DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie
Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines
ne sauraient trouver les mots qu’il faut ...
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le
respect, la reconnaissance...
Aussi, c’est tout simplement que...
Je dédie cette thèse à …
A ma super mama chérie, toi qui fait tant de sacrifices pour moi, toi qui crée
mon bonheur au quotidien, toi le secret de mon sourire, toi ma joie de
vivre,… bref… toi le sens et le centre de ma vie.
A mon sage généreux papa, jamais je ne pourrais exprimer le respect et
l’éternel amour que j’ai pour toi … Bref tu es le soleil qui embellie ma vie.
Chère Maman et cher papa aucune dédicace, aucun mot ne pourra traduire
ma profonde reconnaissance, ma gratitude et mon inconditionnel amour en
vers vous. Sans votre soutien je ne serais jamais ce que je suis aujourd’hui.
Que ce travail soit la gage de ma reconnaissance et j’implore ALLAH le
tout miséricordieux de vous combler de santé, de bonheur, de paix et de joie
Sidi Mahdi Brahim Al Gharbi, un grand homme ton sourire restera graver
à tout jamais dans mon cœur . qu’ Allah t’accepte parmi ces fidèles.
Brahim Benomar, je n’ai pas eu l’occasion de te connaitre, que le tout
Miséricordieux te comble de joie et de paix.
Zahra Guessous, ma très chère grand-mère tu me manque beaucoup, mes
larmes en écrivant ces mots en sont la preuve. J’implore Allah de t’éclaircir
ton chemin et de t’accueillir parmi ces témoins.
A toi Oumi Aziza
Le Symbole de persévérance, que dieu t’offre paix, joie et longévité.
A mes adorables « tikour » :
A toi Aziza, grande sœur, symbole de travail, de persévérance et
d’honnêteté.
En écrivant ces mots j’ai les larmes aux yeux, merci à vous d’avoir toujours
été présent pour moi dans mes joies et mes chagrins, tout simplement je vous
aime du plus profond de mon cœur. Qu’Allah vous offre joie, bonheur,
prospérité et paix ici-bas et au-delà (NB : et biensûr sans oublier pleins de
fringues et de ceintures Gucci pour mon chère tarik).
A toi mon autre maman :
Tati Roqia, la super women, toujours présente là et quand il le faut, merci
de m’avoir soutenu tout au long de mon parcours je te dédie ce travail en
témoignage de mon amour et affection. Qu’Allah te protége.
A vous les zaki :
A toi Tati Aziza , la plus joyeuse et la plus sympathique de toute les
khalti’s du monde.
A toi « 3mi Zaki » je saisi l’occasion pour te remercier du plus profond de
mon cœur d’avoir été présent pour moi dans les périodes les plus rudes de ma
vie.
plus que de simple cousins mais plutôt mes frères et sœurs.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon affection la
plus sincère.
A ma deuxième petite sœur « Zahra » :
Malgré ton jeune âge et la différence d’âge entre nous deux tu es ma
confidente et je pourrais dire que tu es la seule personne qui me comprend
sans que je parles. Qu’ Allah te protège sœurette et t’offre le bonheur
éternel.
A mes sœurs « Amina » et « Ibtissam »
L’un des plus beaux cadeaux que le Divin ma offert, les mots ne suffisent
pas pour exprimer ma gratitude envers vous deux , je ne sais comment vous
remercier d’avoir été omniprésentes dans ma vie, vous avez essuyer mes
larmes avant qu’elles ne tombent, vous avez souri à mes sourires et pleurez
Rien de plus beau que notre fraternité et notre lien, il nous a rassemblé et
j’espère qu’il sera notre ombre le jour où nul autre n’existera et qu’il sera
notre
intercesseur au près du bon et miséricordieux.
A ma famille du « CEM » :
A toi Hajar symbole de discrétion et de sérieux.
A toi Amina symbole de bonté.
A toi Basma, le dévouement et le grand cœur. Et à ta chère maman
qu’Allah seul connait la place qu’elle gagne dans mon cœur.
A toi Maryama, l’œil de lynx .
Merci de m’avoir appris pleins de choses, je ne sais comment exprimer le
profond respect que j’ai pour vous. Les mots ne suffisent vraiment pas pour
exprimer ma gratitude en vers vous. Tout simplement je vous adore.
