Thesis
Reference
La confidentialité dans un contexte pénitentiaire: une étude à base de vignettes portant sur les attitudes des professionnels médicaux et
juridiques
BRUEGGEN, Charlotte
Abstract
Objectif : Dans cette étude, nous avons cherché à comprendre, comment les professionnels médicaux et légaux géraient des situations portant sur la confidentialité en médecine pénitentiaire. Méthodes : Nous avons mené auprès de professionnels médicaux et légaux suisses une enquête postale consistant en cinq vignettes. Pour chaque cas, les participants devaient indiquer comment ils agiraient et justifier leur réponse. Résultats : Un total de 147 questionnaires a été analysé. Dans l'ensemble, les professionnels légaux avaient tendance à révéler plus facilement des informations à un tiers que les professionnels médicaux.
Conclusion: Les attitudes rapportées par des professionnels médicaux et légaux à propos de la confidentialité envers des patients potentiellement dangereux diffèrent de façon significative. Des discussions partagées portant sur des situations cliniques pourraient réduire ces différences entre les groupes professionnels.
BRUEGGEN, Charlotte. La confidentialité dans un contexte pénitentiaire: une étude à base de vignettes portant sur les attitudes des professionnels médicaux et
juridiques. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2013, no. Méd. 10702
URN : urn:nbn:ch:unige-276035
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:27603
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27603
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
1 / 1
LA ATT
CONFID UNE ÉTU TITUDES
présenté p Dé
C
Thè
DENTIAL UDE À B S DES PR
ée à la Fa pour obte S partemen Centre un
èse prépar Professe
LITÉ DAN BASE DE ROFESSIO
aculté de M enir le grad
Marie-Ch
B
Thè Section de nt de santé iversitaire
rée sous la eure Dr. Be
NS UN C E VIGNE
ONNELS
Thèse
Médecine de de Do
par harlotte B
de Bâle, Suiss
èse n° 107
Genèv 2013 e médeci é et méde e romand
a directio ernice Elg
CONTEX ETTES PO S MÉDIC
e de l'Univ octeur en
BRÜGGEN
e
702
e
ine cliniqu ecine com de méde
n de la er
XTE PÉN ORTANT CAUX ET
versité de médecine ue
mmunauta cine léga
ITENTIA SUR LES
T LÉGAU
Genève e
aires ale
AIRE:
S
UX.
Bruggen MC, Eytan A, Gravier B, Elger BS.
Medical and legal professionals’ attitudes towards confidentiality and disclosure of clinical information in forensic settings: A survey using case vignettes.
Medicine, Science and the Law. 2012 Oct 5.
Résumé
Objectif : Dans cette étude, nous avons cherché à comprendre, comment les professionnels médicaux et légaux géraient des situations portant sur la confidentialité en médecine pénitentiaire.
Méthodes : Nous avons mené auprès de professionnels médicaux et légaux suisses une enquête postale consistant en cinq vignettes. Pour chaque cas, les participants devaient indiquer comment ils agiraient et justifier leur réponse.
Résultats : Un total de 147 questionnaires a été analysé. Dans l'ensemble, les professionnels légaux avaient tendance à révéler plus facilement des informations à un tiers que les professionnels médicaux.
Conclusion: Les attitudes rapportées par des professionnels médicaux et légaux à propos de la confidentialité envers des patients potentiellement dangereux diffèrent de façon significative. Des discussions partagées portant sur des situations cliniques pourraient réduire ces différences entre les groupes professionnels.
Table des matières
Remerciements ... 6
Résumé ... 7
Introduction ... 8
La confidentialité à l’encarre de la loi ... 8
Les Etats-Unis ... 9
L’Europe : Une base en commun... 10
La loi en Suisse ... 10
Le rôle des juristes ... 12
La confidentialité en éthique médicale ... 13
La perspective déontologique ... 13
La perspective conséquentialiste ... 13
La notion de la dangerosité ... 15
L’évaluation de la dangerosité : Importance et difficultés ... 15
Les outils d’évaluation du risque de violence ... 16
Les médecins face à la confidentialité : La pratique. ... 17
Les entorses accidentelles ... 17
L’intérêt d’une tierce personne ... 17
Dans le contexte pénitentiaire ... 18
Les buts de cette étude ... 19
Article ... 21
Title page ... 22
Abstract... 24
Introduction ... 25
Confidentiality and the law ... 25
Subjects and Methods ... 27
Results ... 28
Discussion ... 30
Principal findings per cases ... 30
Principal findings and discussion: Medical versus legal professionals ... 32
Strengths ... 33
Weaknesses ... 34
Conclusion ... 34
Implications for medical practice and jurisdictions ... 35
Future perspectives ... 36
Acknowledgements... 37
Appendix ... 38
Tables ... 39
Table 1. ... 39
Table 2. ... 40
Table 3. ... 42
Discussion ... 43
Résultats principaux par cas ... 43
Vignettes 1 et 2 ... 43
Vignettes 3 et 5 ... 43
Vignette 4 ... 44
Aspects éthiques ... 45
L’évaluation de la dangérosité ... 46
Professionnels médicaux vs. légaux : Différences ou convergences ? ... 48
Limitations de cette étude ... 52
Conclusion ... 54
Bibliographie ... 56
Remerciements
Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance à Madame la Professeure Bernice Elger. En me proposant ce travail, elle m’a témoigné une grande confiance. Avec son soutien, sa disponibilité, ses conseils précieux et sa rigueur scientifique, elle m’a permis de mener à bien cette thèse.
Je tiens à remercier le Docteur Ariel Eytan pour son aide précieuse dans l’élaboration de notre projet. Il a participé à la réalisation du questionnaire et a considérablement enrichi ce travail par ses conseils et propositions concernant l’analyse des données et la rédaction de l’article.
Je suis également très reconnaissante envers Monsieur le Professeur Bruno Gravier pour sa relecture attentive de l‘article, ses suggestions et commentaires judicieux.
Tous mes remerciements s’adressent à Madame Marie Ducotterd pour sa contribution importante à ce travail, dans la conception du questionnaire et sa distribution.
Je souhaite remercier Monsieur Richard Newnham, qui était toujours disponible pour répondre à mes questions concernant l’analyse statistique.
Mes remerciements s’adressent également à la Doctoresse Marinette Ummel pour ses explications précieuses concernant les aspects juridiques de cette étude.
Je tiens également à témoigner ma reconnaissance à tous les participants qui ont pris le temps de répondre à notre questionnaire.
J’exprime toute ma gratitude au Käthe-Zingg-Schwichtenberg Fonds de l’Académie Suisse des Sciences Médicales, qui a financé cette étude.
Résumé
Objectif : Lorsque des patients potentiellement dangereux révèlent leurs fantasmes de violence à leurs thérapeutes, ces derniers doivent décider s’ils devraient, afin de protéger des victimes potentielles, transmettre cette information à une tierce personne. Dans cette étude, notre intérêt s’est porté sur la façon dont les professionnels médicaux et légaux géraient des situations concernant la confidentialité dans un contexte de médecine pénitentiaire. De plus, nous avons cherché à comprendre le raisonnement derrière leurs actions et comparé les professionnels médicaux à leurs collègues juristes.
