ANALYSE STATISTIQUE ET

Ce mémoire a été réalisé dans le cadre du

Master of Advanced Studies en économie et management de la santé / Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MASHEM)

A NALYSE STATISTIQUE ET QUALITATIVE DE L ’ OFFRE D ’ ASSURANCES - MALADIE COMPLEMENTAIRES

SUR LE CANTON DE V AUD

Line Chopard

Analyse statistique et qualitative de l’offre d’assurances-maladie complémentaires sur le canton de Vaud

Line Chopard

A

2010

M ÉMOIRE N° 147

Analyse statistique et qualitative de l’offre d’assurances-maladie complémentaires

sur le canton de Vaud Mémoire

Line Chopard

Supervisé par Prof. Karine Lamiraud

Lausanne Juin 2010

Le système de santé suisse contient un modèle d’assurance-maladie se situant à mi-chemin entre une assurance sociale et une assurance privée. Elle est constituée par l’assurance obligatoire de base régie par la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et par l’assurance complémentaire légiférée par la Loi sur le contrat d’assurance (LCA).

L’assurance-maladie obligatoire des soins est bien connue car étant réglée par la LAMal, les assureurs reconnus par la Confédération sont tenus de remettre chaque année leurs données à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), autorité de surveillance de l’assurance-maladie, dans le but d’établir des statistiques.

En ce qui concerne l’assurance complémentaire, elle est extrêmement méconnue, tant du point de vue des prestations offertes que des primes pratiquées, car la législation est nettement moins restrictive que pour l’assurance de base. Une analyse de l’offre des assurances complémentaires en Suisse a donc été effectuée. L’étude s’est focalisée sur le canton de Vaud afin de pouvoir comparer les résultats.

Une analyse qualitative a été faite, dans un premier temps, pour analyser le marché des assureurs présents sur le canton de Vaud et le type de prestations le plus fréquemment offert avec leur taux de remboursement. La manière d’attirer ou de sélectionner les risques ainsi que le service à la clientèle ont également été évalués.

Une analyse statistique a été effectuée conjointement pour évaluer les primes moyennes mensuelles pour chaque type d’assurance et pour observer leur évolution depuis 2007 (une étude de données similaire a été faite en 2007 par l’IEMS, Institut d’économie et management de la santé).

Finalement, une analyse a été réalisée pour mettre en évidence, grâce aux produits d’appel (produits les meilleurs marché), les assureurs les moins chers pour 2007 et 2010.

Parallèlement, quelques paramètres de l’assurance de base ont également été étudiés : le type de franchises et de modèles alternatifs offerts ainsi que la prime moyenne mensuelle pour les adultes avec franchise ordinaire pour les divers types de modèles avec l’évolution depuis 2007.

T ABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS... 2

1. INTRODUCTION ... 3

1.1 ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DES SOINS LAMAL... 4

1.1.1 ASSURANCE DE BASE –ASSURANCE OBLIGATOIRE DES SOINS... 4

1.1.2 INDEMNITES JOURNALIERES LAMAL... 8

1.2 ASSURANCE MALADIE PRIVEE LCA... 9

1.2.1 ASSURANCE COMPLEMENTAIRE DES SOINS... 9

1.2.2 INDEMNITES JOURNALIERES LCA... 11

1.3 BUT... 11

2. METHODE... 12

2.1 SELECTION DES CAISSES-MALADIE... 12

2.2 PRODUITS ANALYSES... 12

2.2.1 ASSURANCE COMPLEMENTAIRE AMBULATOIRE... 13

2.2.2 ASSURANCE COMPLEMENTAIRE D’HOSPITALISATION... 13

2.2.3 ASSURANCE D’INDEMNITES JOURNALIERES D’HOSPITALISATION... 14

2.2.4 ASSURANCE SOINS DENTAIRES... 14

2.2.5 ASSURANCE D’INDEMNITES JOURNALIERES PERTE DE GAIN LCA... 14

2.2.6 ASSURANCE POUR L’ETRANGER... 14

2.3 SIMULATION D’ASSURES... 15

3. RESULTATS ET DISCUSSION ... 16

3.1 ANALYSE QUALITATIVE... 16

3.1.1 MARCHE DES CAISSES-MALADIE... 16

3.1.2 ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE... 16

3.1.3 ASSURANCES COMPLEMENTAIRES... 20

3.1.4 ATTRACTIVITE ET SELECTION DES RISQUES DES CAISSES-MALADIE... 27

3.1.5 SERVICE A LA CLIENTELE... 29

3.2 ANALYSE STATISTIQUE... 33

3.2.1 ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE... 33

3.2.2 ASSURANCES COMPLEMENTAIRES... 33

3.2.3 PRODUITS D’APPEL... 47

3.3 COMPARAISON 2007-2010 DES PRIMES... 48

3.3.1 COMPARAISON DES PRIMES DE L’ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE... 48

3.3.2 COMPARAISON DES PRIMES DE L’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE... 50

4. CONCLUSION ET PERSPETIVES... 55

5. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 57

6. ANNEXES ... 60

L ISTE DES ABREVIATIONS

ASA Association suisse d’assurances AOS Assurance obligatoire des soins

CAMS Concordat des assureurs-maladie suisses CGA Conditions générales d’assurance

CM Caisse-maladie

DFI Département fédéral de l’Intérieur DFJP Département fédéral de justice et police EMS Etablissement médico-social

HMO Health Maintenance Organization

IEMS Institut d’économie et management de la santé LAMal Loi sur l’assurance-maladie

LCA Loi sur le contrat d’assurance

LPPA Liste des produits pharmaceutiques pour applications spéciales LS Liste des spécialités

OFAP Office fédéral des assurances privées OFSP Office fédéral de la santé publique

OPAS Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins

1. I NTRODUCTION

La santé de la population est l’une des préoccupations majeures de la société. C’est pourquoi il a fallu mettre sur pied un système de santé qui garantisse à tous l’accès à des soins médicaux rapides et de bonne qualité.