A vous mes chères amies Nada, Salma, Karima, Amal et Hind :
Les distances et les circonstances nous ont séparé mais votre place dans mon
cœur n’ a pas et ne changera jamais… qu’Allah vous assistes là où vous
Des hauts et des bas, des disputes et des fous rire, à mes yeux en un seul mot
et en toute franchise et sincérité vous êtes :
Amal la correcte, Ayoub le timide, Alae bouzid le gentil, Alae Eddine El
Aissaoui l’indéfinissable, Ali l’honnêteté , Dalal la gentille amie de
Firdaous, Firdaous en un seul mot c’est tout simplement impossible, Fadwa
la douceur, Fatifleur Moumen le respect et le grand coeur, Fatima zahra
choukrad l’inconnue d’en je n’ai entendu que de belles choses. Ghizlane le
bon cœur, Hajar la tendresse, Hafsa la sagesse, Houda la princesse,
Houssam la discrétion, Imad le gentleman, Ismail le gentil rappeur,
Jouhaina la toute mignonne Joujou tout simplement je t’adore reste comme
tu es, Khalil le Doyen, Marwane l’authenticité, Mounia le courage, Marisa
l’amie d’Amal, Naïma le grand cœur mais personne ne le comprend,
Othman un grand homme que je respecte du plus profond de mon cœur,
Rabab la bonté inconditionnelle je t’adore Rabab, Rajae la discrétion,
Soukaina Regragui l’élégance, soukaina sans commentaire, Souad l’énigme,
A vous mes adorables FIRDAOUS et SOUKAINA, je ne trouve vraiment
pas les mots pour vous décrire, vous remercier et vous exprimer la grandeur
et la profondeur des sentiments que mon cœur a choisi pour vous. Tout
simplement je donne l’occasion au temps et aux actions qui seront témoins
de mes paroles. C’est la plus dure des dédicaces que j’ai eu à écrire. En
résumer « JE VOUS AiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiMe ».
A toi l’aimable SOUKAINA RAGRAGUI et à tes supers parents
A vous le symbole d’hospitalité et d’amabilité, q’Allah le tout puissant vous
offre santé, longévité, paix et prospérité ici et au-delà
A toi ma chère Souki, les mots me font défaut pour t’exprimer ma gratitude
et mes sentiment les plus sincères en vers toi. J’invoque Allah,
Monsieur le Professeur AHALLAT MOHAMED
Professeur de chirurgie générale
A l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de notre
thèse est pour nous l’occasion de vous témoigner notre profonde
reconnaissance pour vos qualités humaines.
Madame le Professeur EL ALLAOUI MHAMDI MOUNA
Professeur de chirurgie générale
Je vous remercie du plus profond de mon cœur de m’avoir confié ce travail et
d’avoir veillé à la réalisation de cette thèse.
J’espère avoir mérité votre confiance.
Veuillez accepter l’expression de mes sentiments les plus respectueux de
reconnaissance et de gratittude.
Monsieur le Professeur RAIS MOHAMED
Professeur de chirurgie générale
Nous avons été touchés par la bienveillance et la cordialité de votre accueil.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de
juger notre travail.
Monsieur le Professeur abdelmalek hrora
Professeur de chirurgie générale
Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la gentillesse
avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.
Nous Vous remercions ce grand honneur que vous nous faites.
Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute notre
Observation ... 4 Discussion ... 10 I.Epidémiologie ... 11 II.Histoire naturelle ... 12 A- localisation ... 12 B- Etiopathogénie ... 13 III.Anatomopathologie ... 18
IV.Description cliniquedes tumeurs desmoïdes de la paroi abdominal ... 31
V.Examen complémentaire ... 35
VI.Diagnostic différentiel ... 44
A- clinique ... 44
B- Histologique ... 46
VII.Prise en charge thérapeutique ... 48
A- Objectifs du traitement ... 48
4-2- les anti-oestrogénes ... 58
4-3- L’Imatinib ... 59
4-4- autres traitements médicaux possibles ... 59
5-Abstention thérapeutique ... 60
C- Indications thérapeutiques ... 61
VIII.Evolution ... 70
A.Evolution spontanée ... 70
B.Evolution sous traitement ... 71
IX.Pronostic ... 73
Conclusion ... 75 Résumé ... 78 Bibliographie ... 82
Les tumeurs desmoïdes dénommés aussi fibromatoses agressives sont des tumeurs des tissus mous. Ce sont des proliférations des tissus fibroblastiques, infiltrantes qui ne métastasent pas mais qui ont tendance à récidiver. Il ne s’agit pas d’une prolifération réactionnelle mais de néoplasies de bas grade. [1,2]
Ces tumeurs rares ont été décrites pour la première fois par John Mac Farlane en 1832 [3]. En 1923, Nichols a décrit l’association entre polypose adénomateuse familiale (PAF) et tumeurs desmoïdes [4]. Le syndrome décrit par Gardner en 1951, associant PAF, ostéomes, tumeurs desmoïdes, kystes épidermiques, kystes sébacés et polypes gastriques et duodénaux [5], que Smith a nommer syndrome de Gardner en 1958, peut être considéré comme variante phénotypique de la PAF [6].
Les tumeurs desmoïde peuvent apparaitre soit de façon sporadique, soit dans le cadre de la PAF. Ces deux formes cliniques ont une histoire naturelle ainsi que des localisations prédominantes différentes. [7]
Initialement présentées comme une tumeur localisée sur la paroi abdominale de la femme en post-partum, les tumeurs desmoïdes ont été ultérieurement décrites dans d’autre régions extra-abdominales : les membres, la ceinture scapulaire et dans les localisations intra-abdominales. [8]
Celles de la paroi abdominale – sujette de notre travail – se développent surtout dans les structures musculo-aponévrotiquedes muscles grand droit et grand oblique de l’abdomen.[1]
Bien que la plupart des cas soient sporadiques, un traumatisme, des facteurs hormonaux et des facteurs génétiques sont les principaux facteurs étiologiques incriminés. [1]
Les circonstances de découverte sont très variées et leur expression clinique est souvent aspécifique. [2]
Le traitement de ces tumeurs n’est pas codifié et repose essentiellement sur des moyens invasifs notamment la chirurgie et la radiothérapie qui sont depuis la découverte de ces tumeurs le traitement de premier choix [3].
