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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.
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Founded 1959 by Arthur Kallet and Harold Aaron, M.D. Copyright© 2018. The Medical Letter, Inc. (ISSN 0025 – 732X).
TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : Dr Pierre-Alain Plan, Grandson.
Prise en charge des symptômes de sevrage des opioïdes
La prise en charge pharmacologique des symptômes de sevrage des opioïdes peut réduire l’intensité du besoin irrépressible de drogue (craving) et améliorer la rétention en traitement des patients présen- tant un trouble de consommation d’opioïdes appelés à recevoir un traitement d’entretien. La prise en charge du sevrage sans traite- ment d’entretien ultérieur est associée à des taux élevés de rechutes, de décès par surdose, ainsi que d’infections à VIH (virus de l’immu- nodéficience humaine) et/ou à VHC (virus de l’hépatite C). Il existe de nombreuses directives pour la prise en charge du sevrage des opioïdes.1-3 Un numéro antérieur a discuté du traitement d’entretien du trouble de consommation d’opioïdes.4
Recommandations
• Les symptômes de sevrage des opioïdes sont généralement gérés par des doses lentement dégressives de méthadone, un agoniste complet des récepteurs opioïdes, ou de buprénorphine, un agoniste partiel des récep- teurs opioïdes, associées ou non à un agoniste alpha2-adrénergique.
• La buprénorphine, avec ou sans naloxone, représente le traitement de choix pour la plupart des patients. Son efficacité est comparable à celle de la méthadone, mais elle est plus sûre et peut être prescrite en ambulatoire.
• La méthadone est efficace pour la prise en charge des symptômes de sevrage, mais ses effets indésirables et ses interactions médicamen- teuses potentielles posent problème ; de plus, elle peut seulement être administrée en milieu hospitalier ou dans le cadre d’un programme de traitement sous supervision. Elle doit être utilisée lorsque la buprénor- phine n’est pas disponible ou est inefficace, ou chez les patients qui bénéficient d’une administration quotidienne sous supervision.
• La clonidine et la loféxidine, des agonistes alpha2-adrénergiques, sont moins efficaces que la méthadone ou la buprénorphine. Elles sont le plus utiles en complément d’un agoniste des récepteurs opioïdes et lors de situations où l’utilisation d’un agoniste des récepteurs opioïdes est interdite.
• Un traitement adjuvant de certains symptômes de sevrage spécifiques peut améliorer le confort des patients, et une thérapie psychosociale peut augmenter le taux d’abstinence et de rétention en traitement.
• Le traitement du sevrage n’est pas recommandé chez les femmes enceintes, qui doivent recevoir un traitement d’entretien avec un ago- niste des récepteurs opioïdes.
Symptômes
Le sevrage des opioïdes ne met pas la vie en danger. Des symp- tômes tels que nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdomi- nales, myalgies, larmoiement, mydriase, piloérection, hyperhidrose, agitation et anxiété se développent habituellement dans les 12 heures après la dernière dose d’un opioïde à courte durée d’action (comme l’héroïne ou l’hydrocodone à libération immédiate [non commercialisé – F, CH, B]) ou dans les 30 heures suivant la dernière dose d’un opioïde à longue durée d’action (comme la méthadone [Méthadone AP-HP – F ; Kétalgine et autres – CH ; Mephenon – B],
l’oxycodone à libération prolongée [Oxycontin et autres – F, CH, B]
ou les patchs transdermiques de fentanyl [Durogesic et autres – F, B : Durogesic Matrix et autres – CH]).5 Ils persistent généralement de 3 à 5 jours après l’interruption d’un opioïde à courte durée d’action, ou de 10 à 14 jours après l’arrêt d’un opioïde à durée d’action plus longue, mais ils peuvent durer plus longtemps chez certains pa- tients. Les symptômes de sevrage précipités par l’administration d’un antagoniste des récepteurs opioïdes comme la naloxone (Narcan et autres – F ; Naloxon Orpha – CH ; Naloxon B. Braun – B) ou la naltrexone (Relistor – F, CH, B), ou un agoniste partiel des récep- teurs opioïdes comme la buprénorphine, peuvent être suffisamment sévères pour nécessiter une hospitalisation.6
Buprénorphine
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs opioïdes mu et un antagoniste des récepteurs opioïdes kappa. Aux Etats-Unis, elle figure à l’annexe III des substances contrôlées (plus faible potentiel d’abus que les substances de l’annexe II ; usage médical reconnu).
