Bactéries a multiplication intracellulaire

Texte intégral

(1)Bactéries a multiplication intracellulaire.

(2) GENERALITES  Les bactéries intracellulaires ont en. commun de se développer à l’intérieur de cellules eucaryotes. Elles sont d’origine génétique très différente, mais se sont toutes adaptées à l’environnement cellulaire de la même façon.  C’est ce qu’on appelle une évolution convergente..

(3)  On appelle bactéries intracellulaires. strictes celles qu’on ne sait pas cultiver en dehors d’un support cellulaire.  Elles sont incapables de réplication autonome,  EXP:- Chlamydia Rickettsia - Coxiella burnetii - Tropheryma whipplei.

(4)  Les bactéries intracellulaires. facultatives peuvent se multiplier dans les milieux avec ou sans cellules :  - Bartonella  - Brucella melitensis  - Legionella pneumophila,  - Francisella tularensis.

(5) Le plus souvent le compartiment dans lequel la multiplication prend place sont les macrophages Brucella (brucellose) Legionella (Maladie des légionnaires).

(6) Pour certaines bactéries, le. type cellulaire dans lequel la multiplication a lieu sont les cellules endothéliales Rickettsia (fièvre. boutonneuse).

(7) Mécanismes d’adaptation. On suggère que des amibes ancestrales ont servi de lieu de rencontre favorisant l'échange de matériel génétique entre différentes bactéries et accélérant l'adaptation de ces bactéries au milieu intracellulaire des cellules eucaryotes.

(8) Ce processus a pu conférer à ces. bactéries la capacité d'infecter les cellules des animaux supérieurs, en particulier les phagocytes qui partagent de nombreuses similarités physiologiques avec l'amibe..

(9) Classification :. 1/ Pathogènes intracellulaires obligatoires - Bactéries incapables de survivre à l’extérieur des cellules - Adaptation totale à l’hôte +++  Ex : Rickettsia.

(10) 2/ Pathogènes intracellulaires facultatifs: - Soit bactéries de l’environnement adaptées à prédateur = amibe (Ex : Legionella pneumophila) - Soit bactéries dont une étape du cycle correspond à un passage intracellulaire (ex: traversée de muqueuse TD) (Ex: Salmonella) - Soit bactéries recherchant un gîte à l’abri des défenses de hôte (Ex : Brucella, BK)..

(11) Facteurs du parasitisme intracellulaire. 1/ Entrée dans les cellules (⊄ épithéliales ou phagocytes) :  l’interaction spécifique entre molécules de surface de la bactérie avec les récepteurs membranaires) de la cellule: remaniements du cytosquelette de la cellule qui aboutissent à l’ingestion de la bactérie ⇒phagocytose induite par la bactérie.

(12) 2/Survie et multiplication intracellulaire:. -la bactérie se retrouve dans une vacuole de phagocytose ou phagosome -Plusieurs mécanismes sont possibles pour le devenir de la bactérie dans la cellule : a/soit survie dans le phagosome : inhibition de la fusion phagosome-lysosome (Ex : Legionella, Brucella) Multiplication bactérienne intra-. vacuolaire.

(13) - Soit survie dans le cytoplasme: échappement du phagosome après lyse de la membrane de la vacuole ⇒ libération de la bactérie dans le cytoplasme. Mobilité intra-cytoplasmique et propulsion de la bactérie à travers la cellule vers cellule adjacente sans passage extérieur (Rickettsia). Multiplication bactérienne intracytoplasmique..

(14) 3/ Echappement aux défenses de l’hôte : multiplication intracellulaire permet à la bactérie de rester à l’abri des défenses immunitaires de l’hôte.  ⇒induction d’une immunité de type cellulaire. dirigée contre les cellules infectées..

(15) Legionella Maladie des légionnaires.

(16)  La famille Legionellaceae comprend le seul. genre Legionella.  50 espèces et plus de 70 sérogroupes.  Legionella pneumophila : 15 types. antigéniques.  L. pneumophila sérogroupe1 est responsable de 70 à 90% des cas de légionellose dans le monde.  Cette bactérie est capable de se multiplier à. l’intérieur des cellules, en particulier dans des amibes libres et dans les macrophages humains..

(17) Caractères bactériologiques : 1/C.Morphologiques : - bacilles à Gram- qui prennent mal le Gram, - non capsulés et non sporulés. coccobacillaires à l’examen direct et prennent un aspect plus filamenteux en culture. La plupart des espèces sont mobiles..