Méthodes : Nous avons, auprès des professionnels médicaux et légaux en Suisse, mené une enquête postale consistant en cinq vignettes fictives. Pour chaque vignette, les participants devaient répondre à des questions explorant comment ils agiraient dans les situations respectives et de justifier leur choix de réponse.
Résultats : Un total de 147 questionnaires a été analysé. Le degré d’accord parmi les participants variait d'un scénario à l'autre. Dans l'ensemble, les professionnels légaux avaient tendance à révéler plus facilement des informations à un tiers que les professionnels médicaux. Ces derniers privilégiaient plutôt la confidentialité et l'autonomie du patient par rapport à la sécurité.
Conclusion: Les attitudes rapportées par des professionnels médicaux et légaux à propos de la confidentialité envers des patients potentiellement dangereux diffèrent de façon significative et semblent être déterminées de manière subjective. Des discussions inter-professionnelles portant sur des situations cliniques pourraient améliorer les connaissances et les compétences pour gérer ces difficultés et réduire les différences entre les multiples acteurs du domaine pénitentiaire.
Introduction
„Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas.“
Serment d’Hippocrate (1)
C’était en 1969 que Prosenjit Poddar, un patient schizophrène, confia à son psychologue, Dr. Lawrence Moore, son intention de tuer Tatiana Tarasoff. Il avait fait la connaissance de cette jeune femme à l’Université de Berkeley et avait développé une obsession pour elle. Suite à cette confession, Dr. Moore admit son patient pour une observation rapprochée. De plus, il fit appel à la police qui arrêta le patient mais le relâcha suite à sa promesse de ne plus approcher Mlle Tarasoff. Le patient ne retourna plus chez son thérapeute et finit par tuer Tatiana Tarasoff. La famille de la victime accusa le psychologue de ne pas avoir averti la jeune femme directement (2). Au cours du procès qui suivit, la Cour de Justice de Californie établit la “Tarasoff duty“, une loi, qui fut d’abord une “duty to warn“ (3) modifiée par la suite en une “duty to protect“ (4). Elle oblige les médecins à protéger les victimes potentielles de patients qu’ils estiment potentiellement dangereux. Depuis, la majorité des Etats aux U.S.A. ont reconnu une version de cette obligation, qui implique selon les situations l’hospitalisation du patient, l’avertissement de la personne menacée ou la déclaration aux autorités compétentes (5, 6). Le cas Tarasoff est devenu l‘exemple par excellence qui reflète le dilemme éthique de la confidentialité en médecine, celle-ci restant débattue jusqu’à nos jours. Les enjeux légaux et les implications pour la pratique médicale de la problématique révélée dans ce cas sont encore d’actualité.
La confidentialité à l’encarre de la loi
La confidentialité est un des concepts de base en éthique médicale, ancrée dans le serment d’Hippocrate, qui date du 4ème siècle avant Jésus-Christ. Sa conception ayant évolué et changé au cours des siècles, la confidentialité reste indispensable pour la pratique médicale. Malgré cette importance indiscutable, les dispositions légales et les recommandations éthiques au sujet de la confidentialité sont d’une
grande variabilité et témoignent la difficulté de lui créer un cadre adéquat et applicable à la pratique médicale.
Les tribunaux peuvent, pour des cas très similaires, aboutir à des décisions différentes. Ceci s’illustre par une situation en Israël, qui s’est passé environ 35 ans après celui de Tatjana Tarasoff. Un jeune patient schizophrène divulgua à son médecin ses plans de tuer son père. Le médecin fit appel à la police et transmit l’information – Le patient finit par tuer son père. Contrairement à la décision prise part la Court de Californie, le médecin de ce patient a été condamné pour avoir averti la police (7).
C’est surtout la réglementation de situations mettant en jeu l’intérêt d’un tiers qui varie selon les pays. Ainsi, l’abus d’enfants doit obligatoirement être déclaré dans une très grande partie des Etats en Amérique du Nord et au Canada (8, 9), tandis qu’en Angleterre ainsi que dans d’autres pays, il s’agit d’un acte facultatif (10). En général, la majorité des pays a adopté des lois qui interdisent aux médecins de transmettre des informations obtenues dans l’exercice de leur fonction à la police ou aux autorités juridiques. De plus, quelques dérogations obligatoires à la confidentialité sont largement acceptées telles que l’obligation d’annoncer les naissances, les décès et certaines maladies infectieuses.
Les Etats-Unis
Aux Etats-Unis, une série de procès contre des médecins remit en question la Tarasoff duty (6, 11). Pour en citer un exemple, dans Davis v. Lhim, un psychiatre fut condamné, car son patient avait tué sa mère après sa sortie de l’hôpital. Ce patient n’avait jamais montré de comportement violent auparavant et la seule notion d’une menace violente dans son passé était une note dans son dossier médical deux ans auparavant. Le psychiatre, Dr. Davis, fut trouvé coupable étant donné qu’il n’avait pas prévenu la mère de son patient du danger imminent et qu’il avait laissé rentrer son patient négligeant les risques que cela pouvait entraîner pour ce dernier (12).
De tels verdicts étaient une source importante d’anxiété pour les médecins et psychiatres, qui argumentaient que ceci n’avait peu ou pas de sens d’un point de vue clinique et qu’il n’existait pas de garantie pour prévoir les actions d’un patient (13).
Un grand nombre de thérapeutes demandèrent des modifications de lois (14-18), notamment la possibilité de protéger des victimes potentielles par des moyens autres que l’avertissement direct. En effet, le contact avec la personne menacée ne
représentait pas toujours une option raisonnable (13). Plusieurs ajouts ont complété les lois existantes par la suite (11, 19-24). Le plus récent, datant de 2007, stipule qu’un thérapeute ne peut pas être tenu responsable des actes de violence de son patient s’il a choisi d’autres moyens, tel que l’hospitalisation du patient, afin de protéger des tiers (24).
L’Europe : Une base en commun
En Europe, un concept commun relatif au respect de la sphère privée a été défini à travers la Convention européenne des droits de l’homme (CEDH) et a des répercussions sur l’obligation des Etats d’assurer le respect de la confidentialité médicale. La convention a été ratifiée par la Suisse en 1974. L’article 8.1. de la CEDH stipule: „Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance“. Pourtant, ce droit à la vie privée n’est pas intouchable. Il peut être contrecarré à “la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui“. Un règlement restrictif de ces exceptions doit être adapté, notamment des “limitations importantes“ de l’information transmise (25).
Différentes exceptions concernant certains aspects des dispositions légales au sujet de la confidentialité médicale existent parmi la plupart des États qui ont ratifié cette convention. Au Royaume-Uni, une cause d’intérêt public peut passer outre l’obligation de confidentialité des médecins. D’après les recommandations du General Medical Council (GMC), les médecins ont le droit de divulguer des informations sans le consentement préalable du patient si une "non-divulgation peut exposer d'autres personnes à un risque de mort ou un dommage grave" et l’emporte sur l’intérêt de maintenir la confidentialité (22). En outre, ces consignes permettent la divulgation d'informations si celles-ci servent à “contribuer à la prévention, la détection et la poursuite d'infractions graves" (26).
