Cancer de prostate des sujets âgés : place et rôle de l’évaluation gériatrique

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ARTICLE ORIGINAL

Cancer de prostate des sujets âgés : place et rôle de l’évaluation gériatrique

Prostate cancer of elderly patients: Place and role of geriatric assessment

B. Méry

, A. Vallard

, S. Espenel

, N. Badie

,

M. Thiermant

, V. Lambert

, V. Soulier

, S. Piqueres

, K. Del Santo

, M. Ben Mrad

, G. Wang

, P. Diao

,

J. Langrand-Escure

, R. Rivoirard

, J.-B. Guy

, A. Guillot

, A.-F. Chanelière

, R. Gonthier

, E. Achour

, P. Fournel

, N. Magné

aDépartementd’oncologiemédicale,institutdecancérologiedelaLoire—LucienNeuwirth, 108bis,avenueAlbert-Raimond,BP60008,42271Saint-Priest-en-Jarez,France

bLaboratoirederadiobiologiecellulaireetmoléculairedeLyonSud,facultédemédecine LyonSud,EMR3738,165,cheminduGrand-Revoyet,BP12,69921Oullinscedex,France

cDépartementderadiothérapie,institutdecancérologiedelaLoire—LucienNeuwirth, 108bis,avenueAlbert-Raimond,BP60008,42271Saint-Priest-en-Jarezcedex,France

dServicedegériatrieetgérontologieclinique,hôpitaldelaCharité,centre

hospitalo-universitairedeSaint-Etienne,44,ruePointe-Cadet,42100Saint-Etienne,France

eServiced’ophtalmologie,hôpitalNord,centrehospitalo-universitairedeSaint-Etienne, avenueAlbert-Raimond,42277Saint-Priest-en-Jarez,France

fServiced’urologie,hôpitalNord,centrehospitalo-universitairedeSaint-Etienne, avenueAlbert-Raimond,42277Saint-Priest-en-Jarez,France

gServiced’urologie,hôpitalBichat-Claude-Bernard,hôpitauxuniversitairesParis Val-de-Seine,46,rueHenri-Huchard,75018Paris,France

Rec¸ule25aoˆut2015 ;acceptéle22juillet2016 DisponiblesurInternetle24aoˆut2016

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Patientsâgés; Évaluation gériatrique;

Résumé

But.—L’objectifdecetteétudeétaitd’apprécierlaplacedel’évaluationgériatriquechezdes patientsâgésporteursd’uncancerdeprostate.

Matériel.—Uneétuderétrospectiveaétémenéesurdespatientstraités pouruncancerde prostateayantbénéficiéd’uneévaluationgériatriqueaucoursdeleurprojet thérapeutique

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:nicolas.magne@icloire.fr(N.Magné). http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.07.002

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Décision thérapeutique

entre2008et2014.Nousavonsrecensélescaractéristiquesdespatientsetdelatumeur,les schémasthérapeutiques employés, leurstoxicités, etles paramètresde l’évaluation géria- trique.Uneévaluationgériatriquedansles3moisprécédantunedécisionthérapeutiqueétait recherchée.

Résultats.—Soixante-quatorzedossiersdepatientsontétéanalysés avecunsuivimoyende 15,6ans.L’âgemoyenaudiagnosticétaitde74,3ansetde80,6anslorsdel’évaluationgéria- trique.Soixante-quatrepatientsétaientalorsensituationmétastatique.Trente-neufpatients présentaient une altération de l’état général, et plus de 50 % présentaient des troubles de la marche lors de l’évaluationgériatrique. Soixante-douze patients ont bénéficié d’une hormonothérapie,30 d’unechimiothérapieet 28d’uneradiothérapie, et13 patients d’une prostatectomieradicale.L’évaluationgériatrique,sollicitéeenmoyenne89moisaprèsledia- gnostic,n’apasétéfaitedansles3moisquiprécédaientunévènementthérapeutiquepour 55patients.

Conclusion.—L’évaluationgériatriqueestmajoritairementutiliséepourentérinerunedécision desoinsdesupport.Uneinterventionanticipée parungériatreréférent lorsdelapriseen chargeinitialeetàchaqueévènementthérapeutiqueestnécessairepourchoisirunestratégie thérapeutiquepersonnalisée,adaptéeàl’âgephysiologiquedupatient.

