DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
par Paul SCHWARTZ1, Magalie HAISSAGUERRE2, Anouk LETANG1, Haythem NAJAH3, Delphine GAYE4, Antoine TABARIN2, Laurence BORDENAVE1
et Elif HINDIÉ1*
1. Service de médecine nucléaire, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, France 2. Service d’endocrinologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, France 3. Service de chirurgie œsogastrique et endocrinienne, hôpital Haut-Lévêque,
CHU de Bordeaux, France
4. Service de radiologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, France
L’hyperparathyroïdie primaire est une maladie endocrinienne fréquente secondaire à une hypersécrétion autonome de PTH par une ou des glandes parathyroïdes. Son diagnostic est purement biologique. Les 3 principales causes sont l’adénome parathyroïdien (unique ou multiple), l’hyperplasie parathyroïdienne, et plus rarement le carcinome parathyroïdien.
Le bilan d’imagerie a pour but de localiser la ou les glandes pathologiques afin de planifier la prise en charge chirurgicale. L’existence d’une maladie glandulaire unique cervicale autorise la réalisation d’une chirurgie mini-invasive. Le couple échographie cervicale/
scintigraphie des parathyroïdes est le plus souvent réalisé en première ligne avec de bonnes performances diagnostiques. Il existe différents protocoles de scintigraphie des para - thyroïdes. La scintigraphie de soustraction double isotope 99mTc-sestaMIBI/123I présente de meilleures performances de détection par rapport à la scintigraphie double phase, notamment en cas de maladie glandulaire multiple. L’obtention d’une image au collimateur sténopé améliore la sensibilité et un enregistrement tomoscintigraphique couplé au scanner
« TEMP/TDM, SPECT/CT » permet d’affiner la localisation anatomique. Lorsque le bilan de première ligne est négatif ou discordant, le scanner multiphasique 4D et la TEP-TDM à la 18F-fluorocholine présentent de bonnes performances, mais avec un taux de faux positifs qui semble plus important.
Mots-clés : hyperparathyroïdie primaire, scintigraphie des parathyroïdes, échographie cervicale, 99mTc-sestaMIBI, iode 123, double isotope, double traceur, collimateur sténopé, TEMP-TDM, chirurgie mini-invasive, TEP-TDM,
18F-fluorocholine, scanner 4D.
1. HYPERPARATHYROÏDIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
L’hyperparathyroïdie primaire est une pathologie fréquente, définie par une hypersé
crétion autonome de parathormone (PTH) par la/les glande(s) parathyroïde(s). Elle est souvent découverte fortuitement, sur une calcémie, ou lors d’une complication rénale (lithiase) ou osseuse (ostéoporose). Malgré une présentation le plus souvent asympto ma
tique, il s’agit d’une affection chronique, d’aggravation progressive (1). Le diagnostic est
n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
* Présenté aux Journées Guéritée des 2021 Nov. 2020, Paris.
biologique devant une hypercalcémie d’intensité variable, associée à une phosphorémie abaissée ou dans les valeurs basses de la normale et une PTH inadaptée (élevée ou anorma
lement normale). Le dosage de la vitamine D permet d’éliminer une hyperparathyroïdie secondaire à une carence en vitamine D lorsque la calcémie n’est pas élevée. Les 3 étiolo
gies principales sont l’adénome parathyroïdien, unique ou multiple ; l’hyperplasie des cellules parathyroïdiennes souvent dans un contexte de NEM1 ou autre prédisposition familiale (NEM4, NEM2A, hyperparathyroïdie familiale isolée), et le rare carcinome parathyroïdien (< 1 % dans les séries récentes) nécessitant de rechercher une mutation HRPT2. Le bilan du retentissement de l’hyperparathyroïdie nécessite, outre la calciurie des 24 h, la réalisation d’une imagerie rénale à la recherche de lithiases et d’une ostéoden
sitométrie incluant l’analyse du radius à la recherche d’une ostéoporose. En cas d’hypercal
cémie sévère, un électrocardiogramme doit être réalisé pour vérifier l’absence de troubles du rythme cardiaque, avant un traitement comprenant une réhydratation orale ou intra veineuse selon l’intensité de l’hypercalcémie. Si l’hypercalcémie persiste, une perfusion de biphosphonates est possible. Le traitement curatif de l’hyperparathyroïdie repose sur la chirurgie parathyroïdienne par un chirurgien entrainé, guidé par les résultats des image
ries. Certaines hyperparathyroïdies primaires sont d’origine génétique et des mutations de la ménine doivent être systématiquement recherchées en cas d’hyperparathyroïdie récidi
vante ou à un âge < 3040 ans ou en cas d’hyperplasie parathyroïdienne à l’histologie. Le pronostic est excellent et la majorité des patients sont guéris après la chirurgie. Les patients chez qui la chirurgie n’est pas possible ou en cas d’échec de la chirurgie peuvent être traités par traitement symptomatique de l’hypercalcémie de type biphosphonates ou calcimimé
tiques. Malgré la maîtrise de l’hypercalcémie, les calcimimétiques n’ont pas démontré leur capacité à réduire la perte osseuse au long terme.
a. Clinique
L’hyperparathyroïdie est asymptomatique chez plus de 80 % des patients (2). Elle peut être découverte fortuitement à l’occasion d’un bilan sanguin systématique comprenant une calcémie ou bien en cas de complication de l’hyperparathyroïdie sur le plan osseux ou rénal, lors d’une lithiase rénale ou lors d’un bilan d’insuffisance rénale ou encore lors d’une fracture pathologique ou d’une ostéopénie découverte sur densitométrie. Chez les patients symptomatiques, les symptômes sont très variables, selon la sévérité de l’hypercalcémie et selon sa rapidité d’installation.
En cas d’hypercalcémie modérée mais chronique, des symptômes peu spécifiques comme une asthénie, un syndrome dépressif, une constipation, des douleurs musculaires, d’appa
rition progressive sont décrits.
En cas d’hypercalcémie sévère > 2,80 mmol/L (N: 2,202,60) ou d’hypercalcémie aiguë, aggravée brutalement par un facteur déclenchant de type déshydratation secondaire à un jeune ou une gastroentérite, des symptômes plus parlants de type digestifs : anorexie, dou
leurs abdominales mal systématisées, nausées, vomissements, constipation inhabituelle ; ou neurologiques : céphalées, confusion, désorientation temporospatiale, ou encore un syndrome polyuropolydipsique et une déshydratation sévère peuvent apparaître, variables selon chaque patient.