L’évolution des tumeurs desmoïdes reste imprévisible, bien qu’elles ne métastasent jamais, leur potentiel invasif et leurs fort taux de récidive après résection chirurgicale, en font des tumeurs redoutées [1,2].
Cette évolution conditionne leur prise en charge qui reste une véritable problématique : Quel schéma thérapeutique doit- on suivre initialement pour une prise en charge optimale de ces tumeurs ? Et que doit-on faire en cas de chirurgie avec des marges de résection tumorale ou en cas de récidives ?
L’objectif de notre travail est de réaliser à partir d’une observation clinique une mise au point sur la prise en charge thérapeutique des tumeurs desmoïdes de la paroi abdominal et de mettre l’accent sur les difficultés de cette prise en charge, en rappelant à travers une revue de littérature, les particularités cliniques, para-cliniques et thérapeutiques de ces tumeurs.
Mme L.E. âgée de 32 ans, G2 P2 A2, sans antécédents pathologiques notables, notamment pas d’accouchement par césarienne ou d’autres interventions chirurgicales, ni de cas similaires dans la famille ou d’antécédents de PAF.
La patiente a consulté pour une induration apparue au cour de sa deuxième grossesse et qui a rapidement augmenté de volume en post partum, sans douleur, ni signes inflammatoires ou infectieux. Le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général.
A l’examen clinique la patiente est en bon état général avec un poids de 80 Kg, une taille de 170 cm, un BMI= 27, T° = 37,7°C, PA=130/80 mmHg et FC = 68batt/min.
L’examen abdominal retrouve une masse oblongue, ferme, indolore de 6 cm de long et 3cm de large, située entre l’ombilique et l’épine iliaque antéro-supérieure droite, fixe par rapport au deux plans superficiel et profond, faisant suspecter une origine pariétale.
Le reste de l’examen ne retrouve ni splénomégalie, ni hépatomégalie, ni de circulations veineuses collatérales, ni d’adénopathies périphériques, ni d’ascite, ni d’autres masses, ni cicatrice de traumatisme ou d’acte chirurgical.
Le bilan biologique effectué est sans particularité avec Hb= 14 g/dl, GB= 9.500/mm3, PQ= 22.210/mm3, CRP= 4mg/L.
A
B
Figure 1 : TDM abdominale réalisée initialement chez notre patiente. A : coupe transversale
Le geste chirurgical a consisté en la résection en monobloc de la masse, du tissu cutané et sous cutané en regard et la gaine antérieure du grand droit avec une marge de sécurité de 2 cm macroscopiquement saine.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à une fibromatose de type desmoïde du muscle grand droit de l’abdomen avec des limites chirurgicales latérales et profondes tumorales.
L’éventualité d’une reprise chirurgicale et/ou une radiothérapie adjuvante a été expliquée et discutée avec la patiente qui a opté pour la surveillance clinique et radiologique.
Une TDM de contrôle a été réalisée 6 mois après la première intervention montrant des remaniements cicatriciels sans masse pariétale ou abdomino-pelvienne visible. (figure 2 )
Figure 2: TDM abdominale de contrôle réalisée 6 mois après le premier geste chirurgical
En l’absence de signe de récidive clinique et scanographie la surveillance a été poursuivie par des échographies effectuées tous les 3 mois sur une année et qui n’ont pas révélé d’anomalie.
I. Epidémiologie
Les tumeurs desmoïdes représentent moins de 0,03% de toutes les tumeurs et environ 3,5% des tumeurs fibreuses. [1]
Elles surviennent de façon sporadique ou dans le cadre d’une polypose adénomateuse familiale (PAF) où elles représentent une des manifestations de l’association lésionnelle du syndrome de Gardner.[2,6]
L’incidence annuelle est de 2 à 4 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Il existe une prédominance féminine avec un sexe ratio de 2/1 pour un âge moyen de 20 à 40 ans avec des extrêmes allant de 5 à 80 ans. [1,8]
Leur fréquence dans les PAF varie selon les auteurs entre 4% et 32%, mais cette incidence a été probablement sous-évaluée compte tenu du nombre élevé de tumeurs desmoïdes asymptomatiques. Le risque d’apparition d’une tumeur desmoïde chez un malade atteint d’une PAF est 852 fois plus important que dans la population générale. [1,7]
La présentation semble variable en fonction de l’âge. Reitamo et al. Classent les tumeurs desmoïdes en 4 groupes [8] :
Les tumeurs juvéniles de localisation essentiellement extra-abdominale, qui représentent 43% des localisations avec une prédilection pour les filles de moins de 16 ans.
