306 | La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 9 - novembre 2016
CAS CLINIQUE
A
▲ Figure 1. La papille droite (A) est normocolorée ; à gauche (B) , il y a une pâleur prédominant en temporal inférieur sans excavation glaucomateuse.
B
Mots-clés
Glaucome – Méningiome – IRM
Keywords
Glaucoma – Meningioma – MRI
L’IRM est-elle vraiment normale ?
Is the MRI really normal?
C. Clermont-Vignal*
* Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild et Centre national des Quinze-Vingts, Paris.
O b s e r v a t i o n
Une femme, âgée de 55 ans, traitée pour un glaucome, nous est adressée pour une baisse visuelle gauche progressive.
Cette patiente est traitée depuis 15 ans (2000) pour un glaucome pigmentaire et est actuellement sous trithérapie (timolol, dorzolamide, bimatoprost). Depuis 18 mois, elle se plaint d’une gêne visuelle gauche, et de brûlures, soulagées par des larmes artificielles. Une IRM cérébrale sans injection de produit de contraste est interprétée comme normale, mais ne comporte pas de coupes fines sur les voies visuelles.
En octobre 2015, son acuité visuelle est à 10/10 P2 à droite avec correction et à 6/10 lent P4 à gauche avec correction, non améliorable. L’examen des pupilles retrouve un déficit pupillaire afférent relatif gauche. La pression intra-oculaire sous traitement est de 12 mmHg à droite et à gauche. La papille droite est de couleur normale ; à gauche, il y a une pâleur minime prédominant en temporal inférieur sans excavation glaucomateuse (figure 1). Le champ visuel droit est normal, le gauche se modifie régulièrement depuis janvier 2014 avec l’apparition et l’aggravation d’un déficit inférieur relié à la tache aveugle, alors que la pression intra-oculaire est bien contrôlée (figures 2 et 3). La tomographie en cohérence optique (OCT) RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer) confirme la perte de fibres nerveuses rétiniennes à gauche, prédominant en temporal inférieur (figure 4).
Devant ce tableau de neuropathie optique unilatérale progressive d’allure non glaucomateuse, et non expliquée par les chiffres de pression, une nouvelle IRM cérébrale et orbitaire, sans et avec injection de produit de contraste, avec des clichés en suppression de graisse, est demandée.
▲ Figures 2 et 3. Progression du champ visuel (SITA standard 24.2) : le champ visuel gauche se modifie régulièrement depuis janvier 2014 avec l’apparition et l’aggravation d’un déficit inférieur relié à la tache aveugle.
La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 9 - novembre 2016 | 307
Contrôle de fixation : ARRÊT Cible de fixation : Centrale Pertes de fixation : 0/0 Erreurs faux pos. : 0 % Erreurs faux nég. : 0 % Durée du test : 03:05 Fovéa : 28 dB
Stimulus : III, Blanc Fond : 31,5 ASB Stratégie : SITA rapide
Date : 12-05-2014 Heure : 09:20 Âge : 53 Diamètre de la pupille :
Acuité visuelle : RX : +1,00 DS DC X
Contrôle de fixation : Suivi regard /T.A.
Cible de fixation : Centrale Pertes de fixation : 1/16 Erreurs faux pos. : 4 % Erreurs faux nég. : 0 % Durée du test : 06:05 Fovéa : 29 dB
Stimulus : III, Blanc Fond : 31,5 ASB Stratégie : SITA standard
Date : 19-06-2015 Heure : 14:48 Âge : 54 Diamètre de la pupille :
Acuité visuelle : RX : +1,75 DS DC X Test de seuil central 24-2
Diamètre de la pupille Date : 22-01-2014
Acuité visuelle : Heure : 09:17
RX : DS DC X Âge : 53
2A
2B
2C
3A
3B
Dans les limites de la normale (p > 0,05) Bordeline (p < 0,05) En dessous des limites de la normale (p < 0,01)
Classification OD Classification OG
Dans les limites de la normale En dessous des limites de la normale
▲ Figure 4. L’OCT RNFL confirme la perte de fibres nerveuses rétiniennes à gauche, prédominant en temporal inférieur.