Niveaudepreuve.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Prostatecancer;

Elderly;

Geriatricassessment;

Therapeuticdecision

Summary

Introduction.—Theaimofthisstudywastoappreciatetheplaceandroleofgeriatricassess- mentinelderlypatientswithprostatecancer.

Materialsandmethods.—Weperformedaretrospectiveanalysisofprostatecancerpatients whounderwentgeriatricassessmentduringthetherapeuticmanagementfrom2008to2014.

Patient,tumor,treatmentcharacteristicsandtheirassociatedtoxicityaswellastheparame- tersofgeriatricassessmentwerestudied.Theoccurrenceofgeriatricassessmentwithinthe 3monthsprecedingatherapeuticdecisionwasreviewed.

Results.—Dataofseventy-fourpatientswereanalyzedwithamedianfollow-upof15.6years.

Theaverageageatdiagnosiswas74.3and80.6atthegeriatricassessment.Atthetimeofthe geriatricassessment64patientshadmetastaticdisease,39wereinpoorconditionmorethan 50%ofpatientshadwalkingabilitydisorders.Thirteenpatientsunderwentradicalsurgery,28 receivedradiotherapy,30patientshadchemotherapyandhormonotherapywasprescribedfor 72patients.Thegeriatricassessment,requestedonaverage15yearsafterdiagnosis,wasnot carriedoutwithinthe3monthsprecedingtreatmentdecisionfor55patients.

Conclusion.—Therecoursetogeriatricassessmentispredominantlyusedtoendorseadeci- sionofsupportivecareforelderlypatientswithprostatecancer.An earlyinterventionbya geriatricianconsultantfortheinitialmanagementandthenateachtherapeuticeventisasine quanonconditionforefficientpersonalizedtherapeuticmanagementsuitabletoeverypatient accordingtophysiologicalage.

Levelofevidence.— 4.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chezl’hommeettoucheenmajoritélessujetsâgéspuisque 45%desdiagnosticssontposésaprès75ans.En2010,sous l’égidedelasociétéinternationaled’oncogériatrie(SIOG), desrecommandationsspécifiquesontémanéquantàlaprise en charge des hommes de plus de 70ans porteurs d’un cancerdeprostate,afind’établirdesalgorithmesdécision- nelsd’aideà lastratégiethérapeutique,au seindelignes

directricesexistantes jusque-làétablies pourdes patients plus jeunes[1,2]. Néanmoins, si une actualisation de ces recommandations a été publiée dans le Lancet en 2014, cettepopulationâgéeestencoretrèslargementexcluedes essaisthérapeutiques puisque seuls8 à13 % des patients âgés de 70ans ou plus participent aux essais cliniques [3,4]. Peu d’études ont été consacrées spécifiquement à l’efficacitédestraitementsducancerdeprostatechezces derniers.Desdonnéesissuesdel’étudedeThomsonetal.

montrent que la morbidité de la curiethérapie et de la

prostatectomie est plus fortement corrélée aux comor- bidités des patients qu’à leur âge chronologique [5]. Il sembleraitparailleursquelestoxicitésprécocesettardives de la radiothérapie pelvienne ne soient pas plus sévères chez les patients âgés que chez les patients jeunes [6].

