Traitement du cancer de la prostate localisé à l'apex par curiethérapie ou ultrasons focalisés §
Management of localized prostate cancer of the apex by brachytherapy or focused ultrasound
G.Fiarda
P.Graff-Cailleaudb S.Crouzetc
aServiced'urologieetdelatransplantationrénale, CHUGrenoble-Alpes,CS10217,38043Grenoble cedex9,France
bServicederadiothérapieetdecuriethérapie,institut universitaireducancerToulouse–Oncopole,1, avenueIrène-Joliot-Curie,31059Toulousecedex9, France
cServiced'urologieetchirurgiedelatransplantation, hospicescivilsdeLyon,hôpitalÉdouard-Herriot,5, placed'Arsonval,69437Lyoncedex03,France
CAS CLINIQUE
Nous présentons le cas de M. A., 64 ans, ingénieureninformatiqueàlaretraite.Ilpré- sentecommeseulantécédentune appendi- cectomiedansl'enfance.Poids92kg,1m75, IMC 30. Patient très actif en excellent état général.Pasd'antécédentfamilial.
Enjuin2015,ilconsultepouruneélévationdu PSA à 5,12ng/mL.Prostatesouple estimée à50g autoucher rectal.Unepremièresérie de12biopsiesprostatiquesestréalisée,met- tantenévidence1mm2d'adénocarcinome ISUP1(Gleason3+3)surles2biopsiesdela partie moyenne gauche. Une surveillance activeestinitiée.
Danscecadre,uneIRMprostatiqueestréa- liséeenfévrier2016.Celle-cimetenévidence unelésionPIRADSV24/5de9mmdel'apex antérieurdroit.LePSAestcontrôléà5,71ng/
mL.Unedeuxièmesériede12biopsiesasso- ciéeà2biopsiescibléesavecfusioncognitive estréalisée.Lesbiopsiessontnégatives,per- mettantlapoursuitedelasurveillanceactive.
Enjanvier2018,unenouvelleIRMestréalisée devant un taux de PSA poursuivant son ascension à 6,38ng/mL. Celle-ci montre une augmentation de taille de la lésion de l'apexantérieurdroitquiatteint11mm,score PIRADSV24/5(Fig.1et2).Levolumepro- statiqueestmesuréà58cm3.
MOTSCLÉS
Cancerdelaprostate Traitementfocal Curiethérapie Ultrasonsfocalisés Surveillanceactive
KEYWORDS
Prostatecancer Focaltherapy Brachytherapy Focusedultrasound Activesurveillance
§Cascliniqueprésentélorsdes Journéesd'onco-urologiemédicale (JOUM2019),quisesontdéroulées les24et25mai2019àAvignon.
Auteurcorrespondant: G.Fiard,
Serviced'urologieetdela transplantationrénale,CS10217, 38043Grenoblecedex9,France.
Adressee-mail: GFiard@chu-grenoble.fr
RÉSUMÉ
Nous rapportonslecas d'unpatientde 64ansprésentantuncancer dela prostate debon pronosticlocaliséauniveaudel'apex,visibleenIRM,pourlequellapossibilitéd'untraitementpar curiethérapieexclusiveouultrasonsfocaliséeestdiscutée.Lesindications,résultatsetlimites desdeuxtechniquessontprésentés.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Wedescribethecaseofa64-year-oldpatientpresentingwithlow-risklocalizedprostatecancer oftheapex,visibleonMRI.Wediscussthepossibilityoftreatingwithbrachytherapyoffocused ultrasound.Indications,resultsandlimitationsofbothtechniquesarepresented.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
G.Fiard
ProgrèsenUrologie–FMC2020;30:F121–F125
Avis d'expert
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.006
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Une3esériede20biopsiesestréalisée,mettantenévidence surles2biopsiesdel'apexdroitunadénocarcinomeISUP1 (Gleason3+3)sur2et3mm.Lepatientestinquietdevantses résultatsIRMetdemandeurd'unepriseencharge,maissou- haiteraitdiscuterla possibilitéd'untraitement préservantsa sexualité. Lescore IPSSestà 5/35,scorede gêne1/6, la débitmétrieestnormalesansrésidupost-mictionnel.