La prise en charge du sevrage avec la buprénorphine peut s’effec- tuer en ambulatoire ; les lois en vigueur aux Etats-Unis concernant la prescription ambulatoire de la buprénorphine sont affichées aux fins de consultation sur le site de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration.7
La buprénorphine est disponible seule (Temgesic et autres – F, CH, B) et en combinaison avec la naloxone, un antagoniste des récep- teurs opioïdes (Suboxone – F, CH, B).8-10 Administrée par voie orale ou sublinguale, la naloxone est faiblement absorbée et n’a générale- ment pas d’effets cliniques ; la combinaison de la buprénorphine et de la naloxone dans des préparations sublinguales ou orales vise à décourager les patients de modifier la forme posologique aux fins d’administration intranasale ou parentérale.
EFFICACITÉ – Une revue Cochrane a montré que la méthadone et la buprénorphine étaient dotées d’une efficacité similaire pour atté- nuer les symptômes de sevrage. La buprénorphine s’est aussi mon- trée plus efficace que les agonistes alpha2-adrénergiques pour soulager les symptômes de sevrage et améliorer la rétention en trai- tement des patients.11
SÉCURITÉ D’EMPLOI – La buprénorphine est plus sûre que la mé- thadone ; c’est un agoniste partiel et son effet dépresseur sur la respi- ration est plafonné. Son potentiel d’abus est également moindre que celui de la méthadone, et il peut encore être réduit par la présence de naloxone dans les produits contenant de la buprénorphine.
Dans une analyse rétrospective des effets indésirables du médica- ment rapportés à la FDA sur une période de 42 ans, la buprénorphine avait significativement moins tendance que la méthadone à être as- sociée à un allongement de l’intervalle QT, à une arythmie ventricu- laire ou à un arrêt cardiaque.12
Egalement dans ce numéro :
Deux nouveaux produits en injections intra-articulaires pour traiter la gonarthrose ... p. 155
Vol. 40 Nº 20 (ML USA Nº 1554) 21 septembre 2018
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INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – La buprénorphine est principalement métabolisée par le CYP3A4 ; l’utilisation concomi- tante avec un inducteur du CYP3A4 peut diminuer les concentra- tions sériques de buprénorphine et l’utilisation avec un inhibiteur du CYP3A4 peut les augmenter.13 Comme pour la méthadone et de nombreux autres opioïdes, la prise de buprénorphine avec un inhibi- teur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou d’autres médicaments sérotoninergiques peut induire un syndrome sérotoni- nergique, mais de nombreux patients consomment ces médica- ments ensemble sans ef fets indésirables. L’utilisation de benzodiazépines ou d’autres médicaments sédatifs avec la bupré- norphine peut avoir des effets additifs. La buprénorphine possède une plus forte affinité pour les récepteurs opioïdes que les agonistes complets des récepteurs opioïdes comme l’héroïne ou la morphine qu’elle peut déplacer, provoquant ainsi un syndrome de sevrage des opioïdes.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – Pour prévenir la survenue de symptômes de sevrage sévères, la buprénorphine ne doit pas être commencée avant que le patient ressente déjà des symptômes de sevrage légers à modérés (score de ~11-12 à l’échelle COWS [Clinical Opiate Withdrawal Scale]). La dose quotidienne initiale de 2 à 4 mg doit être progressivement augmentée selon la tolérance, jusqu’à at- teindre une dose qui supprime les symptômes de sevrage (habituel- lement 8 mg/jour, mais certains patients peuvent nécessiter jusqu’à 16 mg/jour). Le médicament doit ensuite être progressivement di- minué par paliers de 10 à 20 % tous les 1-2 jours. Quelques patients, en particulier ceux qui prenaient des opioïdes à longue durée d’ac- tion, peuvent nécessiter une diminution plus lente des doses.