Des symptômes cardiaques comme une hypertension artérielle ou une tachycardie régu lière sont possibles, avec sur le plan électrocardiographique un raccourcissement du QT ou un aplatissement de l’onde T. Un électrocardiogramme est nécessaire pour toute
hypercalcémie > 2,80 mmol/L ou chez tout patient hypercalcémique à risque de troubles du rythme. Chez un patient traité par digitaliques, il faut connaître le haut risque de troubles du rythme ventriculaires en cas d’hypercalcémie associée à une hypokaliémie (triade de la mort). Une augmentation du risque cardiovasculaire est décrite en cas d’hyperparathyroïdie.
b. Diagnostic biologique
Le diagnostic d’une hyperparathyroïdie primaire n’est ni clinique, ni morphologique ; il est biologique. Il est donc inutile de réaliser une imagerie parathyroïdienne tant que le diagnostic biologique n’est pas confirmé. L’hyperparathyroïdie primaire est caractérisée par une hyperparathormonémie et une hypercalcémie d’intensité variable, potentielle
ment fluctuante dans les valeurs limites hautes de la normale, associée à une phospho
rémie diminuée ou normale dans les valeurs basses de la normale. Le choix du type de dosage de la calcémie dépend des équipes et des équipements : calcium ionisé (précis mais nécessite une électrode spécifique et des conditions de prélèvements rigoureuses) ou calcium corrigé par l’albumine. Le dosage de la 25 OH Vitamine D est utile en cas d’hyper
parathormonémie isolée sans hypercalcémie pour éliminer une hyperparathyroïdie secon
daire à une carence en vitamine D. La calciurie des 24 h lorsque le recueil est complet (créatininurie normale) et la mesure de l’excrétion urinaire du calcium permettent d’éli
miner une étiologie rare d’hypercalcémie chronique modérée et asymptomatique : l’hyper
calcémie hypocalciurique familiale. Ce diagnostic différentiel doit être évoqué avant de conclure à une hyperparathyroïdie primaire afin d’éviter une chirurgie inutile et inefficace sur l’hypercalcémie. Des hyperparathyroïdies primaires à calcémie normale (dans les valeurs normales limites hautes) sont également décrites dans la littérature mais cette entité reste mal connue pour le moment (3). Différents facteurs peuvent impacter sur l’inter prétation du dosage d’une calcémie et d’une PTH comme la fonction rénale, l’état nutritionnel, le pH, la 25 OH vitamine D, les conditions de prélèvements.
c. Bilan du retentissement
En cas d’hyperparathyroïdie primaire avérée, le bilan du retentissement de cette hyper
calcémie et hyperparathormonémie chronique est au moins aussi important que le bilan étiologique/topographique car il peut impacter la prise en charge thérapeutique. La recherche d’un antécédent de lithiase rénale ou d’une insuffisance rénale chronique et une imagerie des voies urinaires sont systématiques en raison du risque de néphrocalcinose surtout lorsque le diagnostic est tardif.
De la même manière, la recherche d’antécédent de fracture osseuse ou d’ostéoporose ou d’ostéopénie notamment radiale est impérative avec une ostéodensitométrie des 3 sites (rachis, radius, col fémoral) et substitution en vitamine D en cas de carence et en l’absence d’hypercalcémie aiguë. Certaines équipes dosent également des marqueurs du remodelage osseux.
En cas d’hypercalcémie chronique, des calcifications au niveau articulaire, rénal, oculaire, cardiaque, artériel, tympanique et cérébral peuvent apparaître mais en pratique clinique elles ne sont pas systématiquement recherchées en l’absence de signe clinique évocateur.
2. ANATOMIE DES GLANDES PARATHYROÏDES
Les glandes parathyroïdes humaines se développent à partir des 3ème et 4ème poches endobranchiales. La 3ème poche donne naissance au thymus et aux glandes parathyroï
diennes inférieures (également appelées parathyroïdes III ou P3). La 4ème poche donne les corps ultimobranchiaux (cellules C) et les parathyroïdes supérieures (également appelées parathyroïdes IV ou P4). Les parathyroïdes inférieures migrent avec le thymus, et les parathyroïdes supérieures avec le corps ultimobranchial. Les P3 sont classiquement locali
sées à la partie postérolatérale des pôles inférieurs de la thyroïde ou au sein du ligament (tractus) thyrothymique, alors que les P4 se situent préférentiellement en arrière du nerf récurrent laryngé et audessus de l’artère thyroïdienne inférieure, postéromédialement par rapport à la glande thyroïde. Les parathyroïdes normales ont un aspect jaune/brun, la taille d’une lentille et pèsent environ 3550 mg.
Les adénomes parathyroïdiens eutopiques dérivés de la P3 peuvent être retrouvés sous les pôles inférieurs de la thyroïde, au niveau du ligament thyrothymique ou au niveau des portions cervicales des cornes thymiques supérieures. Les adénomes parathyroïdiens eutopiques dérivés de la P4 sont localisés au niveau de la partie postéromédiale de la partie supérieure des lobes thyroïdiens.
Des glandes parathyroïdes ectopiques peuvent également être retrouvées, selon diffé
rents mécanismes. Leur détection constitue un challenge dans la prise en charge chirurgi
cale, et requiert une bonne connaissance de leur situation anatomique et embryologique par les médecins nucléaires, les radiologues et les chirurgiens. Leurs fréquences dépendent des séries, notamment s’il s’agit d’une première intervention ou d’une réintervention et dans ces caslà de l’expérience du chirurgien ayant réalisé la première intervention.
Plusieurs situations sont à connaître (4) :
Glande en position aberrante secondaire à un défaut de migration : il s’agit princi
palement de défauts de migration des glandes P3. Les glandes P3 non descendues sont localisées latéralement et audessus des pôles supérieurs de la thyroïde, au niveau de la partie antéromédiale de la gaine carotidienne ou au contact du nerf vague (< 1 % des cas). Elles peuvent également migrer avec le thymus en position médiastinale antérieure, à proximité des gros vaisseaux (1 à 5 % des cas figure 1). Les glandes P4 peuvent être retrouvées en position postérieure, audessus des pôles supérieurs de la thyroïde, en situation latéropharyngée.
Ectopie acquise : il s’agit principalement des glandes P4 qui migrent en position profonde, probablement par gravité en raison d’une augmentation de leur poids. Elles peuvent alors se retrouver en position prévertébrale, rétroœsophagienne ou dans le médiastin postérieur, et sont très souvent situées en contact étroit avec l’œsophage (5 % des cas). On les retrouve plus fréquemment dans le sillon trachéoesophagien (il s’agit là d’ectopies mineures).
