Les dysphagies
Dr S.Sahtout-Jouini
Université Virtuelle de Tunis
2009
Introduction
Dysphagie se définit comme étant une gêne au passage du bol alimentaire lors de la déglutition
Rarement isolée
Souvent associée à d’autres symptômes qui orientent vers l'étiologie
LES DYSPHAGIES
Rappel anatomo- physiologique
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LES DYSPHAGIES
La déglutition : transfert du contenu buccal dans l’estomac
Processus actif faisant intervenir trois phases :
1/ Une phase préparatoire Labio-buccale , volontaire 2/ Une phase orale : volontaire
3/Une phase pharyngo-laryngo-œsophagienne : réflexe
Physiologie
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La régulation de la déglutition
Elle est à la fois nerveuse , hormonale et pharmacologique
Le temps buccal est volontaire à déclenchement cortical
Après passage de l’isthme de Gosier , la déglutition devient automatique , réflexe et involontaire
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Quelques paramètres de la déglutition normale Le temps oral et pharyngé durent chacun 1 seconde . Le temps oesophagien de 8 à 20 secondes
Une efficacité normale de la déglutition correspond à 100% de bolus dégluti en moins de 2 secondes
L’âge est responsable d’une diminution des temps oral et pharyngé , et provoque un ralentissement du temps oesophagien .
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Bilan clinique
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Toute dysphagie
impose un bilan clinique complet et rigoureux
permettant de
retrouver ou d’orienter vers une étiologie
La hantise du Cancer doit être sans cesse à l’esprit du clinicien dans la démarche
diagnostique
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Interrogatoire
Interrogatoire :doit faire préciser 1- L’age du patient
2- Ses antécédents: notion d’ingestion de caustiques , de RGO , de diabète , de
pathologies neurologiques , d’AVC, d’anémie , de saignement chronique , de radiothérapie , de trauma cervical
3- La prise d’éventuels médicaments 4- Les habitudes (alcoolo tabagisme)
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Interrogatoire
Interrogatoire :
5- les caractères de la dysphagie , l’ancienneté , le mode d’installation ,
l’évolution , l’intensité ( simple gêne à la déglutition ou aphagie )
6- le type de la dysphagie
D.aux solides : obstacle mécanique
D progressive par petites gorgées : cause neurologique
7- le siège des troubles
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Interrogatoire
Interrogatoire :
8- les signes d’accompagnement : odynophagie ,
otalgie reflexe , troubles respiratoires (K pharyngo- laryngé), régurgitations (diverticule ou achalasie)….
9- Ainsi que le retentissement du trouble : amaigrissement à chiffrer, psychique ….
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Examen clinique
Examen ORL
Examen neurologique Examen général
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Examen clinique
Examen ORL
Région cervicale :
• Inspection minutieuse : tuméfaction, cicatrice , écrouelle…
• thyroïde , aires gg…
Examen buccopharyngé
Endoscopie des VADS au nasofibroscope +++
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Examen clinique
Examen neurologique
Examen des paires crâniennes ( V, VII, IX,X,XI)
Recherche d’un signe d’AVC, de myopathies , ou autre affection neurologique
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Examen clinique
Examen général :
Rechercher une collagénose , une anémie
Quantifier l’amaigrissement
Examen pleuropulmonaire +++
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Examens Paracliniques
TOGD
Endoscopie pharyngo- oesophagienne
Autres examens : orientés par le bilan clinique
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Examens Paracliniques
TOGD :
Visualise des lésions organiques ou un diverticule
Appréciation de la cinétique oesophagienne
