Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 36
Larmoiement • Plis macu- laires • Glaucome.
Lacrimation • Macular folds • Glaucoma.
Cas clinique
Légendes
Figure 1.
Cliché MultiColor Spectralis® de l’œil droit : on retrouve les plis maculaires radiaires.
Figure 2.
OCT maculaire de l’œil droit : on peut observer les plis maculaires à la surface de la rétine avec des logettes dans la rétine interne, responsables d’un épais- sissement rétinien.
Figure 3.
OCT de la bulle de fi ltration de l’œil droit : la paroi est très fi ne.
Un larmoiement suspect
A suspect lacrimation
J. Tilleul
1, 2, E. Souied
2(
1Cabinet d’ophtalmologie et d’explorations rétiniennes, Pantin ;
2
centre hospitalier intercommunal de Créteil)
U n homme, âgé de 48 ans, consulte pour un larmoiement bilatéral persis- tant et un fl ou visuel de l’œil droit depuis 2 mois.
Examen
Ce patient présente un glaucome chronique à angle ouvert bilatéral plus sévère à droite. Il a été traité, 4 ans auparavant, par chirurgie filtrante aux 2 yeux et antimitotiques. Il n’a plus de traitement hypotonisant. Il n’a pas d’autres antécédents notables.
L’acuité visuelle est chiffrée à “compte les doigts” à 2 m à droite et 10/ 10 à gauche. La pression intraoculaire est respectivement de 2 et 8 mmHg. L’examen des segments antérieurs retrouve des bulles de filtration kystiques aux 2 yeux, des chambres antérieures formées. Le test à la fluorescéine objective un seidel assez important au niveau de la bulle de filtration à droite, qui est très fine, et un seidel plus modéré à gauche. L’examen des fonds d’yeux retrouve, à droite, des plis maculaires (figure 1) . Il n'y a pas de décollement choroïdien. L’excavation papillaire est chiffrée à 0,85 à droite, et à 0,6 à gauche.
L’OCT maculaire met bien en évidence ces plis maculaires avec une irrégula- rité de la surface de la rétine et la présence de kystes dans la rétine interne (figure 2) . À gauche, l’OCT maculaire est normale. L’OCT de la bulle de filtration permet d'observer une bulle kystique à paroi très fine (figure 3) .
Il est alors décidé de traiter cette fuite par une pommade antibiotique (1 appli- cation matin et soir). Devant l’échec de ce premier traitement, l’application d’une lentille Trabéculens est tentée, sans succès aux 2 yeux. Le patient est donc repris au bloc opératoire pour réfection des 2 bulles de filtration (en 2 temps) : on retire le tissu conjonctival nécrosé puis une plastie conjonc- tivale au Vicryl 10.0 est effectuée.
Deux mois après les interventions, il n’y a plus de seidel, les bulles de filtra tion ont un aspect satisfaisant, les chambres antérieures sont formées, les pressions intraoculaires sont mesurées à 9 mmHg à droite et 10 mmHg à gauche. L’acuité visuelle est remontée à 4/ 10 à droite et s’est maintenue à 10/ 10 à gauche. L’OCT maculaire montre la diminution des plis maculaires à droite 1 mois après l’intervention (figure 4, p. 38) , qui se poursuit 1 an plus tard (figure 5, p. 38) avec persistance de microkystes intrarétiniens. La mauvaise acuité visuelle de cet œil est principalement liée à la sévérité du glaucome.
Le patient sera ensuite surveillé de près afin de s’assurer de l’absence de remontée tensionnelle dans les suites opératoires.
Discussion
Une étude s’est intéressée aux causes de baisse d’acuité visuelle après une trabéculectomie : sur 117 patients opérés de trabéculectomie avec mito- mycine, 7 (6 %) ont eu une perte de la vision centrale dont 3 par maculopathie d’hypotonie, 2 par élévation incontrôlée de la pression intraoculaire,
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Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 37
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Cas clinique
Légendes
Figure 4. OCT maculaire de l’œil droit 6 semaines après la réfec-
tion de la bulle de filtration : diminution des plis maculaires.
Figure 5. OCT maculaire de l’œil droit 1 an après la réfection :
le profil fovéolaire est quasiment restauré, quelques microkystes persistent dans la rétine interne.
1 par réaction inflammatoire et 1 par cataracte. Les patients présentant ces complications avaient, en moyenne, une pression intraoculaire préopératoire plus élevée et plus de complications peropératoires (1).
Une autre étude récente s’est intéressée au suivi de 53 patients opérés par suture transconjonctivale du volet scléral à la suite d’une maculo pathie d’hypo- tonie post-trabéculectomie (2 ans minimum de suivi) : leur acuité visuelle a été améliorée en moyenne de 1,6/10 à 5/10 et la pression intraoculaire s’est élevée de 3,6 à 10,4 mmHg à 2 ans. Les plis maculaires se sont résolus chez tous les patients et le décollement choroïdien chez 51 des 53 patients (96 %) [2].
Une troisième étude s’est intéressée au suivi de 58 yeux (57 patients) traités par autogreffe conjonctivale avec ou sans suture du volet scléral (51 yeux pour fuite au niveau de la bulle de filtration et 7 pour maculopathie d’hypotonie).
Les auteurs retrouvent un taux de succès (défini par l’absence de suite et une pression intraoculaire comprise entre 6 et 18 mmHg) de 79,3 % (3).
Messages à retenir
Il faut se méfier de tout larmoiement chez un patient opéré de chirurgie filtrante et rechercher un seidel de la bulle (particulièrement en cas d’utilisation d’anti mitotiques).
Une hypotonie prolongée peut avoir des conséquences rétiniennes maculaires et, donc, un retentissement sur l’acuité visuelle.
IIRéférences bibliographiques
1. Law SK, Nguyen AM, Coleman AL, Caprioli J.
Severe loss of central vision in patients with advanced glaucoma undergoing trabeculectomy.
Arch Ophthalmol 2007;125(8):1044-50.
2. Eha J, Hoffmann EM, Pfeiffer N. Long-term
results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculec- tomy. Am J Ophthalmol 2013;155(5):864-9.
3. Panday M, Shantha B, George R, Boda S,
Vijaya L. Outcomes of bleb excision with free autologous conjunctival patch grafting for bleb leak and hypotony after glaucoma filtering surgery. J Glaucoma 2011;20(6):392-7.
J. Tilleul déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
E. Souied n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
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