Les tumeurs de la ménopause, surtout abdominales, de fréquence égale dans les deux sexes de même âge.
Les tumeurs du sujet âgé sans localisation préférentielle, et qui se répartissent de manière semblable entre les deux sexes.
II. Histoire naturelle : A- localisation :
Les tumeurs desmoïdes peuvent se développer au niveau de toutes les structures musculo-aponévrotiques de l’organisme, mais se localisent principalement dans la région abdominale.
On décrit 3 formes [1,7-9] :
Les tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale qui se développent dans les structures musculo- aponévrotiques de la paroi abdominale essentiellement les muscles grand droit et grand oblique. elles peuvent rarement se développer à partir de la paroi pelvienne mimant alors une tumeur de l’ovaire.
Les tumeurs desmoïdes extra-abdominales, intéressant essentiellement la partie postérieure du tronc, la paroi thoracique et les membres inférieurs.
Les tumeurs desmoïdes intra-abdominales envahissant le pelvis, le mésentère et le rétro-péritoine avec parfois un retentissement vaginal, vésical, urétéral ou rectal.Parmi les localisations intra-abdominales, les tumeurs desmoïdes mésentériques sont les plus fréquentes (55 à 80% des tumeurs desmoïdes intra-abdominales). Les autres sites sont le mésocôlon, le ligament rond et l’espace retro-peritonéal.
Les études sur des grandes séries de patients sont rares et le pourcentage de chacune des localisations est variable selon les recrutements. Dans l’importante série étudiée par Reitmo et al (89 cas) la répartition est la suivante [8] :
Localisation de la paroi abdominale : 49%
Localisation extra abdominal : 43%
Localisation mésentérique : 8%
B- Etiopathogénie :
Différents facteurs peuvent être retrouvés comme favorisant la survenue d’une tumeur desmoïde :
Les traumatismes :
Pour la plupart des auteurs, la chirurgie semble être le facteur de risque principal d’apparition des tumeurs desmoïdes [1, 7,10-15]. Dans 68 à 86% des cas, elles apparaissent après une intervention chirurgicale, notamment après une colectomie prophylactique dans le cadre d’une PAF [7, 11, 12, 16,17]. Ainsi en cas de tumeur desmoïde dans une famille de PAF, selon certains auteurs, il peut être licite de repousser le plus longtemps possible la colectomie prophylactique pour éviter l’apparition de cette tumeur.
Les facteurs hormonaux [1-7] :
Plusieurs éléments sont en faveur de la participation de facteurs hormonaux dans la survenue d’une tumeur desmoïde, notamment par stimulation oestrogénique. L’incidence des tumeurs desmoïdes est plus élevée chez la femme et plus précisément durant les périodes de forte imprégnation hormonale telle que la grossesse ou après un accouchement (jusqu’à un an) et également lors de la prise d’une contraception orale. D’autre part, des régressions après la ménopause, ou durant la période menstruelle ont été rapportées.
Cette prédominance féminine est plus franche pour les tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale.
Ainsi plusieurs équipes ont identifié des récepteurs aux œstrogènes dans les tumeurs desmoïdes et des variations de la croissance tumorale selon le sexe et l’imprégnation oestrogénique. La croissance tumorale est deux fois plus rapide chez la femme que chez l’homme chez qui la croissance tumorale est la même pour toutes les tranches d’âge.
Ces constatations ont été confrontées par des tests réalisés in vitro sur des cellules issues de tumeurs desmoïdes. Ces cellules se sont développées en présence d’œstrogènes et ont été inhibées par des anti- œstrogènes comme le Tamoxifène.
Facteurs génétiques [1,7 ,9] :
La prédisposition génétique est bien documentée en cas d’association à la PAF ; cette maladie autosomique dominante est caractérisée par l’existence de centaines de polypes disséminés le long de la paroi colorectale, apparaissant entre 20 et 30 ans. Ils dégénèrent en adénocarcinome dans presque 100% des cas, le plus souvent avant l’âge de 50 ans. Une colectomie prophylactique est souvent proposée vers l’âge de 20 ans. La PAF est liée à une mutation du gène APC (Adenomatous Poliposis Coli tumorsupressorgene) qui est un gène suppresseur de tumeur situé sur le chromosome 5. La mutation d’un seul allèle étant suffisante à la survenue des polypes. 10 à 20% des patients ayant la mutation, développent une tumeur desmoïde. Cela concerne 2 fois plus les femmes, avec un âge moyen de survenue de 30 ans.
Cependant, les tumeurs desmoïdes associées au syndrome de Gardner et liées à une mutation génétique ne représentent que 2% de l’ensemble des tumeurs desmoïdes.
L’association PAF, tumeur desmoïde, ostéome, kystes sébacés de la face doit alors doit être recherchée et constitue le syndrome de Gardner dans sa forme plus ou moins complète. Une revue générale récente a répertorié 97 tumeurs desmoïdes parmi 780 patients atteints d’une PAF (soit 12%).