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(19) 2/C.culturaux :  Aérobies strictes avec des exigences. nutritives en L-cystéine et en fer. La température optimale de croissance varie de 25 à 37°C. le pH optimal de croissance est légèrement acide.  L’aspect des colonies est caractéristique « en. verre fritté », à la loupe binoculaire..

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(21) 3/C.biochimiques : -inertes biochimiquement. - L.pneumophila se distingue de la majorité des autres espèces par sa capacité à hydrolyser de l’hippurate.. 4/SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES : -macrolides, quinolones, rifampicine, l’association trimethoprim-sulfametoxazole: actifs.  Les beta-lactamines et les aminoglycosides ne sont pas indiqués pour le traitement de la légionellose, car ils n’ont pas d’action intracellulaire..

(22) Habitat. -Microorganisme de l’environnement (saprophyte ubiquitaire) : les milieux aquatiques et humides naturels (lacs, étangs, rivières, mélange pour plantes en pot, etc.) ainsi que les niches hydriques artificielles: eau stagnante, eaux thermales, conduites d’eau potable, robinets, pommes de douche, systèmes de climatisation….

(23)  Cette bactérie est capable d’assurer sa survie. en se multipliant à l’intérieur des cellules hôtes, en particulier dans des amibes libres et dans les macrophages humains..

(24) Epidémiologie : 1/Incidence : -mode sporadique (cas isolés), sous forme d’agrégats (cas groupés) ou de véritables épidémies. En général, le nombre de cas augmente durant et après la saison chaude. - Legionella spp. : 2 à 15% de toutes les PAC qui requièrent une hospitalisation - de 25% des pneumopathies nosocomiales..

(25) 2/Transmission et facteurs de risque : -inhalation d’aérosols d’eau contaminée. -sources d’infection: circuits de distribution d’eau et les installations de traitement d’air. -Les manipulations de matériel médical au niveau des voies aériennes (intubation, bronchoscopie) peuvent être à l'origine de contaminations directes..

(26)  La pénétration par voie cutanée après. contact d’une plaie avec de l’eau infectée est possible, mais exceptionnelle.  Le portage sain est exceptionnel.  pas de contamination inter-humaine.

(27)  Facteurs de risque :. -âge > 50 ans, -le sexe masculin, -immunodépression, -tabagisme, éthylisme, -diabète, -IRC, maladie cardiaque ou pulmonaire chronique.

(28) physiopathologie.

(29) Clinique : 2 formes cliniques principales: 1/ La maladie du légionnaire : pneumopathie fébrile. -Après 02 à 10 jours d’inc: syndrome grippal. - Phase d’état: fièvre élevée, dyspnée et toux importante. - Des troubles digestifs et neurologiques  L’insuffisance respiratoire irréversible et l’insuffisance rénale aigue constituent les 2 complications majeures de cette maladie. - La maladie évolue vers la mort dans 15 à 20% des cas..

(30)  La fièvre de Pontiac est la forme bénigne de. la maladie d’allure épidémique ;elle atteint les voies respiratoires supérieures après une incubation courte (36h) et guérit spontanément..

(31) Diagnostic bactériologique : 1/ Prélèvements :  Urines : antigènes solubles.  p.pulmonaires : LPA, AT et bronchiques, expectorations.  Autres : biopsies pulmonaires, LP, hémocultures, sang.  +4°C si le délai de transport dépasse 30. minutes..

(32) 2/Recherche d’antigènes solubles urinaires:  diagnostic rapide, en quelques heures par. méthode immunoenzymatique (ELISA), en 15 minutes par immunochromatographie sur membrane.  bonne spécificité (99%) permet le diagnostic. de plus de 80% des légionelloses à L.pneumophila sérogroupe 1..

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(34)  L’élimination de l’antigène dans les urines. débute dès les premiers jours de la maladie et peut persister longtemps (jusqu’à plusieurs mois).  Sous antibiothérapie.

(35) 3/Examen direct :.  Gram: cocoobacilles ou des bacilles courts. faiblement colorés.  L’Immunofluorescence directe (IFD) -rapide, se pratique avec des Ac monoclonaux ou plolyclonaux qui reconnaissent les différentes espèces et sérogroupes des Légionelles. -manque de spécificité et de sensibilité.