TRAITEMENTPAR CURIETHÉRAPIEEXCLUSIVE ÀL'IODE125–P.GRAFF-CAILLEAUD
Lacuriethérapieexclusiveparimplantationtranspérinéalede grains d'Iode125offred'excellents résultatspourlapriseen chargedescancersdelaprostatelocalisésdebonpronostic oudepronosticintermédiairefaibleavecdestauxdesurvie Figure1.IRMséquencesT2(àgauche)etdiffusion(àdroite)montrantunelésionenhyposignalT2del'apexantérieurdroitprésentantune netterestrictiondeladiffusion.
Figure2.IRMséquenceT2encoupescoronale(àgauche)etsagittale(àdroite).
sans récidivebiochimiqueà 10–15ansde85–95%et75– 90%,respectivement.
Lalocalisationapicaledelalésionindexnecomprometpas l'efficacitédutraitement.Ainsi,ilaétéobservédansunesérie de846patientstraitésparcuriethérapieexclusivequeletaux derécidivebiochimiquen'étaitpasmajoréencasdetumeur initialement apicale [1]. Parailleurs,les analysesdosimétri- ques réalisées à distance(j30) de l'application desgrains, après disparition de l'œdème notamment, montrent que la régionapicale restecorrectementcouverte par l'isodosede prescription[2,3].
L'analyse de la topographie des récidives intraprostatiques après curiethérapie n'identifie pas l'apex comme une zone de récidive préférentielle. Une série étudiant l'apport de l'IRMpourdéfinirlatopographiedelarécidivechez19patients en rechute biologiqueaprès curiethérapieexclusive montre que la localisation apicale concernait uniquement 12 des 34 sites de récidive visualisés [4]. Dans l'expérience
toulousainedecryothérapiederattrapageaprèscuriethérapie exclusive,parmi8récidivesfocalesuneseulelocalisationétait apicale,les récidives étantplutôt observées auniveau des vésiculesséminales(donnéesnonpubliées).
L'efficacitédelacuriethérapiereposesurl'aptitudeàdélivrerla dosedeprescriptionsurlaquasi-totalitédelaprostateavec distributiondeszonesdetrèsfortedose(manchonsdesur- dosage)surlesitedelalésionindex[5]toutenrespectantles limites de tolérance des organes à risque. Pour respecter notamment les contraintes de dose à l'urètre, un discret sous-dosage(«courantd'air»dosimétrique)peutêtrenéces- sairedans la partieantérieure dela glande,notamment en régionapicale car celle-ci est beaucoupplus étroitece qui limitelespossibilitésd'implantationdegrains.Quelquesastu- ces aumoment del'implantation permettent néanmoins de limitercesous-dosageantérieur(Fig.3).
Lasténoseurétraleestunecomplicationrare(environ4%)mais impactant la qualité de vie des patients. Sa fréquence de Figure3.Trucsetastuces—traitementparcuriethérapieexclusivedestumeursdel'apex.
Figure4.Trajetdesultrasonspourletraitementd'unetumeurantérieure(àgauche).Traitementfocald'unetumeurpostérieure(àdroite) montrantlapréservationdel'urètre.
Traitementducancerdelaprostatelocaliséàl'apexparcuriethérapieouultrasons
focalisés
Avis d'expert
survenue est directementliée à la dose reçue au niveau de l'urètrepéri-apicaletmembraneux[6–8].Encasdelocalisation tumoraleapicaleantérieureoudetumeurdel'extrêmeapexen contactétroitavecl'urètre,ildevientdifficilededélivrerlemaxi- mumdedosesurlalésionindextoutenépargnantadéquatement l'urètreapicaletmembraneux.Cesdeuxsituationsanatomiques extrêmesseheurtentàunelimitetechniquejustifiantdediscuter lesalternativesthérapeutiquesàlacuriethérapie.
Enfin,l'analyseprospectivedelasurvenued'unedysfonction érectileaprèscuriethérapieconfirmelapossibilitédeconser- verunebonnecapacitéérectilechezlamajoritédespatients.