Elles sont volontiers multicentriques ;
Elles apparaissent dans ¾ des cas après la chirurgie colique dans un délai moyen de 4,5 ans ;
Elles sont plus agressives, responsables de 10% de décès. Celui-ci survient dans un délai moyen de 5 ans après le diagnostic, par extension digestive, compression urétérale ou vasculaire.
Certaines études suggèrent que la mutation de gène APC entraîne une augmentation du taux de bétacaténine intracellulaire. Celle-ci, en se liant à des facteurs de transcription, favorise la prolifération de la cellule fibroblastique et la croissance tumorale.
Chez les patients atteints de PAF et ayant la mutation constitutionnelle du gène APC, il existe une corrélation génotype-phénotype. La position des mutations sur le gène conditionne la gravité de certaines manifestations :
Les lésions rétiniennes telle l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire, ne sont retrouvées que si la mutation survient après l’exon 9 et avant le codon 1444 ;
Les mutations survenant entre les codons 1250 et 1464 sont associées à une forme profuse où la densité des adénomes est 5 fois supérieure à celle observée dans les autres mutations. L’apparition des adénomes est précoce – avant 10 ans – et l’évolution est rapidement défavorable ;
Les mutations siégeant au-delà du codon 1444 sont systématiquement associées au desmoïdes (les tumeurs desmoïdes sporadiques n’ont pas de mutation du gène APC)
Les mutations les plus proches du codon initiateur sont au contraire associées à un phénotype atténué, avec des polypes plus tardifs et sans symptomatologie extra-colique.
En revanche, les tumeurs desmoïdes sporadiques n’ont pas de mutation du gène APC d’où l’importance du conseil génétique. Le caractère héréditaire des tumeurs desmoïdes dans la PAF est également suggéré par l’existence d’une susceptibilité familiale. En effet, un malade atteint de PAF avec des antécédents familiaux au premier degré de tumeur desmoïde a un risque 25% de développer une tumeur desmoïde. Ainsi, il est fondamental d’effectuer une recherche génétique auprès des familles de patients atteints de tumeurs desmoïdes.
Chez notre patiente nous ne rapportons ni antécédent chirurgical ni notion de PAF et vu que la tumeur a été découverte au cours de la grossesse, nous avons incriminé les facteurs hormonaux.
III. Anatomopathologie :
Aspect macroscopique :
La tumeur est le plus souvent confinée au niveau de l’aponévrose et du fascia musculaire. Les tumeurs volumineuses peuvent s’étendre le long des fascias ou infiltrer le tissu sous cutanés. [8]
Elles mesurent entre 5 et 10cm mais peuvent atteindre 20 cm et plus. La tumeur est ferme, granitée à la coupe, d’un blanc luisant, grossièrement trabéculée ressemblant à du tissu cicatriciel ; d’où la difficulté pour le chirurgien de distinguer en cas de rechute, la cicatrice primaire de la récidive.[18]
Elles paraissent faussement bien limitées, mais il n’y a pas de véritable capsule, et ses limites longitudinales sont en fait très difficiles à discerner ; elles se poursuivent insensiblement avec les aponévroses et les septa intermusculaires de voisinage.
La tumeur peut s'infiltrer dans le tissu environnant jusqu'à 2-3 cm à l'extérieur de la tumeur palpable.[19]
Aucun foyer de nécrose, ni d’hémorragie, n’est observé, ce qui constitue un élément distinctif important avec le fibrosarcome.
Des zones punctiformes rougeâtres, peuvent être présentes, correspondant à l’emprisonnement des fibres striées par le tissu tumoral. [20]
Macroscopiquement, les tumeurs desmoïdes peuvent être décrites selon leur nombre, la taille, la forme et l’emplacement. Les tumeurs desmoïdes peuvent être solitaires ou multiples, avec des localisations abdominales ou extra abdominales. [21]
Figure 5 : Vue opératoire de l’aspect macroscopique de la tumeur après coupe, la taille est de 17 cm/14 cm [22]
Aspect microscopique :
Au microscope optique :
La lésion est généralement mal limitée avec infiltration des tissus adjacents notamment musculaires. [8]
Toutes les tumeurs desmoïdes ont les mêmes caractéristiques histologiques et qui sont les mêmes dans les récidives. [19]
La prolifération est sous forme de cellules allongées, fusiformes, de petites tailles, d’apparence uniforme, séparées les unes des autres par un abondant tissu collagène non inflammatoire, d’aspect ondulant formant des faisceaux denses, safranophiles, parallèles, un peu sinueux, rappelant les structures tendineuses.[8,22]
L’excès de collagène dans la matrice extra cellulaire ne serait pas du à une synthèse accrue de collagène par les cellules tumorales mais à une inhibition de sa dégradation par réduction de l’activité des métallo-protéinases matricielles.
[23]
Les cellules possèdent un noyau allongé, de petite taille, finement nucléolé, sans atypie ni mitoses. Elles fixent la Vimentine et l’actine musculaire, le tissu musculaire est comprimé voire atrophié à la périphérie, les calcifications sont rares. [8]
La lésion est souvent entourée par des fibres de tissu musculaire comprimées voire atrophiées, qui peuvent aussi être envahies par prolifération de fibroblastes.