Glandes parathyroïdes surnuméraires : elles sont principalement situées au niveau de la loge thymique, possiblement secondaire à une fragmentation des P3 au cours de l’embryogenèse. Elles peuvent se retrouver en position eutopique rétrothyroïdienne, ou le long du nerf vague avec le nerf récurrent laryngé comme limite inférieure (au niveau de l’artère subclavière à droite, et au niveau de la fenêtre aortopulmonaire à gauche 0,25 % des cas). Dans de très rares cas, elles peuvent se situer au sein du nerf vague.
Parathyroïde intra-thyroïdienne : il s’agit principalement de glandes P4 ayant com plètement migré avec le corps ultimobranchial en intrathyroïdien. Elles peuvent être complètement enveloppées par du tissu thyroïdien (1,4 à 3,2 % des cas). Plus fréquemment les parathyroïdes peuvent être partiellement enfouies et sont reconnues par l’œil d’un chirurgien expérimenté (ectopie mineure).
3. RÔLE DE L’IMAGERIE DANS LE BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
La chirurgie constitue le seul traitement curatif de l’hyperparathyroïdie primaire. Elle consiste en la résection de la (ou des) glande(s) malade(s). Traditionnellement, la prise en charge chirurgicale reposait sur une cervicotomie exploratrice, permettant l’exploration des 4 sites parathyroïdiens. Plus récemment, les techniques de parathyroïdectomie par chirurgie miniinvasive permettent une prise en charge curative efficace en cas d’adénome unique et présentent plusieurs avantages : moindre taux de complications, temps opéra
toire plus court, parfois sous anesthésie locale, et la possibilité de prise en charge ambula
toire (5, 6). La cervicotomie exploratrice reste la technique de référence en cas de maladie
Figure 1. - Aire de migration des parathyroïdes inférieures (P3).
La portion grise représente le trajet de migration embryologique du complexe P3/thymus, expliquant l’aire de dispersion importante des parathyroïdes inférieures de l’angle de la mandibule jusqu’au
médiastin antéro-supérieur. Illustration d’après Henry et al. (4).
glandulaire multiple, et du rare carcinome parathyroïdien, ou si le bilan d’imagerie pré opératoire est négatif. L’imagerie joue donc un rôle fondamental dans le bilan pré chirurgical initial de l’hyperparathyroïdie primaire. Elle permet :
De localiser la glande pathologique,
De préciser sa position eutopique ou ectopique (cervicale ou médiastinale),
Et de s’assurer de l’absence de maladie glandulaire multiple.
Ces 3 éléments sont indispensables pour la planification de la prise en charge chirur
gicale et la sélection des patients éligibles à une parathyroïdectomie par chirurgie mini
invasive. L’échographie cervicale et la scintigraphie des glandes parathyroïdes sont les deux examens les plus fréquemment utilisés en première ligne. La concordance de ces deux examens en faveur d’une maladie glandulaire unique autorise une chirurgie mini
invasive. En cas de bilan de première ligne négatif ou discordant, la TDM multiphasique ou la TEPTDM à la 18Ffluorocholine peuvent présenter un intérêt pour préciser la locali
sation de la glande pathologique.
a. Imagerie morphologique i. Échographie cervicale
L’échographie cervicale a une bonne sensibilité dans la détection des parathyroïdes pathologiques. Elle présente de nombreux avantages : faible coût, facilement disponible, non irradiante, et permet une analyse concomitante du parenchyme thyroïdien. L’analyse thyroïdienne concomitante permet notamment la détection de nodules thyroïdiens pou vant nécessiter une prise en charge chirurgicale qui peut être réalisée dans le même temps opératoire que le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire, ainsi que la recherche d’un éventuel adénome parathyroïdien intrathyroïdien.
L’échographie cervicale de haute sensibilité est réalisée à l’aide d’une sonde haute fréquence (7,5 ou 10 MHz). Classiquement, les glandes parathyroïdes normales ne sont pas visibles. Une glande parathyroïdienne pathologique apparait comme un nodule solide ovoïde hypoéchogène par rapport au parenchyme thyroïdien, avec une hypervascularisa
tion périphérique franche en Doppler (7). En cas d’adénome de grande taille, il peut exister une composante kystique.
ii. Scanner multiphasique
La TDM multiphasique (également appelée scanner 4D ou 4 dimensions) constitue principalement un examen de seconde ligne. Elle consiste en une exploration en 3 ou 4 phases successives. La première phase correspond à une acquisition sans injection de produit de contraste iodé centrée sur la région thyroïdienne (de l’os hyoïde aux clavi cules).
Les acquisitions suivantes explorent l’ensemble de la région cervicale et médiastinale supérieure (de l’angle de la mandibule jusqu’à la carène) et sont réalisées après injection de produit de contraste iodé (idéalement à l’avantbras droit, à un débit de 34 ml/sec). Le nombre de phases (2 voire 3) et le délai d’acquisition après injection est variable selon les institutions (810). La première phase correspond à une phase artérielle (2030 secondes après injection), la seconde phase à une phase tardive précoce (5060 secondes après injection, inconstante selon les études), et la troisième phase à la phase tardive à propre
ment parler (8095 secondes après le début de l’injection). Classiquement, un adénome parathyroïdien apparait comme une lésion ovoïde, présente un intense rehaussement à la
phase artérielle, et se lave au temps tardif. Sur l’acquisition non injectée, il présente un faible contraste spontané, permettant de le distinguer du parenchyme thyroïdien qui est spontanément hyperdense (11).
b. Imagerie fonctionnelle
i. Techniques scintigraphiques
La scintigraphie des glandes parathyroïdes est une technique d’imagerie moléculaire basée sur l’utilisation systématique du methoxyisobutylisonitrile marqué au 99mTc (99mTc sestaMIBI ou MIBI ; demivie du 99mTc 6 h, émet un rayon gamma de 140 KeV). Il s’agit d’une molécule radiopharmaceutique lipophile lui permettant de franchir facilement les membranes phospholipidiques. Sa charge positive lui permet de se concentrer dans le compartiment mitochondrial. Il est non spécifique du tissu parathyroïdien, et s’accumule au niveau de la thyroïde, des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles, mais également au niveau du myocarde et des tissus tumoraux. Il existe 2 techniques d’imagerie scinti
graphique utilisant le 99mTcsestaMIBI : la technique simple traceur double phase, et les tech niques double traceur soustraction, basées sur l’utilisation supplémentaire d’un traceur thyroïdien.