En Suisse, la structure constitutionnelle permet à chaque canton d’établir sa propre politique de santé ; par conséquent, le système suisse est composé d’une mosaïque de 26 systèmes de santé cantonaux. Cependant, à partir de 1994, il y a eu centralisation et nationalisation du système grâce à la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) entrée en vigueur le 1^er janvier 1996. La Confédération a pu mieux uniformiser le système et, par la même occasion, a amélioré la solidarité sociale en rendant l’assurance maladie obligatoire pour toute la population suisse.¹

La LAMal a introduit les principes nouveaux suivants² :

• Obligation de s’assurer pour tout résident suisse avec une prime unique, pas en fonction du revenu, pour les assurés adultes par caisse et par région, ceci pour renforcer la solidarité. La Confédération donne des subsides aux assurés de conditions modestes

• Contrat de base standardisé (pas de différenciation des produits), liberté d’affiliation d’une caisse maladie à l’autre avec 2 périodes légales de changement de caisse (juin et décembre) et mécanisme de compensation des risques pour instaurer une concurrence équitable entre caisses et éviter la sélection des risques

• Possibilité de créer de nouvelles formes d’assurances avec choix limités de fournisseurs en contrepartie d’une réduction de prime (médecin de famille, Telmed, HMO,…)

• Obligation de contracter avec les prestataires de soins

• Séparation légale de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire

Le modèle d’assurance maladie se situe à mi-chemin entre une assurance sociale et une assurance privée et est subdivisée de la manière suivante³ :

Figure 1 : Division de l’assurance maladie⁴ Assurance maladie

Assurance maladie obligatoire des soins LAMal

Assurance maladie privée LCA

Assurance complémentaire des soins

Indemnités journalières LCA Indemnités journalières

LAMal

Assurance obligatoire de base

Assurance de base ordinaire

Formes particulières d’assurance

Telmed, HMO et

médecin de famille Franchise annuelle à option Assurance Bonus

1.1

L’assurance maladie sociale, régie par la LAMal, comprend l’assurance maladie obligatoire des soins et l’assurance d’indemnités journalières facultative. Les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance maladie sociale doivent proposer ces deux types d’assurance.⁵

1.1.1 A

– A

L’assurance obligatoire des soins (AOS) couvre les traitements hospitaliers et ambulatoires en cas de maladie, accident (si aucune assurance accident n’en assume la prise en charge) et de maternité selon un catalogue obligatoire et exhaustif de prestations de base figurant dans l’Ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) et décrété par le Département fédéral de l’Intérieur (DFI).^{6, 7}

La LAMal envisage une obligation de s’assurer et non pas une assurance automatique ; ceci dans le but de garantir un libre passage intégral (droit de changer d’assurance et obligation d’être accepté), empêcher que des réserves d’assurance ne soient émises et assurer les conditions régulières de la prime unique. Ce caractère obligatoire n’empêche pas la concurrence entre les assurances et promouvoit la solidarité non seulement entre biens portants et malades (obligation de s’assurer et le libre passage intégral), mais également entre jeunes et personnes âgées et hommes et femmes (prime unique).⁵

Les assurances fixent elles-mêmes les primes nécessaires à la couverture de leurs dépenses en fonction du canton, des régions de primes uniformisées dans les différents cantons (zone urbaine, semi-urbaine et rurale) et du groupe d’âge : enfants (0-18 ans), jeunes adultes (19-25 ans) et adultes (26 ans et plus).^{5, 7} Les primes sont donc indépendantes du revenu, du patrimoine et du risque sanitaire individuel des assurés.³ On remarque de grandes différences de primes inter-cantonales comme le présente la figure 2. Il y a également une variabilité intra-cantonale élevée.

Figure 2 : Primes mensuelles moyennes en francs par canton (avec franchise ordinaire et couverture accident) ⁸

Les coûts de la santé augmentent régulièrement d’environ 5%⁹ par année ce qui se traduit par une augmentation parallèle des cotisations d'assurance maladie. Cette augmentation est également due à d’autres facteurs, comme par exemple des choix stratégiques de la part des assureurs. La prime mensuelle moyenne par assuré adulte est ainsi passée de Fr. 204.- en

1999 à Fr. 323.- en 2009, auxquels il convient d'ajouter l'augmentation de la participation aux frais, résultant de l'augmentation des quotes-parts et des franchises minimales. La figure 3 montre l’évolution des primes sur 10 ans : ⁷

Figure 3 : Primes suisses moyennes mensuelles en francs pour adultes dès 26 ans de 1999 à 2009 et variation en % (estimation avec franchise ordinaire et couverture accident)

En plus de payer leur prime, les assurés doivent participer à une partie des dépenses de soins et de traitements qu’ils engendrent, exceptés les frais liés à la maternité et à un accident, par : ^{5, 10}

• La franchise annuelle (Tableau 1) : elle s’élève au minimum à Fr. 300.- et n’est pas prélevée pour les enfants de moins de 18 ans. L’assuré peut opter pour une franchise plus élevée en contrepartie d’une réduction de 50% maximum de la prime.

Les caisses ne sont pas obligées de proposer tous les paliers et peuvent offrir aux jeunes adultes de 19 à 25 ans des franchises différentes de celles des adultes⁸

• La quote-part (Tableau 1) : participation de 10% des frais médicaux et 20% pour les médicaments originaux pour la part excédent la franchise, mais au maximum Fr. 700.- par année (Fr. 350.- pour les enfants jusqu’à 18 ans)

• Une participation individuelle en cas d’hospitalisation de Fr. 10.- par jour

Tableau 1 : Franchises annuelles proposées avec rabais annuel maximum selon la franchise choisie et quotes-parts annuelles correspondantes ^{8, 10}

Franchise annuelle (Frs)

Rabais annuel maximum (Frs)

Quote-part annuelle maximum (Frs) (Fr.700.- maximum en plus

de la franchise)

300 - 1000

500 140 1200

1000 490 1700

1500 840 2200

2000 1190 2700

2500 1540 3200

Il est possible d’obtenir une réduction de prime si l’assuré choisit un modèle d’assurance alternatif avec limitation du choix du fournisseur :

• Modèle médecin de famille : l’assurance se constitue un réseau de médecins généralistes indépendants par région. L’assuré doit choisir dans cette liste un médecin de famille qu’il devra consulter en premier lieu (sauf en cas d’urgence) et qui deviendra son interlocuteur de référence pour coordonner toutes les questions médicales et éventuellement le rediriger vers un spécialiste. L’assuré perd, par conséquent, son libre choix du médecin en contrepartie d’une réduction de prime de 10% en général. ^{8, 10}

• Modèle HMO (Health Maintenance Organization) : une organisation HMO est un réseau de soins composés de généralistes et de spécialistes. L’assuré devra, comme dans le modèle médecin de famille, commencer par consulter le médecin de famille faisant partie du réseau (sauf en cas d’urgence) qui lui conseillera si nécessaire de consulter un spécialiste dans le cabinet HMO ou à l’extérieur s’il n’y en a pas. Comme le choix des médecins est encore plus limité qu’avec le modèle médecin de famille, la réduction de prime est de 15 à 20%. De plus, ce type de modèle privilégie la qualité des soins et le dialogue médecin-patient. ^{8, 10, 11}