Ces résultats indiquent que ces lésions sont histologiquement bénignes. Le terme « Fibromatose agressive » a été utilisé pour décrire l’importance de la densité cellulaire et le comportement agressif local. Fréquemment ces tumeurs infiltrent les tissus environnants, mais là, ils n’ont pas la capacité à donner des métastases [24]. Les macrophages sont géants les lymphocytes sont présents en périphérie. Des débris cellulaires du muscle peuvent être vu noyés dans la tumeur [19].
La vascularisation, peu abondante, est composée de capillaires collabés par le tissu tandis qu’en périphérie, les artérioles sont souvent entourées par des amas lymphoïdes et des suffusions hémorragiques qui sont un argument dans l’hypothèse post traumatique de la genèse de ces lésions. [22]
Figure 6 : Aspect microscopique (grossissement x 800) d’une tumeur desmoïde (Iconographie Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, université
au microscope électronique :
Très peu de tumeurs desmoïdes ont fait l’objet d’études en microscopie électronique. Cet examen a confirmé les données de la microscopie optique et a permis d’identifier au sein de cette prolifération cellulaire, un contingent de cellules hybrides possédant à la fois les caractéristiques ultra-structurelles du fibroblaste et du myocyte et correspondant au myofibroblastes.
Les caractéristiques ultra-structurales sont constantes d’une tumeur à l’autre, qu’elles soient primitives ou récidivantes et celles-ci seront donc décrites ensemble. [22]
On observe une population cellulaire à prédominance de myofibroblastes et un nombre plus restreint de fibroblastes.
Les fibroblastes se présentent comme des cellules fusiformes, allongées, ayant un noyau allongé qui montre parfois la présence d’une encoche plus ou moins profonde.
Dans le nucléoplasme, il y a un gros nucléole proéminent et un nombre variable de corps nucléaires. La chromatine est finement granuleuse et se condense au voisinage de la membrane nucléaire. [25]
Les principales caractéristiques du cytoplasme consistent en un réticulum endoplasmique rugueux très bien développé et un complexe de Golgi proéminent. Il y a de rares cellules où les citernes ergastoplasmiques sont dilatées et contiennent un matériel granuleux peu osmophile.
Il y a un nombre variable de mitochondries des polyribosomes, quelques corps denses de type lysosomales et d’occasionnelles vacuoles lipidiques.
A plus fort grossissement, on observe un réseau microtubulaire assez important et de fines microfibrilles cytoplasmiques.
La présence de fibres collagéniques matures intracellulaires limitées par une membrane lisse est une caractéristique constante à chaque tumeur.
Les cellules myofibroblastes sont fusiformes, ont un noyau allongé dont la membrane est contractée et prend un aspect vaguement crénelé. La présence d’un nucléole proéminent et de corps nucléaires est fréquente.[19,22,25]
De façon caractéristique, il y a des phénomènes de micro-pinocytose au niveau de la membrane plasmique, un réseau microfibrillaire avec des condensations filamenteuses osmophiles que l’on retrouve soit en position juxtanucléaire ou en disposition parallèle à la membrane plasmique au voisinage de cette dernière.
Les condensations filamenteuses suggèrent l’arrangement actine-myosine propre aux cellules musculaires lisses.
On observe à certains endroits une insertion de microfibrilles et de fibres de collagènes perpendiculaires à la membrane plasmique, le tout réalisant une image de microtendons.
Il existe aussi des éléments cellulaires de stades intermédiaires de différenciation entre les fibroblastes et les myofibroblastes.
Occasionnellement, il y a des mastocytes reconnaissables par leurs granules cytoplasmiques et les extensions trapues de la membrane cellulaire. [22,26]
Figure 7 : Aspect microscopique d’une tumeur desmoïde montrant les cellules fusiformes et la matrice collagénique dense. (Iconographie de Department of Pathology, Royal Marsden
Immunohistochimie :
Les cellules tumorales en immunohistochimie sont positives pour les marqueurs des cellules musculaires comme la Vimentine (filament intermédiaire des cellules musculaires), l’alpha – actine musculaire lisse (marqueur des cellules musculaires lisses) et l’actine musculaire, la Desmine (filament intermédiaire des cellules musculaires) et la protéine S100. [27]
Il existe 4 sous populations cellulaires :
- Cellules Vimentine +
- Cellules Vimentine + et actine muscle lisse +
- Cellules Vimentine + et Desmine +
- Cellules Vimentine + Actine muscle lisse + et Desmine +
Ces marqueurs sont également positifs à des pourcentages différents dans les fasciites nodulaires et les fibromatoses superficielles.