La loi en Suisse
En Suisse, la protection de la vie privée (27) ainsi que la protection contre l’utilisation abusive d’informations personnelles (28) figurent au sein de la Constitution fédérale suisse. La réglementation relative à la confidentialité en Suisse se trouve principalement dans le code pénal (CP) (29). Par conséquent, les médecins peuvent
être condamnés à une peine pécuniaire, voire à une peine d’emprisonnement dans le cas d’un non-respect.
D’après l’article 321.2 du CP suisse, il n’est pas illégal de briser la confidentialité, si, suite à la demande du médecin, une autorisation écrite a été donnée par l’autorité cantonale compétente. En cas de doute, les médecins ont la possibilité de se référer à cette autorité cantonale, qui se compose soit d’un délégué, soit d’une commission cantonale comme c’est le cas dans le canton de Genève (30). Dans les situations d’urgence, les médecins doivent mesurer eux-mêmes le poids de la confidentialité par rapport à l’intérêt d’un tiers tel que la mise en danger de la vie d’autrui. Selon la loi suisse, les médecins sont déliés du devoir de confidentialité si les conditions suivantes sont réunies : Il existe un danger imminent pour une personne spécifique et en révélant des informations confidentielles, ce dégât pourrait être évité (31, 32).
L’information transmise doit être restreinte au strict minimum et de plus, le thérapeute doit avoir essayé sans succès de convaincre son patient à consentir au dévoilement d’informations (32), une étape qui doit précéder toute démarche ultérieure. Si le patient donne son consentement éclairé par oral ou par écrit, la transmission d’informations est autorisée, étant donné que le patient sait quelles sont les informations en question.
L’Art. 321.3 du CP suisse laisse aux cantons, par le moyen des législations sanitaires cantonales (LSC), la liberté de définir plus en détail les exceptions à la confidentialité. Bien qu’ils n’en résultent pas de différences ou modifications essentielles du secret médical, certaines différences et tendances peuvent être décelées.
Ainsi, concernant la maltraitance de mineurs, l’article 358 du CP stipule: „Lorsqu'il y va de l'intérêt des mineurs, les personnes astreintes au secret professionnel ou au secret de fonction (articles 320 et 321) peuvent aviser l'autorité tutélaire des infractions commises à l’encontre de ceux-ci.“. Les LSC du canton de Vaud à ce propos mentionnent que les situations de mineurs en danger dans leur développement (33) et les cas de maltraitance et de soins dangereux (34) doivent être communiqués à l’autorité compétente. Cependant, dans le canton de Genève, le signalement des cas de maltraitance des enfants est facultatif.
Le rôle des juristes
Dans le processus de dérogation à la confidentialité, les professionnels légaux peuvent être impliqués dans différents rôles. D’une part, en s’adressant directement aux médecins avec une demande d’expertise, soit pendant des procès, soit pour évaluer un détenu en vue de sa sortie de prison. Dans la situation d’expertise, le médecin doit expliquer au patient que la confidentialité est levée car il ne s’agit pas d’un rapport médecin traitant-malade habituel, mais d’un rapport expert à l’expertisé(e).
D’autre part, les juges d’une cour entrent en jeu quand il s’agit d’évaluer si un médecin a bien respecté les réglementations de confidentialité ou si trop – ou pas assez – d’informations ont été dévoilées. Comme l’exemple des procès aux Etats- Unis mentionnés plus haut l’illustre, cette problématique peut entraîner des conséquences juridiques importantes pour les médecins. Bien qu’en Suisse des cas semblables soient beaucoup plus rares, certaines situations peuvent être source d’appréhensions et d’anxiété en vue d’implications juridiques potentielles. Dans une étude antérieure, qui se servait de cas hypothétiques, nous avions trouvé que face à certaines demandes d’autorités du système judiciaire telle que la police, les médecins reportaient une tendance à y répondre bien qu’ils n'en avaient pas l'obligation dans les cas vignettes (35).
La confidentialité en éthique médicale
En éthique médicale, la confidentialité peut être interprétée d’une façon déontologique ou conséquentialiste, les deux s’appliquant de façon différente à la pratique médicale.
La perspective déontologique
La déontologie juge la valeur morale d’une action en se référant à sa congruence avec un principe éthique a priori, qui est dans notre cas la confidentialité (36). Celle- ci doit être respectée si elle n‘entre pas en conflit avec un autre principe moral plus important. La confidentialité implique la valeur de la fidélité, qui s’applique à toutes les promesses implicites et explicites que le médecin fait dans le cadre de la relation thérapeutique avec son patient - la promesse de garder confidentielles toutes les informations dévoilées au sein de cette relation en fait partie (37). Le devoir du secret médical découle du respect de l’autonomie, à savoir le respect de la sphère privée d’un individu. Respecter la confidentialité implique de respecter les libres choix du patient en fonction de ses convictions et de ses valeurs et de ne pas révéler ces informations à sa famille ou à d’autres personnes. Ainsi, le patient reste maître des informations révélées à son médecin en ce qui concerne leur divulgation ultérieure.
Comme ceci est le cas avec tous les principes prima facie, la confidentialité au sens déontologique n’est pas intouchable. D’autres valeurs morales peuvent entrer en jeu et peser plus lourdement dans la balance que la confidentialité. Dans la situation, où un patient révèle ses intentions d’assassiner une personne nommée (cf. le cas de Tarasoff), la bienfaisance pour la société ou dans ce cas le bien-être de la victime potentielle représente cette valeur morale prépondérante.
La perspective conséquentialiste
La perspective conséquentialiste définit la confidentialité, comme le décrivent Beauchamp et Childress, par “les conséquences qu’elle produit“ ainsi que par “les principes moraux qu’elle exprime“ (36, 37). La conséquence du respect de la confidentialité serait une bonne prise en charge du patient. Dans un sens plus large, le fait que les patients soient bien soignés permettrait de garantir “le plus de bien pour le plus grand nombre de personnes“ (38) et ainsi serait dans l’intérêt publique.
En effet, en l’absence du secret médical, les patients retiendraient des informations potentiellement importantes pour leur prise en charge, ou bien, poussés à l’extrême,
ils éviteraient de consulter un médecin. Ainsi dans deux études, des adultes (39) et des adolescents (40) affirmaient qu’ils ne consulteraient pas sans se savoir protégés du secret médical. Ceci n’aurait pas seulement des effets négatifs sur la santé des patients, mais aussi sur la société en général en raison du risque de transmission des maladies infectieuses et du risque des patients de se faire du mal à eux-mêmes ou à de tierces personnes. Ces observations soulignent l’importance pour le patient de la garantie de la confidentialité lors d’une prise en charge médicale (41) tout en montrant les effets négatifs qu’une brèche du secret médical pourrait engendrer.
