5. Les thérapeutiques contributives de l’intubation

Intubation

Comment comprendre et collaborer à la pose d’une sonde d’intubation

Patrick KIMBERG Mai 2021

Objectifs

1. Compréhension des indications de d’intubation OT 2. Sensibilisation à la technique d’intubation OT

3. Préparation du matériel nécessaire à l’intubation 4. Déroulement de la procédure d’intubation

5. Les thérapeutiques contributives de l’intubation

6. La surveillance d’un patient intubé ventilé

Compréhension des indications de d’intubation OT

• Définition:

L’intubation, ou plus exactement l’intubation trachéale, est un acte médical ou délégué à l’infirmier anesthésiste DE, qui

consiste à introduire une sonde dans la trachée d’un patient, dite sonde d’intubation, ce qui permet dans l’immédiat de le ventiler, puis de le raccorder à un appareil de respiration

artificielle.

Memento :

• intubation trachéale

• Sonde

• Ventilation

• respiration artificielle

Cathétérisme de la trachée par sondage Trans glottique

Indications

1. Maintien de la perméabilité et liberté des voies aériennes

2. Protection des voies aériennes 3. Suppléance d’une mécanique

respiratoire insuffisante 4. Suppléance d’une fonction

pulmonaire insuffisante 5. Anesthésie générale 6. Glasgow ≤ 8

Compréhension de la situation et indications

Un patient peut être intubé dans deux types de circonstances :

En extrême urgence,

• Détresse respiratoire avec PVE *pronostic vital engagé, trouble de la conscience de la déglutition ou inhalation

• Insuffisance respiratoire aigue

• Réanimation // sédation,

• aux urgences, voire sur la voie publique ;

• Echec d’une O2 thérapie avec PVE

• Etat de choc // ACR

Ou de manière préparée,

anesthésie générale, au bloc opératoire.

L'environnement immédiat doit comprendre :

• débitmètre d'oxygène avec tuyau ;

• manomètres d'aspiration gastrique et bronchique avec tuyaux et réceptacles ;

• boîtes de gants non stériles, masques et lunettes de protection ;

• stéthoscope ;

• sondes d'aspiration trachéale ;

• sondes gastriques ;

• un BAVU (Ballon Auto-remplisseur à Valve

Unidirectionnelle) disponible, monté et prêt à utilisation ;

• le matériel de gestion d'intubation difficile doit être connu et accessible.

• L'ensemble du matériel est complété et vérifié de façon périodique et après chaque utilisation.

Préparation du patient à l’intubation

• VVP FIABLES X2

• Soluté de remplissage

• Atropine

• Drogues de l’induction

hypnotique(propofol®…)curares, analgésiques

• Sédatifs//entretien benzodiazépine midazolam®

• Pre-oxygenation

• Respirateur opérationnel

• Capnographe et autres monitorages

(FR/TA/ETCO2/SPO2

Matériel de l'intubation

• sondes d'intubation de différentes tailles ;

• laryngoscope avec jeu de 2 lames stériles et piles vérifiées ;

• lubrifiant type Silcospray® ou gel d'eau ;

• lidocaïne spray ;

• masques de ventilation (3 tailles différentes) ;

• canules de Guédel (3 tailles différentes)+ lien de fixation ;

• BAVU monté et branché sur le débitmètre d'02 ;

• seringue de 10 ml ;

• bandelette de fixation ou système spécifique ;

• stéthoscope ;

• gants non stériles ;

• masque de protection + lunettes + masque ;

• manomètre à pression pour ballonnet de sonde endotest

• Chariot d’intubation difficile

L'intubation

• Une intubation se réalise à quatre mains, c'est-à-dire à deux personnes. L'une se place à la tête et gère le geste de l'intubation à proprement parler. L'autre doit gérer les injections médicamenteuses et assister l'opérateur à la tête.

Étapes :

• Lavage antiseptique des mains ;

• Port de gants, de masque et de lunettes de protection ;

• Poser une voie veineuse ou s'assurer de son bon fonctionnement ;

• Retirer toute prothèse dentaire ;

• Aspirer la bouche si nécessaire ;

• Intuber, au besoin après une courte pré-oxygénation au masque.

Pour chaque intubation sont nécessaires

• Memento :

• le matériel d'aspiration bronchique ;

• le matériel d'intubation difficile facilement accessible ;

• le matériel d'aspiration gastrique.

• médicaments injectables pour réaliser le geste.

Les périphériques de l’intubation

Aspiration gastrique et bronchique

Pour l'aspiration gastrique

• sondes de tailles différentes ;

• poche de recueil ;

• seringue de 50mL à embout large ;

• adhésif de fixation ou lien selon protocole local ;

• cordonnet pour les interventions sur l'œsophage.

Pour l'aspiration bronchique

• sondes d'aspiration stériles à usage unique (no 10, 12, 14) ;

• stop vide ;

• poche de recueil.