(36) 4/Culture  La culture des légionelles bien que difficile. est la méthode de référence car l’isolement de l’agent pathogène reste le diagnostic de certitude.  La mise en culture offre la possibilité de comparer les souches d’origine clinique à celles de l’environnement..

(37) La mise en culture se fait sur :. milieu BCYE (Buffered. Charcoal Yeast Extract) enrichi de L-cystéine, milieu BCYE supplémnté en antibiotiques. Une gélose au sang..

(38) Incubation :  Le milieu BCYE avec ou sans antibiotiques est. incubé à 35°C sous 5% de CO2 pendant 15j. IDENTIFICATION : -Les colonies sont grises, muqueuses et polymorphes -l’exigence en L-cystéine est un élément fondamental d’identification..

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(40) Le genre Legionella est retenu sur les arguments suivants :. L’aspect typique des colonies. sur BCYE dit en « verre fritté », à la loupe binoculaire. Absence de culture sur BCYE sans cystéine. Absence de culture sur la gélose au sang..

(41) Les caractères biochimiques sont relativement pauvres :. tous les caractères de la. galerie API 20 E sont négatifs sauf la gélatine..

(42) Le diagnostic différentiel entre L.pneumophila et les autres espèces est possible:  par immunofluorescence directe  Par agglutination de particules de Latex..

(43) 5/MEthodes molEculaires : Des techniques de PCR et de PCR en temps réel ont été pratiquées avec succès à divers prélèvements respiratoires avec des sensibilités supérieures à la culture..

(44) 6/Sérologie :  L’immunofluorescence indirecte : la plus. employée. Les Ac testés sont en majorité dirigés contre le lipopolyssaccharide (LPS) de la membrane externe des légionelles.  Cette recherche n’a de valeur qu’en cas. d’augmentation des anticorps sur 2 sérums prélevés à 3 à 4 semaines d’intervalle..

(45) Traitement :  seuls les antibiotiques à bonne pénétration. intracellulaire sont efficaces.  Dans la pratique quotidienne, on retient comme traitement de choix, les macrolides (l’azithromycine ou la clarithromycine se montrent plus bactéricides que L’érythromycine) et les fluoroquinolones (la ciprofloxacine ou la levofloxacine).  d’au moins 14 jours (21 jours en cas d’immunodépression)..

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(47) Brucella Brucellose fièvre de Malte fièvre sudoro-algique fièvre ondulante Mélitococcie fièvre méditerranéenne.

(48) classification 10 espèces:. - Brucella melitensis : ovins et caprins. C'est l'espèce la plus fréquente, la plus pathogène et la plus invasive. - Brucella abortus: bovins et équidés. - Brucella suis :porcins. - B.neotomae : rongeurs, - B.ovis : bélier, B.canis qui est responsable de la brucellose canine.. Brucella est un pathogène de classe III, considéré comme un. agent potentiel du bioterrorisme..

(49) C.bactériologiques :  Morphologie :. Cocco-bacilles à Gram négatif, de petite taille, immobiles, non sporulés et non capsulés.  C.culturaux : poussent difficlement et lentement La thiamine, la niacine et la biotine. 34°C. aérobies strictes, catalase + oxydase + (à l’exception de B.ovis et B.neotamae).

(50) Épidémiologie et transmission :  L’OMS estime l’incidence mondiale de la. maladie à 500 000 cas par an. Les animaux domestiques (ovins, bovins, caprins) constituent le réservoir de l’infection pour et l’homme, hôte accidentel. La brucellose est une maladie à déclaration obligatoire.

(51) Transmission :  par CM: par contact direct avec des animaux. malades, des carcasses, des produits d’avortement .  Cela concerne surtout les catégories socioprofessionnelles : éleveurs, vétérinaires, ouvriers d’abattoir,etc.  Voie digestive par consommation de produits laitiers non pasteurisés ou de viande insuffisamment cuite.  Les contaminations de laboratoire représentent une des sources importantes d’infection..

(52) Clinique : polymorphe, évolue en 3 phases successives 1/la brucellose. aigue septicémique : caractérisée par une fièvre ondulante sudoro-algique. 2/La brucellose subaigue, se manifeste par une fatigue associée à des atteintes ostéoarticulaires ou neuroméningée..