Méthadone
La méthadone (Méthadone AP-HP – F ; Kétalgine et autres – CH ; Mephenon – B) est un agoniste synthétique des récepteurs opioïdes mu avec un début d’action lent et une demi-vie d’élimination longue et variable. A fortes doses, la méthadone induit une tolérance croisée avec les autres agonistes des récepteurs opioïdes. Les patients tolé- rants aux autres agonistes des récepteurs opioïdes peuvent pré- senter une tolérance croisée incomplète à la méthadone.14
Aux Etats-Unis, la méthadone figure à l’annexe II des substances contrôlées (potentiel d’abus le plus élevé ; usage médical reconnu).
La loi permet la prise en charge du sevrage avec la méthadone seu- lement en milieu hospitalier ou dans le cadre d’un programme de traitement par opioïde reconnu par le gouvernement. Le médica- ment est disponible sous forme de comprimés oraux, de comprimés pour la préparation d’une suspension orale, de solution orale et de concentré oral. Pour réduire le risque de détournement, les pro- grammes reconnus par le gouvernement n’utilisent généralement pas les comprimés.15
EFFICACITÉ – Une revue Cochrane a montré que la méthadone et la buprénorphine étaient dotées d’une efficacité similaire pour atté- nuer les symptômes de sevrage.11 Une autre revue a montré que la durée du traitement était significativement plus courte avec la mé- thadone qu’avec un agoniste alpha2-adrénergique.16
SÉCURITÉ D’EMPLOI – Un surdosage de méthadone peut être mortel. Le médicament peut s’accumuler pendant la phase d’induc- tion ; 4 à 7 jours sont nécessaires pour atteindre l’état d’équilibre. En cas de surdosage, ou si la dose est augmentée trop rapidement au début du traitement, la méthadone peut provoquer une sédation et une dépression respiratoire. L’effet dépresseur sur la respiration de la méthadone atteint son maximum plus tard et persiste plus long- temps que celui de la buprénorphine et des autres agonistes des ré- cepteurs opioïdes.
La méthadone peut allonger l’intervalle QT et provoquer des aryth- mies comme des torsades de pointes, en particulier chez les patients qui reçoivent d’autres médicaments qui prolongent l’intervalle QT17 et chez les patients atteints d’un syndrome congénital du QT long ou qui ont des antécédents d’allongement de l’intervalle QT.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – La méthadone est un substrat des CYP3A4, 2B6, 2C9, 2C19 et 2D6 ; l’inhibition d’un ou plusieurs de ces isoenzymes peut augmenter les concentrations sé- riques de la méthadone ; à l’inverse, les inducteurs peuvent les abaisser.13 L’inhibition ou l’induction de multiples isoenzymes aug- mente la probabilité d’une interaction cliniquement significative.
L’utilisation concomitante de la méthadone et d’autres médicaments qui allongent l’intervalle QT doit si possible être évitée.17 Comme avec tout opioïde, l’utilisation concomitante de la méthadone avec les ISRS, les IRSN ou les autres médicaments sérotoninergiques
peut induire un syndrome sérotoninergique, mais de nombreux pa- tients consomment ces médicaments ensemble sans effets indési- rables. L’utilisation c onc omit ante de méthadone et de benzodiazépines ou d’autres médicaments sédatifs peut avoir des effets additifs sur le SNC.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – Le dosage initial de la métha- done avant la diminution progressive de la dose est habituellement de 20 à 30 mg une fois par jour ; aux Etats-Unis, une loi fédérale interdit une dose initiale de méthadone > 30 mg ou une première dose totale quotidienne > 40 mg. La dose initiale est ensuite progressivement di- minuée par paliers de 10 à 20 % tous les 1-2 jours. Quelques patients, en particulier ceux qui prenaient des opioïdes à longue durée d’action, peuvent nécessiter une réduction plus lente des doses.18,19
Clonidine
La clonidine (Catapressan – F, B ; Catapresan – CH), un agoniste alpha2-adrénergique à action centrale, est utilisée hors indication (off-label) depuis plus de 30 ans pour traiter les symptômes de se- vrage. Elle est le plus efficace pour réduire les symptômes de se- vrage des opioïdes en lien avec l’hyperactivité noradrénergique, comme les symptômes gastro-intestinaux, l’hyperhidrose, l’anxiété et l’irritabilité. Elle peut être utilisée comme traitement primaire ou en complément de la buprénorphine ou de la méthadone. La cloni- dine n’est pas une substance contrôlée et comme telle, elle n’est soumise à aucune restriction d’emploi.