Rôle de chaque intervenants

• IADE ou IDE

• Installation en décubitus dorsal tête en hyper extension (LVAS) (Retrait tête de lit, oreiller…)

• Pose de VVP

• Préparation du respirateur (filtre antibactérien à usage unique, capteur EtCO2)

• Préparation des thérapeutiques pour intubation:

• hypnotique + curare (spécificité aux urgences) sauf

• Glasgow ≤ 3

• Préparation matériel d’intubation

• Prescriptions :

• - paramètres du respirateur

• Aide opérateur lors de l’intubation

• Mise en œuvre des prescriptions

• Surveillance des paramètres vitaux

• Réalisation des bilans et récupération des résultats dans les délais

• Dans l’urgence les prescriptions sont le plus souvent orales, veillez à la mise à jours des prescriptions, des soins et surveillance sur le DSP

• Médecin ou IADE

• Broncho-Aspiration si besoin

• LVAS

• Pré-oxygénation

(réserve d’O2)(BAVU 100% O2) pendant 3 min minimum (

urgence respiratoire absolue)

• Intubation (habillage:

(lunettes masque)

Vidéo

Préparation du plateau d’intubation https://youtu.be/4ILNXbmMoiw

Intubation

https://youtu.be/ubgzTHlbcdY https://youtu.be/3NBbOlma76Y Ventilation mécanique

https://youtu.be/-J_vOo5qEAU

Après l'intubation

• gonfler le ballonnet à l'aide de la seringue ;

• ventiler à l'aide du BAVU ;

• vérifier à l'auscultation la symétrie du murmure vésiculaire ;

• vérifier à l'auscultation l'absence de borborygme gastrique pendant la ventilation ;

• brancher le patient au respirateur ;

• fixer la sonde ;

• vérifier la pression du ballonnet à l'aide du manomètre ;

• poser une sonde gastrique et vérifier sa position à l'auscultation ;

• demander une radio de thorax de contrôle (en réanimation) ;

• fixer de façon pérenne la sonde après contrôle radiographique (réanimation) ;

• noter dans le dossier la position du repère de la sonde au niveau de l'arcade dentaire ;

• noter dans le dossier le type de sonde utilisé.

Endotest

Après intubation

• Relier au respirateur en intercalant un capteur de capnographie

• (médicolégal) , normale : 38 < EtCO2 < 42 mmHg

• • Fixation des valeurs des paramètres ventilatoires par le

• médecin et réglage des alarmes

• • Vérification médicale de la position de la sonde: Osculation

• thoracique

• • Fixation de la sonde par IDE , gonflage du ballonnet et vérification

• de la pression avec l’Endotest (risque de nécrose): 25 à 30

• mbar/cm H2O

• • Demander une RP de contrôle au lit

• • Mettre en oeuvre l’humidificateur

• • Noter sur le dossier de soins le repère de la sonde d’intubation au

• niveau de la commissure labiale ou l’aile du nez

Paramètres ventilatoires

• Volume Courant (Vt):

volume insufflé à chaque cycle

= Poids x 10ml

• Fréquence (Fc): nombre de cycles machine par minutes

• Volume Minute (VM) = Vt x Fc

• Pression inspiratoire (Pmax)

• Rapport I/E (ex: 1/2signifie 1/3 de temps inspiratoire pour 2/3 de temps expiratoire)

• FiO2

• PEP: pression résiduelle maintenu lors de l’expiration (maintien des alvéoles ouvertes en fin d’expiration)

• Trigger : détection des inspirations spontanées et déclenchements d’un cycle supplémentaire (Ventilation Assistée Contrôlée)

Critères prédictifs de ventilation au masque difficile

• Age supérieur à 55 ans q IMC > 26 Kg / m²

• Edenté

• Limitation de protrusion mandibulaire

• Ronflement

• Barbe (2 facteurs = prédictif de VMD = risque ID X par 4)

• Critères prédictifs de ventilation au masque impossible :

• Distance thyro-mentonnière DTM< 6 cm q Présence d’un ronflement

Critères prédictifs d’intubation difficile

• ATCD d’intubation difficile

• Mallampati > 2

• Distance thyromentonnière ( D T M ) < 6 cm et O. B. < 35 mm q

• Rechercher mobilité mandibulaire

• Mobilité du rachis cervical : angle fait par la tête en extension maximale sur le cou et en flexion maximale >

90 ° Situations qui augmentent le risque d’intubation difficile

• I M C > 35 Kg / m² q S A O S avec tour de cou > 45,6 cm

• Pathologie cervico-faciale

• Etat pré éclamptique

Score prédictif de

l’intubation difficile

Score de Mallampati

• Utilisé essentiellement en anesthésie et parfois en médecine d'urgence, le score de Mallampati ou la classification de Mallampati ou le test de

Mallampati, permet de prévoir la difficulté

d'une intubation orotrachéale

, et donc de prévoir une intubation difficile. Il est déterminé par

l'observation de l'anatomie de la cavité orale.

Les 4 classes de Mallampati sont :

• classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles

• classe 2 : la luette est partiellement visible

• classe 3 : le palais membraneux est visible

• classe 4 : seul le palais osseux est visible

• Les classes 1 et 2 présagent d'une intubation a

priori facile, les classes 3 et 4 d'une intubation difficile

Ce n’est pas bien de tirer la langue…mais ça peut éviter

bien des déconvenues avant de s’endormir….