Proposition d assurance invalidité

(1)

Proposition d’assurance invalidité

et/ou

maladies graves

Proposition à utiliser avec tous les produits d’assurance invalidité et maladies graves, sauf les produits de la Série Fondamentale

^MC

.

n Écrire lisiblement en majuscules à l’aide d’un stylo, à encre noire de préférence pour les besoins de la photocopie. NE PAS employer de guillemets de répétition.

n NE RIEN effacer ni employer de correcteur liquide. En cas d’erreur, faire une rature et demander au proposant de Ia parapher.

n Une fois Ia proposition signée, faire parapher tout changement par le proposant.

La proposition est un document juridique qui fait partie intégrante du contrat d’assurance.

DIRECTIVES IMPORTANTES

(2)

COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Collecte de vos renseignements personnels

Nous (la Compagnie d’assurance vie RBC) pouvons, à l’occasion, recueillir des renseignements à votre sujet, tels que :

des renseignements permettant d’établir votre identité (par exemple, nom, adresse postale, numéro de téléphone, date de naissance, etc.) et vos antécédents personnels ;

des renseignements découlant de votre relation avec nous ;

des renseignements que vous nous communiquez au cours du processus de proposition et de règlement pour n’importe lequel de nos produits ou services d’assurance ;

des renseignements nécessaires à la fourniture de produits ou à la prestation de services d’assurance.

Nous pouvons recueillir ces renseignements auprès de vous directement ou par l’intermédiaire de nos représentants. Nous pouvons recueillir et vérifier ces renseignements tout au long de notre relation. Nous pouvons les recueillir de diverses sources, notamment des hôpitaux, des médecins et autres professionnels de la santé, du MIB, Inc., du gouvernement (incluant les régimes d’assurance maladie gouvernementaux) et d’autres organismes gouvernementaux, d’autres compagnies d’assurance, d’institutions financières, des rapports sur le dossier du conducteur et de votre employeur.

Utilisation de vos renseignements personnels

Ces renseignements peuvent être utilisés à l’occasion aux fins suivantes :

vérifier votre identité et examiner vos antécédents personnels ;

établir et renouveler les produits et services d’assurance que vous pourriez demander ;

évaluer le risque d’assurance et traiter les demandes de règlement ;

mieux comprendre votre situation sur le plan de l’assurance ;

déterminer votre admissibilité aux produits et services d’assurance que nous offrons ;

nous aider à mieux comprendre les besoins actuels et futurs de nos clients ;

vous communiquer tout avantage, toute caractéristique et toute information au sujet des produits et services d’assurance que vous détenez chez nous ;

nous aider à mieux gérer nos affaires et notre relation avec vous ;

comme la loi l’exige ou le permet.

À ces fins, nous pouvons rendre ces renseignements accessibles à nos employés, mandataires, prestataires de services, ou tierces parties qui sont tenus d’en assurer la confidentialité.

Si notre prestataire de service se trouve à l’extérieur du Canada, il est lié par les lois du territoire où il est situé, et les renseignements peuvent être divulgués conformément à ces lois. Les tierces parties peuvent être d’autres compagnies d’assurance, le MIB, Inc. et des institutions financières.

Nous pouvons aussi utiliser ces renseignements et les communiquer aux sociétés de RBC^® (i) pour gérer nos risques et nos activités et ceux d’autres sociétés de RBC, (ii) pour nous conformer aux demandes d’information valables vous concernant en provenance des autorités de contrôle, des organismes de l’État, des organismes publics ou d’autres entités habilitées à soumettre de telles demandes, et (iii) pour faire connaître à d’autres sociétés de RBC vos choix au titre de la section « Autres utilisations de vos renseignements personnels » dans le seul but de les faire respecter.

Si nous connaissons votre numéro d’assurance sociale, nous pouvons l’utiliser à des fins d’information fiscale et le communiquer aux organismes gouvernementaux compétents.

(3)

Le paragraphe ci-dessous ne s’applique pas si la proposition est présentée par un représentant indépendant ou un représentant affilié à une autre compagnie que RBC Assurances^®.

Autres utilisations de vos renseignements personnels

Nous pouvons utiliser ces renseignements pour faire, auprès de vous, la promotion de nos produits et services, ainsi que ceux de tiers choisis et susceptibles de vous intéresser. Nous pouvons communiquer avec vous par divers modes de communication, notamment le téléphone, l’ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées que vous nous avez transmises.

Nous pouvons également, lorsque la loi le permet, divulguer vos renseignements à d’autres sociétés de RBC, afin de vous recommander à elles ou de promouvoir les produits et services qui sont susceptibles de vous intéresser. Nous et les sociétés de RBC pouvons communiquer avec vous par divers modes de communication, notamment le téléphone, l’ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées que vous nous avez transmises. Vous convenez que, si un tel échange de renseignements survient, ces sociétés peuvent nous informer des produits ou services fournis.

Si vous faites aussi affaire avec d’autres sociétés de RBC, nous pouvons, si la loi le permet, combiner ces renseignements à des renseignements que ces sociétés détiennent à votre sujet, afin de nous permettre, à nous ou à n’importe laquelle d’entre elles, de gérer votre relation avec les sociétés de RBC et avec nous.