La scintigraphie parathyroïdienne double phase est basée sur le fait qu’il existe une rétention différente du 99mTcsestaMIBI entre les tissus thyroïdien et parathyroïdien. La rétention du 99mTcsestaMIBI est prolongée dans le tissu parathyroïdien hyperfonctionnel alors qu’il existe un lavage plus rapide du tissu thyroïdien. Le protocole d’acquisition consiste en la réalisation d’images planaires précoces (15 minutes après injection) et tardives (23 h après injection) centrées sur la région cervicothoracique. L’existence de foyer(s) résiduel(s) sur l’acquisition tardive suggère l’existence d’une lésion parathy roï
dienne. L’utilisation d’un collimateur sténopé (collimateur « pinhole ») pour la réali sation de clichés centrés sur la région cervicale permet d’augmenter la sensibilité de détection des lésions situées dans l’aire thyroïdienne. Une imagerie de coupe complémentaire par TEMPTDM (réalisée lors de la première phase ou de la phase tardive, voire des 2 phases) permet une localisation anatomique des foyers résiduels. Néanmoins, cette technique d’imagerie présente une sensibilité limitée en cas de maladie multiglandulaire ou de lésions de petite taille.
La scintigraphie parathyroïdienne double traceur est basée sur l’utilisation du 99mTcsesta
MIBI associée à un traceur spécifique du tissu thyroïdien (123I ou 99mTcO4). Le principal avantage de l’utilisation de l’123I est que les clichés scintigraphiques peuvent être réalisés de façon simultanée en utilisant deux fenêtres énergétiques lors de l’acquisition (par exemple, une fenêtre de 130150 KeV pour le 99mTcsestaMIBI et une fenêtre de 152175 KeV pour l’123I). L’123I est habituellement injecté 2 h avant le 99mTcsestaMIBI. L’acquisition démarre 35 minutes après l’injection du 99mTcsestaMIBI par des clichés pinhole sur la région cervicale, suivie d’une image statique sur la région cervicothoracique. Une acquisition en coupes par TEMPTDM cervicothoracique peut ensuite être réalisée afin d’obtenir des informations précises sur la localisation de la (ou des) glande(s) pathologique(s). En l’absence de TEMPTDM, l’information sur la position de la lésion dans le plan antéro
postérieur peut être obtenue par une incidence de profil. Après acquisition, l’image thyroï
dienne est soustraite informatiquement de l’image au 99mTcsestaMIBI. Les foyers résiduels correspondent aux glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles (figure 2). Cette technique d’imagerie double isotope possède une sensibilité de détection optimale des maladies glan dulaires cervicales eutopiques unique ou multiple. La possibilité de réaliser une
acquisition simultanée de l’123I et du 99mTcsestaMIBI permet de limiter les artéfacts de mouvement lors de l’acquisition et donc de réaliser une soustraction optimale des images.
Il est également possible de réaliser une soustraction des images TEMP afin de ne visuali ser que les foyers résiduels hyperfixants le 99mTcsestaMIBI en mode tomographique (1214).
En cas de non disponibilité de l’123I, le pertechnétate de technétium 99m (99mTcO4) peut être utilisé comme traceur du tissu thyroïdien. L’image thyroïdienne peut être alors
Figure 2. - Adénome parathyroïdien droit unique (P4 droite).
Clichés planaires à l’123I (A), au 99mTc-sestaMIBI (B) et de soustraction (C). Clichés pinhole à l’123I (D), au
99mTc-sestaMIBI (E) et de soustraction (F). TEMP cervicale à l’123I (G), TEMP cervicale au 99mTc-sestaMIBI (H) et TDM cervicale sans injection (I).
Patiente de 69 ans adressée pour exploration d’une hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 2,86 mmol/L, PTH1-84 : 201 mmol/L (N < 37)). Lésion unique située nettement en arrière de la partie inférieure du lobe thyroïdien droit (flèche). La localisation postérieure pré-vertébrale est très évocatrice d’une glande supérieure droite (P4) ptosée. Les clichés planaires cervico-thoraciques (A, B et C) permettent d’exclure une localisation ectopique. Noter la meilleure résolution des images réalisées avec collimateur pinhole (E et F).
Lésion concordante avec l’échographie cervicale réalisée 1 mois avant la scintigraphie par un opérateur expérimenté et ayant décelé la lésion malgré sa position profonde. Excision de la lésion par chirurgie mini-invasive orientée confirmant un adénome parathyroïdien de 420 mg.
réalisée avant ou après celle au 99mTcsestaMIBI. Comme l’isotope radioactif utilisé est le même pour les deux séries d’images, une acquisition simultanée n’est pas réalisable. Cette méthode d’imagerie est donc plus sensible aux mouvements du patient au cours des acqui
sitions successives, conduisant à des artéfacts lors de la soustraction des images.
Une description détaillée de ces différents protocoles scintigraphiques est disponible dans les recommandations de l’EANM (15).
ii. TEP-TDM
Plusieurs traceurs TEP semblent présenter de bonnes performances dans l’exploration de l’hyperparathyroïdie primaire, comme la 11Cméthionine, le 11Ccholine et la 18Ffluoro
choline (1619). Le plus couramment utilisé est la 18Ffluorocholine, la production du 11C nécessitant la disponibilité d’un cyclotron sur le site de réalisation de l’examen, élément limitant. L’examen consiste en la réalisation d’une imagerie TEPTDM cervicothoracique après injection intraveineuse de 18Ffluorocholine. L’acquisition démarre classiquement entre 30 et 60 minutes après injection, mais avec de grandes disparités selon les études.
Dans une étude réalisée sur 43 patients, Rep et al. ont montré qu’une meilleure qualité d’image était retrouvée sur les images réalisées 60 minutes après injection (vs 5 min et 120 min après injection) (20). Cet examen est le plus couramment prescrit en seconde ligne lorsque le bilan d’imagerie initial est négatif ou discordant, ou en cas d’hyperpara
thyroïdie primaire persistante ou récidivante.
4. IMAGERIE DANS LE BILAN INITIAL PRÉ-OPÉRATOIRE DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
a. Performances de l’échographie cervicale et de la scintigraphie des parathyroïdes (examens de première ligne)
Une stratégie d’imagerie optimale doit permettre une localisation correcte de la ou des glandes parathyroïdes pathologiques et constitue un enjeu majeur dans la planification du geste opératoire. Elle se heurte à 3 difficultés potentielles :
La détection d’une maladie glandulaire multiple (présente dans 15 % des cas fi gure 3),
L’existence d’une ectopie (6 à 16 % des cas figure 4), pouvant être mineure ou parfois majeure.
La petite taille des lésions (souvent en cas d’hyperparathyroïdie primaire modérée ou d’hyperplasie parathyroïdienne).