Dans le domaine de la médecine et de la psychiatrie pénitentiaire, où la relation thérapeutique implique le dévoilement d’informations particulièrement personnelles et délicates, le rapport de confidentialité entre le médecin et son patient est crucial.
Ce lien de confiance pourrait même contribuer à la protection d’une tierce personne : en permettant une meilleure prise en charge de patients dangereux, des actes de violence que ces derniers pourraient commettre sans traitement adéquat seraient empêchés. Il est difficile de répondre à la question, si d’un point de vue conséquentialiste, il serait plus justifié d’avertir la victime potentielle. Ce point reste cependant de grande actualité, notamment pour des cas comme celui de Tatiana Tarasoff. Globalement, les études démontrent que le fait d’avertir des victimes en avance n’améliore pas nécessairement le « outcome », i.e. du comportement violent (42-44).
La notion de la dangerosité
Au cours d’un entretien thérapeutique, un médecin, et notamment un psychiatre, peut se retrouver dans la situation où son patient lui confie ses fantasmes de violence contre une tierce personne. Il doit évaluer à quel point ces menaces comportent un danger réel et, si par conséquent une dérogation à la confidentialité serait justifiée.
L’évaluation de la dangerosité : Importance et difficultés
L’évaluation de la dangerosité du patient joue un rôle non-négligeable dans ces situations, puisqu’elle aide à établir une suite adéquate de la prise en charge.
Néanmoins son rôle reste fortement débattu. La dangerosité n’étant pas une caractéristique constante mais fluctuante au cours du temps (45), ceci peut poser un problème vu que son évaluation sert à prédire des actes de violence dans le futur. La littérature montre que des fantasmes de violence ne peuvent pas être utilisés comme prédicateurs de violence ou d’un crime (46). La distinction entre des fantasmes et un danger réel est une notion avec laquelle les professionnels médicaux semblent, au vu de leur contexte professionnel, être plus familiers que les juristes. Ceci peut représenter une source de conflits potentielle.
L’évaluation de la dangerosité devrait être effectuée selon appréciation du risque que le patient puisse se comporter de façon dangereuse dans certaines situations plutôt qu’en évaluant la question si le patient est dangereux “de base“ (47). Ceci implique la
prise en compte d’un certain nombre de facteurs de risque. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Une revue des études portant sur l’évaluation de ce risque pendant les années 1970
et 1980 avait trouvé que seulement un sur trois patients arrêtés suite à une évaluation de dangerosité positive commettrait réellement un crime de violence (48).
Une étude récente analysant la littérature sur les cas de ces dernières années arrivait à une conclusion différente. Les auteurs postulent que l’évaluation du risque d’un patient, en tenant compte entre autre de ses plans concrets, de l’accès à la victime potentielle et de la possession d’armes, tient une place significative dans la prédiction de la violence à court-terme et pourrait constituer la base pour d’éventuelles guidelines à ce sujet (48). La littérature montre que ces facteurs sont des signes d’alerte d’un danger imminent et fortement liés à la violence (49-53).
Les outils d’évaluation du risque de violence
Les facteurs de risque de la violence sont considérablement liés aux conditions socio-économiques, tel que l’âge (inférieur à 30 ans), le sexe (masculin), un quartier de résidence défavorisé et l’abus de substances. Un travail de synthèse des publications entre 1999 et 2006 a démontré que les personnes souffrant d’un trouble mental, notamment d’une psychose schizophrénique ou d’un trouble bipolaire présentent un risque environ 4 fois plus élevé de passer à la violence que la population générale.
Malgré ces données épidémiologiques à propos des facteurs de risque relatifs à la violence, la prédictibilité de la violence elle-même reste limitée – et ceci malgré des outils standardisés d’évaluation de risque (45). Plus de 120 instruments d'évaluation du risque de violence existent actuellement (13), cependant la recherche de l’outil le plus utile pour la prédiction de violence et de crimes est peu conclusive (13, 54). Une analyse de méta-régression a montré que le degré de prédictibilité dépend de nombreux facteurs tels que l’âge, le sexe et l’ethnicité de l’individu. Ainsi, plus la définition de la population cible d’un outil d’évaluation est spécifique, meilleur sera son niveau de prédiction (13).
En pratique, un médecin qui a exécuté et documenté une évaluation de dangerosité en se référant aux critères nécessaires, ne devrait pas être tenu responsable des actes de violence que son patient pourrait commettre malgré une évaluation normale (27).
Les médecins face à la confidentialité : La pratique.
Les entorses accidentelles
De nombreuses entorses à la confidentialité arrivent de façon involontaire et par négligence dans des situations ordinaires. Les discussions entre collègues dans l’ascenseur de l’hôpital (55, 56), les conversations informelles ou les demandes de la part de collègues ou d’autorités judiciaires (57) en font partie. Dans ces situations, le non-respect du secret médical est sans doute évitable et non-justifié (57, 58). Malgré l’importance que les médecins attribuent à la valeur de la confidentialité pour leur métier (59), ces lapsus de la pratique de tous les jours arrivent couramment (57, 58).
L’intérêt d’une tierce personne
Ces situations courantes et difficiles comptent pour la majorité des entorses à la confidentialité. Notre étude s’intéresse à des situations cliniques, où les médecins doivent peser le pour et le contre d’une rupture de la confidentialité par rapport à d’autres valeurs comme la sécurité d’une tierce personne.
Cette réflexion est complexe et dépasse la simple application des dispositions légales respectives. Dans la plupart des cas, ces dernières ne donnent pas des instructions définitives et ainsi demandent aux médecins une évaluation appropriée de chaque situation. Selon la littérature, la plupart des médecins ne considèrent pas que la confidentialité soit une valeur absolue (37). D’autres perçoivent le secret médical comme quasi intouchable et estiment que la confidentialité est la dernière instance dans leur prise de décision même si ceci va à l’encontre des bases légales (59, 60). Ces attitudes différentes en plus de la personnalité et du niveau d’expérience des médecins peuvent aboutir à des prises de décision différentes (8, 61). Ceci montre, que même si les recommandations sur les dérogations à la confidentialité étaient plus restrictives, une “uniformisation“ de la pratique resterait improbable.
Le processus décisionnel et l’appréhension des conséquences juridiques potentielles peuvent être source d’hésitation et même d’anxiété pour les médecins. Malgré leur impact sur la pratique, l’enseignement des aspects légaux de la confidentialité, et notamment la réflexion sur des cas pratiques, est moins ancré dans les études de médecine que l’éthique biomédicale. Ceci a pour conséquence un manque de
connaissances (62-65) qui peut renforcer les sentiments d’insécurité dans la prise de décision et les entorses non-justifiées, p.ex. en réponse à une demande de la part de la justice.
Dans le contexte pénitentiaire
En principe, le maniement de la confidentialité dans un contexte pénitentiaire se fait de façon plus explicite qu’en dehors de la prison. Cependant dans la pratique médicale courante, des informations relatives aux patients sont, en assumant l’accord implicite du patient, transmises à d’autres professionnels médicaux qui le prennent en charge. En effet, le consentement explicite du patient est demandé en prison avant que de telles informations soient transmises (66). Les médecins, et notamment les psychiatres travaillant avec des patients incarcérés sont souvent particulièrement confrontés à des situations complexes impliquant davantage d’aspects moraux que leurs collègues pratiquant dans un contexte “normal“ (44).