Il est entendu que nous et chaque société de RBC sommes des entités distinctes mais affiliées. On entend par sociétés de RBC nos sociétés affiliées dont l’activité consiste à offrir un ou plusieurs des services suivants : dépôts, prêts et autres services financiers personnels, services de cartes de crédit, de débit ou de paiement, services de fiducie et de garde des valeurs, services liés aux valeurs mobilières, services de courtage et services d’assurance.

Vous pouvez nous demander de ne pas échanger ni utiliser ces renseignements personnels aux fins décrites au paragraphe

« Autres utilisations de vos renseignements personnels » en communiquant avec nous de la manière indiquée ci-dessous.

Dans un tel cas, vous ne vous verrez pas refuser des produits ou services d’assurance pour cette seule raison. Cependant, nous n’utiliserons pas vos renseignements médicaux à ces fins. Nous respecterons vos choix et, comme il est mentionné ci-dessus, nous pourrons communiquer vos choix aux sociétés de RBC dans le seul but d’en assurer le respect.

Votre droit d’accès à vos renseignements personnels

Vous pouvez, en tout temps, accéder aux renseignements personnels que nous détenons à votre sujet, en vérifier l’exactitude et les faire rectifier au besoin. Ce droit d’accès peut toutefois être restreint comme la loi le permet ou l’exige. Pour accéder à ces renseignements, pour nous poser des questions sur notre politique de protection des renseignements personnels ou pour nous demander de ne pas utiliser ces renseignements aux fins décrites au paragraphe « Autres utilisations de vos renseignements personnels », vous pouvez, communiquer avec nous en tout temps, à l’adresse suivante :

Compagnie d’assurance vie RBC Case postale 515, succursale A Mississauga (Ontario)

L5A 4M3

Téléphone : 1 800 663-0417 Télécopieur : 905 813-4816

Nos politiques en matière de confidentialité

Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur nos politiques en matière de protection des renseignements personnels en demandant un exemplaire de notre brochure « Prévention des fraudes financières et protection des renseignements personnels », en téléphonant au numéro sans frais indiqué ci-dessus ou en consultant notre site Web à l’adresse www.rbc.com/rensperssecurite.

(4)

RÉDACTION DE LA PROPOSITION

Cette proposition peut servir pour toutes les polices. Répondre à toutes les questions, en entier.

Polices établies par la Compagnie d’assurance vie RBC.

Pour votre commodité, nous avons intégré un questionnaire sur les troubles du dos et du cou à la page 18 et un questionnaire sur les troubles nerveux à la page 20.

La personne à assurer doit conserver la fiche d’information destinée au consommateur figurant à la page 15.

Prière de n’utiliser qu’une seule couleur d’encre, de préférence le noir. L’écriture doit être lisible. Ne jamais remplir la proposition à la machine à écrire. Prière de ne pas utiliser de liquide correcteur. Les erreurs doivent être biffées d’un seul trait et paraphées par le proposant et non par le producteur. La signature, la date ou les sections portant sur le revenu ne doivent jamais être modifiées.

Signaler tout fait exceptionnel et inscrire des précisions dans la section Observations du producteur ou dans une note jointe à la proposition.

Compagnie d’assurance vie RBC

POLICE DIRECTIVES

Série Professions Série Fondations

Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10.

Si l‘assurance doit faire partie d’un régime d’indemnités pour perte de salaire, remplir aussi la page 16.

Si l’acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer.

Protection-Retraite Protection Prêt commercial Protection Personne clé

Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10.

Rétablissement d’une maladie grave

Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 22.

Si l’acompte minimal est versé, remplir la demande de note de couverture relative aux propositions d’assurance maladies graves, en page 13, et la joindre à la proposition. Remettre à la personne à assurer le reçu de la note de la couverture applicable à l‘assurance maladies graves.

Frais généraux d’entreprise à tarif préférentiel

Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 17.

Série Avant-garde Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10.

Si l‘assurance doit faire partie d’un régime d’indemnités pour perte de salaire, remplir aussi le formulaire W693 99F. (Vous pouvez obtenir des exemplaires de ce formulaire à nos bureaux).

Si I’acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à personne à assurer.

Rachat en cas d’invalidité Remplir les pages 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10.

Si I’acompte minimal est versé, remplir la quittance et note de couverture en page 12 et la remettre à la personne à assurer.

(5)

Proposition d’assurance invalidité et/ou maladies graves présentée à la Compagnie d’assurance vie RBC

PARTIE 1

(« Vous » et « votre » s’entendent

de la personne à assurer.) Nouvelle police

o

Modification de police

o

Remise en vigueur

o PERSONNE À ASSURER

(Cochez une case)

M. ^M^me ^M^lle ^D^r ^D^re 1. Nom légal (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)

a. Nom b. Prénom c. Ancien nom

d. Date de naissance : Jour Mois Année e. Âge (au plus proche anniversaire)

f. Lieu de naissance (prov. / pays) : g. Sexe : H  F 

h. Comprenez-vous le français ou l’anglais ? Oui  Non  i. Voulez-vous un contrat en anglais ? Oui  Non  j. Citoyen canadien  Résident permanent 

Autre (préciser) 

2. a. Domicile - Numéro et rue b. App. n°

c. Ville

d. Province e. Code postal

f. Téléphone ( )

g. Vous résidez au Canada depuis ans.