Néanmoins,ilsemblequele risqueaugmenteavec ladose délivréeaubulbe[9].Sansquecelaneconstitueunecontre- indication,ilfautprobablementinformerlepatientqu'encasde tumeurapicale,lerésultatpourraitêtremoinssatisfaisanten termesdepréservationérectile.
TRAITEMENTPAR HIFU–S. CROUZET
Le cas clinique concerne un patient jeune, présentant un cancerdelaprostatedefaiblerisque,localiséàl'apex,visible enIRM.Est-ilpossibledel'incluredansunprotocoleévaluant le traitement focal par HIFU ? Le protocole HIFUSA, qui randomiselespatientsavecuncancerlocalisédefaiblerisque visibleenIRM,confirméparlesbiopsies,entreHIFUfocalet surveillance active pourrait être proposé, mais la présence d'unelocalisationapicaleantérieureestuncritèred'exclusion.
IlestpossibletechniquementdetraiterparHIFUlestumeurs del'apex.Leslésionsdel'apex antérieurprésententcepen- dantundéfiparticulieretexposentnotammentlepatientàune morbiditéurétraleaccrue,lesultrasonsdevanttraverserl'urè- tre,contrairementauxlésionsdel'apexpostérieur(Fig.4).
Figure5.Épargnedel'apexantérieurlorsd'untraitementtotal(àgauche).Échographiedecontrastemontrantuntraitementinsuffisant (avantetaprèscomplémentdetraitement–àdroite).
Figure6.Traitementparcuriethérapieexclusive—donnéespatientetdosimétriques.
Lorsd'untraitementtotal,ilestainsipréférabled'épargnerla zoneantérieuredel'apexetd'essayerd'obtenir3rangéesde tir.Lorsd'untraitementfocal,l'échographiedecontrasteest utilecarunnombredetirsplusfaibleexposeàunrisquede sous-traitement.Ilestalorspossibledecompléterletraitement sinécessaire(Fig.5).
L'AVISDESEXPERTSSURLECAS CLINIQUE Lalocalisationapicaleantérieuredelatumeurdecepatientest laprincipaledifficultéquecesoitpouruntraitementparcurie- thérapieexclusiveparimplantspermanentsd'Iode125oupar HIFU.Letraitementesttechniquementpossiblemaisexpose lepatientàunmoinsbonrésultatsurleplancarcinologiqueet fonctionnel.
Unautreélémentnotéparlesexpertsestlecaractèreimparfait del'évaluationpréopératoire,etnotammentdesbiopsiesréali- sées.Avantdécisiondetraitement,afortiorifocal,unenouvelle évaluation par des biopsies ciblées, idéalement avec fusion d'images et possiblement par voie transpérinéale permettant un meilleur échantillonnage des tumeurs de l'apex antérieur, aurait permisdes'assurerde l'absencenotamment desous- estimationdugradeISUPdelatumeurouduvolumetumoral.
SUITEDUCAS CLINIQUE
M. A., informé des options thérapeutiques et des résultats attendus,afinalementoptépourunecuriethérapieexclusive (Fig. 6). Celle-ci a été réaliséedans de bonnes conditions dosimétriques,après3moisdetraitementparinhibiteurdela 5-alpha-réductasepourpermettreunediminutionduvolume prostatique(volumemesurélejourdutraitement49cm3).
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
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Points essentielsàretenir
Ilesttechniquement possibledetraiterparcuriethér- apieexclusiveouHIFUlestumeursdel'apex,avecdes astuces techniques permettant d'optimiser le traite- ment et de limiter au maximum les conséquences fonctionnelles. La localisation antérieure des lésions reste un défi pour la prise en charge par ces deux techniques. L'évaluation préopératoire et notamment laqualitédel'imagerieetdesbiopsiesestprimordiale pourassurerl'efficacitécarcinologiqueetlimiterlamor- biditédestraitements.
Traitementducancerdelaprostatelocaliséàl'apexparcuriethérapieouultrasons
focalisés