▲ Figure 5. L’IRM séquence T2, en coupe coronale, montre un hypersignal de la portion cisternale du nerf optique gauche (flèche).
▲ Figure 6. L’IRM séquence T1 avec injection de gadolinium et suppression du signal de la graisse en coupe coronale (A) et axiale (B) visualise le méningiome qui prend le contraste au niveau de la clinoïde antérieure gauche.
A B
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La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 9 - novembre 2016 | 309
CAS CLINIQUE
Sur la coupe coronale T2, il apparaît un hypersignal de la portion cisternale du nerf optique gauche (figure 5). La séquence T1 avec injection de gadolinium et suppression du signal de la graisse (figure 6) montre une prise de contraste au niveau de l’apo- physe clinoïde antérieure gauche, évocatrice d’un méningiome comprimant le nerf optique homolatéral.
D i s c u s s i o n
L’évolution asymétrique d’une neuropathie optique chez un patient suivi pour un glaucome et présentant un bon équilibre pressionnel doit faire rechercher une autre cause. Il est essentiel d’exclure d’abord une compression, en particulier si cette neuropathie optique est d’allure non glaucomateuse et se traduit par une baisse visuelle et une pâleur papillaire, alors que l’excavation n’augmente pas. L’imagerie idéale est l’IRM cérébrale et orbitaire, qui permet une bonne visualisation des voies visuelles dans la portion orbitaire et intracrânienne. Des coupes fines, des séquences multiplan et la réalisation de l’IRM sans et avec injection de gadolinium sont nécessaires à l’identification de lésions de petite taille au niveau du canal optique et de l’orbite. De telles lésions sont fréquemment manquées sur une IRM cérébrale “standard” sans protocole orbitaire spécifique. En effet, la graisse orbitaire apparaît en blanc (en hypersignal) sur les séquences T1 sans injection de produit de contraste. Après injection, les masses orbitaires et de l’apex
orbitaire sont rehaussées et deviennent également blanches, ce qui les rend invisibles sur une IRM cérébrale standard. La technique de suppression de la graisse, utilisée lors du protocole d’IRM orbitaire, rend la graisse noire (en hyposignal), et toute prise de contraste anormale devient facilement visible. Cette patiente avait eu une IRM cérébrale normale qui était faussement rassurante et avait contribué à l’erreur diagnostique.
Les méningiomes sont la deuxième cause de tumeur cérébrale et représentent 15 % des tumeurs intracrâniennes. Ils touchent la femme dans la très grande majorité des cas (1). Le traitement des méningiomes du sphénoïde comprimant le nerf optique repose sur la chirurgie d’exérèse ; leur pronostic (2) dépend de la taille de la tumeur et du retentissement de la compression, apprécié par l’examen de la fonction visuelle (acuité visuelle, vision des couleurs et champ visuel) et de la structure du nerf optique (OCT RNFL et couche des cellules ganglionnaires rétiniennes) [3].
C o n c l u s i o n
Toute neuropathie optique unilatérale progressive suggère une compression du nerf optique. L’examen de choix est une IRM cérébrale et orbitaire sans et avec injection de produit de contraste et avec suppression de la graisse. Une IRM cérébrale “standard” n’est pas suffisante et conduit souvent à des erreurs diagnostiques. ■
C. Vignal-Clermont déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Pamir MN, Belirgen M, Özduman K, Kilic T, Özek M.
Anterior clinoidal meningiomas: analysis of 43 consecu- tive surgically treated cases. Acta Neurochir 2008;150(7):
625-35.
2. Bor-Shavit E, Hammel N, Nahum Y, Rappaport ZH, Stie- bel-Kalish H. Visual disability rates in a ten-year cohort of patients with anterior visual pathway meningiomas.
Disabil Rehabil 2015;37(11):958-62.
3. Loo JL, Tian J, Miller NR, Subramanian PS. Use of optical coherence tomography in predicting post-treatment visual outcome in anterior visual pathway meningiomas.
Br J Ophthalmol 2013;97(11):1455-8.
Références bibliographiques
Congrès
■21es Journées de la Société francophone du Nerf périphérique 27-28 janvier 2017 – Paris.
■Journées de neurologie de langue française 28-31 mars 2017 – Toulouse.