• Modèle Telmed : l’assuré doit avoir une consultation médicale par téléphone avant chaque visite médicale permettant ainsi d’éviter de consulter au moindre doute. ⁸

• Assurance avec bonus : l’assuré paie la première année une prime de 10%

supérieure à la prime ordinaire. La prime est ensuite réduite selon des degrés s’il ne demande aucun remboursement : de 15% après la première année, 25% après la deuxième, 35% après la troisième et 45% après la quatrième. Sur 5 ans, la prime peut donc diminuer de moitié par rapport à la prime de départ. Cependant, en cas de maladie, elle remontera d’un degré. Ce système est de ce fait réservé aux personnes en bonne santé, le rendant peu solidaire et obligeant l’assuré à rester dans la même caisse durant 5 ans. ^{8, 11}

Comme le montre la figure 4, depuis 1997, une légère baisse de la part des assurés avec franchise ordinaire (40,2% en 2007) ainsi que de celle des assurés avec une franchise à options (43% en 2007) a été remarquée au profit des autres types d’assurances (HMO, médecin de famille, …) atteignant 16,9%. Néanmoins, la plupart des assurés commencent à combiner franchise à options et modèle alternatif. Quant à la forme d’assurance bonus, elle reste relativement rare car elle ne concerne que 0,1% des assurés. ⁸

Figure 4 : Répartition des assurés selon le modèle d’assurance de 1997 à 2007 ⁷

L’assurance de base offre un accès universel à un panier de prestations de base ; c’est-à- dire qu’elle prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Elles englobent : ^{3, 12}

• Les examens et les traitements et soins en ambulatoire (en cabinet ou au domicile du patient), en milieu hospitalier ou semi-hospitalier et en établissement médico- social (EMS) effectués par des médecins, des chiropraticiens ou par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou mandat médical

• Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin

• Les séjours en division commune d’un hôpital ou dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers

• Les séjours en cas d’accouchement dans une maison de naissance

• Les mesures de réadaptation et une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin

• Une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage

• Les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits

Ces prestations doivent, selon la LAMal, être efficaces (démontré par des méthodes scientifiques), appropriées et économiques. ^{3, 12}

En ce qui concerne les caisses maladies, ce sont des personnes juridiques de droit privé (pour la grande majorité) ou public (des caisses cantonales sont envisagées par certains cantons pour être les seules autorisées à servir les prestations de la LAMal)¹³ reconnues par le Département fédéral de l’Intérieur et gérant principalement l’assurance maladie sociale. Elles ont la possibilité de pratiquer également les assurances complémentaires régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Cependant, elles n’ont pas le droit d’exercer leur activité dans un but lucratif pour l’assurance de base. ¹²

Les assurances-maladie fonctionnent selon le principe de la mutualité, condition posée par la LAMal, imposant l’obligation de garantir l’égalité de traitement des assurés et d’assurer toute personne qui effectue une demande d’assurance de base. Sur le plan financier, l’assurance maladie sociale doit être autonome et a l’obligation de constituer, à partir de leurs recettes, des réserves suffisantes pour supporter les coûts afférents à diverses maladies et garantir la solvabilité à long terme. Les réserves sont fonction du nombre d’assurés et du genre de réassurance et sont différentes pour chaque assureur, elles varient entre 15 et 20%. ^{5, 14} Toutefois, le Conseil fédéral a décidé qu’à partir de 2007, le taux minimum des réserves pouvait être diminué jusqu’à 10% car l’utilisation croissante de moyens informatiques a permis d’élaborer des budgets plus précis, réduisant ainsi le risque financier. ⁷

Afin d’éviter que le principe de la prime unique pour tous les assurés incite les assureurs à sélectionner les clients en fonction de leur profil de risque (sélectionner les bons risques pour faire des bénéfices et écarter les hauts risques qui coûtent cher), un mécanisme de compensation des risques a été instauré, inscrite dans la LAMal et est exécuté par « l’institution commune LAMal ». En effet, ce mécanisme permet d’ajuster pour chaque assurance la prime d’un assuré en fonction de l’âge et du sexe dans un canton donné. De cette manière, les assureurs reçoivent ou paient une contribution en fonction du profil de risque de leurs assurés.

Les assurances comptant un nombre relativement élevé de personnes jeunes et en bonne santé devront payer une redevance de risque alors que celles dont le nombre de personnes âgées et à hauts risques est important recevront une contribution de compensation. Néanmoins, ce mécanisme ne tient pas réellement compte de l’état de santé des assurés, limitant ainsi son efficacité. 5,7, 15, 16

En 2009, le Conseil fédéral a décidé d’ajouter un nouveau critère pour affiner la compensation des risques. Ce dernier, qui entrera en vigueur à partir de 2012, tiendra compte de l’existence d’un risque de maladie élevé déterminé par un séjour d’au moins trois nuits

consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l'année précédente (la maternité n’étant pas prise en compte). Cette modification de la LAMal vise, encore une fois, à éviter la chasse aux «bons risques» que se livrent certains assureurs. ¹⁷

Différentes relations peuvent exister entre l’assuré, le fournisseur de prestations et l’assureur :^{6, 12}

• Tiers garant : l’assuré règle lui-même les honoraires du fournisseur de prestations, puis demande le remboursement à sa caisse-maladie selon son contrat. Sans convention particulière, la LAMal prévoit que la caisse-maladie fonctionne sous ce régime

• Tiers payant : l’assureur règle directement le fournisseur de prestations suite à une convention passée avec les prestataires. Pour information, l’assuré peut recevoir une copie de la facture. Voie privilégiée par la grande majorité des assureurs- maladie

1.1.2 I

Toute personne domiciliée en Suisse ou exerçant une activité lucrative, âgée de 15 à 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités journalières. De cette manière, en cas d’incapacité de travail passagère ou durable, suite à une maladie, un accident ou en cas de maternité, elle comblera la perte de salaire. Ce risque de perte de revenu peut être assuré selon deux lois : la LAMal et la LCA (développée dans le paragraphe 1.2.2). 5, 12, 15

L’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal est une assurance sociale facultative pour les assurés, mais obligatoirement proposées par les caisses-maladie au bénéfice de l’autorisation à pratiquer l’assurance maladie obligatoire. Elles doivent en conséquence respecter certaines conditions imposées par la loi (obligation d’admission, égalité de traitement, droit de libre passage, …). ^{5, 18}