EFFICACITÉ – Une revue Cochrane a montré que la clonidine est plus efficace qu’un placebo pour réduire l’incidence des symptômes sévères de sevrage des opioïdes et augmenter la probabilité de ter- miner le traitement, avec des taux similaires pour la clonidine et la méthadone, mais la clonidine semble moins efficace que la métha- done pour soulager les symptômes de sevrage et davantage suscep- tible de provoquer des effets indésirables comme une hypotension.16 SÉCURITÉ D’EMPLOI – Une hypotension proportionnelle à la dose, une bradycardie, une sécheresse buccale, un assoupissement, des étourdissements, une constipation et une sédation surviennent fré- quemment avec la clonidine.
Les agonistes alpha2-adrénergiques à action centrale peuvent pro- voquer des syncopes ; les patients ambulatoires prenant la clonidine doivent être capables de détecter eux-mêmes la survenue d’une hy- potension, d’une hypotension orthostatique et d’une bradycardie. Si de tels symptômes surviennent, la dose suivante de clonidine doit être réduite, retardée ou sautée. Cependant, un arrêt brusque de la clonidine peut provoquer une hypertension rebond marquée.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – L’utilisation, avec la clo- nidine, d’autres dépresseurs du SNC, comme l’alcool, ou de médica- ments hypotenseurs ou bradycardisants, comme les bêtabloquants, peut avoir des effets additifs.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – Le dosage habituel de la clonidine pour la prise en charge du sevrage des opioïdes est de 0,1 à 0,3 mg oralement toutes les 6-8 heures. La sédation ou l’hypoten- sion peuvent être des facteurs limitant les doses. Après la période de culmination du sevrage, le dosage de la clonidine peut être progres- sivement réduit, généralement de 0,1 mg par dose tous les 1-2 jours.
Les patchs de clonidine ne doivent pas être utilisés pour débuter le traitement parce que les concentrations sériques thérapeutiques du médicament sont atteintes seulement après 3 jours d’application.
Par ailleurs, même après l’obtention de taux thérapeutiques, l’utilisa- tion des patchs peut être difficile en raison de la nécessité d’ajuste- ment fréquent de la dose.
Loféxidine
La loféxidine (Lucemyra – USA ; non commercialisé – F, CH, B) est aussi un agoniste alpha2-adrénergique à action centrale. Elle a été homologuée par la FDA en 2018 pour la prise en charge du sevrage des opioïdes,20 mais elle est disponible en Europe dans cette indica- tion depuis plus de 20 ans. Comme la clonidine, la loféxidine ne fait pas partie des substances contrôlées aux Etats-Unis ; elle n’est sou- mise à aucune restriction d’emploi particulière, mais elle est beau- coup plus coûteuse que la clonidine.
