1. Proposant/preneur d’assurance
2. Personne à assurer
Prénom
Nom
Rue/n°
NPA/domicile
Canton ou pays
Date de naissance
Sexe Masculin Féminin
Nationalités (toutes)
Livret pour étrangers C B
Tél. privé
Langue de Allemand Français Italien correspondance
Pax
Aeschenplatz 13, 4002 Bâle
Votre proposition
Assurance-vie épargne Pax – Personne assurée enfant
3. Envoi de la correspondance
Si l’adresse de correspondance n’est pas identique à l’adresse du proposant/preneur d’assurance, prière de compléter le for- mulaire «Envoi de la correspondance».
Nouvelle proposition Demande de mo-
dification de police
Selon projet, n°
Remplacement de police
N° police
Formule d’appel Monsieur Madame Entreprise
Titre
Prénom
Nom
Rue/n°
NPA/domicile
Canton ou pays
Etat civil
Date de naissance
Nationalités (toutes)
Livret pour étrangers C B
Tél. privé
Tél. professionnel
Langue de Allemand Français Italien correspondance
Type d’activité Employé/e Indépen- En
dant/e formation
Sans activité Retraité/e Au
lucrative chômage
Père au foyer, Employé/e à durée
mère au foyer déterminée/temporaire
Activité/branche professionnelle actuelle Nom/localité de l’em- ployeur/de l’entreprise
4. Bénéficiaire assurance sur la vie d’un tiers
La clause bénéficiaire standard ne s’applique pas aux assurances pour lesquelles la personne à assurer n’est pas identique au preneur d’assurance futur. En cas de décès de la personne assurée, c’est habituellement le preneur d’assurance qui est bénéfi- ciaire. Pour plus d’informations, veuillez consulter la fiche «Informations sur l’assurance sur la vie d’un tiers».
5. Mode de paiement des primes/type de paiement des primes
Formule d’appel Monsieur Madame Entreprise
Titre
Prénom
Nom
Date de naissance
Nationalité
Rue/n°
NPA/domicile
Canton ou pays
Annuel Semestriel
Trimestriel Mensuel
Bulletins de versement
Débit LSV/BAD (prière de compléter le formulaire «Autorisation de débit»)
N° dépôt de primes
Nouveau dépôt de primes (prière de compléter le formulaire «Ouverture dépôt de primes») Réinvestissement à
partir de la police, n°
Ajustement automatique des primes au montant maximal pour la pré-voyance liée (pilier 3a)
6. Payeur de primes
Rapports avec le proposant/preneur d’assurance
(ex) Conjoint/partenire enregistré Partenaire de vie
Parent/grand-parent Enfant
Belle-fille/beau-fils Filleul/filleule
Frère/sœur Parrain/marraine
Partenaire commercial
Autres rapports (préciser/motif):
Le payeur des primes est identique avec chiffre 1. Proposant/preneur d’assurance
Si le payeur des primes n’est pas le même que le proposant/preneur d’assurance, les renseignements suivants doivent être fournis par le payeur des primes:
7. Enfant à assurer: questionnaire de santé
Taille (en cm) Poids (en kg)
7.1 Taille et poids actuels de l’enfant?
7.2 L’enfant est-il né plus tôt que prévu médicalement (accouchement prématuré)? Oui Non
Quand Motif
7.3 Souffre-t-il de problèmes de santé, des séquelles d’un accident, des séquelles d’une maladie ou d’une Oui Non infirmité congénitale?
Depuis quand Motif
7.4 L’enfant a-t-il déjà bénéficié de prestations de l’assurance-invalidité (AI)? Oui Non
de à Motif et type de prestations
7.5 L’enfant est-il sous traitement médical, en consultation médicale ou sous contrôle médical? Oui Non
de mois/ à mois/ Motif, type de troubles, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l’hôpital Traitement
année année terminé
Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
7.6 L’enfant doit-il prendre régulièrement des médicaments? Oui Non
de mois/ à mois/ Motif, nom du médicament Posologie Traitement
année année terminé
Oui Non Oui Non
7.7 L’enfant a-t-il déjà été opéré ou une opération est-elle prévue? Oui Non
de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, de l’hôpital Traitement
année année terminé
Oui Non Oui Non
7.8 L’enfant a-t-il déjà subi des examens qui n’ont pas donné de résultats normaux? (P. ex. radiographie, Oui Non ECG, scanner ou IRM, arthroscopie, examen tissulaire, d’urine ou sanguin, test du SIDA ou autres)?