h. Prévoyez-vous changer de pays de résidence ? Oui  Non

i. Avis d’échéance des primes à envoyer au : Domicile  Bureau 

PROFESSION DE LA PERSONNE À ASSURER

3. a. Profession(s)

b. Désignation professionnelle ou diplôme(s) c. Fonctions exactes (description complète)

d. Précisions sur les fonctions - Travail de bureau %

Supervision %

Travail manuel %

Conduite de véhicule %

Déplacement (hors de l’Amérique du Nord) %

Autre (précisez)

e. Total = 100 %

f. Nombre d’heures de travail par semaine : g. Pourcentage de ce nombre d’heures de travail

à la maison :

h. S’agit-il d’un emploi saisonnier ? Oui  Non  i. Si oui, nombre de semaines de travail par année :

j. Avez-vous un autre emploi à temps partiel ou à temps plein ? Oui  Non 

k. Si oui, précisez les fonctions exactes, le nombre d’heures travaillées et le revenu :

I. Envisagez-vous de changer d’emploi au cours des six prochains mois ? Oui  Non 

m. Si oui, précisez :

4. a. Nom de l’entreprise / l’employeur

b. Adresse de l’entreprise / l’employeur - Bureau n°

c. N° et rue

d. Ville e. Code postal

f. Province

g. Numéro de téléphone

h. Nature de l’entreprise de I’employeur i. Nombre d’années dans l’entreprise actuelle j. Nombre d’années dans une entreprise similaire k. Êtes-vous un(e) employé(e) ? Oui  Non  I. Êtes-vous un(e) représentant(e) à la commission ?

Oui  Non 

m. Travaillez-vous à votre compte ? Oui  Non  n. Si vous travaillez à votre compte, depuis combien

d’années ?

o. Nombre d’employés à temps plein, hormis les propriétaires :

Genre d’entreprise : p.  Entreprise individuelle q.  Société de personnes r.  Société de capitaux

s. Pourcentage de participation %

t. Quelle est actuellement la date de clôture de l’exercice de votre entreprise ?

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (Fournir ci-dessous des précisions sur les réponses affirmatives.)

5. AVEZ-VOUS déjà : OUI NON ^AVEZ-^VOUS^: OUI NON

a. eu une assurance vie, invadité ou maladies graves surprimée, modifiée, refusée, résiliée ou annulée ou vous a-t-on refusé le renouvellement ou la remise en vigueur

d’une telle assurance ?  

7. reçu des prestations de l’assurance-emploi, de l’indemnisation des accidentés du travail ou

toute autre forme d’aide sociale au cours des 12 derniers

mois ou de l’année civile précédente ?  

b. touché ou demandé des prestations d’invalidité, d’hospitalisation, d’assurance maladie ou une rente, par suite de maladie ou de blessure, ou vous a-t-on refusé

de telles prestations ?  

8. a. pratiqué les sports suivants au cours des deux dernières années : motocyclette, tout-terrain, plongée en scaphandre autonome à plus de 15 mètres, benji (saut à l’élastique), parachutisme, karaté, judo, deltaplane, course automobile ou motonautique, rodéo, ski, alpinisme, planche à neige ou autres sports ou activités extraprofessionnelles ?

Si oui, remplir le questionnaire approprié.  

c. été accusé ou trouvé coupable d’une infraction au code criminel ou fait l‘objet de mesures disciplinaires de la part

de votre organisme de réglementation professionnelle ?  

6. Au cours des cinq dernières années, AVEZ-VOUS : a. été accusé ou trouvé coupable d’infractions au code

de la route ? Si oui, inscrivez ci-après votre numéro de permis

de conduire et donnez des précisions ci-dessous.  

b. déjà piloté un avion, un ultraléger ou un planeur, ou avez-vous l’intention de le faire prochainement ?

Si oui, remplir le questionnaire relatif à l’aviation.  

b. déclaré une faillite personnelle ou déposé le bilan d’une entreprise ? Si oui, inscrivez la date de libération et donnez des

précisions ci-dessous.  

Précisions sur les réponses affirmatives :

(6)

RENSEIGNEMENTS FINANCIERS

Votre revenu professionnel net correspond à votre revenu net diminué des frais professionnels ou d’entreprise, avant impôts personnels. Ne pas inclure de revenu d’autres sources, comme les prestations d’assurance-emploi, le revenu provenant d’un REER, les allocations familiales ou tout autre revenu non professionnel. Ne PAS inclure non plus les avantages indirects (PERKS). Ils seront inclus dans les calculs faits à notre bureau si la personne à assurer y a droit.

9. Votre revenu professionnel net à ce jour pour I’année en cours est de : $

10. Votre revenu professionnel annuel net, inscrit sur votre déclaration de revenu fédérale, s’établissait comme suit.

a. Revenu réel de I’an dernier : précisez l’année ( ) $

b. Revenu réel d’il y a deux ans : précisez l’année ( ) $

11. Si vous travaillez à votre compte, votre revenu est-il fractionné aux fins de l’impôt ? Oui

o

Non

o

12. Si oui, quel est le montant du fractionnement ? $

13. Votre revenu non professionnel annuel dépasse-t-il les 30 000 $ ? Oui

o

Non

o

Si oui, remplir la section 15.

14. Votre valeur nette (actif moins passif) dépasse-t-elle les 6 000 000 $ ? Oui

o

Non

o

Si oui, remplir la section 16.

15.

REVENU NON PROFESSIONNEL

a. Profit net de revenu locatif $

b. Gains en capital nets réalisés $

c. Dividendes non professionnels $

d. Intérêts $

e. Autre (précisez) $

f. TOTAL $

16.