Quand un patient révèle à son médecin des crimes dont les autorités judiciaires n’avaient pas encore connaissance, les conséquences légales potentielles de la prise de décision doivent être anticipées. Dans une discussion avec le patient, le thérapeute devrait essayer de convaincre ce dernier de dénoncer son crime lui- même à la justice. Si le patient ne se montre pas réceptif à ces mesures, une demande de dérogation à la confidentialité peut être considérée. La confession devrait être communiquée aux autorités judiciaires compétentes dans le cas où quelqu’un d’innocent a été condamné ou si le fait d’avoir commis ce crime indique une dangerosité augmentée. La dénonciation serait alors nécessaire pour prévenir un danger pour une tierce personne.
La sécurité d’une tierce personne devient la valeur prépondérante dans la situation où des menaces de violence ou de mort sont prononcées contre une personne nommée lors d’une session thérapeutique. Dans tous les cas mentionnés, l’évaluation de la dangerosité du patient est un facteur déterminant dans la prise de décision de rompre la confidentialité ou non.
Les buts de cette étude
Malgré le rôle essentiel que la confidentialité joue dans la pratique médicale de tous les jours, la littérature s’est principalement consacrée soit à l’analyse de certains cas ou situations (67, 68) soit aux réflexions des médecins sur la confidentialité comme valeur éthique, en ciblant des aspects plus théoriques (69, 70). Il manque des analyses systématiques permettant de discerner comment les médecins se comporteraient face à des situations concrètes touchant à la confidentialité, tout en comprenant bien les motifs.
Le premier objectif de notre étude était de combler cette lacune de la littérature.
Nous avons cherché à atteindre cet objectif en explorant comment nos participants agiraient lors de scénarios traitant la confidentialité et de discerner quels en seraient les motivations sous-jacentes. Nous considérons qu’une telle analyse permettrait de mieux évaluer l’impact des implications pratiques de la confidentialité en médecine.
Notre hypothèse de travail était que des principes de base tels que l'autonomie du patient et la confidentialité auraient plus d'influence quant à la prise décisionnelle que l'évaluation d’autres aspects dépendant du contexte propre à ces situations. Dans nos considérations, nous avons estimé que l'évaluation de la dangerosité d'un patient et, par conséquence, l'évaluation du risque pour une victime potentielle pourrait influencer la décision des médecins dans la décision de dénoncer un cas ou pas. Comme groupe cible de notre étude nous avons choisi des professionnels de la santé travaillant avec des personnes incarcérées. Ils ont été choisis en raison de leur travail particulier qui les expose régulièrement à des situations mettant en jeu la sécurité ou l’intérêt d’un tiers et nous les estimons particulièrement expérimentés et sensibilisés aux difficultés rencontrées en rapport avec la problématique de la confidentialité.
En deuxième objectif, nous trouvions important de comparer les réponses données par des professionnels légaux à celles des professionnels médicaux, les deux étant impliqués au sens large dans le processus de dérogation à la confidentialité. Notre intérêt s’est particulièrement porté sur l'identification d'éventuelles divergences d'opinion parmi les groupes professionnels et sur l’analyse des raisons de ces différences. Nous avions comme hypothèse de départ que les professionnels légaux favorisent le principe de la justice et de protection de la société plutôt que la confidentialité. En outre, nous nous attendions à ce que les professionnels légaux
attribuent plus d'importance et de soutien au travail de la police dans l’intention de préserver le respect de la loi.
Article
“Medical and legal professionals’ attitudes towards confidentiality and disclosure of clinical information in forensic settings: A survey using case vignettes.”
Bruggen MC, Eytan A, Gravier B, Elger BS.
Med Sci Law. 2012 Oct 5.
Title page
Title
Medical and legal professionals’ attitudes towards confidentiality and disclosure of clinical information in forensic settings: A survey using case vignettes.
Short title
Attitudes towards confidentiality in forensic settings
Corresponding author Marie-Charlotte Brüggen
University Centre of Legal Medicine of Geneva and Lausanne Medical University of Geneva
9, avenue de Champel 1211 Geneva 4, Switzerland Tel.: 0041/61 641 08 04 Fax: 0041/61 641 08 04
Email: Brueggm4@etu.unige.ch
Authors Ariel Eytan,
MD, associate professor Unit of penitentiary psychiatry Geneva University Hospital Geneva, Switzerland
Prof. Bruno Gravier, MD
Service of Penitentiary Medicine and Psychiatry
University Hospital Centre and University of Lausanne Lausanne, Switzerland
Prof. Bernice S. Elger, MD, PhD, MA
University Centre of Legal Medicine of Geneva and Lausanne Medical University of Geneva
Geneva, Switzerland
Competing interests statement (for all authors):
The authors do not have any conflicts of interest to declare.
Ethical approval:
This study was approved by the competent Research Ethics Committee of Geneva.
Funding:
This study was funded by a Käthe-Zingg-Schwichtenberg grant of the Swiss Academy of Medical Sciences (SAMS).
Guarantor for the work:
Prof. Dr. Bernice S. Elger
Contributorship statement:
Marie-Charlotte Bruggen established the questionnaire. She acquired and analysed the data and wrote the manuscript.
Dr. Ariel Eytan participated in the establishment of the questionnaire, and critically revised the manuscript.
Prof. Dr. Bruno Gravier participated in the analysis of the findings and critically revised the manuscript.
Prof. Dr. Bernice S. Elger supervised the research, established the study design, analysed the data and wrote the manuscript.
Abstract
Objective: When potentially dangerous patients reveal criminal fantasies to their therapists, the latter must decide whether this information has to be transmitted to a third person in order to protect potential victims. We were interested in how medical and legal professionals handle such situations in the context of prison medicine and forensic evaluations. We aimed to explore the motives behind their actions and to compare these professional groups.
Method: A mail survey was conducted among medical and legal professionals using five fictitious case vignettes. For each vignette, participants were asked to answer questions exploring what the professional should do in the situation and to explain their justification for the chosen response.
Results: A total of 147 questionnaires were analyzed. Agreement between participants varied from one scenario to another. Overall, legal professionals tended to disclose information to a third party more easily than medical professionals, the latter tending to privilege confidentiality and patient autonomy over security.
Perception of potential danger in a given situation was not consistently associated with actions.
Conclusion: Professionals’ opinions and attitudes regarding the confidentiality of potentially dangerous patients differ widely and appear to be subjectively determined.
Shared discussions about clinical situations could enhance knowledge and competencies and reduce differences between professional groups.
Introduction
In 1969, a patient confessed to his psychologist his intention to kill a woman named Tatiana Tarasoff. On the request of the psychologist the patient was detained by police but, shortly thereafter, he was released and subsequently murdered Ms.
Tarasoff. Hereupon, the Californian Supreme Court established the so-called Tarasoff-duty, which obligates physicians to warn potential victims and to protect them from patients who are believed to be dangerous (3, 4). Most States of the U.S.
have subsequently recognized some version of this obligation (5).
