OU LES SURVEILLANCES NEPHROLOGIQUES NEPHROLOGIE SOINS INFIRMIERS EN

SOINS INFIRMIERS EN NEPHROLOGIE

OU LES SURVEILLANCES

NEPHROLOGIQUES

Quels sont les signes cliniques de l’IR?

• Œdèmes

• Hyperhydratation

• Fatigue

• anémie

• Troubles de la diurèse: Anurie, oligurie,

oligo-anurie, polyurie.

• Quels sont les signes biologiques de l’IR?

• Troubles phosphocalciques

• Hyper-kaliémie

• Dénutrition

• Altération de l’état général

Que se passe-t-il?

Élimination des déchets

Homéostasie du milieu intérieur :

-hydro électrolytique

Endocrine

Réninerégulation TA

https://www.youtube.com/watch?v=js W3r5z_CLo

6 minutes30

IRA IRC

Insuffisance rénale aiguë

 Réversible, se rencontre suite à trois grands types de dysfonctionnements :

– défaillance primaire (le rein dysfonctionne)

– défaillance secondaire d'origine physiologique (consécutive à une diminution du volume sanguin suite par exemple à une

déshydratation, une hémorragie, un dysfonctionnement cardiaque)

– défaillance mécanique ( tumeurs, calculs faisant obstacle).

Insuffisance rénale

chronique avec plusieurs stades

 se caractérise par un rein malade, incapable d'effectuer les tâches de filtration et d'élimination des déchets du sang, qui lui incombent.

 Elle résulte le plus souvent de complications liées à l'hypertension ou au diabète. Cependant, d'autres maladies rénales, parfois d'origine génétique, environnementaux et dégénératifs peuvent avoir leur responsabilité,

10% des Français seraient concernés

Le stade terminal de l’insuffisance rénale

 moment où les deux reins ont perdu plus de 85% de leur fonction (débit de filtration glomérulaire <15 ml/min).

 Supplémentation par la dialyse (2 types de dialyses)

 Possibilité de greffe?

Que va-t-on chercher à travers les examens biologiques?

• L’insuffisance d’excrétion des déchets

• L’insuffisance de régulation hydro- électrolytique

• L’insuffisance de la fonction endocrine

Insuffisance d’excrétion des déchets

• Catabolisme des protéines = déchets = Urée, créatinine et acide urique

• Clairance à la créatinine

Leurs variations sanguines:

Urémie = 3-6 mmol/l >

Créatinémie = 50 -115 µmol/l >

Acide Urique = 120 à 420 µmol/l >

• Clairance à la créatinine

– volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1 minute ( = 120 ml/ mn)

– apprécie les capacités d ’épuration des reins =>stades de l ’IRC quand

<60ml/min/1,73m² et IRCT si <15 ml/min/1,73m²

– Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées

(diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin

Variations possibles du ionogramme

Natrémie = 135-145 mmol/l <

Kaliémie = 3.5-5 mmol/l >

Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l <

Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l >

Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l <

Protidémie totale = 70-75 g/l <

Albuminémie = 38-46 g/l <

L’insuffisance de régulation hydrique

• La régulation hydrique est lié à la

régulation hydro-électrolytique (iono)

• L’hémodilution est souvent présente (iono

+ NFp)

Hyperkaliémie:

Paresthésie, faiblesse musculaire,

Mais plus souvent : sans signes cliniques!

ECG: troubles du rythme pouvant aller

jusqu’à l’arrêt cardiaque.