Concernantlestraitementsnoncuratifsducancerdepros- tate,aucuneétudenes’estfocaliséesurlescomplications propresdelasuppressionandrogéniquedanslapopulation âgée[7].Lachimiothérapiepardocétaxelpourletraitement ducancerdeprostaterésistantàlacastrationaétévalidée dansl’étudepivotTAX327oùseuls20%despatientsavaient plus de 75ans [8]. Ainsi, malgré l’émergence récentede recommandations,lesujetâgéporteurd’uncancerdepros- tateestsusceptibled’êtreexposéau coursdesaprise en chargeauxrisquesd’uneinsuffisancedetraitementduseul fait del’âge, d’une réductiondes posologies sans valida- tion, ou d’un traitement par excès. D’où le rôle crucial de la discipline oncogériatrique, approche globale, mul- tidimensionnelle etinterdisciplinaire des personnes âgées atteintes de cancer, chez lesquelles l’âge physiologique doit primer sur l’âge civil, afin d’optimiser leur prise en charge. Néanmoins, si la prise de conscience quant à l’impérieusenécessitédeplateformescommunesdeconsul- tationscancérologie-gériatrieestréellechezlesgériatres, l’évaluationgériatriqueresteencoreinsuffisammentdéve- loppée en routine dans le milieu cancérologique, et mal structurée lorsqu’elle est organisée [9]. Dans le cancer de prostate des sujets âgés, il semblerait que le recours àune évaluation gériatrique standardisée, enpermettant d’identifierlesfacteurs prédictifsde faisabilitéd’un trai- tementoncologiqueavant d’établirleprojetdesoin,soit l’aide décisionnelle idoine [10]. Or, si les recommanda- tions obtenues par un consensusd’experts dans le cadre delaSIOGproposent desalgorithmesdécisionnels pourla prise en charge du cancer de prostate du sujet âge, où l’évaluationgériatriquetientuneplacecentrale,uneétude de pratique publiée dans le JAMA en 1997 révélait que l’implantationd’arbres dedécisions modifiaitpeu la pra- tique pour les sujets âgés [11]. L’objectif de la présente étudeestd’évaluerlaplaceetlerôledel’évaluationonco- gériatriqueenpratique,aucoursdelapriseenchargede patientsâgésporteursd’uncancerdeprostate.

Matériel et méthode Population

Cette étude rétrospective est fondée sur l’analyse de 74 patients traités à l’institut de cancérologie (France) pouruncancerdeprostate etayantbénéficiéau coursde leurprojetthérapeutiqueentrejanvier2008etdécembre 2014d’uneévaluationgériatriquestandardiséeparunopé- rateurunique.Lescaractéristiquesdespatients(âge,lieude vie,étatgénéral)ontétérecueilliesainsiquelesdonnées liéesàlatumeur(stadeTNM,typehistologique).Lasurve- nuedel’évaluationgériatriqueaétéétudiée(consultation dans les 3 mois précédant un évènement thérapeutique ounon),dans lamesureoùl’avispouvaitêtre demandéà n’importequel momentdelaprise encharge du patient.

Lesdonnéesrecueilliesparlegériatrelorsdesonévaluation ontétédétaillées(polymédication,évaluationcognitivepar

testdeFolstein[MMSE],étatnutritionnel,isolementsocial, confinementaudomicile,autonomiemotrice[test«getup andgo»]etautonomiephysique[activitiesofdailyliving deKatz(ADL)]).Laréévaluationgériatrique,lorsqu’elle a eulieu,aétéétudiée.L’utilisationd’unoutildedépistage gériatrique(questionnaireG8)parl’oncologueétaitégale- mentrecherchée.

Modalités thérapeutiques

Le type de traitement réalisé chez les patients (hormo- nothérapie, radiothérapie,chirurgie ou chimiothérapie) a étédétaillé.Lachirurgieétaituneprostatectomieradicale associéeounonàuncurageilio-obturateuretlaradiothé- rapiecorrespondaitàuneirradiationdelalogeprostatique, stratégiesthérapeutiquesàviséecurativepourlespatients porteursd’unemaladielocaliséeau diagnostic.Lescarac- téristiques suivantesdechaque évènement thérapeutique ont été étudiées : dose, durée, complications, toxicités.

Lescausesd’arrêtdutraitementparchimiothérapieontété recherchéesainsiquelasurvenuedetoxicitédegradeIII/IV (toxicités sévères).Les toxicitésinduites par la radiothé- rapieetlachimiothérapieontétéévaluées àl’aided’une classificationconsensuelleetinternationalepubliéeparle NationalCancerInstitute:CommonTerminologyCriteriafor AdverseEvents(NCI-CTCAE)v4.0.

