Les nouvelles lois autour de la prescription des tests génétiques - Implications pour le médecin prescripteur, pour les patients et leurs familles

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Les nouvelles lois autour de la prescription des tests génétiques

Implications pour le médecin prescripteur, pour les patients et leurs familles The new laws concerning the prescription of genetic tests

B. Hébrard¹, B. Funalot²

(¹ Conseillère en génétique, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil.

2 Département de génétique, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil)

Depuis les premières lois de bioéthique en 1994, la prescription des tests génétiques est soumise à un ensemble de règles, telles que l’obligation de recueillir le consentement de la personne concernée en amont de l’analyse moléculaire, l’obligation de l’informer sur la finalité du test ou encore de rendre le résultat du test génétique au cours d’une consultation médicale individuelle (1, 2). Plus récemment, la loi de bioéthique de 2004 puis celle du 7 juillet 2011, dont le décret d’application est paru le 20 juin 2013, encadrent main- tenant la diffusion de l’information génétique dans la famille.

Un individu porteur d’une anomalie génétique a l’obligation légale, en plus de l’obligation morale, d’informer les membres de sa famille du résultat de son analyse génétique lorsqu’une mutation délétère grave est mise en évidence. Par ailleurs, la loi impose au médecin la mise en œuvre d’une procédure relative à la diffusion de l’information familiale, en amont du test génétique, puis lors du rendu du résultat.

Nous allons donc revenir sur les étapes de cette procédure qui doit être appliquée pour toutes les prescriptions d’analyses génétiques à visée diagnostique ou dans le cas des patients asymptomatiques à visée prédictive.

Informer en amont

de la prescription du test génétique

Avant toute prescription d’une analyse génétique, le médecin doit apporter à son patient des informations sur la finalité du test (visée diagnostique, thérapeutique ou conseil génétique),

sur les spécificités de la maladie recherchée, les possibilités de prévention et de soins, les limites du test génétique et le droit de ne pas y recourir ou de ne pas en connaître les résul- tats (3). Depuis juin 2013, le prescripteur de l’analyse doit aussi préciser que dans le cas où le résultat du test génétique met en évidence une mutation génétique grave, la diffusion de cette information dans la famille est obligatoire. Ainsi, le patient est prévenu qu’il devra communiquer son résultat défavorable à sa famille et consent donc au prélèvement en ayant cette information (4). Si le patient demande à ne pas connaître son résultat génétique ou ne souhaite pas informer lui-même les membres de sa famille, il doit également être averti de la pos- sibilité d’autoriser le médecin à procéder à cette information familiale selon le protocole prévu par la loi du 7 juillet 2011 (5).

Dans ce cas, un document écrit est remis au patient à la suite de la prescription du test génétique. Le médecin prescripteur mentionne sur ce document ses coordonnées, l’indication de la prescription, l’importance de la diffusion de l’information à la parentèle et la possibilité de recourir à la procédure d’information de la parentèle via le médecin prescripteur. Le décret du 20 juin 2013 demande également aux médecins de préciser en amont de la prescription les catégories de membres de la famille concernées par l’information médicale, en fonction du mode de transmission probable de l’anomalie génétique recherchée.

Les tests génétiques concernés

par le nouveau décret sur l’information à la parentèle

Toutes les anomalies génétiques graves et susceptibles de mesures de prévention (y compris lorsque la prévention se limite à un conseil génétique) ou de soins sont concernées par la loi sur l’information de la parentèle (6). Les critères de gravité d’une anomalie génétique sont définis par le risque de décès prématuré, de handicap sévère, et en fonction des manifestations probables de la maladie selon l’anomalie génétique, la variabilité d’expression de la maladie et les recommandations professionnelles. En cardiologie sont Mots-clés : Test génétique • Cardiopathies héréditaires • Légis-

lation • Conseil génétique.

Keywords: Genetic test • Hereditary heart disease • Legislation • Genetic counseling.

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concernés notamment les cardio myopathies et les troubles du rythme pouvant engager le pronostic vital. Les tests de susceptibilité (par exemple, mutation du facteur II ou facteur V Leiden) sont exclus du champ d’application de la loi du 7 juillet 2011 dont est issu le décret de mise en œuvre de l’information de la parentèle (7).