1/Onde T pointues et QT raccourci

2/Onde P aplatie PR allongé et BAV complet

3/Bloc intra- ventriculaire

4/Fibrillation à grosses mailles puis

asystolie

ECG ET HYPER-KALIEMIE

Hypo-protidémie

Provoquée par une hémodilution et ou une fuite glomérulaire

Protéinurie des 24 h (échantillon/diurèse 24h)

grosses molécules sanguines non filtrées par le glomérule < 150 mg / 24h

> 200 mg / 24h (modérée) = syndrome néphrotique modéré

> 3 g / 24 h = syndrome néphrotique Electrophorèse des protéines

étude qualitative des protéines (30 % albumine 70% globulines) atteinte glomérulaire : riche en albumine

atteinte tubulaire : globuline >>> albumine

L’insuffisance de la fonction endocrine

• Baisse de sécrétion de l’érythropoïétine, anémie

arégénérative par défaut de production d’érythropoïétine, baisse de l’hémoglobine.(NFp) Cf. ttt

• Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol

entraine un défaut d’absorption du calcium et une hausse de la phosphorémie qui peuvent entrainer des

ostéodystrophies.cf ttt

L’hématurie d’origine rénale

• Le compte d’ADDIS

– comptage des hématies et leucocytes / minute ( normale < 5000 éléments / mn)

– GR > 300.000/mn = hématurie <=> pathologie rénale – en décubitus dorsal : faire vider la vessie, boire 3

verres d ’eau, recueil des urines pendant 3 h.(envoyer le tout)

Que va-t-on chercher à travers les examens radiologiques?

• Echographie rénale

• Doppler rénal

• Angiographie rénale

• Scanner rénal

• IRM rénal

examen histologique: PBR

– prélèvement d ’un fragment de parenchyme rénal par biopsie écho guidée, sous A.L.

– permet l’étude des néphrons : vaisseaux, membrane basale glomérulaire, cellules, tubules.

– Avant : consentement; bilan d’hémostase ( si ttt stop : AVK 10 jrs ; Héparine 3 à 6h ; HBPM 48 à 24h); pouls TA ; petit dèj léger; prémédication; patch AL

Surveillance post PBR

– Après : Repos strict au lit 12 - 24 h (risque d ’hématome de la loge) ; pouls TA/ 30’/4h puis / 2 h ; faciès, sueurs; Pansement

(ablation ap 3 h); faire boire même si RH ( suivi des urines) ; recherche complications infectieuses ( T°, urines)

– Infos : pas d’anticoagulant et pas d’effort

violent pdt 7 à 15 jrs;

Quelles sont les anomalies des urines?

• Sur le volume:

– La polyurie – L’oligurie

– L’oligo-anurie – L’anurie

• Sur l’aspect:

– L’hématurie

Volume : Polyurie

D > 3000 ml / 24h

• Pourquoi ?

= Diurèse osmotique : La fonction rénale est

dégradée, la clairance est

> 20 ml/ min,

- filtration glomérulaire forcée

- défaut de réabsorption tubulaire d’eau et d’ Na

• Comment ?

Calcul de la diurèse :

-> organiser la conservation des urines éliminées / 24 h

-> noter les résultats

Laisser boire à la soif pour éviter la déshydratation -> regard sur les ionos

Volume : Oligurie

D < 500 ml / 24h

• Pourquoi ?

• = réponse

physiologique du rein sur apports hydriques insuffisants ( mal

toléré par IRC)

• Comment ?

- Mesure de la diurèse - Calcul des apports

=> bilan entrées /

sorties

Volume : Oligo-anurie

D < 300 ml / 24h

• Pourquoi ?

- IRA fonctionnelle :

cause extra-rénale à tter - Rétention hydro sodée

eau => secteur interstitiel

- Hémodialyse =>

élimination d’eau =>

chute de la volémie

• Comment ?

- Suivi du relevé de

diurèse / temps et le comparer à d’autres évènements ou

signes

- Aspect des urines :

concentration oriente

l’étiologie

Volume: Anurie

• Absence d’urine dans la vessie

• Diurèse :0

• Soit par IRA ou IRC

• Les causes peuvent en être multiples de la pathologie rénale à la pathologie

cardiaque( hypo volémie)

Aspect :

Hématurie macroscopique

• Pourquoi ?

Hématies > 300.000 / mm3

- S.N.Impur

- Lésion urologique

• Comment ?