Confidentiality and the law
Legal dispositions and ethical guidelines about confidentiality differ from country to country and are subject to ongoing discussions. In most nations, physicians are prohibited from transmitting information about a professional encounter to juridical authorities or to the police (5, 71), with some legally defined exceptions. While the obligation to announce births, deaths and certain infectious diseases is widely accepted, countries vary as to whether, in other situations, breaching confidentiality is a legal duty or rather an option (44).
In Europe, the broad concept of confidentiality, based on international medical ethics, is the same and enshrined in the European Convention of Human Rights. However, among States that have ratified this Convention, differences remain concerning specific aspects of the legal dispositions related to confidentiality. In the UK, case law provides an established public interest defence to uphold obligation of confidentiality for doctors in the context of their professional relations. A stronger public interest in disclosure can override this duty. According to the guidelines of the General Medical Council (GMC), physicians are entitled to disclose information without prior consent from patients if a “failure to disclose may expose others to a risk of death or serious harm” and outweighs both the society’s and the patient’s interest in confidentiality (72). Furthermore, these guidelines permit the disclosure of information if it is likely to
“assist in the prevention, detection or prosecution of serious crime” (26).
In Switzerland, civil law regulations, enshrined in the Swiss criminal code, provide an interesting additional mechanism to physicians to deal with difficult situations.
According to article 321.2 of the latter, breaking confidentiality is not an offence if the person disclosing the information does so on the basis of a written authorisation issued in response to his application to a supervisory cantonal body, usually either a
commission or a cantonal delegate. Before contacting this commission, and in particular in emergency situations, physicians themselves have to balance the interests of confidentiality with the risk of harm to third persons. Similar to UK regulations, Swiss regulations imply that, providing that certain conditions are fulfilled, third parties may be warned even if this goes against the patient’s will. These conditions include that the therapist has tried, unsuccessfully, to convince his patient to agree to a disclosure, that harm to identifiable victims is imminent and that revealing confidential information could effectively prevent this harm occurring, and that only the strict minimum of relevant information is transmitted (32, 57).
Confidentiality in medical practice
Independently of details of the domestic legal context, medical professionals in different countries are faced with the same ethical and practical dilemmas when dealing with potentially dangerous patients. In most cases, the law does not give a definite answer but requires the balancing of interests in each specific situation. In everyday practice, there exist a plethora of situations where medical professionals have to balance confidentiality against the protection or interest of a third person (37, 73). Beyond the legal apprehensions that clinicians might experience, there exist deontological dilemmas and the difficulty of clarifying for oneself the importance and limits of confidentiality. Such considerations imply serious consequences for the atmosphere of therapist-patient trust, and thereby the entire basis of the therapist- patient relationship (74). In this complex decision, both apprehension of legal consequences and reservations about breaching confidentiality represent a source of uncertainty and pressure lying upon physicians’ shoulders.
Aims of the Study
Although confidentiality is one of the basic principles in medical practice, there is a lack of literature investigating its impact and legal implications on medical professionals’ attitudes in concrete situations. The first aim of our study was to fill this gap in the literature. We sought to achieve this by exploring how participants would handle scenarios dealing with confidentiality, and what the motives were behind their hypothetical actions. Our hypothesis was that basic principles such as autonomy of the patient and confidentiality had more influence on attitudes than evaluation of situation-related aspects. We considered that evaluation of a patient’s dangerousness and, by consequence, the assessment of danger for a potential
victim might influence the respondents’ decision whether to report a case or not. The target group for our study was medical professionals working with detained persons, as we considered they should be particularly experienced with and sensitized to difficulties surrounding confidentiality issues. Secondly, we were interested in comparing the answers of legal professionals to those of medical professionals, because both of them are implicated in the process of breaching confidentiality. We were particularly interested in identifying possible divergences in opinion between legal and medical professionals and analyzing why these exist. Our hypothesis was that legal professionals would value the idea of justice and protection of the society higher than keeping confidentiality. Additionally, we expected that legal professionals would attribute more importance to the work of police towards upholding the law.
Subjects and Methods
From December 2008 to December 2009 and followed by a reminder in 2010, standardized questionnaires were sent, by email and by post, to physicians, psychiatrists and psychologists who are mentioned in the 2008/2009 address list of the Swiss society of prison health practitioners, and/or members of the Swiss societies of forensic psychiatry and forensic psychology. Since not all therapists working in prisons in Switzerland are members, we also asked the contacted practitioners to distribute questionnaires amongst their colleagues. As registers of judges in Switzerland are not open to the public, we contacted law professors, judges affiliated to law faculties as well as investigative judges and prosecutors in 16cantons. In some cantons, the head of the investigative judges directly sent the questionnaires to their judges, in others we e were allowed to obtain local registers of judges to whom we sent our questionnaire. This approach allowed us to reach, although indirectly, the majority of judges and prosecutors in Switzerland.
The questionnaire consisted of two sections. A first section covered demographic characteristics, information about the respondents’ professional life, and questions ascertaining their state of knowledge about ethical and legal measures for confidentiality. The second section was composed of 12 scenarios that were either hypothetical or based on the literature or previous experience of members of the Institute for Legal Medicine in Geneva. It was intended to explore the respondents’
beliefs and practices in situations dealing with confidentiality in forensic settings. We
were not only interested in respondents’ answers about how they would act when confronted with the case scenarios, but also why they would do so. Thus, we designed two sections of questions for each case. The first section consisted of acting questions asking respondents to indicate on a Likert scale ranging from 1 (strongly disagree) to 5 (strongly agree) their agreement with several options about how to act in the previously described case. In the second section of statements (motives questions), participants were requested to score on a ‘4 point scale’ (1=not important at all, 2=not important, 3=important, 4=extremely important) the importance they attributed to several elements concerning their motives and reflections about the case. Respondents had the opportunity to write comments on each case.
In this article we report results related to the 5 scenarios that are relevant for the Tarasoff problematic. Our selection included cases where patients confess a crime during mandatory therapy sessions (1 and 2), where a third person might need protection (3 and 4) and where police directly request information from a physician (5).
SPSS for Windows (version 16.0) was used to carry out statistical analyses.
Descriptive analyses were carried out for all data. In order to distinguish more clearly between respondents who agree vs. disagree, as well as between those who find certain reasons (motives questions) important vs. not important, results were regrouped into a three-value categorical variable for acting questions (agree- undecided-disagree) and into a two-point variable for motives questions (important vs. non important). As the particularity of the three-point variable does not allow classification of the “undecided” response in a value order, we treated all three values in the action questions as separate categories and carried out Chi Square tests in all of our analyses. Results were considered significant if p-values were
<=0.05.
Results
A total of 151 completed questionnaires were returned by August 2010. For several cantons we do not know the exact number of judges and therapists who received the questionnaire, so the participation rate remains an estimation of 40% for all contacted health professionals and 30% for all contacted legal professionals. The largest
cantons (GE, BE, ZH, VD) account for 52 percent of all legal professionals who participated. Characteristics of participants are summarized in Table 1.