Cas particulier où seul le conseil génétique peut être proposé aux apparentés

Pour certaines maladies génétiques, aucune mesure de prévention et de soins efficace ne peut être proposée. Pour autant, le patient doit tout de même informer ses apparentés afin qu’ils puissent recourir, s’ils le souhaitent, à un conseil génétique. Le conseil génétique peut être défini comme une consultation où sont évalués les risques de développer une maladie génétique ou de la transmettre à la descendance.

L’information sur ces risques est donnée au patient de manière claire, compréhensible et objective afin qu’il puisse prendre une décision éclairée et autonome (8). Le patient peut alors décider de connaître son statut génétique vis-à-vis de la mutation familiale, lui permettant ensuite de recourir ou non à un diagnostic prénatal ou préimplantatoire dans le cas d’un projet de grossesse. Il s’agit des seules mesures pouvant être proposées en l’absence de mesures curatives et préventives. Le diagnostic prénatal, c’est-à-dire la réalisation d’une analyse génétique sur un prélèvement fœtal afin de proposer une interruption médicale de grossesse si le fœtus est porteur de la mutation, ne peut pas être considéré comme une mesure de prévention (9), d’où l’ajout de la mention du conseil génétique dans la loi sur l’information de la parentèle de 2011, en complément des mesures de soins et de prévention.

Dans ce cas particulier d’absence de mesures de soins ou de prévention, le prescripteur de l’analyse génétique doit faire partie d’une équipe pluridisciplinaire de prise en charge des patients asymptomatiques déclarée à l’Agence de la biomédecine (10). C’est le médecin du centre de diagnostic présymptomatique qui est alors responsable de la mise en œuvre de la procédure d’information de la parentèle.

Le rendu du résultat de génétique

et la diffusion de l’information à la parentèle Lors de la consultation de rendu du résultat, le patient reçoit les explications orales du médecin sur l’anomalie génétique mise en évidence et ses conséquences en termes de prise en charge médicale et de risque de transmission familiale.

L’information médicale délivrée lors de la consultation est ensuite résumée dans un document signé et remis par le médecin. Ce document doit mentionner le nom de l’affection, la description de la mutation et les coordonnées du laboratoire ayant réalisé l’examen (le médecin peut aussi remettre au patient en lieu et place une copie du résultat du laboratoire).

Il rappelle l’importance de la transmission de l’information à la famille. Le prescripteur établit la liste des apparentés du patient concernés par l’information familiale. Normalement, les membres de la famille potentiellement concernés (frères/

sœurs, parents, enfants, autres parents plus éloignés) ont déjà été mentionnés lors de la consultation de prescription du test génétique. Les catégories de personnes à informer diffèrent selon les données de l’arbre généalogique du patient, la fréquence de la mutation dans la population générale pour les maladies autosomiques récessives et la faisabilité de l’analyse chez le conjoint. La liste définitive des apparentés concernés est remise au patient et une copie est archivée dans le dossier médical.

Le prescripteur doit aussi informer le patient de l’existence d’associations de malades pour la pathologie concernée et donner les coordonnées du site internet d’Orphanet. Sur ce site, les patients et apparentés ont accès aux coordonnées des consultations de génétique et des associations de personnes concernées par la maladie.

La procédure d’information des apparentés déléguée au médecin

Le patient doit être averti de ce mode d’information particulier dès la prescription du test génétique. Dans ce cas, le patient demande par écrit au médecin prescripteur de procéder à cette information et joint à cette demande les coordonnées des membres de sa famille qu’il ne souhaite pas informer lui-même (11). Le médecin accuse réception de la demande (accompagnée de la liste des coordonnées des apparentés dont le patient dispose ou peut raisonnablement disposer) et envoie alors, par courrier recommandé, une lettre aux apparentés annonçant l’existence d’une information médicale à caractère familial susceptible de les concerner (12).