Résultats

Caractéristiques de la population

Au diagnostic

L’âge moyen des 74 patients au diagnostic de cancer de prostate était de74,3ans.Le diagnostic étaitobtenu par biopsies pour tousles patientsetil s’agissaitdans 94,6 % d’unadénocarcinomepurdeprostate.UnscoredeGleason 8étaitretrouvépour53%despatients.L’urologuepoursui- vaitensuitelaprise enchargeouadressaitlepatientvers unradiothérapeuteouunoncologuemédicalenfonctiondu stadedelamaladie.Vingtpatients(27%)étaientporteurs d’une maladie métastatique d’emblée. Il s’agissait pour 16 d’entreeux (80%)demétastases osseuses.Cinquante- quatre patients (73 %) étaient porteurs de tumeurs de prostate localisées et parmi eux, 40 (74 %) s’intégraient au sein du groupe à haut risqueselon laclassification de D’Amico. Soixante-treizepatients(98,6 %) étaientenbon étatgénéral(PS0-1)selonlaclassificationOMS.Lescarac- téristiquesdespatientsaudiagnosticsontrassembléesdans leTableau1.

Lors de l’évaluation gériatrique

L’âge moyen des patients lors de l’évaluation gériatrique étaitde80,6ans.Soixante-quatrepatients(86,5%)étaient porteurs d’une maladie métastatique au moment de la consultation. Le site métastatique osseux concernait plus d’unpatientsurdeux(67,6%);quatorzepatients(18,9%) avaientdesmétastasesviscérales.Soixantepatients(81,1%) avaient une ordonnance comportant plus de 3 spécialités médicamenteuses. Trente-neuf patients (52,7 %) présen- taientunétatgénéralaltéré(PS2-3)selonlaclassification

Tableau1 Caractéristiquesdespatientsaudiagnostic.

n %

Patients 74 100

Âgemoyen(extremes) 74,3(61,6—87,6) Performancestatus

0—1 73 98,6

2—3 1 1,4

Histologietumorale

Adénocarcinomepur 70 94,6

Contingentneuroendocrine 4 5,4

ScoredeGleason(biopsies) 64 100

(3+3) 9 14

(3+4) 6 9,5

(4+3) 7 11

(4+4) 34 53

>8 8 12,5

Stadedelamaladie

Métastatique 20 27

Nonmétastatique 54 73

Sitesmétastatiques

Os 16 80

Viscéral 4 20

ClassificationdeD’AMICO Tumeurslocalisées

Faiblerisque 3 5,5

Moyenrisque 11 20,5

Hautrisque 40 74

OMS et41 patients (56,2 %) présentaient des troubles de lamarche.Le confinementàdomicile étaitretrouvépour 36,5%d’entreeux.Unedénutritionsévère(tauxd’albumine inférieurà30g/L)existaitchez11patients(14,9%).Vingt- sixpatients(39,4%)présentaientdestroublescognitifs(MMS inférieurouégalà24/30).L’évaluationcognitiven’apaspu êtrefaitepour8patients(10,8%)enraisondel’existence d’unsyndromeconfusionnellorsdelaconsultationavecle gériatre.Ladépendance,définiepourunscoreADLinférieur à3étaitretrouvéechez11patients(14,9%).Lamédianedu temps desuivi était de 15,6ans. Dix-sept patients (23 %) étaientencorevivantsaumomentdel’étudeen2015.Les caractéristiquesdespatientslorsdel’évaluationgériatrique sontrassembléesdansleTableau2.

Caractéristiques du traitement

Letraitementchirurgicalétaitl’optionchoisieaudiagnostic pour13patients(17,6%):ils’agissaitd’uneprostatectomie associéeounonàuncurageilio-obturateur,àviséecurative.

L’âgemoyenlorsdelachirurgieétaitde68,1ans.Lesindi- cationsde prostatectomieont été validéesen réunionde concertationpluridisciplinairepourles13patients(100%).

Un taux de PSA supérieur à 20 avant la chirurgie était retrouvéchez63%despatients.UnscoredeGleasonégalà 7étaitobjectivépour84,6%despatientsopérés.Vingt-huit patients (38 %) ont bénéficié d’une radiothérapie prosta- tiqueàviséecurative,audiagnostic.Ladosetotalemoyenne était comprise entre 70 et 76Gy pour 68 % des patients avecunedoseparfractionde2Gypour96%despatients.

Lamoyenne d’âgelorsde cetévènement étaitde75ans.