En cas de maladie, il n’y a guère de garanties pour le salarié ; en effet, c’est l’employeur qui est dans l’obligation de verser à l’employé son salaire complet et cela seulement durant une période dépendant du nombre d’années de services (de 3 semaines à environ 4 mois en fonction de l’échelle appliquée). C’est pourquoi de nombreux employeurs souscrivent une assurance collective d’indemnités journalières pour payer les salaires de leurs employés en cas de maladie. ¹⁸

Le droit aux indemnités journalières prend naissance à partir du moment où l’assuré a une incapacité de travail réduite au moins de moitié. Le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Cependant, suite à un accord avec l’assurance, le délai d'attente du versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. ¹²

Les indemnités journalières doivent être versées durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours, en cas d’incapacité totale de travail. Si cette dernière est partielle, les indemnités sont réduites en conséquence. Elles peuvent être conclues sous la forme d’une assurance de dommages (versée pour la perte de gain démontrée jusqu’à concurrence de la somme assurée) ou d’une assurance de sommes (versées quelque soit la perte de gain effective) et le montant assuré est convenu entre l’assureur et le preneur d’assurance ; la loi ne prévoit pas de montant minimal. ^{18, 19}

Pour l’assurance individuelle, le montant des primes est fixé par les caisses-maladie selon un tarif approuvé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et peut être échelonné selon l’âge d’entrée ainsi que par régions. Le tableau 2 présente le montant moyen de la prime en vigueur en 2007 par franc assuré et par jour avec un délai de 30 jours : ^{12, 18}

Tableau 2 : Primes d’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal pour un délai de 30 jours, par tranche d’âge, par franc assuré et par jour

Age

d’entrée 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Prime

maladie (Frs)

1.36 1.42 1.52 1.60 1.63 175 1.94 2.23 2.39 2.73

Les primes de l’assurance collective n’ont pas le besoin d’être approuvée par l’OFSP, il n’existe donc pas d’indications générales sur le montant de ces primes.¹⁸

Actuellement, les deux types d’assurance d’indemnités journalières coexistent sans critères clairs pour les distinguer et les délimiter. Néanmoins, on constate que l’assurance selon la LAMal a une proportion d’assurés en net recul et ne joue de ce fait plus qu’un rôle mineur par rapport à celui de l’assurance selon la LCA qui dénombre 90% des primes d’assurance d’indemnités journalières perçues. ¹⁸

1.2

1.2.1 A

L’assurance maladie est, comme il a été vu précédemment, subdivisée en deux parties : l’assurance de base qui est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse depuis l’introduction de la LAMal en 1996 et l’assurance complémentaire facultative qui, comme son nom l’indique, complète les prestations de l’assurance de base. ⁵

Les caisses maladies reconnues par le Département fédéral de l’Intérieur, ont le droit, selon la LAMal, de pratiquer, en plus de l’assurance maladie de base, les assurances complémentaires, mais il doit y avoir une séparation nette entre les deux.

Cette différenciation devrait normalement permettre une mobilité facile des assurés entre les caisses-maladie, car ils ne sont pas obligés d’avoir une complémentaire dans la même assurance que celle de base, et favoriserait donc la concurrence entre assurances-maladie.

Cependant, en réalité, comme ce sont les mêmes compagnies qui proposent les deux types d’assurance et qu’il y a des problèmes de sélection des risques pour les assurances complémentaires, les gens changent peu d’assureurs. Des assureurs privés sont également autorisés à offrir des assurances-maladie complémentaires pour autant que le Département fédéral de justice et police (DFJP) leur ait accordé une autorisation d’exercer. ^{5, 12}

Les assurances proposant des complémentaires sont surveillées par l’Office fédéral des assurances privées (OFAP), contrairement à l’AOS qui est surveillée par l’OFSP. De plus, les assurances complémentaires sont régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA) et offre des contrats de droit privé, donc soumis aux règles du marché. ^{3, 5, 20} Ainsi, contrairement à l’assurance de base, l’assurance complémentaire est facultative et fonction des besoins individuels. Il n’y a pas de libre circulation, les assureurs peuvent refuser les demandes des assurés ou émettre des restrictions suite à un questionnaire de santé (sélection des risques) et les primes sont déterminées par chaque assureur en fonction des risques (femmes et personnes plus âgées payeront plus) et approuvées par l’OFAP. Contrairement aux primes de l’assurance de base, celles des assurances complémentaires sont plus stables d’une année à l’autre et n’ont pratiquement pas fait l’objet d’une hausse dans le passé. Toutefois, ceci a changé en 2010 car, selon le produit d’assurance, les primes ont augmenté jusqu’à 55%. ²⁰

Les prestations de l’assurance complémentaire ne sont pas prescrites par la loi, c’est donc à chaque assureur d’établir son propre catalogue ; c’est pourquoi il y a une diversité actuellement

d’environ 1'000 produits, avec des primes et des prestations diverses. ²¹ Les plus souvent souscrites sont : l’hospitalisation commune dans toute la Suisse, le séjour en division privée ou semi-privée, les soins dentaires, l’assurance d’indemnités journalières et les soins de médecines alternatives (homéopathie,…) comme le montre le tableau 3 : ^{11, 22}

Tableau 3 :Statistiques du type d’assurance complémentaire sur 3’016 personnes (représentatif de la Suisse entière) ²²

Type d’assurance complémentaire Pourcentage de

personnes (%) Nombre de personnes

1 Division commune pour toute la Suisse 56.5 1703

2 Division semi-privée 21.4 644

3 Division privée 11.7 353

4 Assurance complémentaire pour médecines

alternatives 45.8 1380

5 Assurance complémentaire pour l’étranger 28.5 860

6 Indemnités journalières d’hospitalisation 16.1 486

7 Incapacité de travail en cas de maladie

(indemnités perte de gain) 13.0 391

8 Assurance complémentaire pour les soins

dentaires 11.3 340

Les assurances complémentaires varient donc d’un assureur à l’autre : ^{5, 11, 23}

• Les prestations ne sont pas identiques

• La différenciation des primes est fonction des cantons, mais généralement elles dépendent des régions et du risque et notamment de l’âge et du sexe (les assureurs font remplir un questionnaire de santé)

• Il n’y a ni obligation d’admission si le risque à assurer est jugé trop élevé ni libre circulation : l’assureur et l’assuré peuvent résilier le contrat en cas de litige selon les conditions générales d’assurance (CGA), mais la plupart des assureurs renoncent à ce droit (les assureurs ne résilient pas le contrat d’un assuré qui aurait subi une dégradation de l’état de santé)