EFFICACITÉ – Dans deux étude randomisées en double aveugle (l’une publiée ; l’autre résumée sur la notice insérée dans l’embal- lage) portant sur un total de 866 adultes physiquement dépendants d’un opioïde à courte durée d’action et hospitalisés pour la prise en
153 charge d’un syndrome de sevrage, la loféxidine a significativement
amélioré les scores SOWS-Gossop (Subjective Opiate Withdrawal Scale) et les taux de rétention en traitement comparativement au pla- cebo.21 Les comparaisons directes entre la clonidine et la loféxidine sont peu nombreuses ; une revue Cochrane n’a pas montré de diffé- rence d’efficacité entre les deux médicaments.16
SÉCURITÉ D’EMPLOI – Dans les études cliniques, une hypoten- sion, une hypotension orthostatique, une bradycardie, des étourdis- sements, une somnolence, une sédation, une sécheresse buccale et des élévations rebond de la tension artérielle se sont produites significativement plus souvent avec la loféxidine en comparaison du placebo. Les femmes étaient davantage susceptibles que les hommes d’interrompre le traitement en raison d’une bradycardie et d’une hypotension orthostatique. La loféxidine semble induire moins d’hypotension que la clonidine.16
Les agonistes alpha2-adrénergiques à action centrale peuvent pro- voquer des syncopes ; les patients ambulatoires prenant la loféxidine doivent être capables de détecter eux-mêmes la survenue d’une hy- potension, d’une hypotension orthostatique et d’une bradycardie. Si de tels symptômes surviennent, la dose suivante de loféxidine doit être réduite, retardée ou sautée. Cependant, un arrêt brusque de la loféxidine peut provoquer une hypertension rebond marquée.
La loféxidine allonge l’intervalle QT. Les troubles électrolytiques doivent être corrigés avant le début du traitement ; une surveillance
de l’ECG est recommandée pendant le traitement chez les patients avec une insuffisance cardiaque congestive, une bradyarythmie ou une insuffisance hépatique ou rénale. La loféxidine ne doit pas être utilisée chez les patients avec une insuffisance coronarienne sévère, un infarctus myocardique récent, un syndrome congénital du QT long, une maladie cérébrovasculaire ou une bradycardie marquée.
Les métaboliseurs lents du CYP2D6 recevant la loféxidine peuvent présenter un risque augmenté d’effets indésirables.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – La loféxidine ne doit pas être utilisée en même temps que d’autres médicaments brady- cardisants ou hypotenseurs. Une surveillance de l’ECG est recom- mandée pendant le traitement pour les patients recevant la loféxidine en concomitance avec d’autres médicaments qui al- longent l’intervalle QT,17 comme la méthadone. La paroxétine (De- roxat et autres – F, CH ; Seroxat et autres – B), un inhibiteur puissant du CYP2D6, augmente l’exposition à la loféxidine de 28 % ; les pa- tients qui prennent un inhibiteur du CYP2D613 avec la loféxidine doivent être surveillés de près pour détecter une hypotension or- thostatique et une bradycardie.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – La loféxidine est homolo- guée par la FDA pour un traitement de jusqu’à 14 jours. La dose ini- tiale recommandée est de trois comprimés à 0,18 mg quatre fois par jour à 5-6 heures d’intervalle. Si nécessaire, la dose peut être aug- mentée à quatre comprimés quatre fois par jour. Après la période de Quelques médicaments pour traiter les symptômes du sevrage des opioïdes
Médicaments Formes galéniques et dosages Posologie adule
habituelle France
€
Coût 1 Suisse
CHF (€) Belgique
€ Opioïdes
Buprénorphine
Temgesic et autres – F, CH, B Comprimés sublinguaux sécables à : F, CH : 0,4, 2 et 8 mg
B : 2 et 8 mg
8-16 mg 1 ×/jour2,3 ND 46.10 (40.09) 23.30 Buprénorphine/naloxone
Bunavail- USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B
Film buccal à 2,1/0,3, 4,2/0,7 et 6,3/1 mg 4,2/0,7-8,4/1,4 mg
1 ×/jour2,3 – – –
Suboxone – F, CH, B Comprimés sublinguaux à 2/0,5 et 8/2 mg 8/2-16/4 mg 1 ×/jour2,3 ND 46.10
(40.09) 26.90 Subsolv – USA ; non commercialisé – F, CH, B Comprimés sublinguaux à 1,4/0,36,
2,9/0,71, 5,7/1,4, 8,6/2,1 et 11,4/2,9 mg 5,7/1,4-11,4/2,9 mg
1 ×/jour2,3 – – –
Méthadone
Méthadone AP-HP – F ; Kétalgine et autres – CH ; Mephenon – B
F : gélules à 1, 5, 10, 20 et 40 mg Solution buvable6 à 1,33 mg/ml CH : comprimés à 1, 5, 10, 20 et 40 mg Solution buvable6 à 1, 2, 5 et 10 mg/ml B : comprimés sécables à 5 mg
20-30 mg 1x/jour3,4 ND ND 8.175
Agonistes alpha2-adrénergique à action centrale Clonidine7
Catapressan – F, B ; Catapresan – CH Comprimés sécables à 0,15 mg 0,15-0,3 mg toutes
les 6-8 heures8 2.50 ND 2.82
Clonidine en patchs transdermiques hebdomadaires
Catapres-TTS – USA ; non commercialisé – F, CH, B
Patchs à 0,1, 0,2 et 0,3 mg/24 h Voir note 9 – – –
Loféxidine
Lucemyra – USA ; non commercialisé – F, CH, B Comprimés pelliculés à 0,18 mg 0,54 mg 4 ×/jour8,10 – – – Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.