VALEUR NETTE

a. économies liquides, actions, obligations $

b. Avoir dans votre entreprise (achalandage excepté) $

c. Biens personnels $

d. Biens immobiliers (domiciliaires seulement) $

e. Autre (précisez) $

f. TOTAL $

ASSURANCE EN VIGUEUR OU À L’ÉTUDE (à remplir dans tous les cas)

17. Énumérez toutes les polices en vigueur, y compris les assurances vie et invalidité suivantes : individuelle (A), association (C), collective - invalidité de longue durée (D), maintien du salaire ou congés de maladie rémunérés par l’employeur en cas d’invalidité (E), frais généraux (F), rachat (G), personne clé (K), prêt commercial (L), accident seulement (0), maladie grave (R), régimes de l’État (V) ou autre (précisez) . S’il n’y en a pas, inscrivez « aucune ».

Compagnie Date

d’effet Vie Invalidité

Type de couverture (A,

C, D, etc. voir ci-dessus)

Montant d’indemnisation

(mensuelle, forfaitaire, etc.)

Imposable ? Oui Non

Délai de carence

Période d’indemni-

sation

Maintien en vigueur ? Oui Non

Date de cessation

o o o o

18. Présentez-vous en même temps ou avez-vous présenté au cours des six derniers mois une proposition

d’assurance auprès d’une autre compagnie ? Oui

o

Non

o

Si oui, précisez ci-dessus.

19. La police proposée vise-t-elle à modifier une assurance invalidité en vigueur ?

Oui

o

Non

o

Si oui, précisez ci-dessus.

21. Avez-vous droit à :

a) L’assurance-emploi ? Oui

o

Non

o

b) La couverture de la CAT/CSST ? Oui

o

Non

o

22. Dans le cas où l’assurance collective invalidité en vigueur doit être maintenue, veuillez répondre à ce qui suit : a) La Modification coordonnatrice -

Groupe / Association est-elle demandée ? Oui

o

Non

o

b) Les prestations d’assurance collective sont-elles imposables ?

Oui

o

Non

o

20. Inscrivez le numéro de toute assurance en vigueur auprès de la compagnie et indiquez si elle doit être maintenue (maint.) ou s’il s’agit d’un remplacement interne (RI).

Nô ( ) Nô ( ) Nô ( )

23.

DÉSIGNATION RÉVOCABLE DU BÉNÉFICIAIRE ET/OU DU PRESTATAIRE

La désignation révocable du bénéficiaire s’applique seulement aux polices d’assurance invalidité prévoyant la « Prestation de survie » et/

ou l’avenant « Décès et mutilation accidentels ».

Bénéficiaire À parts égales ou survivants (le cas échéant) Lien Date de naissance (jj/mm/aaaa) La désignation du prestataire s’applique seulement aux polices d’assurance maladies graves. Les prestations de remboursement des primes sont payables au titulaire de police proposé. Les prestations pour maladie grave seront versées à la personne à assurer à moins que le titulaire de police proposé désigne un autre prestataire ci-dessous.

Prestataire À parts égales ou survivants (le cas échéant) Lien Date de naissance (jj/mm/aaaa) Les désignations de prestataire sont révocables sauf au Québec. Au Québec, si le conjoint auquel le titulaire est légalement marié est désigné comme prestataire, la désignation est irrévocable, à moins d’avoir été expressément désigné à titre révocable en cochant la case

(7)

PART 2 : ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ⁽ « Vous » et « votre » s’entendent de la personne à assurer.)

Nom de la personne à assurer :

1. Taille actuelle cm  pi/po  Poids kg  lb 

2. Votre poids a-t-il varié depuis un an ? Oui  Non ^{Gain ?}^{Perte ?} Préciser kg ^lb 3. Êtes-vous présentement sous observation ou traitement, suivez-vous une thérapie ou des séances de counseling or prenez-vous des

médicaments ? Oui  Non  Si oui, précisez.

4. Nom, adresse complète et numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) des médecins traitants ou des établissements médicaux.

S’il n’y en a pas, inscrivez « aucun »

5. Date et raison de la plus récente consultation médicale Résultats :

6. S’agit-il de votre médecin de famille habituel ? Oui  Non 

Si non, veuillez donner le nom, l’adresse complète et le numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) de votre médecin de famille.

RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Donnez des précisions aux questions affirmatives à la page 4 en prenant soin d’encercler le problème de santé concerné.

7. Avez-vous :

a. fait usage de tabac, y compris de produits de désaccoutumance au tabac, au cours des douze derniers mois ? Oui  Non  Si oui, précisez (p.ex., cigares ou cigarettes, de même que la quantité par semaine, ou encore précisez le

produit de désaccoutumance au tabac)

b. fait usage de marijuana au cours des douze derniers mois ? Si oui, précisez la date de votre dernière

consommation et la fréquence de consommation. . . .Oui  Non  c. été avisé de cesser de fumer pour des raisons de santé ? . . . .Oui Non d. déjà demandé ou reçu des conseils ou été traité pour consommation de médicaments, prescrits ou non,

créant un état de dépendance, ou bien fait usage de cocaïne, barbiturique, marijuana ou autre narcotique ou

stupéfiant créant un état de dépendance ? . . . .Oui Non Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur l’usage de drogues.

e. déjà eu une transfusion de sang ou de produit sanguin ? . . . .Oui Non 8. Consommez-vous des boissons alcooliques ? . . . Oui  Non 

Si oui, précisez quelle quantité par semaine et le genre d’alcool :

9. Avez-vous déjà demandé ou reçu des conseils ou été traité pour consommation abusive d’alcool ; avezvous déjà été

trouvé coupable d’une infraction ayant trait à la consommation d’alcool, ou consommez-vous abusivement de I’alcool ? Oui  Non  Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur la consommation d’alcool.

