Distraction articulaire : un traitement visant à retarder la prothèse du genou chez des patients jeunes souffrant de gonarthrose avancée

MISE AU POINT

Distraction articulaire : un traitement visant à retarder la prothèse

du genou chez des patients jeunes souffrant

de gonarthrose avancée

Knee joint distraction: joint-reviving treatment which delays knee arthroplasty in young patients with end-stage knee osteoarthritis

F.P.J.G. Lafeber*, N.O. Kuchuk*

* Clinique de rhumatologie et immuno logie (F02.127), centre médical universitaire d’Utrecht, Pays-Bas.

L’ arthrose du genou est une maladie dégé- nérative articulaire se caractérisant par des douleurs persistantes et conduisant à la perte de fonction. Les transformations tissulaires sous-jacentes comprennent des altérations spéci- fiques des muscles et des ligaments, des lésions et pertes de substance du cartilage, des modifications de l’os périarticulaire (sclérose sous-chondrale, lésions de la moelle osseuse et formation d’ostéo- phytes, notamment), et une inflammation synoviale souvent légère et parfois modérée (1).

Les options de traitement sont limitées, et les traitements standard ne peuvent que ralentir la maladie. Aucun antiarthrosique modifiant dura- blement le cours de la maladie n’est encore dispo- nible. À un moment donné, la chirurgie s’impose.

Lorsqu’il s’agit d’arthrose du genou unilatérale, le plus souvent médiale, une des interventions pos- sibles pour sauver les articulations est l’ostéotomie tibiale de réaxation (OTR), qui permet de décharger le compartiment affecté. Cependant, lorsqu’il s’agit d’une dégénérescence articulaire bicompartimen- tale, la prothèse totale du genou (PTG) est la seule option (1, 2).

L’incidence de l’arthrose du genou ne cesse de croître, en raison du vieillissement de la population et de la progression de l’obésité. Par conséquent, le nombre de chirurgies pour remplacement prothé-

tique de l’articulation est également en hausse. En France, plus de 75 000 PTG sont effectuées chaque année, dont 40 % chez des patients de moins de 65 ans. Chez ces sujets relativement jeunes et actifs physiquement, la durée de vie de la PTG est limitée, à cause de l’usure et du descellement de l’implant plastique/métal ; elle est beaucoup plus faible que chez les patients plus âgés. Cela donne lieu à un grand nombre d’interventions de révision, ce qui montre clairement la nécessité de traitements chirurgicaux visant à sauvegarder les articulations chez des patients jeunes atteints d’arthrose du genou à la phase finale (2).

La distraction articulaire du genou : un traitement possible

La distraction articulaire est une solution de décharge mécanique provisoire de l’articulation (3).

Cette intervention améliore l’homéo stasie arti-

culaire au bout de 6 à 8 semaines, en créant une

distraction entre le fémur et le tibia d’environ 5 mm

grâce à un appareil de fixation externe. Un fixateur

externe standard utilisé actuellement est composé

de 2 barres avec ressorts hélicoïdaux internes

(Monotube Triax®, Stryker), placés en parallèle sur

Figure 1. Dispositif de distraction preuve de concept. Distraction de 5 mm de l’articulation ostéoarthritique du genou sur 6 à 8 semaines.

» Cette technique doit trouver sa place entre l’ostéotomie classique, qu’elle pourrait supplanter, et la prothèse totale de genou, qu’elle pourrait retarder.

» L’amélioration du matériel pourrait diminuer l’inconfort du patient.

Genou Arthrose

Highlights

» Articular distraction (AD) is a new method consisting to decrease the loading of the knee over several weeks.

» It may favor the cartilage repair.

» The first results at 5 and 10 years of follow-up are prom- ising.

» AD needs to find the right place between osteotomy and total knee replacement.

» An upcoming new mate- rial for AD may improve the patient’s discomfort.