Authentifie une éventuelle sténose et apprécie son étendue
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Examens Paracliniques
Endoscopie pharyngo-oesophagienne :
Au tube rigide sous AG
Bilan complet avec éventuelles biopsies
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Examens Paracliniques
Manométrie oesophagienne :
Etudie les différences de P° au repos et à la déglutition
Apprécie la contraction pharyngée et le tonus du SSO;
Recherchera :
– Une de la contraction du pharynx – Une du tonus du SSO
– Ou une relaxation incomplète ou retardée de l’œsophage après la déglutition
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Examens Paracliniques
Imagerie moderne : rechercher
Une cause tumorale
Une compression extrinsèque Une atteinte du tronc cérébral
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Examens Paracliniques
PH mètrie oesophagienne:
Objectiver et quantifier un RGO Rx du thorax
NFS
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Etiologies
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Les lésions organiques des VADS
Le Cancer des VADS
Cavité buccale , oro ou hypopharynx Dysphagie d’installation progressive avec svt odynophagie et otalgie
Endoscopie des VADS+++
Histo : svt Carcinome épidermoïde Ttt fonction du siège de la Tm et de l’extension
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Le corps étranger pharyngé
Corps étranger alimentaire (AP,BDL,SP) Dysphagie brutale et douloureuse
Un CE méconnu peut entraîner une surinfection voire une abcédation pharyngée
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Diverticule de Zenker
Les plus fréquents : 70 % des diverticules de l’œsophage
Ils sont souvent provoqués par des troubles de la motricité du SSO
Sujets de plus de 60 ans
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Diverticule de Zenker
La symptomatologie associe :
Des régurgitations d’aliments non digérés ,
souvent ingérés plusieurs heures auparavant et nauséabonds.
Une dysphagie fréquente
Les FR et les pneumopathies d’inhalation sont fréquents.
L’existence de bruits hydro-aériques dans le cou est très évocatrice du diagnostic.
Stagnation salivaire invalidante
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Diverticule de Zenker
l’examen clinique est svt normal , la masse réductible palpable dans le cou est
exceptionnelle .
Le diagnostic évoqué doit être confirmé par les examens complémentaires (transit baryté +++) Les risques évolutifs
retentissement vital fréquent (amaigrissement, pneumopathies ).
Le risque de cancérisation est classique mais faible (<1%).
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Diverticule de Zenker
Le traitement comprend la myotomie du muscle crico-pharyngien seule ou associée à une
diverticulectomie ou à une diverticulopexie , ou la diverticulectomie chirurgicale
seule .
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Les lésions organiques de l’oesophage
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Le cancer de l’œsophage
• 1ère cause à évoquer devant toute dysphagie chez un patient Alcoolo-tabagique
• Dysphagie progressive aphagie
• Endoscopie oesophagienne+++
• TOGD : Rétrécissements tortueux , irréguliers excentrés ou images lacunaires
• TDM + IRM : bilan d’extension
• Ttt fonction du bilan d’extension
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Les sténoses de l’œsophage
Sténoses Caustiques:
Dysphagie dans les semaines ou les mois qui suivent l’ingestion de caustique
Dysphagie intense
TOGD : sténose unique ou étagées avec un arrêt du PDC en queue de radis
Ttt instrumental (dilatations) et /ou chirurgical
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Les sténoses de l’œsophage
Sténoses Peptiques:
Dysphagie s’installe de façon progressive
chez un patient ayant un long passé de RGO TOGD : Sténose régulière , axiale , courte et bas située .