Ces apparentés sont invités à se rendre à une consultation de génétique. Cette lettre ne doit mentionner ni le nom de la personne ayant fait l’objet de l’examen, ni l’anomalie génétique, ni les risques qui lui sont associés. Il est juste spécifié qu’une information génétique les concernant est disponible et qu’ils sont invités à se rapprocher d’une consultation de génétique.

Un modèle de la lettre à adresser aux membres de la famille potentiellement concernés est fixé par arrêté du ministre chargé de la Santé (figure) [13]. Le médecin généticien qui reçoit l’apparenté en consultation se rapproche alors du médecin ayant adressé la lettre pour obtenir toutes les informations concernant uniquement l’anomalie génétique identifiée. Les autres informations couvertes par le secret médical, telles que l’identité du patient à l’origine de la procédure d’information, ne pourront être échangées entre le médecin prescripteur de l’analyse génétique et le médecin recevant l’apparenté en consultation (14). Enfin, si le patient refuse d’informer sa parentèle par quelque moyen que ce soit, ce refus est mentionné dans le dossier médical par le médecin.

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Quels documents faut-il conserver dans le dossier médical à la suite de la prescription d’un test génétique ?

Le décret sur le dispositif d’information de la parentèle mentionne à chaque étape de la procédure les documents à verser au dossier médical ou à remettre aux patients.

À la suite du rendu du résultat, les documents suivants doivent être retrouvés dans le dossier médical :

▶la copie du document écrit remis lors de la première consultation avec mention des coordonnées du prescripteur, l’indication de la prescription, l’importance de la diffusion de l’information à la parentèle, les modalités de diffusion de cette information ;

▶la copie du consentement pour l’examen des caractéris- tiques génétiques signé par le patient. Les informations men- tionnées ci-dessus peuvent d’ailleurs être incluses dans le consentement ;

Dans le cadre d’un don de gamètes

Dans le cas où la personne aurait fait un don de gamètes ou aurait consenti à l’accueil de ses embryons par un autre couple (ce qui est proposé à la suite d’une fécondation in vitro), elle peut autoriser le médecin prescripteur à informer le responsable du centre d’assistance médicale à la procréation concerné de l’existence de l’anomalie génétique. C’est alors au responsable du centre d’informer les personnes nées du don.

La procédure est similaire à la précédente : le patient est informé de cette démarche dès la consultation de prescription du test génétique. À la suite du rendu du résultat, il autorise par écrit le médecin prescripteur à procéder à l’information du centre et mentionne dans cette demande les coordonnées du centre à prévenir. Le médecin atteste de la demande du patient.

En l’absence d’autorisation, le refus du patient est noté dans le dossier médical (15).

Figure. Modèle de lettre adressée par le médecin aux membres de la famille potentiellement concernés, en application de l’article R. 1131-20-2 du code de la santé publique.

Coordonnées du médecin.

Référence du courrier.

Madame, Monsieur,

En ma qualité de médecin, j’ai été amené(e) à prendre en charge un membre de votre famille.

Les examens effectués sur cette personne ont mis en évidence une anomalie génétique d’origine familiale qui peut faire l’objet de mesures de prévention ou de soins. Appartenant à la même famille, il est possible que vous soyez également concerné(e) par cette anomalie de façon directe ou indirecte. Cela ne signifie, ni que vous êtes vous-même porteur de cette anomalie ni, si tel était le cas, que vous êtes ou serez atteint d’une maladie.

Tenu au respect de la loi, je ne peux vous révéler ni l’identité de cette personne ni l’anomalie génétique concernée.

En revanche, il est de mon devoir de vous inviter à consulter un médecin généticien qui sera à même de vous donner plus de précisions et de vous proposer les examens qu’il jugera utiles. Ce médecin pourra prendre contact avec moi pour obtenir plus d’informations. À titre indicatif, je vous transmets les coordonnées des consultations de génétique les plus proches de votre domicile. Vous pouvez également consulter un autre médecin de votre choix.

Je comprends que ce courrier puisse vous surprendre. D’autres membres de votre famille ont probablement reçu le même courrier. Certains en parleront et d’autres préféreront se taire. Il est souhaitable de respecter les choix de chacun. Vous pourrez évoquer également ces aspects avec le médecin généticien que vous consulterez.