L’échographie cervicale et la scintigraphie des parathyroïdes sont les deux examens le plus souvent réalisés en première ligne. La sensibilité de l’échographie cervicale est réduite en cas de maladie glandulaire multiple ou de glande ectopique. Dans une étude d’Haber et al., l’échographie cervicale n’a retrouvé que 17 % des maladies glandulaires multiples (1 patient sur 6) et 25 % des cas de glandes ectopiques (2 patients sur 8) (21). De plus, cet examen est hautement opérateur dépendant, avec une meilleure sensibilité de détection lorsqu’elle est réalisée par un praticien entrainé. Sa sensibilité est diminuée selon le morphotype du patient (obésité, cou court), en cas de lésion profonde et/ou située en arrière de structures atténuantes, aériques ou osseuses (localisations cervicales posté
rieures, ou médiastinales), de lésions de petite taille, d’antécédent de thyroïdectomie totale
Figure 3. - Double adénome.
Clichés pinhole à l’123I (A), au 99mTc-sestaMIBI (B) et de soustraction (C). TEMP cervicale de soustraction (D et F), TDM cervicale sans injection (E et G).
Patiente de 39 ans adressée pour exploration d’une hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 2,6 mmol/L, PTH 1-84 : 67 mmol/L). Foyers hyperfixants résiduels situés à la partie postéro-interne du tiers supérieur du lobe thyroïdien droit (flèche noire B, C, D et E) et en arrière du tiers moyen du lobe thyroïdien gauche (flèche blanche C, F et G).
Noter l’intérêt du cliché de soustraction (C) qui permet d’identifier facilement la lésion parathyroïdienne gauche, dont la distinction est difficile sur le cliché au MIBI seul (B).
Exploration chirurgicale par cervicotomie avec exérèse des deux lésions confirmant un double adénome parathyroïdien (P4 droite de 257 mg et P4 gauche de 466 mg).
Figure 4. - Adénome parathyroïdien ectopique (loge thymique) et hétérogénéité thyroïdienne dans un contexte de maladie de Hashimoto
Clichés planaires à l’123I (A), au 99mTc-sestaMIBI (B) et de soustraction (C). Clichés pinhole à l’123I (D), au
99mTc-sestaMIBI (E) et de soustraction (F). TEMP au 99mTc-sestaMIBI (G) et TDM thoracique sans injection (H).
Patiente de 70 ans adressée pour exploration d’une hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 3,5 mmol/L, PTH 1-84 : 399 pg/mL (N < 88)) et présentant une thyroïdite de Hashimoto. Fixation hétérogène de la glande thyroïde en lien avec la thyroïdite de Hashimoto, avec doute sur un foyer résiduel au niveau de la partie latérale du pôle inférieur thyroïdien droit sur l’image de soustraction, suspect mais d’interprétation délicate dans le contexte de thyroïdite (flèche noire). L’image planaire champ large montre un discret foyer hyperfixant le MIBI et pas l’iode en position médiastinale. L’acquisition complémentaire TEMP-TDM confirme la présence d’un foyer au sein de la loge thymique, correspondant à un nodule tissulaire de 18 mm, suspect d’adénome ectopique (flèche blanche). L’échographie cervicale réalisée après la scinti- graphie retrouve également une lésion suspecte d’adénome parathyroïdien au niveau du pôle inférieur droit. Exploration chirurgicale des 4 sites parathyroïdiens avec exérèse de la lésion située au pôle inférieur droit de la thyroïde dont l’analyse est en faveur d’un fragment de thyroïde de 600 mg siège de lésions de thyroïdite lymphocytaire (faux positif de la scintigraphie et de l’échographie). L’exérèse du nodule de la loge thymique par vidéo-thoracoscopie réalisée lors d’une seconde intervention confirme le diagnostic d’adénome parathyroïdien de la loge thymique.
ou de pathologie thyroïdienne concomitante (figure 4) (22). Pour toutes ces raisons, la réalisation d’une échographie cervicale seule parait insuffisante pour la sélection des candidats à une chirurgie miniinvasive.
Bien qu’une métaanalyse ait montré la supériorité de la scintigraphie des parathyroïdes par rapport à l’échographie cervicale, sa sensibilité est réduite en cas de maladie glandu
laire multiple (88,44 % en cas d’adénome unique, 44,46 % en cas d’hyperplasie et 29,95 % en cas de double adénome), avec des sensibilités très variables selon les études (23).
Le protocole de scintigraphie doublephase, notamment dans sa version originale (24), présente plusieurs faiblesses. L’utilisation d’un collimateur parallèle simple diminue la sensibilité de détection des petites lésions ou des hyperplasies diffuses. La sensibilité de détection peut être améliorée par l’utilisation d’un collimateur sténopé. Une acquisition TEMPTDM complémentaire constitue une aide pour préciser la localisation anato
mi que (25). Certaines lésions parathyroïdiennes peuvent présenter un lavage rapide du
99mTc sestaMIBI. Dans une étude récente de Kushchayeva et al., un lavage précoce a été identifié dans 32 % des glandes (28/87) (26). Par ailleurs, certaines lésions thyroïdiennes riches en mitochondries (adénomes oncocytaires, carcinomes) peuvent présenter une rétention prolongée du traceur et être sources de faux positifs (27, 28).
Le protocole de scintigraphie double isotope utilisant le couple 123I/99mTcsestaMIBI présente quant à lui plusieurs avantages. L’acquisition simultanée des images permet de limiter les artéfacts de mouvement, augmente la sensibilité et diminue le temps d’acquisi
tion (29). Sa sensibilité est supérieure à la scintigraphie double phase. Dans une étude prospective portant sur 91 patients (97 lésions), Krakauer et al. ont montré une meilleure sensibilité de la scintigraphie double isotope (93 %) par rapport à la scintigraphie double phase (65 %). Les protocoles d’acquisition comprenaient l’utilisation d’un collimateur sténopé et la réalisation d’une TEMPTDM pour les deux techniques (30). Sa sensibilité de détection en cas de maladie glandulaire multiple est également supérieure à la technique doublephase (31). Néanmoins, plusieurs éléments sont indispensables pour assurer une sensibilité de détection optimale :
L’utilisation d’un collimateur sténopé, permettant une augmentation de 20 % de la sensibilité de détection (figure 5) (32),
La réalisation d’une soustraction informatique manuelle progressive et d’une analyse minutieuse de l’image, la taille et l’intensité des lésions pouvant être différente chez un même patient (figure 5) (15).
L’imagerie spécifique du tissu thyroïdien à l’123I nécessite de réaliser l’examen à distance (46 semaines) de toute injection de produit de contraste iodé. L’arrêt d’une éventuelle substitution en hormones thyroïdiennes est également recommandé pendant une durée de 2 semaines avant l’examen, même en cas d’antécédent de thyroïdectomie totale, afin de ne pas confondre un éventuel reliquat thyroïdien avec une lésion parathyroïdienne (figure 6) (15). Cette suspension de courte durée est généralement bien tolérée par le pa tient, et le traitement hormonal peut être repris dès le lendemain de l’examen scinti graphique.