de mois/ à mois/ Motif, type d’examen, résultat, diagnostic Nom/adresse du médecin, de l’hôpital Traitement
année année terminé
Oui Non Oui Non
7.9 Quel est le médecin le mieux à même de donner des renseignements sur l’état de santé de l’enfant?
Prénom/nom Rue/n° NPA/localité
Questions supplémentaires pour les enfants/jeunes à partir de 7 ans
7.10 La scolarité de l’enfant est-elle limitée pour des raisons médicales? Oui Non
Motif, type de limitation
7.11 Le jeune a-t-il été en partie ou totalement incapable d’aller à l’école pendant quatre semaines sans Oui Non interruption pour des raisons médicales?
de mois/ à mois/ Motif Traitement
année année terminé
Oui Non
Oui Non
7.12 Le jeune a-t-il déjà été traité ou conseillé par un psychiatre, un psychologue ou un psychothérapeute? Oui Non
de mois/ à mois/ Motif Nom/adresse du médecin, thérapeute, Traitement
année année de l’hôpital terminé
Oui Non Oui Non
7.13 Le jeune fume-t-il? Oui Non
Quoi et combien par jour
7.14 Le jeune consomme-t-il ou a-t-il déjà consommé des produits créant une dépendance ou des drogues? Oui Non
de mois/ à mois/ Lesquels A quelle
année année fréquence
8. Obligations de clarification conformément à la loi sur le blanchiment d’argent
9. Déclaration conformément au FATCA concernant l’assujettissement à l’impôt aux USA (Merci de cocher la case correspondante)
Le proposant/preneur d’assurance a pris connaissance des informations sur FATCA et déclare conformément à la vérité ne pas être une «personne américaine». Il s’engage à signaler à Pax tout changement de statut en matière de «personne
américaine» et à soutenir activement Pax lors de clarifications. Au cas où il acquerrait le statut de «personne américaine», il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autorités fiscales des USA (IRS).
Cet accord perdure même si le contrat d’assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieurement pour une raison quel- conque ou s’il existait des motifs permettant de supposer le statut de «personne américaine».
être une «personne américaine». Il donne à Pax son accord irrévocable pour la communication des informations aux autori- tés fiscales des USA (IRS). Cet accord perdure même si le contrat d’assurance ne devait être conclu, était résilié ultérieure- ment pour une raison quelconque.
TIN (Tax Identification Number)
Remarque
La déclaration qui précède vaut pour toutes les relations contractuelles déjà existantes auprès de Pax.
Pour toutes questions adressez-vous à: fatca@pax.ch
N° document
Lieu d’émission
Date d’émission
Pays d’émission
L’intermédiaire signataire déclare avoir vérifié l’identité du proposant/preneur d’assurance lors d’un contact personnel à l’aide de la pièce d’identité originale susmentionnée.
Débiteur redevable de l’arriéré de prime d’un Proposant/preneur
point de vue économique d’assurance
Lieu/date
Prénom/nom en ca- ractères d’imprimerie
Signature de l’intermédiaire
Le proposant/preneur d’assurance est une personne physique une entreprise (personne morale, société en nom collectif/en commandite)
Veuillez dans ce cas compléter les formulaires «Identification conformé-
ment à la loi sur le blanchiment d’argent», «Détermination de l’ayant droit économique» et «Détermination des détenteurs du contrôle».
Document Passeport Carte d’identité Permis de conduire Livret pour
d’identification suisse étrangers suisse
Autre personne. Veuillez dans ce cas compléter les formulaires «Détermi-nation de l'ayant droit économique» et le cas échéant «Détermination des détenteurs du contrôle».
11. Pouvoirs et déclarations Déclarations obligatoires
Les signataires déclarent avoir répondu à toutes les questions de manière conforme à la vérité. Ils sont responsables de l’exactitude des déclarations, même si celles-ci ont été trans- crites par une autre personne. Les modifications de l’état de santé entre la signature et l’acceptation de la proposition doivent être communiquées sans délai à la Pax, Société suisse d’assurance sur la vie SA (ci-après Pax).
En cas de fausse déclaration ou de dissimulation d’un risque important, Pax peut résilier le contrat dans les quatre se- maines suivant la prise de connaissance de la réticence. Dans ce cas, l’obligation de prestation pour des dommages déjà survenus peut être levée (article 6 loi sur le contrat d’assu- rance).