- Observation coloration des urines / bocal /

urinal / bassin - caillots ou non - signes associés:

œdèmes, HTA,

fatigue

Quels sont les répercussions de l’insuffisance rénale ?

• L’Hyper tension artérielle

• Les œdèmes

• L’anémie

• Les troubles phosphocalciques

• L’OAP

• L’hyperkaliémie

• La dénutrition

• Les infections

HTA

- essentielle = facteur favorisant de l’IRC

- secondaire à une atteinte rénale :

- sténose artère rénale - néphropathies

glomérulaires

hypo volémie

Rénine

Aldostérone

Rétention HS

• Rôle IDE

- Prise de TA correcte - ttt anti- HTA: IEC

(suivi et évaluation du ttt : efficacité & Effets 2daires) - ttt curatif ou préventif de

l’étiologie

OEDEMES

hypo protidémie

passage d’eau dans Secteur Interstitielle

 hypo volémie

 rétention hydro sodée - baisse de filtration rénale

• Rôle IDE

- localisation des OE : visage, paupières,

lombes, membres inf, malléoles en fin de jrn - aspect : mous, blancs,

gardent le godet - Prise de poids

Qu’appelle-t-on le poids de base?

- Poids : P de base défini en néphro / TA, RP, essoufflements, œdèmes, ionogramme.

- Mesures dans conditions identiques - Calculé par le médecin

- Détermine : la soustraction d’eau EER et la

restriction Hydrique

ANEMIE

• Pourquoi ?

= déficit de production d’érythropoïétine

• Comment ?

- recherche des signes d’anémie

- Mise en place des ttt : EPO( Neorecormon, eprex…)

- Contrôle de NF

Troubles Phosphocalciques

= déficit en calcitriol

défaut d’absorption de Ca

hyperparathyroïdie IIiaire

déséquilibre

métabolisme Ph/Ca

• Role IDE

- Supplémentation en Ca et vitamine D - Chélation du Ph

- Expliquer l’intérêt du ttt /ostéodystrophie,

faciliter les prises

OAP

surcharge hydro-sodée + ou- Œdèmes

+ surpoids

+ HTA + ou-

+ Bradycardie: plutôt

• Role IDE

- surveillance du poids, des œdèmes, de la fonction respiratoire, de la RP, de l’ECG (parfois insidieux dans

l ’IRCT)

Hyperkaliémie

défaut d’excrétion rénale

+ écart de régime

• Role IDE

- Signes ? ??:

paresthésies, faiblesses musculaires, troubles du rythme (ECG)?!

Arrêt cardiaque…

- Suivi de la kaliémie, ttt

chélateur et diététique

Dénutrition

Perte de protéines

Amaigrissement

Asthénie

Hypoprotidémie

hypokaliémie

• Role IDE

- Régimes dialyses (diet.) - Apports entéraux 1.2 à

1.5 g/kg/j (intolérance gustative ! )

- Suppléments alimentaires - K per os et oui parfois…

Infections (accentuée par la dénutrition)

I Aiguës

– péritonite / DP

– abord vasculaire : KT et FAV / HD

• I. Chronique : Hépatites

faible réponse au vaccin : taux d’Ac suffisant difficiles à obtenir

Rôle IDE

• Cf protocoles de S I DP et HD

• Schéma de

vaccination renforcé avec injection de

gamma globulines

anti-Hbs avant HD

Les traitements de l’IRCT lorsque la

clearance<15ml/min/1,73m² soit 5% de la fonction rénale

• Hémodialyse

• Dialyse péritonéale

EER: Epuration Extra Rénale=hémodialyse

EER

Journées

intermédiaires

EER

Taux normaux urée/créat 1 jour

Conditions:

• Comment avoir accès au sang, avec un

débit suffisant?

L’ hémodialyse

• Ses voies d’abord: en cas d’urgences ou

de problème, la VVC

Voie d’abord optimum: la fistule

artério-veineuse

FAV : aspect

FAV: Fistule Artério Veineuse:

risques et précautions

Une FAV, c’est précieux !

• Pourquoi?

