. La mousse est produite en effectuant une vingtaine de mouvements de va-et-vient à travers le robinet à trois voies (figure 2E). Elle est ensuite injectée sous guidage US dans la veine cible jusqu’au remplissage de cette dernière (figures 2F et 2G). La jambe est surélevée dans le but d’injecter la mousse sur veine vide facilitant le contact entre la mousse et l’endo- thélium. Le volume de mousse injecté va dépendre de la longueur du segment à traiter ainsi que de la qualité du rem- plissage de la veine et de sa réactivité (spasme). Un volume maximum de mousse de 10 ml par session est recommandé pour diminuer l’incidence de certaines complications (voir complications). Après l’injection, le membre est maintenu surélevé pendant 5-10 minutes. La procédure est suivie par la mise en place d’une compression élastique, dont la durée reste toujours controversée. La plupart des sociétés interna- tionales recommandent une durée de compression après trai- tement d’une à deux semaines, les autorités de santé en France préconisant une durée de quatre à six semaines.1,4 Le patient est encouragé à poursuivre une activité physique ré- gulière en post-procédure pour diminuer le risque de compli- cation thromboembolique. Le patient bénéficie d’un contrôle fig 1 Ulcère périmalléolaire interne droit
Contre-indications absolues
• Allergie connue au sclérosant
• Thrombose veineuse profonde aiguë et / ou embolie pulmonaire
• Infection locale au site de sclérothérapie ou infection généralisée
• Immobilisation prolongée / alitement
• Shunt droit-gauche symptomatique connu Contre-indications relatives
• Grossesse
• Allaitement (à interrompre pendant 2-3 jours)
• Insuffisance artérielle des membres inférieurs sévère
• Mauvais état général
• Prédisposition élevée aux allergies
• Haut risque thromboembolique (antécédents d’événements thrombotiques, thrombophilie sévère connue, état hypercoagulable, cancer actif)
• Thrombose veineuse superficielle aiguë
• Troubles neurologiques incluant la migraine suite à un traitement précédent par échosclérose à la mousse
Tableau 2 Contre-indications de l’échosclérothérapie à la mousse
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angiologique incluant la réalisation d’un duplex veineux des MI une semaine après le traitement dans le but d’apprécier l’efficacité du traitement, sa tolérance et exclure une compli- cation notamment thromboembolique.
EFFICACITÉ
L’efficacité clinique de l’ESM a été démontrée par plusieurs études randomisées comparant les différents traitements interventionnels à disposition.7,8 Ces études ont permis d’objectiver l’absence de différence significative en termes de succès clinique et d’amélioration de la qualité de vie après ESM comparativement à la chirurgie ou aux traitements par ablation thermique. Il convient toutefois de préciser que l’ESM se révèle moins efficace en termes de succès anato- mique quantifié par US après la procédure. Ceci a notamment été démontré récemment par la plus grande étude randomisée à disposition incluant 798 patients comparant ESM, chirurgie et laser endoveineux (LEV). Le taux d’occlusions complètes de la grande veine saphène était significativement moins élevé dans le groupe traité par ESM que dans les groupes traités par LEV ou chirurgie (respectivement 54,6, 83, 84,6 %).8 Malgré ce taux d’occlusions bas, la procédure par ESM peut facilement être répétée en cas de nécessité. A noter que les patients traités par ESM dans le contexte particulier d’ulcères veineux nécessitent souvent deux à quatre injections pour un résultat optimal en termes de guérison de l’ulcère.
Enfin, l’ESM se distingue des autres traitements invasifs (chirurgie, ablation thermique) par son coût nettement plus faible et apparaît donc comme celui qui présente le meilleur rapport coût-efficacité.9
COMPLICATIONS
Bien que le taux de complications de l’ESM soit faible, il est essentiel d’aborder ces différentes complications avec le patient avant d’initier un traitement. Les complications peuvent être
classées en complications mineures et majeures ( tableau 3).10 Certaines d’entre elles sont discutées ci-dessous.
