DECLARATION d’EVENEMENT INDESIRABLE AU CHU DE DIJON
INCIDENT OU RISQUE D’INCIDENT
1 - DECLARANT 2 - DATE DE L’EVENEMENT :
Heure
Nom : (obligatoire)
Prénom : (obligatoire)
Lieu précis
Service /Unité: (obligatoire) Fonction : (obligatoire)
Tél : Fax :
3
4 - PERSONNE (S) EXPOSEE (S) ou STRUCTURE (S) CONCERNEE (S) PAR LE RISQUE :
Patient Personnel Autre (Unité fonctionnelle, service, pôle,…)
Identification :Attention : pour les effets indésirables transfusionnels (hémovigilance), les signalements de pharmacovigilance, de matériovigilance ou d’infections nosocomiales : utiliser le circuit existant habituel
5 - DESCRIPTION DE L’EVENEMENT :
ZONE OBLIGATOIRE6 - CONSEQUENCES IMMEDIATES APPARENTES : ZONE OBLIGATOIRE
GRAVITE ESTIMEE : CONSEQUENCES MATERIELLES : CONSEQUENCES HUMAINES :
Nulle Aucune Aucune
Modérée Détérioration matérielle Transfert en réanimation
Importante Détérioration de structure Prolongation d’hospitalisation
Ne sait pas Interruption de fonctionnement Arrêt de travail
Autre précisez : Décès
Autre précisez :
7 - UNE ACTION IMMEDIATE A-T-ELLE ETE ENTREPRISE ?
oui non
Si oui : Laquelle ? :
Par qui ?:
8 - DECLARATION SPECIFIQUE :
PMA Incident de la chaîne transfusionnelle- DATE DE DECLARATION :
Anatomo-pathologie
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9 – MERCI D’INDIQUER LA SITUATION DE SIGNALEMENT QUI SELON VOUS DECRIT LE MIEUX L’INCIDENT : N° Catégorie N° S/Catégorie Gravité
Risques associés aux soins
• Circuit du médicament
1. Prescription
1.1. Erreur de prescription manuelle 1.2. Erreur de prescription informatisée 1.3. Autre
2. Erreur de demande/délivrance/transport 3. Erreur de détention
4. Préparation des doses
4.1. Erreur de préparation à la PUI
4.2. Erreur de préparation dans l'unité de soins 4.3. Autre
5. Erreur d'administration 6. Autre
• Actes diagnostiques
7. Non-conformité de la demande d’examen
8. Identité différente sur l’échantillon et sur la demande
9. Défaut d’étiquetage des prélèvements 10. Prélèvement non réalisé
11. Anomalie d’acheminement 12. Défaut de transmission du résultat 13. Autre
• Dispositifs médicaux
14. Panne 15. Disparition
16. Utilisation non conforme 17. Circuit DMRS
18. Circuit DMS 19. Autre
• Protocoles, procédures
20. Non respect des protocoles, procédures 21. Autre
• Incidents iatrogènes
22. Chute/Risque de chute 23. Apparition d’escarres
24. Incident chirurgical et/ou interventionnel 24.1. Reprise au bloc
24.2. Reprise cicatrice 24.3. Infection post-opératoire 24.4. Hématome
24.5. Hémorragie 24.6. Périnée complet 24.7. Autre
25. Incident anesthésique 25.1. Brèche dure-mère 25.2. Autre
26. Incident médical 26.1. Décès précoce 26.2. Hémorragie 26.3. Pneumothorax 26.4. Réintubation précoce 26.5. Retour précoce en réa 26.6. HSO
26.7. Exposition accidentelle aux rayonnements 26.8. Autre
27. Incident paramédical 28. Autre
• Prise en charge patient
29. Transport patient (retard, conditions non respectées…)
29.1. Transport patient STP 29.2. Transport médicalisé 29.3. Autre
30. Identitovigilance :
30.1. Erreur de patient : (X à la place de Y) 30.2. Erreur d’identification du patient (X nommé
Y)
30.3. Défaut de port du bracelet 30.4. Erreur de côté/site 30.5. Autre
31. Dossier patient 31.1. Introuvable 31.2. Incomplet