Answers to both acting questions and motives questions for each case vignette are presented in Table 2. In case 1, which was about a patient confessing an ancient crime to his psychiatrist, participants were approximately equally divided between agreement and disagreement for all items but two. One of these latter items (Q2) contained the proposition that the physician attempts to convince the patient to report himself without taking any other action than this. This statement was supported by the overwhelming majority of participants. The other item asked about the legal obligation to report the case and was answered in the negative by a clear majority of participants. Case 2 was also about confessing a crime (raping a child) during therapy sessions but differed from case 1 in that an innocent person has been tried for this same crime. We asked the same acting questions as for scenario 1 but answers turned out to be clearly less controversial. Respondents were in favour of reporting the case (Q1, Q3, and Q4). There was neither agreement nor disagreement for Q2 (convincing the patient to report himself) and Q5 (which asked about the legal obligation to report). In case 3, which is about a patient confiding fantasies about revenge against a named person to his psychiatrist, answers were positive for options that suggested reporting the patient or informing the police (Q6, Q9, Q10) but clearly against warning the threatened person directly (Q8). Respondents were undecided about hospitalizing the patient against his will (Q7) and whether they were obligated to report the case. In case 4, the police request information from a physician about a patient who escaped from prison. Answers to this case revealed a lot of divergence in opinion. Respondents were undecided or equally divided between disagreement and agreement for questions asking about the legal obligation to report (Q17), the importance of the patient’s dangerousness (Q13) and if they should comply with the police’s demand (Q16). A majority of more than 60% agreed only to one item. In this item it was suggested that the physician asks the competent cantonal authority to be relieved of the obligation of confidentiality in order to provide information to the police (Q15). In case 5, regarding a detainee who demonstrates exhibitionistic behaviour just before his release from prison, we found significantly more agreement among participants than in other cases. Respondents were clearly in favour of reporting this and obtaining a re-evaluation of the patient, regardless of whether he stops his behaviour or not (Q18-23). Nevertheless, the majority of
respondents did not know or disagreed as to whether there is a legal obligation to report such incidents.
In conclusion, we found a tendency towards reporting situations (cases 2 to 5), but the degree of agreement between respondents differed a lot from one case vignette to another. Furthermore, in none of the cases were participants aware of or sure about legal obligations to report cases.
Belonging to a certain professional group influenced ratings of statements about the 5 cases in a consistent way (cf. Table 3). Language, gender, age and years of professional experience were inconsistently associated with particular responses to the cases. The majority of acting questions of case 1 and at least 2 acting questions of cases 2-5 resulted in statistically significant differences in answers by medical versus legal professionals. Respondents of the medical group generally acted in favour of confidentiality rather than reporting their patients and agreed significantly more often to the statement “you should not report this case” (cases 1, 2, and 4).
Differences in answers to motives questions varied between cases. Whereas in case 5 there was no divergence between professional groups, half of the motives answers to questions about scenarios 1 and 4 were subject to divergences in opinion. The evaluation of the reason item ‘confidentiality should be respected’ was not significantly different.
Discussion Principal findings per cases
Global evaluation about how to act in the first case did not show any consensus because answers strongly diverged. In case 2, a tendency to report the patient became apparent. In both of these scenarios about a patient confessing a crime to his psychiatrist, differences in the evaluation of confidentiality (M1) and autonomy (M2) best explained answers to acting questions: that is, respondents who attributed a higher importance to these aspects tended not to breach confidentiality. By contrast, evaluation of situation-related aspects did not correlate with differences in acting questions. Security and legal aspects also played rather minor or, at most, moderate roles. These observations confirm our hypothesis that basic principles such as confidentiality and autonomy impact behaviour, rather than situation-related
evaluations. Overall, legal professionals gave preference to transmitting information and attributed more importance to legal/security aspects than medical professionals, placing less importance on the patient’s autonomy. This suggests that the professional context, and the concepts it generates, might contribute to different ideas about how to act.
In cases 3 and 4, which both dealt with potential danger to a third party, medical and legal professionals agreed to breach confidentiality and report the patient. In the case about exhibitionism (5), opinions about the importance of confidentiality were divided and the impact on answers was only modest. Although all of the situational considerations seemed important, none of them could properly explain differences in acting answers. In case 3 (a patient reporting fantasies about revenge), the patient’s dangerousness was scored unanimously high by all participants. However, no homogenous attitudes regarding the protection of the threatened person (explored by the acting questions) emerged from this conviction. This discrepancy could be linked to the perception of dangerousness as a rather theoretical concept with little influence on acting. Indeed, despite epidemiological data on violence risk factors, the prediction of violence in a given clinical situation remains elusive and even the standardized risk assessment tools have moderate levels of predictive accuracy (48).
Additionally, legal professionals were much more concerned about the potential victim’s security than medical professionals (cf. M5, M12, M16). For a psychiatrist, murder fantasies as such do not automatically imply action on these fantasies.
Although the case we used was about a patient often having fantasies of revenge about the same person, our findings underline that psychiatrists tend to emphasize the difference between fantasies and ‘real’ actions, whereas legal professionals are in general less familiar with this kind of distinction.
In a previous study, we showed that, as a result of a lack of knowledge, physicians tend to breach confidentiality without justification if requests are made by “authorities”
such as the police or a forensic pathologist (35, 57). This finding was confirmed in the present study. In the situation where policemen directly contacted a physician in order to obtain information (4), respondents tended to transmit the data, unaware of the fact that therapists do not have any obligation towards the police in this particular case.
Principal findings and discussion: Medical versus legal professionals
Compared with legal professionals, medical professionals more often responded to motives questions by indicating that confidentiality was important. This general high value given to confidentiality was also reflected in the responses to the acting questions, where medical professionals were significantly more in favour of not transmitting information than legal professionals. Case 3, in which a physician has to choose between protecting a potential victim and maintaining confidentiality, resembling the Tarasoff case, was not subject to major differences in attitudes between medical and legal professionals. Nevertheless, medical professionals agreed slightly more often that confidentiality should not be breached, while legal professionals would rather contact the police. The classic controversy concerning confidentiality can be described as balancing confidentiality with obligations to warn in order to avoid harm for third parties. However, it should be noted that confidentiality generates trust between the therapist and his patient and ultimately might be the better way to protect third parties. Indeed, a confidential patient- therapist relationship helps to provide better treatment to dangerous patients, which could avoid harm they could cause without adequate treatment. The question of which attitude avoids more harm is empirical and cannot easily be answered.
However, overall studies have not shown any evidence that the outcome is better, i.e. that harm through violent behaviour is prevented, by warning victims in advance (42-44). Medical professionals’ more conservative attitudes towards confidentiality could be explained by their better knowledge or intuitive beliefs concerning expected outcomes and consequentialist considerations. This suggests the application of confidentiality as an obligation prima facie, based on the idea described by Beauchamp and Childress that confidentiality is defined by “the consequences it produces” as well as “moral principles it expresses” (36, 37, 75). In the given context, one might wonder whether legal professionals’ attitudes might change if they had the same experience with psychiatric patients as therapists, or if they learned more about the existing evidence. Indeed, this evidences calls into question established Tarasoff- duties.