• Comment en prendre soin?

• Conséquences?

Le shunt de Thomas

La dialyse péritonéale

DP :

DP: dialyse péritonéale

Taux normaux d’urée et créatinine

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

1 jour

La dialyse

• Hémodialyse

– 3x par semaine (3x4h )

– Abord au sang (FAV ou KT) – Possible en urgence par

une VVC de gros diamètre ou en attendant que la

fistule soit fonctionnelle, ou si la DP n’est pas

fonctionnelle.

– En centre médicalisé ou léger( avec une IDE) ou en auto-dialyse, selon le

patient.

• Dialyse péritonéale

– Tous les jours ou nuits – Abord par cathéter

péritonéal

– À domicile, avec ou sans IDE, réalisable, par

formation du patient ou de sa famille.

Déficit nutritionnel

Isolement social

Perturbation des interactions sociales

fatigue

Sentiment d’impuissance

Voir

Perte d’espoir Dépendance Aux soins

(anxiété)

Perturbation de l’image corporelle

Hémodialyse ou dialyse péritonéale

Lourdeur du programme thérapeutique

Difficultés au travail Perte de libido

Perturbation de la sexualité Perturbation

de l’estime de soi

Risques de complications

= insécurité Risque élevé

d’accident

Patient IRC

Insuffisance rénale chronique et diagnostics infirmiers(suite):

• Motivation à améliorer sa stratégie d’adaptation, ses connaissances…

• Risque d’alimentation déficiente relié à l’anorexie, aux nausées…

• Concept de soi perturbé relié aux effets de l’invalidité sur la vie courante…

• Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l’anémie

• Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un prurit

• Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l ’anémie

• Risque élevé d’infection lié aux interventions réfractives

• Perturbation de la dynamique familiale

• Perturbation du concept de soi

• Prise en charge inefficace ou efficace… du programme thérapeutique ou de sa santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt, les signes, complications, suivis…

• Sentiment d’impuissance relié à la nature invalidante de la maladie

Un traitement permanent et à vie

• Seule autre possibilité: la greffe, et son

traitement:

Prise en charge:

– affection de longue durée(ALD) donc prise en charge à 100%

– Possibilité de toucher la AAH : allocation

Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%

Quelques situations:

1) Vous accueillez Mme Z, pour insuffisance rénale chronique, non terminale. Le médecin prescrit: Ionogramme sanguin, urée, Créat,

calcémie, phosphorémie, protéinurie, clairance à la créatinine, NFp, PBR.

expliquez le but de chaque prescription médicale en vous appuyant sur la physiologie de l’insuffisance rénale chronique.

2) Vous accueillez M. W 80 ans en service de néphrologie, pour œdème des

membres inférieurs, sur insuffisance rénale chronique terminale, traitée depuis 2 ans.

Son poids d’entrée est de 88 Kg pour un

poids de base fixé à 83 Kg

Son traitement :

• Lasilix®500: 1cp à 8h

• Restriction hydrique à 500ml/j

• Zyloric®: 1 cp à 8h

• Calcidia®: 1 scht à 8h

• Albumine 20% 100ml 1 flacon en IV de suite

• Lasilix® PSE IV 1 gr sur 24h

expliquer le but des prescriptions du traitement

expliquer ce qu’est le poids de base

citer les complications possibles, et expliquer pourquoi

3) M. R dialyse depuis 6 ans, en autodialyse.

Il n’a pas réussi à se dialyser aujourd’hui, le débit de sang dans sa fistule artério-veineuse n’étant pas suffisant pour que le générateur puisse tourner. De plus, il se sent très fatigué, son hémoglobine est à 9g/l

expliquer ce qu’est une fistule artério-veineuse, son

intérêt, quelles sont les précautions à prendre, quels sont les signes de dysfonctionnement de la FAV, et quelle

voie d’abord va pouvoir être utilisée ensuite.

Comment expliquer son taux d’hémoglobine, en lien avec son IRCT, et quel traitement doit-il avoir?

• MERCI