Parfois, certaines lésions thyroïdiennes riches en mitochondries (adénomes, cancers) peu vent présenter une captation et rétention du 99mTcsestaMIBI alors que leur avidité pour l’iode 123 est faible, et être source de faux positifs sur les clichés de soustraction (fi gure 7). Les clichés tomographiques complémentaires aident à la localisation intra
Figure 5. - Exemple de soustraction surtaitée des clichés pinhole.
Clichés planaires à l’123I (A), au 99mTc-sestaMIBI (B) et de soustraction (C). Clichés de soustraction pinhole
99mTc-sestaMIBI/123I avec soustraction optimale (D), et sous-optimale (E et F).
Images correspondant à la patiente de la figure 3 qui présente un double adénome. Le cliché de soustraction sur l’image planaire montre une bonne visualisation de l’adénome droit (flèche noire C) et l’absence de lésion ectopique. Noter la meilleure visualisation de l’adénome gauche sur l’image réalisée avec collimateur pinhole (flèche blanche D). Une soustraction informatique est optimale lorsque la fixation du lit thyroïdien est équivalente au bruit de fond environnant (D), et permet de correctement détecter l’existence d’une maladie multiglandulaire. Ici, une soustraction informatique trop importante fait disparaitre l’adénome parathyroïdien gauche (F).
Figure 6. - Adénome parathyroïdien droit et reliquat thyroïdien gauche.
Cliché pinhole au 99mTc-sestaMIBI (A), cliché pinhole à l’123I et cliché de soustraction pinhole 99mTc-sestaMIBI/123I (C). Patient de 85 ans adressé pour hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 3,13 mmol/L, PTH 1-84 : 174 pg/
ml (N < 88), phosphorémie : 0,74 mmol/L). Antécédent de thyroïdectomie totale en 2013. Substitution thyroïdienne suspendue pendant 2 semaines avant la scintigraphie. Présence de 2 foyers cervicaux hyperfixants bilatéraux au 99mTc-sestaMIBI, mais d’un seul foyer cervical gauche en 123I correspondant à un reliquat thyroïdien gauche (flèche noire A et B). Cliché de soustraction montrant un foyer résiduel cervical droit suspect de parathyroïde hyperfonctionelle (flèche blanche A et C). Exérèse chirurgicale confirmant l’existence d’un adénome parathyroïdien de 600 mg.
thyroïdienne de ces foyers résiduels. Le principal diagnostic différentiel d’une lésion intra
thyroïdienne fixant le 99mTcsestaMIBI correspond à un adénome parathyroïdien intrathy
roïdien. Dans ce caslà, la fixation en iode 123 par la lésion est nulle. Une caractérisation plus fine de ces lésions par échographie cervicale réalisée par un opérateur entraîné aide à l’orientation diagnostique et à la réalisation éventuelle d’une cytoponction de la lésion thyroïdienne (28, 33).
Figure 7. - Adénome parathyroïdien gauche et adénome vésiculaire thyroïdien droit.
Clichés pinhole à l’123I (A), au 99mTc-sestaMIBI (B) et de soustraction (C). TEMP de soustraction (D), TDM cervicale sans injection (E), échographie cervicale en coupe axiale (F et G).
Patient de 50 ans adressé pour hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 2,58 mmol/L, PTH 1-84 : 57,5 pg/mL (N < 37)). Le cliché de soustraction pinhole retrouve 2 foyers résiduels au niveau de l’aire thyroïdienne droite (flèche noire C) et gauche (flèche blanche C). La TEMP-TDM de soustraction montre que le foyer droit se situe en intra-thyroïdien (flèche noire D et E) et que le foyer gauche correspond à un petit nodule tissulaire rétrothyroïdien gauche de 9 mm (flèche blanche D et E). L’échographie cervicale réalisée après la scintigraphie met en évidence un nodule thyroïdien droit de 19x19x32 mm EU-TIRADS 4 (F) dont la cytologie est en faveur d’un nodule vésiculaire dystrophique remanié, ainsi qu’une lésion rétro-thyroïdienne gauche fortement hypoéchogène compatible avec une lésion parathyroïdienne (G). Une lobo-isthmectomie droite avec exérèse de la lésion parathyroïdienne gauche confirme le diagnostic d’adénome vésiculaire droit et d’adénome parathyroïdien gauche.
b. Performances du scanner multiphasique et de la TEP-TDM à la
18F-fluorocholine en cas de bilan négatif ou discordant
En cas de bilan de première ligne négatif (= scintigraphie et échographie cervicale ne retrouvant aucune lésion parathyroïdienne suspecte) ou discordant, une imagerie de seconde ligne peut être utile à la recherche d’un adénome parathyroïdien afin d’éviter la réalisation d’une éventuelle exploration chirurgicale des 4 sites parathyroïdiens.
Néan moins, en cas de lésion découverte en scintigraphie dans un territoire inaccessible en échographie (région cervicale profonde, ectopie médiastinale), la négativité de l’écho
graphie cervicale est alors attendue. Dans cette situation, une chirurgie d’emblée sur la base des données TEMPTDM de l’examen scintigraphique reste envisageable sans néces
sité de réalisation d’un examen de seconde ligne.
De plus, la chronologie de réalisation de l’imagerie de première ligne est importante à prendre en compte. En cas d’échographie négative réalisée en première intention et de scintigraphie positive (examens discordants), il est préférable de réaliser un second contrôle échographique, orienté par les résultats de la scintigraphie, qui permet dans la majorité des cas de détecter l’adénome et de conduire à une concordance du bilan de première ligne.
i. TEP-TDM à la 18F-fluorocholine
La 18Ffluorocholine a montré une haute sensibilité de détection des lésions parathyroï
diennes hyperfonctionnelles dans de nombreuses études, à la fois en cas d’intervention initiale lorsque le couple échographie/scintigraphie parathyroïdienne est négatif ou discordant, ou en cas de récidive ou d’hyperparathyroïdie persistante après intervention chirurgicale (figure 8). Une métaanalyse par Treglia et al. portant sur 14 études (517 patients) retrouve respectivement, en analyse par patient et par lésion, une sensibilité de 95 %/92 % et une valeur prédictive positive de 97 %/92 % (17).
Par ailleurs, quelques études prospectives ont comparé la TEPTDM à la 18Ffluorocho
line et la scintigraphie parathyroïdienne en première ligne dans l’hyperparathyroïdie primaire, et ont respectivement inclus 54 patients (34), 100 patients (35) et 103 patients (36). Bien que ces études concluent à une supériorité de la TEPTDM à la 18Ffluorocoline par rapport à la scintigraphie, le protocole scintigraphique était sousoptimal avec l’utili
sation de la technique simpletraceur doublephase, parfois avec l’ajout en phase tardive d’une acquisition 99mTcpertechnetate (36).