Keywords

Articular distraction Cartilage

Knee Osteoarthritis

les faces médiale et latérale, autour de l’articulation du genou (figure 1). Chaque barre est solidarisée à 2 fiches métalliques implantées à travers la peau et les tissus mous dans le fémur et le tibia, médial et latéral. Les trous des fiches sont pratiqués aussi loin que possible de l’articulation afin d’éviter de compromettre la surface nécessaire à une éventuelle chirurgie ultérieure pour pose de prothèse. Au cours de l’opération, les barres permettent un allonge- ment de 2 mm. Pendant les 3 jours qui suivent, une distraction de 0,5 mm est appliquée 2 fois par jour, ce qui permet d’obtenir une distraction totale de 5 mm, qui doit être confirmée par radiographie et ajustée si nécessaire. Une fois que le patient a appris à entretenir les fiches métalliques et a été informé des exercices et de la rééducation néces- saires (s’il le souhaite), il peut sortir de l’hôpital. On l’autorise à l’appui sur son genou en charge. L’uti- lisation de n’importe quel type de fixateur externe comporte souvent le risque d’infection au niveau des broches. On peut prévenir cette infection par des soins appropriés au lieu d’insertion du fixateur externe. Si une infection se produit, les antibiotiques oraux constituent un traitement efficace. Après 6 à 8 semaines, le corps du fixateur et les broches

sont retirés (chirurgie ambulatoire), et le patient est autorisé à sortir de l’hôpital sans restrictions supplémentaires.

Les indications

Les patients éligibles à cette chirurgie doivent être en phase finale d’arthrose sévère et, de préférence, candidats à la PTG ou à l’OTR. Lors d’études anté- rieures, tous les patients avaient moins de 65 ans, un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/ m

, des ligaments du genou intacts, une amplitude de mouvement normale (minimum 120° de flexion) et une désaxation frontale du genou de moins de 10°. On ne traite pas les patients présentant une arthrose patello fémorale primaire, une désaxa- tion du genou sévère (> 10° varus ou valgus), des antécédents d’arthrite inflammatoire ou septique, une incapacité à supporter un fixateur externe, ou une fibrose apparue à la suite d’une fracture du plateau tibial.

Les résultats du traitement

Le suivi à 1 an dans une étude ouverte prospective

Au bout de 1 an, un bénéfice clinique durable associé

à une réparation du tissu cartilagineux a été observé

(figure 2) [4]. Dans le cadre de cette étude menée

par F. Intema et al., une distraction articulaire

du genou à 8 semaines a été effectuée, avec des

périodes sans distraction pour permettre la mobi-

lisation passive pendant quelques heures toutes les

2 semaines. Les broches de distraction ont été reti-

rées provisoirement lors d’une chirurgie ambulatoire,

et rem placées après mobilisation passive continue,

après une nouvelle confirmation de la distraction par

radiographie. Bien que ce soit la seule étude fondée

sur l’évaluation prospective d’une cohorte composée

d’un nombre adéquat de patients (20 sujets), un

petit nombre d’autres études cliniques sur la dis-

traction du genou ont été menées en utilisant des

distracteurs sur mesure. Les résultats de toutes ces

études ont montré un bénéfice clinique significatif et

MISE AU POINT

Figure 2. Radiographie juste avant la distraction (gauche), et radiographie du même patient 5 ans après la distraction (droite). Notez, dans le compartiment de gauche, le contact os contre os avant la distraction et la présence d’un espace articulaire 5 ans après la distraction.

Figure 3. IRM juste avant la distraction (gauche), et IRM du même patient 5 ans après la distraction (droite). Notez l’augmentation d’épaisseur du cartilage dans le compartiment de gauche.

une augmentation de l’interligne articulaire, refl et indirect de l’épaisseur du cartilage (5-8) .

Le suivi à 2 ans

Le suivi à 2 ans des mêmes 20 patients a montré que les effets bénéfi ques au niveau du cartilage non seulement se sont maintenus, mais encore ont augmenté chez certains patients. L’absence de douleur semble liée à une diminution de la densité osseuse sous-chondrale. Toutefois, étant donné la petite taille de la cohorte, l’interprétation des liens de causalité doit être faite avec prudence (9) .

Le suivi à 5 ans

Après 5 ans, 17 des 20 patients n’avaient toujours pas de prothèse de genou, malgré l’indication initiale de PTG. Trois d’entre eux ont dû subir une PTG parce que le bénéfi ce clinique était devenu trop faible, res- pectivement 3,8, 4,4 et 4,8 ans après le traitement de distraction. En moyenne, les questionnaires sur la fonction, la douleur et la rigidité ont montré une amélioration stable sur cette période de 5 ans, avec très peu de perte d’effi cacité. En prenant en compte la perte naturelle (prévue) de cartilage (sur la base des données de l’OsteoArthritis Initiative [OAI]), respectivement et l’épaisseur de cartilage sur des radiographies (fi gure 2) et le volume de cartilage sur l’IRM quantitative (fi gure 3) ont été améliorés de manière signifi cative sur la période (10) .