10. Avez-vous été traité pour ce qui suit ou eu des signes que vous étiez atteint des affections suivantes : a. Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), para-SIDA ou syndrome associé au SIDA, ou obtenu des

résultats positifs à un test de dépistage des anticorps du VIH ? . . . .Oui Non b. Maladie ou affection des yeux, des oreilles, du nez ou de la gorge (y compris la perte de I’usage de la parole) ? .Oui  Non  c. Douleurs thoraciques, crise cardiaque, angine, ECG anormal, pouls irrégulier, souffle au cœur, hypertension artérielle,

taux élevé de cholestérol, acrosyndrome, maladie du cœur, troubles circulatoires ou maladie du sang ? . . . Oui Non d. Calcul rénal, albumine, pus, sang ou sucre dans les urines ou autre maladie des reins, des voies urinaires,

de la vessie, de la prostate ou des organes genitaux ? . . . Oui Non e. Accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), trouble cognitif, perte de la mémoire, maux de

tête, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, maladie du motoneurone, évanouissements, étourdissements, convulsions, épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, faiblesse musculaire, engourdissement ou fourmillement

dans les membres ou affection cérébrale ou nerveuse ? Dans le cas d’evanouissements ou d’épilepsie, . . . Oui  Non  veuillez remplir le Questionnaire sur les pertes de conscience.

f. Anxiété, dépression, nervosité, stress, fatigue, épuisement professionnel ou autre trouble émotionnel ? . . . Oui  Non  Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles nerveux.

g. Affection psychiatrique, troubles mentaux, psychose ou tentative de suicide ? . . . Oui Non Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles nerveux.

h. Fatigue chronique, syndrome de fatigue chronique, virus d’Epstein-Barr ou encéphalomyélite myalgique ? . . . Oui Non i. Tumeur, cancer, polype ou autre excroissance, maladie de la peau ou des ganglions lymphatiques,

maladie du sang ou autre forme d’affection maligne ? . . . Oui  Non  j. Fièvre rhumatismale, rhumatisme, syphilis, goutte, arthrite, lupus, affection thyroïdienne, diabète ou autre

maladie ou trouble glandulaire ? En cas de diabète, veuillez remplir le Questionnaire sur le diabète. . . . Oui  Non  k. Allergies, hypersensibilité ou maladies liées à des facteurs environnementaux ? . . . Oui  Non  I. Affection des organes reproducteurs ou des seins, y compris tumeur, kyste, écoulement anormal, autre

changement physique, clichés mammaires anormaux ou biopsie ? . . . Oui  Non  m. Perte d’un membre ou difformité, hernie ou rupture, hémorroïdes ou varices ? . . . Oui Non n. Affection de la hanche, de la cheville, du genou, du poignet, du coude, de I’épaule, des mains, des pieds ou

d’une autre articulation ? . . . Oui  Non  Droit ou gauche ? (Encerclez le côté atteint) Si oui, laquelle ?

Suite de la question 10 à la page suivante

(8)

10. Avez-vous été traité pour ce qui suit ou eu des signes que vous étiez atteint des affections suivantes :

o. Troubles du dos, de la colonne vertébrale ou des disques, y compris tours de reins, entorses ou autres affections ? Oui  Non  Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles dorsaux

p. Toute forme de tuberculose, d’asthme, d’emphysème, de bronchite, de pleurésie ou toute autre affection de

la poitrine ou des poumons ? Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles respiratoires . . . Oui  Non  q. Ulcère gastro-duodénal, indigestion, colite, ou autre affection de l’estomac, du côlon ou des intestins, de la

vésicule biliaire, du foie, ou avez-vous obtenu des résultats positifs à un test de dépistage de l’hépatite ou été

informé que vous étiez porteur de la maladie ? . . . Oui  Non  Si oui, veuillez remplir le Questionnaire sur les troubles gastro-intestinaux

r. Dans les cinq dernières années, vous êtes-vous servi ou vous servez-vous actuellement d’appareils médicaux tels qu’un déambulateur (marchette), une canne, un fauteuil roulant, une voiturette motorisée, des béquilles, un lit d’hôpital, un monte-escalier, un cathéter, un distributeur d’oxygène, un stimulateur cardiaque,

un membre artificiel ou un appareil de correction auditive ? . . . Oui  Non  s. Avez-vous besoin de l’aide d’une autre personne, sous quelque forme que ce soit, pour accomplir des activités

de la vie quotidienne comme vous laver, contrôler vos fonctions urinaires et fectales, vous habiller, vous nourrir,

aller aux toilettes ou vous déplacer par exemple d’un fauteuil à un lit. ? . . . Oui Non 11. Hormis les affections mentionnées précédemment (Partie 2, questions 1 à 10), avez-vous déjà :

a. consulté un médecin, chiropraticien, psychologue, physiothérapeute ou autre praticien de la santé, ou été