ND : non disponible. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.
1. Prix pour 1 semaine de traitement à la posologie initiale habituelle la plus faible. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.
2. Pour prévenir les symptômes de sevrage sévères, la buprénorphine ne doit pas être commencée avant que le patient ressente déjà des symptômes de sevrage légers à modérés (score de ~11-12 sur l’échelle COWS [Clinical Opiate Withdrawal Scale]).
3. La posologie doit être réduite par paliers de 10 à 20 % tous les 1-2 jours. Quelques patients, en particulier ceux qui prenaient des opioïdes à longue durée d’action, peuvent nécessiter une diminution plus lente des doses.
4. Certains métabolisateurs rapides des CYP peuvent nécessiter une administration plus fréquente.
5. Coût de 28 comprimés à 5 mg.
6. Pour réduire le risque de détournement, la formulation liquide, diluée dans l’eau colorée ou un jus de fruits, est généralement utilisée dans les programmes de traitement reconnus par le gouvernement.
7. Non approuvée par la FDA dans cette indication.
8. Peut être utilisé comme traitement primaire ou en complément de la buprénorphine ou de la méthadone. Si une bradycardie et/ou une hypotension clinique- ment significatives surviennent, la dose suivante doit être réduite, retardée, ou sautée. Après la période de culmination des symptômes de sevrage, la dose du médicament doit être réduite par paliers de 0,1 mg (clonidine) ou de 0,18 mg (loféxidine) tous les 1-2 jours.
9. Les patchs de clonidine ne doivent pas être utilisés pour débuter le traitement parce que les concentrations sériques thérapeutiques du médicament sont atteintes seulement après 3 jours d’application.
10. Approuvé par FDA pendant jusqu’à 14 jours. Les doses doivent être prises à 5-6 heures d’intervalle. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 0,72 mg 4 ×/jour. Le dosage maximal chez les patients avec une ClCr < 90 et ≥ 30 ml/min ou une insuffisance hépatique modérée (classe B de Child-Pugh) est de 0,36 mg 4 ×/jour ; chez les patients avec une ClCr < 30 ml/minutes ou une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh), il est de 0,18 mg 4 ×/jour.
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culmination du sevrage, le dosage de la loféxidine peut être pro- gressivement réduit, généralement d’un comprimé par dose tous les 1-2 jours. La dose maximale de loféxidine chez les patients avec une clairance de la créatinine (ClCr) < 90 et ≥ 30 ml/min ou une in- suffisance hépatique modérée (classe B de Child-Pugh) est de deux comprimés quatre fois par jour ; chez les patients avec une ClCr
< 30 ml/min ou une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh), elle est d’un comprimé quatre fois par jour.