Tableau2 Caractéristiques des patients lors de l’évaluationoncogériatrique.

n %

Patients 74 100

Âgemoyen 80,6[69—90]

Performancestatus

0—1 35 47,3

2—3 39 52,7

Stadedelamaladie

Métastatique 64 86,5

Nonmétastatique 10 13,5

Sitesmétastatiques

Os 50 67,6

Viscéral 14 18,9

TestG8 24 32

>14 1 4,2

≤14 23 95,8

Dénutritionmodérée albumineeng/L[30—35]

14 18,9

Dénutritionsévère albumine<30g/L

11 14,9

Albuminemoyenne(g/L) 34,9

Polymédication(>3) 60 81,1

Getupandgotest 73 98,6

>20secondes 41 56,2

MMS

>24/30 40 60,6

≤24/30 26 39,4

MMSnonfaisable 8 10,8

Dépendance

ScoreADL<3 11 14,9

ScoreADL[5—6] 52 70,3

ScoreADLmoyen 4,9/6

Confinementaudomicile 27 36,5

Isolementsocial 3 4,1

n : nombre de patients ; MMS : mini mental state ; ADL : activitiesofdailyliving.

Concernantlescomplicationsdelachirurgieetdelaradio- thérapie,desdonnéesmanquantesrelativesàl’évaluation qualitativeetquantitativedesurvenuesd’une dysfonction érectileoud’uneincontinenceurinairenepermettaientpas deconclure.L’hormonothérapiea étémiseen placechez 72patients(97,3%)avecunâgemoyende80,8anslorsde l’instauration dutraitement. Le délaimoyen d’apparition delarésistanceàlacastrationétaitde4,3ans.Unemani- pulationhormonaleétaiteffectuéedans 66%des caslors del’apparitiondecetterésistance.Concernantlachimio- thérapie,30patients(40,5%)ontbénéficiéd’unepremière lignedetraitement.L’âgemoyenétaitde78ans.Ledocé- taxel (75mg/m²/3 semaines) était le médicament utilisé dans97 %des cas.L’administrationétaitfaiteà 100%de la dose dans 60 % des cas lors de la première cure. Une interruptiondu traitement pour toxicité degrade 3 était rapportéechez9 patients(30%). Ils’agissaitmajoritaire- mentdetoxicitéshématologiques,infectieusesetcutanées.

Les principaux parcours de soins apparaissent sur la Fig.1.

Figure1. Placedel’évaluationgériatriqueaucoursdelatrajectoirethérapeutique.

Place de l’évaluation gériatrique

L’évaluationgériatriqueétaitréaliséedanslestroismoisqui précédaientunévènementthérapeutiquepour19patients (25,7%).Septpatients(9,4%)ontbénéficiéd’uneévalua- tiongériatriqueavantl’instaurationd’unechimiothérapie.

Parmiles12patients(40%)ayantrec¸uunepremièreligne dechimiothérapieàdoseréduite,aucunn’abénéficiéd’une évaluationgériatrique. Iln’y a jamaiseude réévaluation gériatriqueencoursdechimiothérapie.Lachirurgien’était jamais précédée d’une consultation gériatrique et seuls 4patients (5,4 %) ont bénéficié d’une consultation géria- triqueavantlaradiothérapie.L’avisgériatriqueaétésuivi parlecancérologuedans97%descasetsurvenaitàlafinde lapriseenchargepour55patients(74,3%).Ils’agissaitdans cescas-làd’unedécisiondesoinsdesupport.L’évaluation gériatriqueétaitsollicitée89,2moisenmoyenne(soitenvi- ron 7ans) après le diagnostic. Le questionnaire G8 a été

réalisé chez24patients (32,4%),avecunscoresupérieur à 14 pour un seul patient. Les 23 patients pour lesquels le scoreG8 était inférieur à 14 ont bénéficié au décours d’une évaluationgériatrique.L’intervention d’une évalua- tion gériatriqueau cours des différents parcours de soins estexplicitéesurlaFig.1.