examiné par I’un d’eux ? . . . .Oui Non b. été sous observation ou traité dans un hôpital, une clinique ou un autre établissement ? . . . .Oui Non c. fait I’objet de radiographies, d’un ECG, d’analyses de sang ou d’urine, ou d’autres tests diagnostiques ? . . . .Oui  Non  d. subi une intervention chirurgicale, suivi un traitement ou un régime particulier ou bien souffert de maladie,

affection, anomalie ou blessures ? . . . .Oui Non e. été avisé de subir une épreuve diagnostique, d’être hospitalisé ou de subir une intervention chirurgicale,

sans y donner suite ? . . . .Oui  Non  f. présenté ou ressenti des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore consulté un médecin ou suivi

un traitement ? . . . .Oui  Non  12. a. Au cours des deux dernières années, avez-vous été traité ou vous a-t-on recommandé de suivre un traitement

par suite de ce qui suit : troubles cardiaques, accident vasculaire cérébral ou cancer ? . . . .Oui Non b. Au cours des 90 derniers jours, avez-vous été admis dans un hôpital ou tout autre établissement médical,

ou vous a-t-on conseillé une telle hospitalisation ? . . . .Oui  Non  (Si la réponse à 12a. ou 12b. est affirmative, aucune note de couverture n’est offerte.)

13. L’un de vos parents naturels ou de vos frères ou sœurs, vivants ou décédés, a-t-il déjà souffert de l’une des maladies suivantes : maladie du cœur ou des reins, hypertension artérielle, maladie polykystique des reins, accident vasculaire cérébral, diabète, cancer, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, chorée de Huntington, maladie du motoneurone

ou quelque forme de maladie héréditaire ? . . . Oui Non Si oui, remplissez le tableau ci-dessous :

Membre de la famille

Lien de parenté / Nom Affection Âge au début

de la maladie Âge

actuel Âge au

décès Cause du décès Père

Mère

Frères (n^bre )

Sœurs (n^bre )

14. Proposantes seulement

a. Avez-vous déjà fait une fausse couche, souffert de prééclampsie, subi une césarienne ou eu d’autres

complications de la grossesse ? . . . .Oui Non b. Étes-vous enceinte ? . . . .Oui  Non  Si oui, indiquez la date prévue de l’accouchement :

Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions, veuillez fournir des précisions ci-dessous. Veuillez indiquer le numéro de la question, les symptômes, le diagnostic, le traitement, la date et la durée de chèque épisode, la durée de l’absence du travail, si vous êtes complètement rétabli(e) et si vous avez des séquelles. Veuillez également inscrire le nom, l’adresse complète et le numéro de téléphone (y compris l’indicatif régional) des médecins et des établissements médicaux.

Précisions :

(9)

CONVENTION

La Compagnie d’assurance vie RBC est désignée ci-après « Ia Compagnie ».

II est convenu ce qui suit :

1. Après lecture des déclarations et réponses inscrites aux parties 1 et 2, je reconnais qu’elles sont véridiques, complètes et correctement consignées. Elles feront partie intégrante de la présente proposition et de toute police en découlant. II est entendu qu’une réponse inexacte ou incomplète pourrait avoir des conséquences sur mon droit à indemnisation au titre de la police ou pourrait entraîner éventuellement la nullité de l’assurance, voire des poursuites judiciaires.

2. Je mettrai fin à toute police devant être résiliée dès que la ou les polices établies par la Compagnie par suite de cette proposition m’auront été remises. La Compagnie déterminera le montant d’assurance qu’elle pourrait éventuellement émettre d’après les réponses inscrites dans cette proposition. Si les polices devant prendre fin ne sont pas résiliées, la ou les polices établies par la Compagnie consécutivement à cette proposition seront annulées.

3. II est entendu qu’aucun agent ni courtier ne peut accepter, ou approuver, une réponse inexacte ou incomplète aux questions figurant dans la proposition, se prononcer sur l’assurabilité, nier les droits ou responsabilités de la Compagnie ni modifier le contrat ou les droits et obligations contractuels. La Compagnie ne sera liée par aucune déclaration faite à un agent ou un producteur mais non inscrite dans cette proposition.

4. La Compagnie a le droit d’exiger des examens ou tests médicaux pour évaluer l’assurabilité.

5. L’assurance proposée ne prend effet que le jour où la police est effectivement délivrée au titulaire proposé et où toutes les conditions préalables sont complètement satisfaites, à condition qu’il n’y ait aucun changement dans l’assurabilité de la personne à assurer. La seule exception à ce qui précède est prévue à la quittance et note de couverture détachée de la proposition et remise dans le cas où la prime est payée d’avance. J’informerai sans délai la Compagnie de tout changement touchant les réponses données dans la proposition.

6. La Compagnie est autorisée à obtenir un rapport de solvabilité à mon sujet.

7. L’acceptation par le titulaire proposé de toute police établie par suite de la présente proposition constituera la ratification de toute modification.

8. J’accuse ici réception du préavis, qui décrit les règles relatives au MIB, Inc.

9. Aucune photocopie de la proposition ne sera automatiquement annexée à la police (sauf au Québec où la loi l’exige). La photocopie de la proposition ne sera remise que sur demande.