(53)  3/la brucellose chronique :liée à la. persistance de gites microbiens suite à une brucellose non diagnostiquéee ou mal traitée, se caractérise par des manifestations générales (fatigue généralisée, sueurs) et locales (atteintes osseuses,, hépatiques, neurologiques)..

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(55) Diagnostic :  Diagnostic bactériologique :  Prélèvements:. - Forme sudoro-algique : hémoculture. - Forme focalisée: LCR, liquide articulaire, ponction de moelle, ganglions.  Les prélèvements doivent etre accompagnés d’une fiche de renseignements spécifiant recherche de Brucelle..

(56) ATTENTION AUX RISQUES DE CONTAMINATION  Les manipulations des prélèvements et des. cultures bactériennes doivent être impérativement réalisés sous un PSM ou mieux dans un L3..

(57) Diagnostic direct :  Examen direct :  La coloration de Gram objective des. coccobacilles à Gram négatif, de petite taille, isolés ou en paires. A l’état frais, Brucella est animé de forts mouvements browniens pouvant conduire à détecter une fausse mobilité..

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(59) Mise en culture  GS frais de mouton, gélose glucosée au sérum,. Gélose Chocolat supplémentée.  Incubation : à 37°C et sous C02, au moins 15 jours.  Les colonies sont translucides, rondes à bords réguliers..

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(62) hémocultures.

(63)  Les milieux proposés pour les automates. d'hémocultures sont satisfaisants, la positivité s'obtenant en 3 jours, à peu près.  Les hémocultures sont positives durant la phase aigue, parfois positives en cas d’atteintes focales et toujours négatives dans les formes chroniques..

(64) Identification :  Orientation diagnostique rapide du genre. Culture lente en présence ou non de CO2, L'aspect des colonies (petites, translucides), coccobacilles à Gram-négatif catalase +, oxydase +, uréase +..

(65) Catalase +. Oxydase +. Uréase +.

(66)  Diagnostic d'espèce et de biovar :. Exigence en dioxyde de carbone, Production d'H2S, Croissance ou non sur des milieux gélosés contenant des concentrations variables de colorants inhibiteurs tels thionine (T), fuchsine basique (F)..

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(68) Espèces. Exigence en CO2. Production Résistance Résistance à Thionine à Fuchsine d'H2S basique. B. melitensis -. - ou traces +. +. B. abortus. +. +. B. suis. -. + en 2 j. et plus ++ en 4 j. +. -.

(69)  La lysotypie : en utilisant divers bactériophages  Sensibilite aux antibiotiques ;  milieu de Mueller-Hinton normal ou au sang. cuit.  limité à qq antibiotiques tels ß-lactamines, macrolides, aminosides, tétracyclines, rifampicine, et fluoroquinolones.  Seuls les aminosides, les tétracyclines et la rifampicine montrent une activité bactéricide.  La résistance acquise est rare..

(70)  Dg génomique:. La différenciation des espèces impliquées, voire de certains biovars, peut être obtenue par amplification de certains gènes ou encore par la technique d amplification–hybridation. Ces techniques restent très spécialisées..

(71) Sérodiagnostic : 1/- Le sérodiagnostic de Wright (SW) : référence de l’OMS .  Séro-agglutination  Types IgG et IgM. Il se positive précocement, 7 à 15 jours après le début des signes cliniques et devient en revanche assez rapidement négatif en cas de guérison.  1/80.  Yersinia enterocolitica O9, Escherichia coli O:157..

(72) 2/- La réaction à l’antigène tamponné ou test au Rose Bengale (Card-test) : Dépistage sur lame avec le sérum non dilué. Simple, rapide, sensible et spécifique, reste pendant longtemps +..

(73) 3/- L’immunofluorescence indirecte (IFI) et la réaction immuno-enzymatique (ELISA): Très sensibles et très spécifiques, restent longtemps + et permettent la détection des différentes classes d’Ac.  1/60.  Ig M disparaissent : une infection récente.  Ig A : un foyer profond évolutif..

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(75) Diagnostic allergique :  - Intradermo-réaction à la mélitine (Burnet) :. épreuve d'hypersensibilité retardée. peu utilisée La réaction est précoce (lecture après 24 h) oedème, érythème, longue persistance de la positivité..