Complications thromboemboliques
L’incidence de thromboses veineuses profondes est variable entre 1 et 3 %. L’embolie pulmonaire est très rare, survenant chez moins de 1‰ patients. L’incidence de thromboses su- perficielles est plus élevée (4,4 %).10
Troubles visuels
L’incidence de ces derniers varie selon les études de 0 à 14 %.10 Ils peuvent se manifester sous forme de vision trouble, scin- tillements visuels, voile gris ou scotome. Ils surviennent dans les 30 minutes qui suivent le traitement et persistent moins de 2 heures. L’hypothèse physiopathologique de ce phéno- mène la plus souvent retenue est une libération d’endothéline (puissant vasoconstricteur) par l’endothélium en contact avec le sclérosant ce qui déclenche un « spasme » artériel similaire au mécanisme de la migraine avec aura.11 A noter que les pa- tients connus pour des antécédents de migraine sont particu- lièrement à risque de présenter ce type de phénomène.
fig 2 Procédure d’échosclérothérapie à la mousse
A : Aspect ultrasonographique des tributaires variqueuses constituant le lit de l’ulcère. B : Tributaires variqueuses incontinentes au lit de l’ulcère. C : Ponction de la veine variqueuse sous guidage US. D : Visualisation de la pointe de l’aiguille dans la veine cible. E : Préparation de la mousse en mélangeant le liquide sclérosant avec de l’air ambiant. F : Injection de la mousse dans la veine cible, sous guidage ultrasonographique. G : Aspect hyperéchogène de la mousse remplissant toutes les tributaires.
a
e f g
b C D
Complications majeures (incidence)
• Allergies, choc anaphylactique (0,01-0,6 %)
• AVC, AIT (< 0,001 %)
• Thrombose veineuse profonde (1-3 %)
• Embolie pulmonaire (< 0,1 %)
• Lésion nerveuse (0,02 %)
• Nécrose cutanée (0,2-1,2 %) Complications mineures
• Pigmentation (10-30 %)
• Matting (15-24 %)
• Réactions vasovagales (1 %)
• Thrombose veineuse superficielle (4,4 %)
• Troubles visuels transitoires (0-14 %)
• Œdème (0,5 %)
Tableau 3 Complications de l’échosclérothérapie à la mousse
Complications neurologiques
Un nombre très limité de rapports isolés d’AVC et d’AIT après les injections de mousse sclérosantes a été publié. Chez la majorité des patients avec AIT ou AVC, un foramen ovale perméable (FOP) ou un autre shunt cardiaque droite-gauche a été identifié.12 Au vu du caractère exceptionnel de ces événe- ments, la recherche systématique d’un FOP avant l’ESM n’est bien sûr pas recommandée.
Autres complications
Parmi les autres complications de l’ESM, on peut citer la pigmentation cutanée qui survient chez plus de 18 % des pa- tients après un traitement par ESM. Cette complication est le plus souvent transitoire et disparaît dans 90 % des cas dans l’année qui suit l’intervention. Une infection locale, un rash cutané, une nécrose cutanée sont d’autres complications mineures potentielles, heureusement exceptionnelles.
CONCLUSION
L’ESM est un traitement sûr, efficace et peu coûteux qui se distingue des autres techniques (ablation endoveineuse ther- mique et chirurgie) par sa plus grande polyvalence. Les guide- lines de différentes sociétés (Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, NICE)1,4 la recommandent comme une option de deuxième ligne pour le traitement des troncs
saphéniens en cas d’impossibilité de traitement par ablation thermique. En pratique clinique, l’ESM est souvent utilisée en première ligne chez des patients souffrant d’ulcère veineux et de récidive après chirurgie, en raison de ses caractéristiques uniques lui permettant de traiter de manière simple des terri- toires difficiles, voire impossibles d’accès aux autres traite- ments à disposition.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
L’ESM est une méthode mini-invasive pour le traitement des varices
L’ESM occupe une place essentielle dans le traitement des varices résiduelles, des récidives variqueuses après chirurgie, des veines inaccessibles au traitement chirurgical, ainsi que chez les patients avec des ulcères veineux des MI
L’ESM est une procédure qui peut être combinée avec les autres méthodes et facilement répétée
Malgré un taux de succès anatomique inférieur pour les troncs saphéniens en comparaison avec la chirurgie ou les méthodes d’ablation thermique, l’amélioration de la qualité de vie est similaire, à un coût nettement plus faible
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* à lire
** à lire absolument