• Il y a possibilité d’imposer des restrictions lorsque le preneur d’assurance a déjà certains problèmes de santé ou est âgé de plus de 50 ans

La durée du contrat, habituellement de 6 mois à cinq ans, est convenue entre l’assureur et le preneur d’assurance. Tant que l’assuré ne résilie pas le contrat dans le délai fixé (1 à 6 mois à l’avance pour la fin d’une année civile), ce dernier est automatiquement prolongé (voir l’annexe 1 pour le détail des délais de résiliation). ²⁴

Finalement, certains assureurs complémentaires octroient des réductions de primes de l’assurance complémentaire tant que l’assurance de base est conclue chez eux. ²¹ Néanmoins, si l’assuré résilie l’assurance obligatoire de base, la caisse-maladie a l’interdiction formelle, selon la LAMal, de résilier son assurance complémentaire pour ce motif. ¹²

1.2.2 I

Il existe en complément de l’assurance d’indemnités journalières LAMal, des indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA qui est également facultative. Comme pour les assurances complémentaires, elle est régie par le principe de la liberté de contracter, l’assureur peut donc refuser l’admission d’un assuré ou émettre des restrictions. ^{5, 18}

Le montant de la prime ainsi que la durée du contrat sont convenus librement entre l’assuré et l’assureur. De plus, la LCA ne garantit pas le droit au libre passage, ni au passage de l’assurance collective à l’assurance individuelle. ¹⁸

Il n’y a pas de réelles distinctions au niveau des prestations entre l’assurance d’indemnités journalières LCA et l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal. Par ailleurs, l’assurance LCA offre une plus grande souplesse aux assurés qui veulent conclure une assurance d’indemnités journalières. En effet, les primes sont souvent plus avantageuses que celles de la LAMal car les conditions légales de la LCA sont moins contraignantes et laissent ainsi plus de liberté aux assurances (pas d’obligation d’admission, ni de durée minimale des prestations). ¹⁸

Comme dit précédemment, la coexistence des deux formes d’assurances ne donne plus qu’un rôle mineur d’assurance perte de gain à l’assurance d’indemnités journalières selon la LAMal. En conséquence, cette dernière perd de plus en plus de terrain face à l’assurance selon la LCA. ¹⁸

Un comparatif entre les assurances LAMal et LCA se trouve à l’annexe 2.

1.3

Le but de ce travail de mémoire est d’analyser l’offre des assurances complémentaires en Suisse et plus particulièrement sur le canton de Vaud afin de pouvoir comparer les diverses primes. Cette analyse s’intéresse aux diverses prestations offertes par les caisses-maladie, ainsi qu’à leur prix. En effet, ces prestations sont relativement méconnues et établies par chaque assurance, contrairement à celles de l’assurance obligatoire de base qui sont définies par la LAMal.

Les assureurs de l’assurance obligatoire de base ont l’obligation de soumettre chaque année à l’OFSP, l’organe de surveillance, leurs rapports, budgets et comptes annuels ainsi que les tarifs de leurs primes pour l’année suivante (les tarifs doivent être approuvés pour être effectifs).

Ces chiffres sont ensuite traités par l’Office fédéral de la statistique pour établir des bases statistiques nécessaires à l’examen du fonctionnement et des effets de la LAMal.^{12, 25} De plus, le catalogue de prestations est imposé à toutes les caisses par la LAMal.

Dans l’assurance complémentaire, les assureurs, surveillés par l’Office fédéral des assurances privées (OFAP), n’ont pas l’obligation de renseigner. Il n’y a donc aucune base statistique pour connaître les chiffres. De plus, la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), légiférant les assurances complémentaires, n’impose pas de catalogue de prestations, chaque caisse a donc la liberté d’offrir les prestations qu’elle souhaite.

Il était donc intéressant d’en savoir plus sur les divers types de prestations offerts par les assureurs ainsi que sur les primes qu’ils pratiquent.

2. M ETHODE

Une collecte de données similaire a été effectuée par l’IEMS (Institut d’économie et management de la santé) pour l’année 2007 (K. Lamiraud et P. Stadelman) ; elle a donc été mise à jour et complétée pour l’année 2010. Seul le canton de Vaud a été étudié pour que les primes puissent être comparables car, comme expliqué précédemment, ces dernières peuvent varier énormément d’un canton à l’autre. De plus, les primes sont analysées uniquement pour la maladie, la couverture accident n’étant pas étudiée.

2.1 S

-

Les caisses-maladie étudiées en 2007 ont été reprises et complétées par la liste des assureurs- maladie admis par le Département fédéral de l’Intérieur. Cette nouvelle liste a ensuite été affinée aux assurances proposant des prestations de base et/ou complémentaires sur le canton de Vaud. ^{5, 8}

Au final, 73 caisses-maladie ont été analysées, par rapport à 2007 :

• arrivée de 7 nouvelles assurances sur le marché vaudois : Indivo, Maxi.ch, Sanagate, Compact, Agilia, Ingenbohl et Publisana

• disparition de 7 caisses : CM d’Isérables, Futura, KK Natura, Natura, Artisana, KBV et Fama

• 7 assureurs ont changé de nom : St-Moritz KK, Moove Sympany, Vivao Sympany BS, Vivao Sympany CH, OEKK Celerina, OEKK Winterthur et Hotela

• 5 caisses ont changé de groupe : Intras, Moove Sympany, Xundheit, Vivao Sympany BS et Vivao Sympany CH

La liste détaillée se trouve à l’annexe 3.

2.2

Lors de cette étude, l’assurance de base et l’assurance complémentaire ont été étudiées. Les primes de l’assurance de base ont été comparées entre les divers assureurs et l’évolution de 2007 à 2010 a également été observée.

Quant aux produits de l’assurance complémentaire, ils ont fait l’objet d’une sélection, car contrairement à l’assurance de base, il n’y a pas de panier de prestations défini et obligatoire pour toutes les assurances. Chaque caisse proposant ainsi ses propres complémentaires, il existe donc une énorme variabilité dans les produits proposés. Cependant, certaines prestations reviennent régulièrement d’une assurance à l’autre. Ce sont ces dernières qui ont été analysées ; elles sont développées dans les points suivants.