Par contre la positivité des anticorps anti- Desmine et alpha actine muscle lisses permet d’éliminer et le fibrosarcome qui est généralement négatif. [22]
L’expression de β-caténine nucléaire a été identifié chez certains patients dans des séries pédiatriques, ainsi une étude faite par l’hôpital d’enfant de Toronto au Canada chez 10 enfants : 4 enfants qui ont présenté des tumeurs
La β- caténine a permis de différencier les tumeurs desmoïdes de leurs congénères. Une étude conduite à ce sujet a prouvé l’intérêt de ce marqueur, puisque seules les tumeurs desmoïdes sont marquées par la β-caténine. Seul le marquage nucléaire est pris en considération, les autres fibromatoses, les cellules endothéliales et d’autres ont également un cytoplasme positif à la β-caténine. Les auteurs ont insisté sur le bon usage de ce marqueur pour éviter les faux positifs.
Figure 8 : Aspects microscopique et immunohistochimique.
(A) et (B) : l'hématoxyline et de l'éosine (HE) coupes colorées de deux tumeurs desmoïdes. Les mêmes tumeurs utilisées pour immunohistochimie : (C) forte accumulation nucléaire de b-caténine dans les cellules tumorales ; (D) : Absence de coloration nucléaire et la présence de coloration b-caténine
D’autres marqueurs sont utilisés pour différencier les tumeurs desmoïdes avec d’autres entités pathologiques. Les anticorps CD117, CD 34 et S-100 permettent de les différencier des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST). Les tumeurs desmoïdes sont CD117+/-, CD34, S-100 – alors que dans les GIST ces marqueurs sont positives. [22]
Hoos et al [29] ont étudié d’autres marqueurs qui permettent de différencier les tumeurs desmoïdes des fibrosarcomes de haut et de bas grade, les résultats sont résumés sur le tableau suivant :
Tableau 1: marqueurs permettant de différencier les tumeurs desmoïdes des fibrosarcomes.
Marqueur Tumeurs desmoides Fibrosarcome de bas grade Fibrosarcomes de haut grade Ki-67 - + (32%) + (86%) Bcl2 - + (48%) + (57%) pRB - + (56%) + (93%) P53 + (4%) + (20%) + (29%)
Cytogénétique et biologie moléculaire :
L’association des fibromatoses agressives avec le syndrome de Gardner a poussé certains auteurs à étudier l’oncogenèse des tumeurs desmoïdes avec
altérations moléculaires sont identiques à celles retrouvées dans la majorité des cancers colorectaux. [22,30]
D’autres altérations moléculaires ont été retrouvées :
Trisomie 8 (30%) qui a été fortement corrélée au potentiel récidivant de ces tumeurs, définissant un sous-groupe de patients à haut risque de récurrence.
Trisomie 20 (30%)
Par les techniques d’hybridation génomique comparative (CGH), qui permet de mettre en évidence des segments génomiques gagnés ou perdus dans une tumeur, les constatations suivantes ont été retenues:
Normale dans 56 à 83% des cas
Pertes : 5q22 (APC), 6q16-q21 (14%), 5q15 (11%), 13q 21-q31 (11%)
Gains : 1q21 (39%), 9p12 (21%), gains du chromosome 20 (32%)
L’intérêt de ces études serait de retrouver de nouvelles cibles thérapeutiques pouvant aider à un contrôle de cette pathologie. [22]
Récepteurs hormonaux :
Les récepteurs ostrogéniques, anti-oestrogéniques et progestatifs ont été recherchés dans le cadre de l’évaluation de l’effet des hormones sexuelles sur le développement des tumeurs desmoïdes et ont été retrouvés à des pourcentages variables [31].
Notre patiente, la pièce opératoire a été examinée. Les aspects macroscopiques et microscopiques correspondent aux descriptions de la littérature. Tandis que les examens immuno-histochimique, cytogénétique et la recherche des récepteurs hormonaux n’ont pas été réalisés.
IV. Description cliniquedes tumeurs desmoïdes de la paroi abdominal :
Histologiquement identiques aux autres tumeurs desmoïdes- notamment extra-abdominales- les tumeurs desmoïdes de la paroi abdominale sont particulières par leurs localisations, leurs circonstances de survenue, leur évolution et leur thérapeutique [8].
Elles sont symptomatiques dans 25 à 42% des cas [7].
Les circonstances de découvertes les plus fréquentes sont la palpation d’une masse abdominale indolore, le plus souvent au niveau du muscle grand droit et oblique externe de l’abdomen. Elles se développent plus rarement à partir de la paroi pelvienne mimant alors une tumeur de l’ovaire avec parfois un retentissement vaginal, vésical, urétéral ou rectal [1,8].
Elles surviennent essentiellement chez la femme jeune enceinte - comme chez notre patiente - ou plus fréquemment dans la première année qui suit la
A l’examen clinique il s’agit d’une masse unique, unilatérale, de taille et de siège variables, augmentant progressivement de volume et dont les caractéristiques sont constantes : ferme, indolore, mobile par rapport au plan superficiel et fixe par rapport au plan profond, sans modification de la peau en regard. [20]
La taille de ces tumeurs varie de 3 à 10 cm de diamètre, elles sont d’évolution progressive et lente sans jamais traverser la ligne médiane. [8]
Il existe certains signes et manœuvres permettant d’affirmer la situation pariétale et la différencier des masses intra abdominales :
Signe de TILLAUX : demander au malade couché de respirer profondément. la tumeur se déplace d’avant en arrière, si elle est pariétale, et de haut en bas si elle est dépendante d’un viscère intra abdominal.