Certaines études montrent également que la TEPTDM à la 18Ffluorocholine peut présenter des faux positifs induits par l’existence de lésions thyroïdiennes sousjacentes (adénome oncocytaire, cancer thyroïdien) ou de ganglions hyperfixants (28, 37, 38). La réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste iodé concomitant lors de l’acquisition TEPTDM pourrait jouer un rôle dans la confirmation diagnostique des lésions parathyroïdiennes (figure 9) (3941). Toutefois, le protocole optimal pour cette TEPTDM avec injection de produit de contraste, notamment en ce qui concerne le nombre de phases TDM requises afin d’obtenir la synergie requise mais sans atteindre des doses de radiation rédhibitoires, ainsi que les situations où elle apporte un réel bénéfice (cas difficiles ou réinterventions ?), restent à explorer.
Figure 8. - Adénome parathyroïdien droit (P3 droite) en TEP-TDM à la 18F-fluorocholine MIP 3D à la 18F-fluorocholine (A), TEP à la 18F-fluorocholine (B), TDM non injectée (C). Patient de 71 ans qui nous est adressé pour un examen TEP à la 18F-fluorocholine après scintigraphie monotraceur et échographie des parathyroïdes négatives. Hyperparathyroïdie primaire (calcémine : 2,93 mmol/L, PTH 1-84 : 135 pg/ml (N
< 88), phosphorémie : 0,53 mmol/L, calciurie des 24h : 17,14 mmol/L (N< 7,5)). Foyer hyperfixant (SUVmax = 8,2) en TEP à la 18F-fluorocholine (flèche noire A et B) au niveau d’un nodule tissulaire de 11x6 mm situé en arrière de l’articulation sterno-claviculaire droite (flèche blanche C). La localisation évoque une parathyroïde P3 droite au sein du ligament thyro-thymique. La position rétro-claviculaire et sternale est probablement responsable de la non visualisation de la lésion en scintigraphie (par effet d’atténuation) et en échographie.
Exérèse de la lésion par cervico-manubriotomie en faveur d’un adénome parathyroïdien de 500 mg.
Figure 9. - Parathyroïde gauche hyperfonctionnelle (P3 gauche) et ganglion hyperfixant en TEP-TDM à la 18F-fluorocholine
MIP 3D à la 18F-fluorocholine (A), TEP à la 18F-fluorocholine (B et D), TDM avec injection de produit de contraste iodé au temps artériel (C et E). Patiente de 74 ans adressée pour hyperparathyroïdie primaire (calcémie : 2,77 mmol/L, PTH 1-84 inadaptée à 73 pg/ml (N < 88) phosphorémie : 0,74 mmol/L). Scintigraphie des parathyroïdes double isotope 99mTc-sestaMIBI/123I et échographie cervicale négative. TEP à la
18F-fluorocholine en faveur de deux foyers hyperfixants, l’un au niveau cervical inférieur gauche (flèche noire A et B, SUVmax = 7,7) et l’autre médiastinal supérieur (flèche blanche A et C, SUVmax = 5,4). TDM injectée au temps artériel retrouvant une lésion hypervasculaire, se réhaussant au temps précoce, cervicale inférieure gauche, au niveau de la gaine carotidienne gauche (flèche noire C, densité = 99UH au temps artériel).
L’aspect et la localisation sont compatibles avec une parathyroïde hyperfonctionnelle P3 gauche. La lésion médiastinale présente un faible rehaussement au temps artériel (flèche blanche E, densité = 30 UH), en faveur d’un ganglion. Ce cas illustre la captation fréquente du 18F-fluorocholine par des ganglions, nécessitant une bonne analyse de l’image en fonction de la topographie des foyers. Ici, l’injection de produit de contraste iodé permet de confirmer le diagnostic de maladie glandulaire unique.
ii. TDM multiphasique
Plusieurs études suggèrent une meilleure sensibilité de la TDM multiphasique par rapport à la scintigraphie des parathyroïdes et l’échographie (42, 43). Néanmoins, sa sensi
bilité dans la détection des maladies multiglandulaires semble faible : 32 % (15/47 patients) dans l’étude de Kukar et al. (42), et 14 % (1/8 patients) dans l’étude de Madorin et al. (44).
Une autre étude récente a montré que 29,9 % (123/411 patients) présentaient des discor
dances entre le scanner 4D et les anomalies découvertes en intraopératoire. Les princi
pales sources d’erreurs correspondaient aux lésions parathyroïdiennes de moins de 10 mm, les maladies multiglandulaires, l’existence d’un goitre multinodulaire ou d’un nodule thyroïdien, et les lésions parathyroïdiennes en position inférieure (45).
5. STRATÉGIE D’IMAGERIE DANS L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE RÉCIDIVANTE OU PERSISTANTE
La guérison d’une hyperparathyroïdie primaire est définie par une calcémie normale à 6 mois de la chirurgie (46). L’hyperparathyroïdie primaire est persistante lorsque la calcémie est élevée en postopératoire ou dans les 6 mois après l’intervention chirurgicale.
La récidive correspond à une réélévation de la calcémie audelà de 6 mois après l’inter
vention. Qu’il s’agisse d’une récidive ou d’une récurrence, une réintervention chirurgicale est nécessaire afin d’espérer une guérison. Néanmoins, une évaluation méticuleuse de l’histoire du patient, du bilan biologique, de l’imagerie préopératoire initiale et des données opératoires et anatomopathologiques est indispensable par une équipe multi
disciplinaire spécialisée avant d’envisager une reprise chirurgicale. En effet, le taux de guérison est généralement plus faible (8298 %) et le risque de complications (lésion du nerf récurrent laryngé, hypoparathyroïdie) plus élevé lors d’une réintervention, même pour une équipe entraînée (4648). Les causes d’échec varient en fonction de l’expérience du chirurgien. Pour l’opérateur moins familier de la pathologie parathyroïdienne il s’agit souvent d’une ectopie mineure alors que pour les chirurgiens hautement expérimentés, les causes les plus fréquentes de maladie persistante ou récidivante sont l’existence d’une maladie glandulaire multiple non correctement réséquée, l’existence d’une forme familiale (notamment d’une NEM1), une ectopie majeure, ou l’existence de tissu parathyroïdien hyperfonctionnel résiduel en cas de rare carcinome parathyroïdien (49).