Endoscopie : visualiser la sténose et pratiquer des biopsies
Ttt anti-reflux avec des dilatations et /ou chirurgie
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Les oesophagites infectieuses
E
sstOesophagites candidosiques Dysphagies douloureuses
Rechercher un terrain d’immunodépression
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Les compressions extrinsèques de l’œsophage
Compressions tumorales d’origine cervico- médiastinale
TDM et IRM confirment le dg
Adénopathies médiastinales lymphomateuse ou métastatique , Tm thyroïdienne , Tm
médiastinale…
Dysphagia lusoria : anomalie de naissance de l’artère sous Clavière droite qui comprime la partie postérieure de l’œsophage
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Diverticule épiphrénique
Diverticule de pulsion développé sur les 6 derniers cm de l’oesophage thoracique
Tjs associé à une dyskinésie oesophagienne ou un reflux
Dg : Endoscopie + TOGD Ttt chirurgical
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Autres causes organiques œsophagiennes
L’anneau de Schatzki
Oesophagite post radique Tm bénignes
CE oesophagiens
Syndrome de Kelly Paterson Maladie de Biermer
Métaplasie gastrique
Certaines collagénoses
LES DYSPHAGIES
Dysphagies « fonctionnelles »
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Dysphagies « fonctionnelles »
Enquête étiologique ne retrouve pas de cause organique
Endoscopie et TOGD normaux
Rechercher un trouble de la motricité
pharyngo-oesophagienne (radio-cin éma
et manométrie +++)
Achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage
Sujets âgés
Dysphagie indolore , parfois s évère avec des FR
Dg : Radiocinéma et manométrie (absence de relaxation du SSO)
Ttt : myotomie du cricopharyngien
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Méga oesophage idiopathique ou achalasie du Cardia
Lié à une hypertonie avec défaut de relaxation du cardia
Dysphagie est capricieuse et paradoxale TOGD : dilatation importante du corps de l’œsophage avec sténose effilée du bas œsophage
Manométrie +++:hypertonie avec absence de relaxation du SIO
TTT : médical(dérivés nitrés , IC) , cardiomyotomie
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Syndrome des spasmes étagés de l’œsophage
Dysphagie capricieuse avec des crises douloureuses rétro sternales pseudo angineuses
Manométrie : contractions anarchiques TOGD et radio cinéma : aspect en collier de perles ou en piles d’assiettes du 1/3 inférieur de l’œsophage
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Causes neurologiques
Tous les niveaux de contrôle peuvent être en cause : structures corticales , cortico- bulbaires , nucléaires , innervation
motrice ou sensitive , transmission neuromusculaire ou muscles .
Dysphagie associée à d’autres signes neurologiques
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Causes neurologiques
Les accidents vasculaires c érébraux (AVC)
Le syndrome de Wallenberg est le plus fréquent et le mieux systématisé
(ramollissement du tronc cérébral portant sur la région latérale du bulbe en arrière de l’olive bulbaire )
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Causes neurologiques
Les traumatismes crâniens
La sclérose latérale amyotrophique (SLA)
Les atteintes des nerfs périphériques Tumeur du Tronc cérébral
Malformation de la charnière crânio- rachidienne ………..
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Le globus Hystericae
Dg d’élimination
Sujets jeunes cancérophobes
Sensation de Boule dans la gorge
Géne pharyngée augmentée par le stress Les examens cliniques et paracliniques sont normaux
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Conclusion
Tout patient présentant une dysphagie doit nous inciter à réaliser un bilan
clinique complet (ORL, neurologique et général) avec appréciation du
retentissement de la dysphagie sur l ’EG
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Conclusion
L’enquête étiologique débute par la recherche d’une cause organique (hantise du K de l’oesophage et du pharynx)
Ailleurs on s’orientera vers une cause fonctionnelle (recours à la radio cinéma et manométrie pharyngo oesophagienne)
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Vers quel diagnostic peut nous orienter :
Une dysphagie associée à une otalgie réflexe Une déglutition progressive par de petites
gorgées
Des régurgitations survenant quelques heures après l’alimentation
Une odynophagie
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Que permet d’étudier la manométrie oesophagienne ?
Quelles sont les indications de l’imagerie moderne en cas de dysphagie ?
Pourquoi pratique-t-on des biopsies en cas de sténose peptique ?
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Qu’appelle-t-on dysphagia lusoria?
Qu’est-ce qu’un anneau de Schatzki ?
Une dysphagie douloureuse peut se voir en cas de :
Cancer de l’œsophage
Oesophagite candidosique
Mégaoesophage idiopathique
Sténose peptique de l’œsophage Métaplasie gastrique
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