2.2.1 A

• Les aides à la vue : verres de lunettes, lentilles de contact et éventuellement laser pour les yeux

• Les médecines complémentaires : le remboursement est fonction de la liste de chaque assurance (phytothérapie, drainage lymphatique, homéopathie, acupuncture, naturopathie, kinésiologie, ostéopathie, sophrologie,…)

• Les médicaments hors liste : concerne les médicaments prescrits par un médecin et admis par Swissmédic (Institut Suisse des produits thérapeutiques) qui ne figurent pas dans la liste des spécialités (LS) ni dans la liste des produits pharmaceutiques pour applications spéciales (LPPA). Chaque assureur crée sa propre liste de médicaments hors liste

Les prestations suivantes n’avaient pas été étudiées pour l’année 2007 :

• La promotion de la santé : ce produit comprend généralement des contributions financières pour un abonnement de fitness, l’école du dos, des cours de relaxation, la gymnastique prénatale, la préparation à l’accouchement, la gymnastique postnatale, conseils diététiques, prestations pour désintoxication du tabac et de l’alcool

• La vaccination : vaccins de routine et/ou pour les voyages à l’étranger

• Les examens préventifs : bilan de santé (check-up), examen gynécologique de prévention

• La maternité : ces prestations complètent celles de l’assurance de base, elles comprennent des conseils sur l’allaitement, des échographies et des examens de contrôle supplémentaires, des cours de préparation à l’accouchement et de gymnastique prénatal

• Les soins à domicile (Spitex) : les assurances complémentaires paient les prestations de soins à domicile sur prescription médicale quand la collaboration d’une personne soignante est nécessaire. Les soins sont rétribués en nombre d’heures, en nombre de jours par an ou en somme par jour de soins à domicile et d’aides ménagères

2.2.2 A

’

Les assurances complémentaires d’hospitalisation proposent la plupart du temps 4 catégories avec ou sans liberté du choix du médecin et/ou de l’hôpital :

• Division commune dans toute la Suisse : cette option élargit l’hospitalisation à toute la Suisse contrairement à l’assurance de base qui assure l’hospitalisation en division commune dans le canton de résidence et ceci sans franchise

• Division semi-privée : avec ce choix, l’hospitalisation se fait en chambre double avec une francise variant de Fr. 1’000.- à Fr. 5’000.-. Lors de cette analyse une franchise de Fr. 2’000.- a été sélectionnée

• Division privée : elle offre une chambre à 1 lit avec les mêmes franchises que la division semi-privée. Pour l’analyse, c’est aussi la franchise de Fr. 2’000.- qui a été choisie

• Division flexible : cette variante donne la liberté de choix de la division hospitalière (commune, semi-privée ou privée) lors de l’entrée à l’hôpital ou la veille de l’admission contre une participation annuelle aux coûts dépendant de la division choisie

2.2.3 A

’

’

Les indemnités journalières d’hospitalisation offrent une participation financière aux coûts non médicaux résultant d’un séjour à l’hôpital. Ce type d’assurance prend donc en charge tous les frais des services accessoires proposés durant une hospitalisation comme le téléphone, la télévision ou internet. Le montant d’indemnités journalières est à choix, généralement de Fr. 50.- à Fr. 300.- par jour et la durée des prestations se monte à 30 jours maximum par année. Pour l’analyse, une durée d’allocation de 30 jours et un montant de Fr. 200.- par jour ont été choisis.

2.2.4 A

Cette assurance permet de réduire le risque financier en cas de soins dentaires (traitements, contrôles, prothèses, couverture à l’étranger, …). Elle participe au remboursement de tous les coûts de traitements qui ne sont pas couverts par l’assurance de base (LAMal) et les assurances complémentaires ambulatoires. L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires : ¹²

• s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

• s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

• s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles

La LAMal couvre donc mal le risque associé aux dépenses de soins dentaires.

Les caisses-maladie proposent plusieurs variantes en fonction des sommes assurées par année civile ainsi que du pourcentage assuré. Lors de cette analyse, l’option choisie est un remboursement de 50% des coûts pour une somme maximale de Fr. 500.- car c’est l’option qui a les primes les plus proches de celles collectées en 2007.

2.2.5 A

’

Comme expliqué dans l’introduction, cette assurance assure le salaire en cas de maladie, de maternité ou d’accident, elle garantit donc une sécurité financière. Le montant de l’indemnité est à choix entre Fr. 10.- et Fr. 600.- par jour, tout comme le délai de versement des prestations (habituellement de 0 à 360 jours). Dans cette étude, un délai de 30 jours et un montant de Fr. 100.- par jour ont été choisis.

2.2.6 A

’

Cette assurance pour les voyages et les vacances prend en charge les frais non couverts, en cas d’accident ou de maladie subis durant un séjour à l’étranger, elle comprend :

• Assurance de frais de guérison (médecin, médicaments et hospitalisation)

• Assistance de personnes (sauvetage, rapatriement)

• Protection juridique à l’étranger

• Assurance bagages

• Assurance de frais d’annulation

D’une caisse à l’autre, la durée de l’assurance varie ainsi que la région (Europe, Monde entier) et le montant maximum assurés.

2.3 S

’

Pour pouvoir comparer, les primes d’assurance récoltées en 2007, il a fallu refaire une simulation d’offre avec les mêmes personnes qu’en 2007. Seuls les adultes ont été étudiés, pas les enfants.

Six classes de risque, définies en fonction de l’âge et du sexe, ont donc été simulées, soit des hommes et des femmes nés en 1948, en 1962 et en 1977. La région de résidence a également été reprise de la simulation effectuée en 2007 ; les personnes simulées habitent donc 1000 Lausanne.

Pour terminer, les primes ont été collectées pour la maladie uniquement et pas pour l’accident.

3. RESULTATS ET DISCUSSION

3.1 A

3.1.1 M

C

-

En 2007, la Suisse comptait 92 assureurs-maladie reconnus par l’OFSP dont 87 offraient l’assurance obligatoire des soins et 5 ne pratiquaient que l’assurance d’indemnités journalières perte de gain. ⁷ En 2010, ce nombre est descendu à 87 assureurs, énumérées à l’annexe 4, dont 82 pour l’assurance obligatoire des soins et toujours 5 assureurs proposant uniquement les indemnités perte de gain. ⁸

Depuis quelques années, un phénomène de groupement des assurances est apparu faisant, par conséquent, diminuer le nombre d’assureurs. En effet, ce processus de fusion est causé par l’accroissement des coûts et de la concurrence due au nombre de prescriptions légales, ainsi qu’aux exigences croissantes dans les secteurs de l’informatique et de la statistique et dans le domaine du conseil et des services. ²⁶

Un assureur a la possibilité de limiter son domaine d’activité à certaines régions ou communes. C’est pourquoi, dans le canton de Vaud, seules 62 caisses-maladie sont actives : 25 proposent uniquement l’assurance de base et 4, seulement les assurances complémentaires (détail à l’annexe 4). ⁸ Le groupe mutuel propose aussi uniquement les assurances complémentaires, mais il ne fait pas partie de la liste des assurances donnée par l’OFSP. Le nombre de caisses actives sur le canton de Vaud est donc de 63.