Signe de BOUCHACOURT : la contraction de la paroi abdominale fait apparaitre d’avantage la tumeur et la bloque.
Signe de RUTLER : en décubitus dorsal, la tumeur est mobilisable dans le plan transversal mais non dans le plan longitudinal. [20,22]
L’examen clinique doit préciser 3 critères importants [25] :
La taille (diamètre) : comme indicateur de croissance.
Temps de dédoublement : permettant d’évaluer le potentiel de croissance biologique.
Localisation : les données sont interprétées différemment en fonction du siège de la tumeur.
Ferenc et al [25] suggère l’usage de ces critères dans une classification clinique « DES classification » (DESmoïde), qui serait l’équivalent de la classification TNM pour les tumeurs malignes. (tableau 2)
Les 3 lettres D, E et S de cette classification représentent respectivement le
Diamètre de la tumeur en centimètre, l’Expansion (temps de dédoublement de la
tumeur en mois) et le Siège de la tumeur.
Tableau 2 : « DES classification » proposée pour les tumeurs desmoïdes.
Grade Diamètre (en cm) de dédoublement en Expansion (temps mois)
Siège
0 Lésion minime Inconnue au moment du diagnostic Inconnu 1 <5 >24 Extra abdominale 2 5-10 12-24 Paroi abdominale 3 10-20 6-12 Mésentérique sans obstruction 4 >20 < 6 Mésentérique avec description
Exemple : une tumeur de la paroi abdominale de 8 cm et qui double de volume en 5 mois sera classée D2 E4 S2.
Notre patiente est classée D2 E0 S2 vu qu’elle a présenté une tumeur de la paroi abdominale de 6 cm dont le temps de dédoublement de volume est imprécis.
L’examen clinique de notre patiente a mis en évidence une tumeur pariétale dont les caractéristiques correspondent à la description retrouvée dans la littérature.
Figure 9: Tumeur desmoïde de la paroi abdominale chez une femme ;vue de profil. (Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Hospital Kuala
V. Examen complémentaire :
La TDM et l’IRM sont les examens complémentaires les plus utiles pour l’évaluation de la taille et de l’extension des tumeurs desmoïdes ainsi que pour l’étude des structures adjacentes avant une résection chirurgicale et pour l’évaluation d’une éventuelle récidive post-chirurgicale.
L’échographie est réalisée en première intention pour les tumeurs de la paroi abdominale.
L’aspect de ces tumeurs desmoïdes dépend de la qualité du collagène, de la cellularité (prolifération fibroblastique), de la fibrose et de la vascularisation de la tumeur.
L’imagerie permet également de guider des biopsies percutanées sous contrôle scannographique ou échographique.
L’échographie : [32,33]
L’échographie couplée au Doppler est le premier examen réalisé en pratique, elle permet de localiser la masse abdominale, précise ses dimensions, sa nature liquidienne ou tissulaire mais l’aspect des tumeurs desmoïdes à l’échographie reste peu spécifique, il s’agit généralement d’une masse superficielle des parties molles, refoulant les structures adjacentes, de contours lobulés, à limites relativement régulières,d’échostructure hypo-échogène, assez
Figure10 : tumeur desmoïde chez une femme de 50 ans évoluant depuis 1 an
Imagerie par résonnance magnétique IRM : [9,34]
L’IRM représentent l’examen de choix pour l’exploration des tumeurs desmoïdes et doit être réalisée avant tout geste biopsique afin d’éviter les remaniements responsables d’une modification du signal. Grace à ses acquisitions multi-planaires et à sa meilleure caractérisation lésionnelle, elle permet une bonne délimitation de la tumeur par rapport aux structures avoisinantes, notamment les muscles.
Classiquement, la tumeur desmoïde apparait à l’IRM sous forme d’une masse hétérogène, mal limitée, en iso-signal T1 par rapport aux muscles, hypersignal T2, se rehaussant de façon hétérogène après injection du produit de contraste avec présence de septa internes et d’une pseudo-capsule hypo-intense sur toutes les séquences.
L’IRM permet également une caractérisation tissulaire, en effet, il existe une corrélation entre hypercellularité et l’hypersignal, elle peut montrer une composante fibreuse prédominante (hyposignal prédominant en T1 et T2, non modifié par le contraste) ou même une dégénérescence myxomateuse (chez l’enfant). Une bonne surveillance des lésions après traitement peut être également effectuée.
L’IRM permet la détection des récidives infra-cliniques grâce à la séquence STIR (effacement du signal de la graisse par inversion récupération).
A B
C
Figure 11 : Images d’IRM d’une tumeur desmoïde de la paroi abdominale.
A: image d’IRM en T2 axiale pondérée, forme ovoïde et hétérogène en T2 hyper intense de la masse (pointes de flèche) au dépends du muscle grand droit gauche.
B : image d’IRM en T2 axiale pondérée obtenue après injection IV de gadolinium montre la prise de contraste avide dans le centre de cette masse (des flèches).