10. La ou les polices émises par la Compagnie consécutivement à la présente proposition ne couvrent que l’invalidité attribuable directement : a) à des blessures corporelles subies lors d’un accident ou à une maladie dont les premiers symptômes se manifestent après la délivrance de la police et pendant que celle-ci est toujours en vigueur, et b) à défaut d’exclusion expresse, à des blessures corporelles subies lors d’un accident ou à toute maladie dont les premiers symptômes se manifestent avant la délivrance de la police ou avant que celle-ci ne prenne effet, si la personne à assurer a dûment informé la Compagnie, dans la proposition ou un autre document et avant que la police ne soit délivrée, de tous les faits connus de la personne à assurer ou qui lui sont raisonnablement accessibles au sujet de sa blessure ou de sa maladie, y compris tous les symptômes et autres signes.

11. La délivrance de toute police accompagnée d’un formulaire de modification est conditionnelle à la signature du formulaire non modifié, par le ou la soussignée et à sa réception par la Compagnie, à défaut de quoi la police ne prendra pas effet.

12. J’ai lu la section intitulée « Collecte et utilisation des renseignements personnels » et j’accepte ses conditions.

13. Je sais que la Compagnie constituera et maintiendra à son bureau un dossier aux fins de la présente proposition et de toute demande de réglement éventuelle. Seuls les employés, mandataires et représentants responsables du dossier y auront accès. J’ai le droit de consulter les renseignements personnels contenus dans ce dossier et de les faire rectifier, s’il y a lieu, en présentant une demande écrite à la Compagnie.

La présente proposition fera partie intégrante du contrat d’assurance qui sera établi sur la seule bonne foi des parties et d’après les déclarations figurant dans la proposition.

Je suis responsable de l’exactitude des déclarations. Avant de signer, j’ai vérifié si toutes les réponses étaient exactes et

complètes et j’ai apposé mes initiales en regard de tout changement apporté aux reponses. Une réponse inexacte à toute question peut avoir des conséquences sur mon admissibilité à l’assurance et/ou sur mon droit à indemnisation.

J’ai lu et j’approuve les conditions de Ia quittance et note de couverture (ne s’applique que si l’acompte minimal a été versé et Ia quittance, dûment détachée de la présente proposition).

PROPOSITIONS D’ASSURANCE MALADIES GRAVES SEULEMENT

Si une prime est versée avec la proposition, le reçu de note de couverture de l’assurance maladies graves est remis au titulaire qui l’a lu et compris et en accepte toutes les conditions, y compris le maximum d’assurance provisoire de 250 000 $ sur la tête de la personne à assurer, et les conditions relatives aux maladies graves assurées. En outre, le titulaire comprend et convient que les dispositions de la quittance et note de couverture applicable à l’assurance invalidité de la proposition de base ne s’appliquent pas à l’assurance Rétablissement d’une maladie grave.

Signatures requises au verso

(10)

TOUTES LES PROPOSITIONS

Fait à : Date :

(ville et province) (jj/mm/aaaa)

X X

Signature de la personne à assurer Signature de la titulaire proposé

Nota : Si le titulaire de Ia police est une société, la proposition dolt être signée par un dirigeant de Ia société, qui n’est pas Ia personne à assurer.

TÉMOIN

Nom (en caractères d’imprimerie) : Signature : X

Adresse : Fait à :

(ville et province)

Numéro de téléphone : Le :

(jj/mm/aaaa)

Nota : Le témoin ne doit pas avoir de lien de parenté avec la personne à assurer ou le titulaire proposé. Le producteur peut signer comme témoin, s’il est présent.

(11)

PARTIE 3 : ASSURANCE PROPOSÉE ET RENSEIGNEMENTS SUR LA PRIME

A. ASSURANCE INVALIDITÉ PROPOSÉE

Remplir ce qui suit : Catégorie professionnelle

Appellation de la /

des polices 1. 2. 3.

Prestation mensuelle DE BASE IMC DE BASE IMC DE BASE IMC

Délai de carence Période d’indemnisation

Garanties complémentaires demandées :

Celle proposition fait-elle partie dun régime d’indemnités pour perte de salaire ? Oui

o

Non

o

Si oui, veuillez remplir Ia Modification Régime d’indemnités pour perte de salaire n^o W692 (page 16).

ASSURANCE MALADIES GRAVES PROPOSÉE

Régime Garanties supplémentaires

o

Temporaire 10, non résiliable jusqu’à 75 ans Montant : _______________

Garantie d’exonération des primes en cas d’invalidité

o

Garantie de remboursement des primes au décès

o

Renouvellement garanti jusqu’à 65 ans Montant : _______________

o

Garantie en cas de perte d’autonomie

o

Garantie d’augmentation systématique de l’indemnité

o

Renouvellement garanti jusqu’à 75 ans Montant : _______________

o

Non résiliable jusqu’à 75 ans Montant : _______________

o

(12)

B. S’IL S’AGIT D’UNE DEMANDE D’ASSURANCE PROTECTION PRÊT COMMERCIAL, précisez le but et le montant du prêt. Si le prêt dépasse 50 000 $, nous exigeons une Iettre de I’établissement financier.

C. PROPRIÉTÉ DU CONTRAT - À remplir si ce n’est pas la personne à assurer qui sera titulaire du contrat. Cette section doit être remplie dans le cas des assurances Rachat en cas d’invalidité et Protection Personne clé ou s’il s’agit d’un régime d’indemnités pour perte de salaire. À remplir dans le cas des assurances Frais généraux d’entreprise, Protection Prêt commercial et Rétablissement d’une maladie grave, si le titulaire n’est pas la personne à assurer.