31.3. Intrus dans le dossier 31.4. Inutilisable
31.5. Autre
32. Retard de prise en charge du patient 33. Défaut de transmission d’information 34. PEC médicale
34.1. Autoextubation 34.2. Patient agité
34.3. Patient en surnombre 34.4. Urgence vitale interne 34.5. Service d’accueil inapproprié
34.6. Evénements de la chaîne transfusionnelle 34.7. Prise en charge de la douleur
34.8. Prise en charge endoscopique 34.9. Permanence et continuité des soins 34.10.Evénements de la chaîne de biovigilance 34.11. Autre
35. Autre
• Relation avec le patient
36. Conflit/Comportement agressif/violent du soignant vis à vis du patient/patients entre eux
37. Refus de soins/Sortie/Fugue
37.1. Sortie sans avis médical/Fugue 37.2. Refus de soins
38. Prise en charge administrative et/ou financière 39. Défaut d’information du patient 40. Défaut de confidentialité
41. Tentative de suicide/suicide 42. Perte d'effets du patient 43. Autre
Valider
Risques professionnels
44. Conflit/Agressivité/Violence du patient ou du personnel
44.1. Conflit/agressivité/violence VERBALE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel 44.2. Conflit/agressivité/violence PHYSIQUE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel 44.3. Conflit/Agressivité/Violence entre personnel
44.4. Autre 45. Risques biologiques
45.1. Piqûre/Coupure/Brûlure (risque ou avéré) 45.2. AES
45.3. Autre 46. Chute/Glissade
47. Objets ou masses en mouvement accidentel 48. Exposition à des produits toxiques
49. Exposition à des radiations/Irradiation accidentelle 50. Projection de produit
51. Electrocution 52. Effort de soulèvement
53. Accidents occasionnés par des machines 54. Organisation du travail
54.1. Surcharge de travail et/ou effectif inadapté 54.2. Formation non adaptée/Glissement de tâche 54.3. Autre
55. Erreur de traitement du dossier personnel 56. Disparition/Bris de matériel ou objet personnel 57. Autre
Risques techniques et environnementaux
Technique
58. Incendie/Risque d’incendie/Départ de feu 59. Défaut de fonctionnement d’un système de
sécurité
60. Bâtiment/Locaux/Voirie/Accès Parking 61. Défaillance des équipements ou installations 62. Coupure/défaillance alimentation électrique 63. Coupure/défaillance téléphonique
64. Coupure/Défaillance informatique 65. Coupure/Défaillance du réseau de fluides
médicaux
66. Coupure/Défaillance du réseau d’eau 67. Coupure/Défaillance système de
chauffage/Climatisation/Traitement de l’air 68. Autre
Environnement
69. Tabac dans espace non fumeur 70. Circuit des déchets
70.1. DASRI 70.2. DAOM 70.3. Autre
71. Présence d’animaux nuisibles et gênants 72. Travaux/Entretien/Ménage
73. Autre
Logistique
74. Rupture de stock
75. Produit reçu non conforme 76. Horaire de livraison non respecté 77. Rupture de la chaîne du froid 78. Autre
Hôtellerie/Blanchisserie
79. Linge propre/Linge sale (non séparé…) 80. Rupture de stock linge
81. Présence de corps étrangers dans le linge 82. Modalités de distribution des repas non
respectées
83. Rupture de la chaîne du froid 84. Erreur de commande
85. Stockage des denrées non respecté 86. Denrée périmée
87. Corps étranger dans les denrées 88. Autre
Sécurité des biens et des personnes
89. Effraction/Tentative d’effraction 90. Intrusion/Rodeurs
91. Vols/Dégradation de
matériel/Locaux/Equipements 92. Autre