Protection des données
Les signataires donnent expressément à Pax les autorisations suivantes:
• Pax peut traiter l’ensemble des données personnelles – y compris les données médicales – aux fins de l’examen du risque, de la promotion de la vente ainsi que de l’exécution du contrat et du règlement des prestations.
• Si nécessaire ou si elle y est obligée par la loi, Pax peut, aux mêmes fins, transmettre l’ensemble des données person- nelles – y compris les données médicales – à des autorités, institutions de prévoyance, coassureurs, assureurs précé- dents, réassureurs et assureurs sociaux (p. ex. caisses de compensation, établissements d’assurance sociale, offices de l’AI, assurances accident et maladie, etc.) ainsi qu’à des tiers responsables ou à leurs assurances responsabilité civile en Suisse et à l’étranger. L’intermédiaire peut, pen- dant la durée du contrat, être informé au sujet du contenu du contrat à des fins de conseil.
• Pax peut, aux mêmes fins, solliciter auprès des personnes, assurances et services susmentionnés ainsi qu’auprès du personnel médical et de ses auxiliaires impliqués, des don- nées personnelles – y compris les données médicales – et les traiter. A cette fin, les signataires délient ceux-ci de leur obligation de garder le secret.
• Pour l’exécution de ces tâches, il est possible de faire appel à des partenaires. Les consignes légales de protection des données doivent alors être respectées et les partenaires sont tenus de les observer.
10. Déclaration sur les résidences fiscales de personnes physiques conformément à l’EAR (Merci de cocher la case correspondante)
Le proposant/preneur d’assurance a pris connaissance des informations concernant l’échange automatique de renseigne- ments (EAR) et déclare, conformément à la vérité, qu’il
est une personne physique et résident fiscal uniquement en Suisse.
est une personne physique avec résidance fiscale dans un autre pays ou une personne physique avec résidance fiscale dans un autre pays en plus de la Suisse. Dans ce cas, le formulaire «Déclaration sur l’assujettissement à l’impôt selon FATCA et EAR» doit obligatoirement être rempli.
est une entité (personne non-physique). Dans ce cas, le formulaire «Déclaration sur l’assujettissement à l’impôt selon FATCA et EAR» doit obligatoirement être rempli.
Le fait de fournir volontairement des informations erronées sur un renseignement personnel, de ne pas communiquer à l’assu- reur une information concernant un changement de situation ou de fournir des informations erronées en rapport avec un changement de situation peut être puni d’une amende conformément à l'article 35 de la Loi fédérale sur l’échange internatio- nal automatique de renseignements en matière fiscale (LEAR). Tout changement de situation qui pourrait avoir une influence sur la domiciliation fiscale doit être communiqué à Pax dans les 30 jours sans y avoir été invité.
12. Signatures
Le proposant/preneur d’assurance demeure lié à la proposition pendant 14 jours, pour les assurances avec examen médical pendant quatre semaines. La proposition est valable trois mois à partir de la date de signature.
Le proposant/preneur d’assurance déclare par la présente son adhésion à la Pax Holding (société coopérative). L’adhésion prend effet au moment de l’acceptation de la proposition d’assurance.
Le proposant/preneur d’assurance confirme avoir reçu les documents suivants faisant partie intégrante du contrat:
• le projet intégral (nombre de pages selon le bas de page)
• l’ensemble des «conditions juridiques» figurant dans le projet
• les «Informations relatives au traitement des données chez Pax»
• les «Informations sur FATCA et EAR»
• les informations de l’intermédiaire mentionné ci-dessous
Lieu/date
Signature proposant/
preneur d’assurance (plus tampon de l’enter- prise pour personnes morales)
Représentant légal Père Mère
Curateur (prière de joindre l’accord écrit de l’autorité de protection de l’adulte) Prénom
Nom
Signature
Représentant légal Père Mère
Curateur (prière de joindre l’accord écrit de l’autorité de protection de l’adulte) Prénom
Nom
Signature
Signature personne à assurer (si non identique au proposant/preneur d’assurance)
13. Indications au sujet de l’intermédiaire
Prénom
Nom
Entreprise
Code
Remarque
Pour les personnes morales, les entreprises individuelles ou les sociétés collectives/en commandite, prière de joindre également un extrait du registre du commerce/Zefix ou les statuts.