En résumé, sur ces 63 assureurs actifs sur le canton, 59 offrent l’assurance obligatoire des soins et 38 proposent les assurances complémentaires. Vingt caisses sont indépendantes et n’appartiennent donc à aucun groupe et les 43 restantes sont réparties dans 8 groupes :

• 17 dans le Groupe Mutuel

• 7 chez Helsana

• 5 chez CSS

• 4 chez Sympany

• 3 chez Sanitas

• 3 chez Visana

• 2 chez CPT

• 2 chez Swica

Parmi les 20 assurances-maladie indépendantes, 3 bénéficient d’une réassurance auprès d’un groupe, dans le but d’assurer les risques :

• Klug est indépendante pour l’assurance de base, mais a acheté les assurances complémentaires chez Helsana, c’est pourquoi ces dernières sont identiques pour les deux assurances et ont le même prix

• Vita Surselva assure ses risques auprès de OEKK

• Sanatop se réassure chez Assura

3.1.2 A

Le tarif des primes de l’assurance obligatoire des soins est fixé par chaque assureur et il doit être approuvé par le Conseil fédéral. ¹² Les caisses-maladies ont la possibilité d’accorder une prime plus basse pour les assurés de 19 à 25 ans révolus (jeunes adultes) qu’ils soient en

formation ou non. Cependant, on remarque que 10 caisses sur les 59 proposant l’assurance de base sur le canton de Vaud, n’offrent pas de rabais pour les jeunes adultes, elles sont énumérées dans le tableau 4.

Tableau 4 :Assurances-maladie proposant des primes pour 2010 identiques pour les adultes et les jeunes adultes

Assurance-maladie Groupe

Aerosana Sansan Avanex Maxi.ch

Helsana

Sanagate CSS

Compact Sanitas

Klug Ingenbohl

Assura Sanatop

Parmi ces 10, Maxi.ch, Sanagate et Compact sont arrivées sur le marché des assurances- maladie en 2010 et proposent leurs services uniquement via internet.

Le Conseil fédéral fixe les franchises (Fr. 300.-, Fr. 500.-, Fr. 1’000.-, Fr. 1’500.-, Fr. 2’000.- et Fr. 2’500.-), mais c’est à chaque assureur de choisir celles qu’il propose. C’est pourquoi, certaines assurances n’offrent pas toutes les franchises. Les détails sont présentés dans le tableau 5.

Tableau 5 : Assurances ne proposant pas toutes les franchises possibles en 2010 Franchises offertes (Frs) Assurances

300 500 1000 1500 2000 2500

Maxi.ch Oui Oui Oui Oui Non Non

Agilia Oui Oui Oui Oui Non Oui

CPT/KPT Oui Oui Oui Oui Non Oui

Hotela

(modèle traditionnel pour les 19-26 ans)

Oui Oui Oui Oui Non Non Hotela

(modèle médecin de famille) Oui Non Non Non Non Non

Ingenbohl Oui Non Non Non Non Non

Innova Oui Oui Oui Oui Non Oui

La franchise minimum à Fr. 300.- est tout de même toujours proposée évitant ainsi une sélection des risques et c’est celle à Fr. 2'000.- qui n’est pas offerte. Cette franchise est apparue seulement à partir de 2005 et est la moins prisée des franchises à option (seulement 1,3% des assurés l’ont choisie en 2007). C’est probablement pour ces raisons que les assureurs ne la proposent pas. ⁷

Les 59 caisses-maladie, offrant l’assurance obligatoire des soins, proposent toutes une assurance de base traditionnelle. 13 n’offrent que cette dernière et les 46 autres ont des modèles d’assurance alternatifs comme détaillé dans le tableau 6.

Tableau 6 : Modèles alternatifs de l’assurance de base proposés par les caisses-maladie sur le canton de Vaud

Groupe Nom de

l’assurance

Modèle traditionnel

Modèle Médecin de famille

Modèle Telmed

Modèle

HMO Réseau Assurance Bonus

Fonction Publique X X X X

EOS X

CMBB/SKBH X X X X X

Avenir X X X X

Hermes X X X X X

Panorama X X X X

St-Moritz X X X X

La Caisse Vaudoise X X X X X

Easy Sana X X X X

Avantis X X X X

CM de Troistorrents X X X

Fondation Natura X X X X

Mutuel Assurances X X X X X

Fondation AMB X

Philos X X X X X

Groupe Mutuel

CM Universa X X X X X

Progrès X X X X

Aerosana X X

Helsana X X X X X

Avanex X X X

Sansan X X X X

Indivo X

Helsana

Maxi.ch X X

CSS X X X

Auxilia X

Intras X X X X X

Arcosana X

CSS

Sanagate X X

Moove Sympany X X

Xundheit X X X X X

Vivao Sympany BS X X X

Sympany

Vivao Sympany CH X X X

Wincare X X X X

Sanitas X X X X

Sanitas

Compact X X

Visana X X X X X

Sana24 X X

Visana

Vivacare X X

Agilia X X X

KPT

KPT/CPT KK X X X

SWICA X X X

Swica

Hotela X X

Supra X X

Agrisano X

Aquilana KK X

Assura X X

Atupri KK X X

Concordia X X X X

EGK X X X X

Galenos X

KK Ingenbohl X

Klug X

Kolping X X

ÖKK Landquart X X X

Provita X

Rhenusana X

SanaTop X

Vita Surselva X

Indépendantes

Innova X X X

• 38 offrent le modèle Telmed qui demande un appel à un centre de conseil médical avant chaque consultation, dans le but de donner des renseignements et des recommandations sur la conduite à tenir ou de diriger l’assuré vers un médecin ou un hôpital

• 37 ont un modèle médecin de famille où l’assuré doit renoncer au libre choix du médecin, il s’engage à toujours consulter en premier lieu son médecin de famille (gatekeeper), excepté en cas d’urgence. Le médecin est choisi sur une liste de médecins élaborée par l’assureur

• 25 proposent des modèles HMO : ce type d’assurance est très similaire au modèle de médecin de famille avec un choix encore plus limité. En effet, le médecin HMO perçoit mensuellement une somme forfaitaire pour soigner les assurés inscrits chez lui. Ce forfait couvre tous les soins de l’assuré qu’ils soient prodigués par le médecin, des spécialistes du réseau HMO ou lors d’une hospitalisation

• 5 offrent une assurance avec bonus : la prime est réduite au prorata de toutes les années où l’assuré ne demande aucun remboursement de prestations

Six assurances faisant partie du Groupe Mutuel (CMBB, Hermès, La Caisse Vaudoise, Mutuel Assurances, Philos et Universa) offrent un modèle supplémentaire : le réseau Optimed.