(76) TRAITEMENT  tétracyclines 4-6sem et streptomycine les 2 prem. sem.  L'OMS propose comme alternative, l’association de la doxycycline à la rifampicine pendant 6 semaines.  Chez le jeune enfant : le cotrimoxazole + streptomycine ou + gentamicine ou + la rifampicine. La rifampicine pourra être proposé en association avec la streptomycine. Chez la femme enceinte, le cotrimoxazole seul ou + la Rif.  Lors de brucellose focalisées: des durées de 2 - 3 mois minimum à 6 mois..

(77) prophylaxie - Détection des animaux malades et leur élimination..     . - Vaccination des animaux. -Pasteurisation des denrés alim. port de gants. - Tout laborantin prendra garde devant le contact avec un produit pathologique, en particulier les flacons d'hémoculture ;  lors d’exposition accidentelle du personnel de laboratoire: doxycycline (200 mg/j) - rifampicine (600 mg/j) pendant 3 semaines + Un suivi sérologique..

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(79) Rickettsiae Rickettsioses éruptives.

(80) Les rickettsioses sont des maladies infectieuses humaines due à des bactéries intracellulaires strictes, transmises par des arthropodes vecteurs (tiques, puces et poux) ;.

(81) Classification :  Famille : Rickettsiaceae.  deux genres bactériens : Rickettsia et Orientia. 1/ Rickettsia : deux groupes : 1-1/-groupe typhus: R. prowazekii, agent du typhus historique, R. typhi agent du typhus murin. 1-2/ -groupe boutonneux: R. rickettsii , agent de la fièvre pourprée des Montagnes rocheuses. R. conorii, agent de fièvre boutonneuse méditéranéenne, -11 autres espèces (R . akari, R.australis, R. sibirica, R. japonoca, R. africae et autres, toutes responsables de fièvres éruptives à travers le monde. 2/ Genre Orientia avec une seule espèce, O. tsutsugamushi, responsable du typhus des broussailles..

(82)  2/ Orientia Typhus des. broussailles (R,tsutsugamushi).

(83) Caractères bactériologiques :  Morphologie :  petits bacilles intracellulaires.  structure de paroi proche de celle des. bactéries à Gram négatif, mais mal ou non colorées par cette technique..

(84) Des colorations spécifiques: la coloration de Gimenez..

(85) Caractères culturaux :  l’isolement et la multiplication in vitro de ces. bactéries intracellulaires obligatoires nécessitent l’utilisation de cultures cellulaires (eucaryotes).  Au niveau du cytosol des cellules infectées, avec possibilité d’infecter le noyau cellulaire pour les rickettsies du groupe des fièvres boutonneuses..

(86) Caractères antigéniques : 2 types d’antigènes dans le groupe boutonneux :  les protéines de haut poids moléculaire, antigènes spécifiques d’espèces (SPAs)  les fragments lipopolysaccharidiques (LPS), antigènes spécifiques de groupe. Parmi les protéines de haut poids moléculaire, les protéines OmpA et OmpB constituent le support du sérotypage des rickettsies..

(87) habitat.  De nombreux animaux = un réservoir naturel.  De nombreux arthropodes = vecteurs et. réservoirs.  l’homme = hôte accidentel..

(88) Il n’y a pas de transmission inter-humaine directe..

(89)  Les bactéries du groupe typhus sont transmises. par le pou (R. prowazekii) ou par la puce du rat (R. typhi).. Puce du rat. Tique.

(90) Les bactéries du groupe des fièvres boutonneuses sont transmises par des tiques et leur répartition géographique est le reflet de celle de leur vecteur.. Pou.

(91) Signes cliniques :  contamination: voie cutanée ou conjonctivale. lors de la piqure par injection de salive et l’infection débute au site d’inoculation.  L’incubation : en moyenne de 7 jours.  Tableau clinique associant une fièvre. d’installation brutale, avec parfois céphalées, arthralgies, myalgies, évoquant un syndrome pseudo-grippal, et l’apparition vers le 5ème jour d’évolution d’une éruption cutanée maculeuse ou maculo-papuleuse d’abord du tronc puis pouvant se généraliser..

(92)  Symptomatologie + une escarre cutanée et/ou la. notion de piqûre d’arthropode (le plus souvent de tique) en zone d’endémie ou au retour d’un séjour en zone d’endémie est caractéristique..

(93)  Une leucopénie, une élévation des. transaminases et une thrombopénie sont fréquemment observées;  Les formes les plus sévères sont liées à la. vascularite induite par un tropisme des rickettsies pour les cellules endothéliales (lieu de la multiplication bactérienne)..