La première étape consiste à confirmer le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire, no tamment en éliminant d’autres causes potentielles d’élévation de la calcémie (hypercal
cémie hypocalciurie familiale, traitement par diurétiques thiazidiques ou lithium...) ou une hyperparathyroïdie secondaire. Un interrogatoire détaillé des antécédents personnels et familiaux est nécessaire pour orienter vers une forme familiale. Une réévaluation du bi lan d’imagerie initial et sa confrontation aux données opératoires et anatomopathologique est nécessaire, à la recherche d’une maladie glandulaire multiple ou d’une para thyroïde hyper
fonctionnelle ectopique. L’imagerie joue un rôle essentiel dans la planification chi rurgicale, et seuls les patients avec un bilan d’imagerie positif devraient être réopérés. En effet, une étude de Shin et al. a montré que le taux d’échec lors de la deuxième chirurgie parathyroi
dienne était 4 fois plus important chez les patients ayant une imagerie négative (50).
La scintigraphie des parathyroïdes et l’échographie cervicale par un radiologue expert sont les examens les plus souvent réalisés en première ligne, même si elles avaient été déjà réalisées avant la première intervention (51). En cas de doute sur un échec chirurgical immédiatement après l’intervention, le principal avantage de la scintigraphie est qu’elle
peut être réalisée facilement dans les premières heures après l’intervention chirurgicale, permettant ainsi une réintervention précoce avant l’apparition d’une inflammation ou d’un œdème, stratégie utilisée par certaines équipes (52). Dans le contexte de réintervention, la scintigraphie double isotope a là encore montré une meilleure sensibilité de détection par rapport à la scintigraphie double phase (59 % vs 19 %) (18). Les performances de la scintigraphie et de l’échographie restent néanmoins limitées dans l’exploration des hyperparathyroïdies primaires persistantes ou récidivantes, et le recours à d’autres examens est fréquent afin de localiser du tissu parathyroïdien hyperfonctionnel résiduel.
Le scanner multiphasique semble présenter une bonne sensibilité de détection.
Mortenson et al. ont montré une meilleure sensibilité de la TDM 4D (86 %) par rapport à la scintigraphie double phase (53 %) dans une étude prospective menée sur 22 patients présentant une hyperparathyroïdie primaire persistante (53). Néanmoins, les sources de faux positifs sont nombreux (ganglions, nodules thyroïdiens exophytiques...) (54).
La TEPTDM à la 18Ffluorocholine semble également présenter de bonnes performances dans l’hyperparathyroïdie primaire persistante ou récidivante. Une étude récente par Amadou et al. a montré une sensibilité de détection de 96 % de la TEPTDM à la 18Ffluoro
choline chez les patients déjà opérés (analyse par lésion, 32 lésions analysées) (39). Dans cette situation, la réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste iodé (scanner 4D) pourrait apporter un bénéfice, mais reste à explorer.
En cas de bilan d’imagerie non concluant, une exploration invasive par dosage veineux sélectif ou supersélectif de la PTH peut être réalisée, mais cette technique est très opéra
teur dépendant et n’est réalisée qu’en centre expert (46, 55, 56).
CONCLUSION
L’imagerie joue un rôle essentiel dans la stratégie opératoire de l’hyperparathyroïdie primaire. L’échographie cervicale et la scintigraphie des glandes parathyroïdes sont les deux examens actuellement recommandés en première intention. La détection d’une lésion parathyroïdienne cervicale unique par ces deux modalités autorise une parathyroï
dectomie par abord chirurgical focalisé. Le protocole scintigraphique que nous utilisons correspond à la scintigraphie double isotope 99mTcsestaMIBI/123I avec acquisitions utili
sant un collimateur pinhole centré sur l’aire thyroïdienne, et un complément d’acquisition TEMPTDM de la région cervicomédiastinale. La TEPTDM à la 18Ffluorocholine semble présenter de bonnes performances dans l’exploration de l’hyperparathyroïdie primaire, mais sa place dans la stratégie opératoire nécessite d’être encore mieux étudiée et précisée.
À l’heure actuelle, nous l’utilisons en seconde ligne, lorsque le bilan échographique et scintigraphique est négatif ou discordant.
Service de médecine nucléaire, Hôpital Haut-Lévêque, Avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
Adresse pour la correspondance : Dr. Paul Schwartz - Service de médecine nucléaire, Hôpital Haut-Lévêque, Avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
E-mail : paul.schwartz@chu-bordeaux.fr - Téléphone : +33 5 57 65 64 08
Pr. Elif Hindié - Service de médecine nucléaire, Hôpital Haut-Lévêque, Avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
E-mail : elif.hindie@chu-bordeaux.fr - Téléphone : +33 5 57 65 64 08
RADIONUCLIDE IMAGING OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM by Paul SCHWARTZ1, Magalie HAISSAGUERRE2, Anouk LETANG1,
Haythem NAJAH3, Delphine GAYE4, Antoine TABARIN2, Laurence BORDENAVE1 and Elif HINDIÉ1
1. Department of nuclear medicine, Haut-Lévêque hospital, University of Bordeaux, France
2. Deprtment of endocrinology, Haut-Lévêque hospital, University of Bordeaux, France
3. Department of endocrine surgery, Haut-Lévêque hospital, University of Bordeaux, France
4. Department of radiology, Haut-Lévêque hospital, University of Bordeaux, France
ABSTRACT
Primary hyperparathyroidism (PHPT) is a frequent endocrine disorder caused by an autonomous overproduction of parathyroid hormone. Diagnosis is purely biochemical.
PHPT can be due to parathyroid adenoma (solitary or multiple), parathyroid hyperplasia, or rarely so parathyroid carcinoma. The role of parathyroid imaging is nowadays important to guide surgery. Minimally invasive parathyroidectomy is possible only in case of unique glandular disease (solitary adenoma). Cervical ultrasonography and parathyroid scinti- graphy are the most frequent imaging tools used as first line. Dual tracer subtraction parathy- roid scintigraphy based on simultaneous recording of 99mTc-sestaMIBI and 123I images showed best performances compared to dual-phase parathyroid scintigraphy, particularly in cases of multiple glandular disease. A magnified image of the thyroid bed with a pinhole collimator enhances sensitivity, while a SPECT/acquisition sequence helps improve anatomic precision. When first line imaging is negative or discordant, 4D computed tomography or
18F-fluorocholine PET/CT are helpful as second line imaging, but still need to be more investigated, notably as regards the risk of false-positive.
Key-words : primary hyperparathyroidsm, parathyroid scintigraphy, ultrasonography, 99mTc-sestaMIBI, iodine- 123, dual-isotope, dual-tracer, pinhole collimator, SPECT/CT, minimally invasive parathyroidectomy, PET/CT,
18F-fluorocholine, 4D computed tomography.
B I B L I O G R A P H I E
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