Titulaire proposé Adresse

Titulaire subsidiaire Adresse

À qui la correspondance doit-elle être adressée ?

D. RENSEIGNEMENTS SUR LA PRIME D’ASSURANCE

Si Ia réponse à Ia question 12 a) ou b) de Ia Partie 2 est affirmative, le producteur ne doit pas accepter d’acompte avec Ia proposition, et Ia quittance et note de couverture est nulle.

1. Acompte versé ? Oui

o

Non

o

(Paiement à la délivrance de la police)

Si un acompte a été versé, la quittance et note de couverture doit être remise en contrepartie. Établir le chèque à l’ordre de Compagnie d’assurance vie RBC.

2. Remplir les cases ci-après. Inscrire le montant de l’acompte versé pour chacun des contrats demandés.

CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE CONTRAT ACOMPTE

Si le chèque de l’acompte s’applique à plus d’un proposant, veuillez donner le nom de chacun.

3. MODE DE PAIEMENT DE LA PRIME (Cochez une case en a, b et c et précisez le numéro du groupe, s’il y a lieu.)

a. Prélèvement bancaire (remplir le formulaire d’autorisation)

o

b. Facturation mensuelle

o

annuelle

o

semestrielle

o

c. Normale

o

Sélecte ou Risque groupé / Affectation au salaire / Maxi-rabais / Rabais Performeur

o

Groupe n^o

Réduction pour groupe important

o

Groupe n^o 5 % 10 % 15 % (Encerclez un pourcentage).

Nouveau groupe ? Oui

o

Non

o

Groupe établi ? Oui

o

Non

o

Énumérez les membres du groupe dans les observations du producteur si aucune liste n’est jointe.

E. AUTORISATION RELATIVE AU PAIEMENT DES PRIMES

(à remplir si les primes de l’assurance sont acquittées au moyen d’une facturation groupée)

Je,

X

, titulaire de la police d’assurance, autorise par la présente la Compagnie à envoyer tous les avis Signature du titulaire

de prime, les avis de déchéance et les remboursements de primes à la personne suivante et à recevoir le paiement des primes versées par cette personne :

Nom et adresse du payeur de primes

(13)

AUTORISATION

J’autorise la Compagnie (Compagnie d’assurance vie RBC et ses réassureurs) à mener les enquêtes nécessaires et à recueillir des renseignements personnels me concernant. II est entendu que la Compagnie établira et tiendra à jour des dossiers contenant mes renseignements personnels. II est entendu également que l’accès à mes renseignements personnels sera limité aux employés de la Compagnie, et aux autres personnes embauchées par la Compagnie, dans l’exercice de leurs fonctions, ou aux personnes à qui j’en aurai permis l’accès, par écrit, ou à toute autre personne autorisée par Ia loi.

En outre, il est entendu que, sauf Iorsque la Compagnie peut limiter mon accès à mes renseignements personnels et qu’elle le fait légalement, je serai autorisé(e) à examiner les copies des documents contenant lesdits renseignements personnels que la Compagnie a en sa possession, sous réserve du paiement de frais de reproduction raisonnables. II est entendu également que je serai autorisé(e) à demander de consulter ces documents et à y signaler toute erreur, et à demander à la Compagnie de les rectifier en faisant parvenir, une demande écrite.

J’autorise les personnes, les institutions et les organismes énumérés ci-dessous à divulguer et à fournir à la Compagnie tout

renseignement, dossier ou autres données me concernant ou concernant mes antécédents ou traitements médicaux, mon revenu ou mon emploi passé et actuel, mes études ou ma formation qu’elles ont en leur possession ou sous leur responsabilité et leur demande de le faire.

Personnes ou organismes à qui la présente autorisation s’applique : Tout médecin autorisé, infirmier, conseiller, psychologue, travailleur social, thérapeute, pharmacien, physiothérapeute, chiropraticien ou autre professionnel de la réadaptation ou de la santé ; tout hôpital, tout clinique ou pharmacie, ou tout autre établissement médical ou fournisseur de soins de santé ou de traitements ; le régime d’assurance- maladie provincial, toute Compagnie d’assurance ou de réassurance ou toute autre institution financière ; mon employeur ou mes anciens employeurs et tout ministère ou organisme fédéral ou provincial, y compris les autorités fiscales fédérales et provinciales et les bureaux du ministère du Transport provincial ; le MIB, Inc. ; ainsi que toute autre personne, agence, agence d’évaluation du crédit ou institution possédant des renseignements, des dossiers ou des données me concernant.

II est entendu que tout renseignement, tout dossier ou toute donnée reçu par la Compagnie en vertu de la présente autorisation, qu’iI s’agisse de renseignements médicaux ou non, sera utilisé aux fins d’évaluation du risque ou des demandes de règlement éventuelles, ou pour établir la validité de la police établie.

J’autorise la Compagnie à divulguer lesdits renseignements, dossiers et données reçus, dans la mesure raisonnablement nécessaires aux fins visées, au MIB, Inc., à d’autres compagnies d’assurance ou à tout réassureur.

L’autorisation d’obtenir des renseignements reste valide à moins que je ne la révoque par écrit.

Une photocopie de Ia présente autorisation, signée par moi, est aussi valide que l’original.

Fait à : le :

(ville/province) (jj/mm/aaaa)

X X

Signature de la personne à assurer Signature du témoin

(14)