(94) Typhus épidémique (R. prowazekii):  éruption cutanée très fugace.  atteinte neurologique (avec confusion ou tuphos).  R. prowazekii possède la particularité de pouvoir persister chez les patients infectés, avec la possibilité de résurgence plusieurs années après la primo-infection. Cette résurgence appelée maladie de Brill- Zinsser: un tableau de typhus atténué, de pronostic favorable..

(95) Typhus murin (R. typhi) :  éruption apparait seulement dans 60 à 80% des cas ;  la diversité des manifestations cliniques font que. le diagnostic est rarement évoqué en première intention mais l’évolution en est favorable et la convalescence est plus rapide que lors du typhus épidémique..

(96) Fièvres boutonneuses méditéranéenne (R.conorii) :  fièvre + éruption maculo-papuleuse débutant. aux extrémités. On observe des manifestations neurologiques, digestives et pulmonaires..

(97) Fièvre pourprée des Montagnes rocheuses (R.rickettsii) :  c’est l’affection la plus grave des rickettsioses. du groupe boutonneux.  Elle se manifeste par une éruption d’aspect. pétéchial et même parfois echymotique avec un état neurologique plus grave..

(98) Typhus des broussailles (R,tsutsugamushi) :  se caractérise par un début brutal avec fièvre. élevée, des céphalées très tenaces et des myalgies. A l’examen clinique, on observe des escarres noirâtres avec adénopathies régionales, une hépatomégalie et une splénomégalie..

(99) Diagnostic de laboratoire : Le diagnostic est essentiellement pratiqué dans des laboratoires spécialisés (laboratoires de sécurité de niveau 3).  Prélèvements : Biopsie cutanée, crachats, LCR, sang. Le diagnostic peut aussi être réalisé à partir d’une tique..

(100) . Examen direct :. Le meilleur moyen de mettre en évidence ces bactéries est d’utiliser une technique immunohistochimique, à condition de posséder des anticorps spécifiques du germe.. R.conorii dans une biopsie cutanée.

(101)  Culture :  Culture cellulaire: cellules eucaryotes. (endothéliales, Vero, etc) ou sur œuf embryonné.  Ces bactéries produisent rapidement un effet cytopathique (3 à 5 jours),  mise en évidence en immunofluorescence ou après amplification génique..

(102)  Culture de R. conorii en cellules. endothéliales.

(103)  Amplification génique (PCR) :  c’est la technique la plus sensible  essentiellement utile pour la détection de. l’ADN de rickettsies au niveau d’une biopsie d’escarre cutanée. Cette technique permet l’identification au niveau de l’espèce..

(104)  Etude de la sensibilité aux antibiotiques :. Elle n’est pas réalisée en pratique courante car ces bactéries ne cultivent pas sur milieux synthétiques.  Sérologie :  c’est la méthode la plus utilisée, la détection des. anticorps spécifiques est possible en règle générale après 2 à 3 semaines d’évolution de la maladie.  Il existe peu de réactions croisées avec des espèces non-rickettsiennes..

(105)  Le test historique de Weil-Felix était une. réaction d’agglutination et elle n’est plus utilisée actuellement.  immunofluorescence indirecte qui fait référence.. Anticorps dirigés contre R.conorii mis en évidence en immunofluorescence indirecte.

(106)  La multiplication in vitro des rickettsies en. cultures de cellules eucaryotes permet aujourd’hui la préparation de suspensions antigéniques.  Il est nécessaire habituellement de tester un antigène pour chacun des trois groupes (typhus, fièvres boutonneuses et typhus des broussailles), en fonction des données épidémiologiques..

(107)  L’IFI détecte les IgM, les IgG et les IgA...

(108) Traitement :  Les recommandations thérapeutiques sont. basées sur les cyclines (en particulier la doxycycline qui représente le traitement de choix) ou le chloramphénicol.  Durée du traitement : 7 jours.  La josamycine est utile pour le traitement des enfants et des femmes enceintes..

(109) Prévention :  Chimioprophylaxie par une dose unique de. doxycycline.  Utilisation de répulsifs cutanés ou vestimentaires pour se protéger des vecteurs.  Lutte contre les vecteurs par désinsectisation et contre les réservoirs par dératisation..

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