La différence avec les autres modèles du groupe est :

• Modèle Médecin de famille (Primacare) : l’assuré décide que son médecin de famille sera son médecin référent pour toute première consultation. La caisse-maladie n’a pas de liste, elle accepte donc tous les médecins.

• Modèle HMO (Basic Plus) : l’assuré choisit un médecin de famille faisant partie des groupes Vidy Med ou Vidy Source (Centres médico-chirurgicaux à Lausanne)

• Réseau Optimed : l’assuré choisit un médecin de famille dans tout le canton de Vaud parmi la liste établie par le Groupe Mutuel

Assura propose également un autre type de modèle consistant à encourager l’assuré à n’acheter ses médicaments que dans une pharmacie ou un groupe de pharmacie défini s’il veut se faire rembourser.

Six caisses-maladie ont choisi d’appliquer le régime de tiers garant :

• Fondation Natura

• Sanagate

• Moove Sympany

• Supra

• Assura

• Sanatop

Avec ce système, généralement valable pour le remboursement des médicaments, le patient paie le prestataire et demande ensuite à l’assureur la prise en charge de la facture. Il permet donc de proposer des primes très attractives et d’éviter l’achat de médicaments qui ne seront finalement pas utilisés. Parmi ces 6 caisses, seule Assura explique qu’elle pratique ce régime et en quoi il consiste. Pour les 5 autres, il n’y a aucune information. En pratique, la majorité des patients choisissent une de ces assurances sans savoir qu’ils devront payer leurs médicaments.

CPT et Swica sont sous le régime de tiers payant. Hors si l’assuré n’a pas d’assurance de base chez eux, mais uniquement une assurance complémentaire, elles appliquent le régime de tiers garant.

Depuis 2002, une réduction des primes de l’assurance de base est effectuée par chaque caisse-maladie. En effet, le Conseil fédéral a décidé que les taxes environnementales, prélevées sur l’huile de chauffage contenant du soufre et sur les composés organiques volatils (COV et CO2), seraient redistribuées par l’intermédiaire de chaque assurance-maladie. Une somme mensuelle de Fr. 6,80.- est donc déduite de la prime de l’assurance obligatoire des soins. ²⁷

3.1.3 A

Les assurances-maladie peuvent proposer les assurances complémentaires de leur choix car, contrairement à l’assurance obligatoire des soins, il n’y a aucune législation. Les assurances complémentaires devraient donc varier d’une caisse à l’autre, néanmoins, elles se ressemblent beaucoup et la composition des paquets proposés est assez similaire.

La plupart des groupes de caisses-maladie proposent, soit les mêmes assurances complémentaires d’un membre à l’autre et souvent au même prix (Helsana, Visana et CPT), soit il n’y a qu’un seul membre du groupe qui offre des complémentaires (Groupe Mutuel, CSS, Sanitas et Swica).

En règle générale, les assureurs offrent des assurances complémentaires ambulatoires, d’hospitalisation et autres (assurances de médecines complémentaires, de soins dentaires, de soins de longue durée, perte de gain, d’indemnités journalières d’hospitalisation et pour les voyages et les vacances).

Dans la plupart des caisses-malaide, les assurances ambulatoires couvrent le même type de prestations avec des forfaits de remboursement différents et fonction du paquet choisi. Elles sont présentées dans le tableau 7.

Tableau 7 : Prestations inclues dans les assurances complémentaires ambulatoires avec leur remboursement minimum et maximum ainsi que les caisses qui les proposent

Types de prestations Remboursement minimum Remboursement maximum Médicaments hors-liste 70% max Fr. 800.-/année civile

(Groupe Mutuel)

90% illimités (Groupe Mutuel, AMB, CSS, Sanagate, Sanitas, groupe Visana, Agilia,

CPT, Provita, OEKK, Publisana)

Soins à domicile

Fr. 20.-/jour, max Fr. 280.-/année civile (Moove Sympany, Vivao

Sympany)

Fr. 34.-/heure (max 3 heures/jour) et max Fr. 4’500.-/année civile

(Sumiswalder) Lunettes et verres de contact 90%, max Fr. 50.-/année civile

(Galenos)

90% max Fr. 600.-/année civile (Publisana)

Moyens auxiliaires 90% max Fr. 200.-/année civile (Groupe Mutuel)

90% max Fr. 2’000.-/année civile (CSS, groupe Visana) Préparation à

l’accouchement

Fr. 100.-/grossesse (Moove

Sympany, Vivao Sympany) Fr. 300.-/grossesse (Carena Schweiz) Indemnités

d’allaitement

Fr. 100.-/enfant (Groupe Mutuel, AMB)

Fr. 250.-/enfant (Carena Schweiz, OEKK)

Prestations liées à la maternité

Echographies

100% pour une échographie supplémentaire à celles remboursées par la LAMal

(Sanitas)

90% des frais (Groupe Mutuel, CSS, groupe Visana)

Vaccins 90% max Fr. 100.-/année civile (Groupe Mutuel)

90% montant illimité (CSS, Sanagate, groupe Visana, Swica, Provita, Concordia)

Couverture des soins à l’étranger 90%, max Fr. 1’000.-/année civile

(Groupe Helsana, Klug) Couverture intégrale (Swica, CSS) Cures de convalescence Fr. 10.-/jour max 21 jours (Sanitas) Fr. 90.-/jour max 21 jours (Moove

Sympany, Vivao Sympany) Cures balnéaires 50% max Fr. 250.-/année civile

(Groupe Mutuel)

80% max Fr. 1’000.-/année civile (Groupe Mutuel) Frais de transport 50% max Fr. 500.-/année civile

(Groupe Mutuel) 90% montant illimité (groupe Visana) Examens préventifs (mammographie,

examen gynécologique, check-up)

75% max Fr. 500.-/année civile (groupe Helsana, Klug)

90% montant illimité (CSS, groupe Visana, Swica, Sumiswalder) Promotion de la santé (école du dos,

fitness, désintoxication du tabac et alcool)

50% max Fr. 500.-/année civile (AMB, Concordia)

90% max Fr. 500.-/année civile (Provita)