Bien entendu, vous restez totalement libre de donner suite ou non à ce courrier.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.

Signature

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Références bibliographiques

1. Art. 16-10 modifié par la loi n°2004-800 du 6 août 2004 - art. 4. JO du 7 août 2004.

2. Arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques appli- cables à l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales. JO du 19 décembre 2014.

3. Art. L1111-2 du Code de la santé publique modifié par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 37.

4. Décret n° 2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de l’information de la parentèle dans le cadre d’un examen des caractéris- tiques génétiques à finalité médicale. JO du 22 juin 2013.

5. Art. 2 et 5 de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique.

JO du 8 juillet 2011.

6. Art. L1131-1-2 du Code de la santé publique, créé par la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 - art. 2.

7. Arrêté du 8 décembre 2014 définissant les règles de bonnes pratiques relatives à la mise en œuvre de l’information de la parentèle dans le cadre d’un examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale. JO du 19 décembre 2014.

8. Rantanen E, Hietala M, Kristoffersson U et al. What is ideal genetic counselling? A survey of current international guidelines. Eur J Hum Genet 2008;6(4):445-52.

9. Avis du Comité consultatif national d’éthique n° 107, octobre 2009.

10. Art. R1131-5 du Code de la santé publique modifié par le décret n° 2008- 321 du 4 avril 2008 - art. 1.

11. Art. R1131-20-1 du décret du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de l’information de la parentèle. JO du 22 juin 2013.

12. Art. L1131-1-2 4e alinéa de la loi du 7 juillet 2011 du Code de la santé publique.

13. Arrêté du 20 juin 2013 fixant le modèle de lettre adressée par le médecin aux membres de la famille potentiellement concernés en application de l’art.

R1131-20-2 du Code de la santé publique.

▶la copie du compte-rendu de l’analyse moléculaire ;

▶la copie d’attestation d’information ;

▶l’attestation de rendu de résultat signée par le patient et le médecin ;

▶la demande de diffusion de l’information à la parentèle via le médecin si c’est le cas ou bien le refus écrit du patient d’informer ses apparentés ;

▶le courrier de consultation mentionnant le nom de l’affection concernée, le descriptif précis de l’anomalie génétique et le laboratoire en charge de l’analyse (si la copie du résultat n’a pas été remise au patient), les membres de la famille à informer, les recommandations pour la parentèle de recourir à une consultation de génétique, les coordonnées du site Orphanet ;

▶et, éventuellement, la liste des coordonnées des apparentés à informer par l’intermédiaire du médecin.

Tout refus ou changement du patient dans le choix du mode de transmission de l’information doit être rapporté dans le dossier médical.

Exemple pratique

En cardiologie, la grande majorité des analyses génétiques (en dehors des facteurs de susceptibilité à la thrombose) sont prescrites dans le cadre des cardio myopathies ou des patho- logies du trouble du rythme ou de la conduction.

Dans le cas d’une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) pour laquelle une origine génétique est suspectée, une recherche de mutation des principaux gènes connus pour être responsables de la maladie doit être proposée au patient. Si une mutation est identifiée, elle confirme alors le diagnostic clinique. Dans certains cas, elle peut aussi apporter des informations sur le pronostic. Mais le premier intérêt est surtout pour les apparentés, car la mutation du cas index peut être recherchée chez les membres de sa famille concernés (frères/sœurs et enfants en première intention) afin de déterminer s’ils sont à risque de cardiomyopathie. Si oui, des mesures de dépistage précoce sont mises en place.

Qui peut prescrire les analyses génétiques en cardiologie ?

Dans le cas d’un sujet symptomatique, les tests génétiques peuvent être prescrits par le cardiologue lui-même (dans le respect du cadre légal décrit ci-dessus) ou par un médecin généticien auquel le cardiologue adresse son patient. En revanche, lors du dépistage génétique des apparentés asymptomatiques à la suite de la mise en évidence d’une mutation délétère chez le patient atteint (appelé alors le cas index), les patients doivent être adressés à un généticien exerçant au sein d’une équipe pluri disciplinaire de diagnostic

présymptomatique. II

B. Hébrard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

B. Funalot n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

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