Traitements adjuvants
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES – Il est fort probable qu’un traitement additionnel soit nécessaire chez les patients dont le sevrage est traité par un agoniste alpha2-adrénergique, mais même ceux recevant de fortes doses d’un agoniste des récepteurs opioïdes peuvent bénéficier d’une pharmacothérapie adjuvante pour certains symptômes spécifiques.22
L’anxiété et l’agitation peuvent être traitées avec une benzodiazé- pine comme le lorazépam (Temesta et autres – F, CH, B) (mais le risque de dépression respiratoire est augmenté si le patient reçoit de la méthadone ou rechute) ou un antihistaminique de première géné- ration comme l’hydroxyzine (Atarax et autres – F ; Atarax – CH, B). Les diarrhées peuvent être traitées avec le subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismol – USA ; non commercialisé – F, CH, B) ou le lopéramide (Imodium et autres – F, CH, B), un opioïde spécifique de l’intestin. Les crampes abdominales peuvent être soulagées avec l’antispasmo- dique dicyclomine (Bentyl – USA ; non commercialisé – F, CH, B). Les nausées et les vomissements peuvent être traités avec l’ondansé- tron (Zophren et autres – F ; Zofran et autres – CH, B), un antagoniste des récepteurs 5-HT3 (mais pas chez les patients recevant la métha- done en raison du risque d’allongement de l’intervalle QT), ou une faible dose d’une phénothiazine comme la prochlorpérazine (non commercialisés – F, CH, B). Les insomnies peuvent être traitées avec un agoniste des récepteurs des benzodiazépines comme le zolpidem (Stilnox et autres – F, CH, Stilnoct et autres – B) (qui augmente aussi le risque de dépression respiratoire) ou une faible dose d’un antidé- presseur sédatif comme la doxépine (Quitaxon et autre – F ; Sin- quan – CH ; non commercialisé – B), la trazodone (Trazolan et autre – F ; Trittico et autre – CH ; Trazolan et autres – B) ou la mirtaza- pine (Norset et autres – F ; Remeron et autres – CH ; Remergon et autres – B). Les douleurs peuvent être soulagées avec le paracé- tamol (Panadol et autres – F, CH, B) ou un anti-inflammatoire non sté- roïdien (AINS). Les spasmes musculaires peuvent être soulagés avec un myorelaxant comme la cyclobenzaprine (non commercia- lisé – F, CH, B) ou le baclofène (Liorésal – F, CH, B).
TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES – Des données li- mitées suggèrent que la combinaison d’une prise en charge pharma- cologique avec des thérapies psychosociales comme des conseils psychothérapeutiques ou un soutien motivationnel, peuvent amé- liorer les taux d’abstinence et de rétention en traitement.23
Autres traitements
L’association de buprénorphine ou d’un agoniste alpha2-adrénergique avec de faibles doses de naltrexone, un antagoniste des récepteurs opioïdes, pourrait raccourcir le sevrage et permettre un début plus rapide de la naltrexone à libération prolongée en injections IM, mais l’inconfort des patients est plus important au début du traitement.24,25 Lors d’une désintoxication sous anesthésie (ou ultra-rapide), le patient est anesthésié, intubé et sous ventilation mécanique ; il reçoit alors une forte dose de naloxone pour précipiter un sevrage aigu et un diurétique pour accélérer la clairance rénale de l’opioïde. Cette mé- thode a été associée à des effets indésirables graves, y compris des arrêts cardiaques et des décès, elle n’est donc pas recommandée.26,27
Grossesse
La consommation d’opioïdes durant la grossesse est associée à un risque augmenté de complications telles que prééclampsie, fausse- couche, ralentissement de la croissance fœtale, décès du fœtus et accouchements prématurés.28 Les femmes enceintes physiquement dépendantes des opioïdes doivent recevoir un traitement d’entretien avec la méthadone ou la buprénorphine (sans naloxone), plus sûr qu’une désintoxication seule.29
Lactation
L’utilisation de la méthadone ou de la buprénorphine en monothé- rapie chez les femmes qui allaitent est généralement considérée comme sûre. La clonidine passe dans le lait maternel ; la monogra- phie recommande la prudence lorsque la clonidine est administrée à une femme qui allaite. La loféxidine n’a pas été étudiée chez les femmes qui allaitent.
Références
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