A conflict of interest exists in cases where a sentenced prisoner patient confesses a crime during sessions of mandatory therapy. Legal professionals clearly give preference to transmitting this information, which can be based on different justifications. The first is the idea that mandatory therapies suspend some aspects of
medical confidentiality and create an obligation to collaborate with the justice system, and that patients are informed about confidentiality being less strict in mandatory treatment situations. Another explanation would be that medical professionals base their decision in the first place on the consequences of reporting or not reporting instead of seeing their role as one of “creating justice”: they consider foremost whether a past crime influences future dangerousness of patients. Although they might encourage patients to confess their crimes themselves, they would not report crimes against the wish of the patient if the additional information does not change the potential danger, because in these cases maintaining the patient-therapist- relationship outweighs any considerations of “creating justice”. In contrast, legal professionals might value “justice” in and of itself, independently of any evaluation of the consequences of breaking confidentiality. In their view, since crimes are against the law, all crimes should be reported even if this does not change evaluations of dangerousness, and could endanger the patient-therapist relationship.
The hypothesis that legal professionals give more weight to helping the police than to confidentiality has not been confirmed. The answers of legal professionals and medical professionals did not differ significantly in the scenario where a physician is directly confronted with a demand of the police. Our findings, especially the high rate of uncertainty expressed by participants concerning this case, emphasize that both medical and legal professionals will profit from clarification concerning their obligations in such a situation.
Strengths
Despite the essential role of confidentiality for physicians’ daily practice, the literature has approached the subject by investigating physicians’ abstract reflections about confidentiality in general (69, 70) rather than by exploring how they would act in concrete situations (35, 76). Our study fills this gap and helps to discern concrete implications of confidentiality in daily practice.
In a previous qualitative study we have shown that differences exist between the attitudes of medical and legal professionals (publication under submission). Our present study contributes in an important way to better understanding the reasons for these differences.
Weaknesses
Our study has several limitations. As we included only therapists working in the field of prison medicine or forensic practice in our study, results may not be extrapolated to ‘common’ health care personnel. However, we deliberately chose this occupational group as we considered them to be experts in their field, handling delicate situations related to confidentiality more often than ‘common’ health care workers.
By contacting psychiatrists, psychologists and physicians who are members of forensic societies, we reached a sizable number of persons working in this field.
However, as the participant rate was estimated at lower than 50% overall, results may not be representative, but rather reflect attitudes of therapists particularly interested in ethical and legal questions and who were therefore motivated to participate in a study about it.
The same applies to participants from the legal profession. For the latter, we were confronted with the problem that there is no public access to a register of jurists in Switzerland. Instead, we had to obtain contact information via single contacts in law faculties or courts. This detour may have resulted in a bias in our participants.
In our opinion, these limitations do not harm the study as our primary intention was not to obtain generally applicable results but rather to identify tendencies and the range of variance of responses. More importantly, taking these limitations into account, our results remain significant if we consider that even this motivated and more interested group of professionals disagree or express their uncertainty. This underlines the need for more education and communication in this field.
The usual weaknesses of hypothetical research about opinions apply also to our study. Since participants indicate only what they would do, or think should be done, we do not know how they react in reality. Answers might be subject to a bias towards social desirability. However, since the questionnaire was anonymous and since we obtained relatively high rates of unsure answers, we have reason to believe that these possible biases remain small.
Conclusion
The first aim of our study was to explore how participants would act when faced with hypothetical case studies and to learn more about the motives behind their attitudes.
We found our hypothesis confirmed that a theoretical attitude towards confidentiality
(valuing confidentiality either very highly or rather less highly) influences attitudes more than estimations of dangerousness or other situation-related evaluations and the idea of respect for patient’s autonomy. The difference between the appreciation of the reason “confidentiality” and “respect for patient autonomy” shows that confidentiality cannot be reduced to its origin in patient rights, but that the consequencialist evaluation that maintaining confidentiality leads to better outcomes plays a significant role.
In respect to the second objective, we found that opinions and attitudes of professionals regarding confidentiality with potentially dangerous patients differ widely and appear to be subjectively determined.
Implications for medical practice and jurisdictions
A previous qualitative study has shown that differences exist between the attitudes of medical and legal professionals (publication under submission). Our present study contributes in an important way to better understand the reasons for such differences. Indeed, a better understanding is needed to improve communication and to reduce disagreement or conflicts between both professional groups. This could enhance knowledge and competence and reduce differences between professional groups. ‘Mixed’ seminaries or ethical education providing a framework to discuss hypothetical case studies like those we used in our questionnaire could represent a useful future approach.
Our analysis shows that health care professionals put confidentiality first whereas answers of legal professionals reflect their concern about public security and about collaborating with the police. For medical professionals, there seem to be doubts about how to behave when faced with a demand from the police, and the question of whether they should collaborate to a certain extent. This reveals the need to define this relation more clearly, not only theoretically, but also to make case-based teaching a more important subject in medical training.
We have shown that medical professionals might not be aware of some legal aspects regarding confidentiality despite their importance in everyday practice. While medical ethics are an integral part of the medical school curriculum, much less importance seems to be attributed to legal aspects. This could explain why clinicians refer first of all to ethical concepts concerning confidentiality in later professional life. Improving knowledge about the legal basis of physicians’ actions might diminish feelings of
stress or incertitude when health professionals face situations such as those described in our questionnaire. Case based teaching of some legal aspects regarding confidentiality should be more systematically integrated in medical studies and continued in advanced courses during professional life.
All of the above discussed measures would be helpful and enriching for everyday’s medical practice, not only in the forensic context. Thus, official organisations representing medical professionals (such as the GMC) could take a central place in the establishment of these case based educational efforts.
Although legal dispositions regarding confidentiality differ from country to country, several aspects with general validity might be extrapolated from our findings, notably concerning the balancing of confidentiality against the protection or interest of a third person.
Our results demonstrate that medical professionals value confidentiality higher that legal professionals do. Similar differences had been found in a previous study when comparing attitudes of law and medical students about confidentiality (58). Other reports have shown that clinicians, even if aware of legal dispositions, consider medical ethics as an ultimate moral framework when taking decisions (61, 68). This demonstrates that clinicians, regardless of the domestic legal context, might sometimes give priority to the ethical necessity to maintain confidentiality as compared to the law.
The variety of answers among legal professionals in our study underlines not only variation of opinions, but also the fact that in many situations several ethically and legally correct responses may exist and that decisions need to be justified on a
“case-by-case” manner and the unique particularities of each clinical encounter.
Future perspectives
Our results show that for psychiatrists, murder fantasies as such do not automatically imply action whereas legal professionals are significantly more concerned about the potential victim’s security. Psychiatrists tend to emphasize the difference between fantasies and ‘real’ actions, a distinction which legal professionals seem to be less familiar with. This is an interesting aspect and worth to be further evaluated and confirmed, since clinical training seems to be a factor influencing correct evaluation of dangerousness in these situations.