Le suivi à 10 ans

Après 10 ans, le suivi montre que l’articulation du genou est toujours fonctionnelle chez 4 des 5 premiers patients traités (11) . Ce résultat a permis de conclure que la distraction articulaire du genou apporte des bénéfi ces cliniques durables, qui pour- raient s’expliquer par un renforcement de la répa- ration initiale du tissu cartilagineux, produisant un bénéfi ce à long terme pour la structure tissulaire, par rapport à l’évolution naturelle de la perte de tissu cartilagineux.

Les essais contrôlés randomisés

Ces essais ont constitué l’étape suivante dans l’éva- luation des bénéfi ces potentiels de la distraction

articulaire du genou. Des patients considérés dans la pratique clinique comme des candidats pour une distraction articulaire du genou ou une OTR ont été intégrés dans 2 essais distincts. Un ratio d’allo cation de 2:1 a été établi pour la randomisation ; la dis- traction étant considérée comme expérimentale, un risque potentiel d’échec a été établi. Les PTG et les OTR ont été pratiquées en respectant les normes de qualité des soins. La distraction articulaire du genou a été pratiquée pendant 6 semaines consé- cutives (12) .

Comparaison entre la distraction articulaire du genou et l’OTR

Elle a montré que les résultats cliniques (tous les

scores de sous-échelle et le score total de l’évalua-

tion KOOS [Knee injury and Osteoarthritis Outcome

Score]) se sont améliorés dans les 2 groupes. Au suivi

à 1 an, l’amélioration clinique était légèrement supé-

rieure dans le groupe OTR, mais à 2 ans, les résul-

tats cliniques étaient semblables pour les 2 groupes

(évaluation préliminaire des données). L’épaisseur minimale du cartilage articulaire visible à la radio- graphie en charge a augmenté dans les 2 groupes au niveau du compartiment médial, mais elle n’a aug- menté qu’après une distraction articulaire au niveau du compartiment latéral. La distraction articulaire du genou est une chirurgie relativement simple, consi- dérée comme une alternative à une ostéotomie plus complexe, dans des cas d’arthrose du compartiment médial avec distorsion mécanique limitée (13).

Comparaison entre le procédé initial avec distraction intermittente sur 8 semaines et le procédé

avec distraction continue sur 6 semaines Il n’a pas été mis en évidence de différences claires dans les résultats cliniques, ni, du reste, en ce qui concerne le degré de réparation du tissu cartila- gineux. L’intervention moins contraignante de 6 semaines, avec distraction continue, apporte un bénéfice clinique et structurel comparable ; par conséquent, elle est à recommander pour les études et pour la pratique à l’avenir (14).

Comparaison entre la distraction articulaire du genou et la PTG

Cette comparaison a montré un bénéfice clinique semblable pour les 2 interventions. Dans le cas de la distraction articulaire, on a observé une répara- tion du cartilage. Bien que certains patients aient encore à effectuer leur visite de suivi à 1 an, il est évident que la flexion articulaire a été retrouvée beaucoup plus rapidement (dans les 6 mois) après une distraction articulaire qu’après une PTG (plus de 12 mois). Des études sont en cours afin d’obtenir plus de données de suivi permettant d’établir si la distraction articulaire du genou est aussi efficace que la PTG. Cependant, il reste que la distraction articulaire a un avantage considérable sur la PTG : si le traitement échoue, on peut opérer et poser une PTG sans aucun risque (11). Si, en revanche,

le traitement par prothèse échoue, la seule option sera une chirurgie de révision complexe et coûteuse.

La rentabilité du traitement

La rentabilité économique de ce type de traite- ment a été récemment évaluée par une technique d’approche en simulation de dépenses (15). Des stratégies de traitement commençant par une dis- traction articulaire ou par la PTG ont été simulées chez des patients d’âge et de sexe différents, avec une extrapolation des résultats économiques et de santé à long terme. Lorsqu’on commence par la distraction articulaire, la probabilité de rentabilité est de plus de 75 % par rapport à la PTG pour tous les groupes d’âge, et de plus de 90 à 95 % pour les patients plus jeunes, ce qui indique que la dis- traction articulaire a de fortes chances d’être une intervention rentable.

La pratique clinique

Il nous reste à définir la place de la distraction articulaire dans la pratique clinique. Bien qu’il soit efficace, le dispositif utilisé pour la démonstration de faisabilité et d’efficacité n’a pas été conçu pour la distraction articulaire du genou, et ne sera donc pas adopté facilement dans la pratique clinique. Il est trop encombrant, et n’est pas facile à poser pour le chirurgien orthopédiste. Le centre médical uni- versitaire d’Utrecht (Pays-Bas) a créé un distracteur du genou novateur, spécialement adapté et facile à utiliser (breveté et certifié CE), ayant les mêmes caractéristiques mécaniques que le dispositif preuve de concept, mais plus facile à poser et plus confor- table à porter pour le patient. Une étude multi- centrique randomisée est prévue afin de démontrer qu’il est facile à utiliser, qu’il a la même efficacité clinique et qu’il permet une réparation du cartilage

équivalente. ■

Ces études ont bénéficié du soutien financier de l’Association néerlandaise de l’arthrite et de l’Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en sciences médicales.

1. Bijlsma JW, Berenbaum F Lafeber FPJG. Osteoarthritis:

an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011;377(9783):2115-26.

2. Mastbergen SC, Saris DB, Lafeber FP. Functional articular cartilage repair: here, near, or is the best approach not yet clear? Nat Rev Rheumatol 2013;9(5):277-90.

3. Lafeber FP, Intema F, Van Roermund PM, Marijnissen AC.

Unloading joints to treat osteoarthritis, including joint distraction. Curr Opin Rheu- matol 2006;18(5):519-25.

4. Intema F, Van Roermund PM, Marijnissen AC et al. Tissue structure modification in knee osteoarthritis by use of joint distraction: an open 1-year pilot study. Ann Rheum Dis 2011;

70:1441-6.

5. Abouheif MM, Nakamura M, Deie M et al. Repair of a large osteochondral defect in the knee joint using autologous and artificial bone graft com- bined with motion preserving distraction arthroplasty: a case report. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:231-6.

6. Aly TA, Hafez K, Amin O.

Arthrodiatasis for manage- ment of knee osteoarthritis.

Orthopedics 2011;34:e338-43.

7. Deie M, Ochi M, Adachi N, Kajiwara R, Kanaya A. A new articulated distraction arthroplasty device for treat- ment of osteoarthritic knee joint: a preliminary report.

Arthroscopy 2007;23:833-8.

8. Deie M, Ochi M, Nakamae A et al. Knee articulated dis- traction arthroplasty for the middle-aged osteoarthritic knee joint. Techniques in Knee Surgery 2010;9(2):80-4.

9 . W i e g a n t K , V a n Roermund PM, Intema F et al. Sustained clinical and structural benefit after joint distraction in the treatment of severe knee osteoarthritis.

Osteoarthritis Cartilage 2013;

21(11):1660-7.

Références

bibliographiques

MISE AU POINT

10. Van der Woude JAD, Wiegant K, Van Roermund PM et al. Five-year follow-up of knee joint distraction; clinical benefit and cartilaginous tissue repair in an open uncon- trolled prospective study. (Article soumis).

11. Wiegant K, Van Roermund PM, Van Heerwaarden RJ et al.

Total knee prosthesis after knee joint distraction treatment.

J Surg Surgical Res 2015;1(3):066-071.

12. Wiegant K, Van Heerwaarden R, Van der Woude JT et al.

Knee joint distraction as an alternative surgical treatment for osteoarthritis: rationale and design of two randomized controlled trials (vs high tibial osteotomy and total knee prosthesis). International Journal of Orthopaedics 2015;2(4).

13. Van der Woude JAD, Wiegant K, Van Heerwaarden RJ et al. Knee joint distraction compared with high tibial osteo- tomy: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;April 22 [Epub ahead of print].

14. Van der Woude JAD, Van Heerwaarden RJ, Spruijt S et al.

Six weeks continuous joint distraction appears sufficient for clinical benefit and cartilage tissue repair in the treatment of knee osteoarthritis. Knee 2016;May 26 [Epub ahead of print].

15. Van der Woude JAD, Nair SC, Welsing PM, Castelein RM, Van Laar J, Lafeber FPJG. Knee joint distraction as compared to total knee arthroplasty as initial treatment for severe osteoarthritis: simulating long-term outcomes and cost- effectiveness. PLoS One 2016;11(5):e0155524.

Références bibliographiques