Discussion

Si les recommandations récentes de l’INCa encouragent uneévaluationgériatriqueprécocedespatientsdeplusde 70ans pris encharge pour uncancer et que l’Association européenne d’urologie dans ses dernières directives en 2016 concernantle cancer de prostate du sujet âgé dili- gente lastratégiethérapeutiqueence sens,il semblerait que lademanded’un avisgériatriquespécialisé enamont d’une prise en charge spécifique oncologique ne soit pas

encore une attitude systématique pour les cliniciens en charge des patients [12]. Dans le cancer du sein, il a étédémontrépardeuxétudesprospectivesqu’uneévalua- tiongériatriquestandardiséeanticipéemodifiaitlapriseen chargeoncologiquedansprèsde40%descas[13].L’impact del’évaluationgériatriquesurladécision detraitement a en outre été étudiéen oncologie thoracique par Aliamus et al., qui ont montré que près de la moitié des déci- sions deréuniondeconcertationpluridisciplinaire étaient modifiéespourlespatientsquibénéficiaientdecetteéva- luation précoce, en termes d’adaptation des doses de la chimiothérapie,de prescriptionde soinsde supportetde confirmationd’untraitementstandardsansadaptation[14].

Cesdonnéesontétéégalementcorroboréesparuneétude en hématologiesur la prise encharge agressive des lym- phomes :la précocité de l’évaluationgériatrique était la condition sine quanon deson efficience [15]. Dans cette série de 74 patients âgésatteints decancer deprostate, lescancérologuesdemandentmajoritairementuneévalua- tionaugériatrelorsqu’ilsembledéraisonnabledeproposer une thérapeutique,ettiennent compte decettedernière pourentérinerladécisionthérapeutiquedans97%descas.

À l’issue de l’évaluation, il leur est proposé pour la plu- partd’entreeuxdessoinsdesupportoudessoinspalliatifs.

Lepositionnementchronologiquetroptardifdel’évaluation gériatriqueconstatéiciestlerefletd’unmésusagepatent de l’outil oncogériatrique. En effet, le rôle du gériatre dansle dispositifoncogériatrique actuelestbiendéfinien termesd’évaluationinitiale. Sonexpertisedoit constituer une aideà ladécision stratégique thérapeutique prise en réuniondeconcertationpluridisciplinaire. Cette aidedoit êtreapportéedecefaitleplusprécocementpossibledans le parcoursdupatient. Sila réflexion oncogériatrique est organisée après le traitement spécifique, c’est-à-dire au momentdescomplications,souventgraveschezdespatients aux réserves amoindries, elle ne répond pas à son rôle princeps,telquedéfiniparlesrecommandationsactuelles [3].Lacontributionanticipéedugériatredanslastratégie anticancéreuse est ici miseà mal etdépourvue d’intérêt puisquedemandéetardivement,neservantprincipalement ici que d’outil de réassurance pour l’oncologue dans des situations d’arrêts desoins spécifiques, chezdes patients biensouventalitésougrabataires.Enoutre,l’intervention gériatriquenedoitpasselimiteràl’évaluationinitiale.Le gériatrequiaidentifiélesfragilitésdesonpatient(dénutri- tion,douleur,polymédication,isolement social,etc.) doit élaborerun plande soins quidoit couvrirau moins toute lapériodedutraitementanticancéreux.Danscetteétude, lorsque l’évaluation gériatrique était demandée dans les trois mois qui précédaient un évènement thérapeutique, ce qui étaitle cas pour 25,6 % des patients, iln’existait pasderéévaluationau décours.La«culturegériatrique» était, pour la période étudiée, peu présente chez les cliniciens ; cela peut être imputable au développement progressif etrelativementrécent de ladiscipline oncogé- riatrique,entermesdestructurationnotamment.Lehiatus retrouvéicientrelesrecommandationsthéoriquesquantà l’usagedel’évaluation gériatriqueetsamiseen pratique devraitprobablement s’amoindrirdanslesannéesàvenir.

Parexemple,l’utilisationduquestionnaireG8réalisépour 32,4%despatients,etvalidédepuis2011aétéretrouvée

essentiellementpourlesannées2013et2014.En2015,la réalisationdecequestionnaireestdésormaissystématique parmi les chirurgiens, cancérologues et radiothérapeutes par exemple. Le cancer de prostate représente indé- niablement un modèle quasi idéal pour une discipline oncogériatrique en plein essor : 45 % sont diagnostiqués après75anset60%despatientsâgésprésentantuncancer deprostatedontlescoredeGleasonestde8à10décèdent dans les dix à quinze ans suivant le diagnostic [16]. Le défidel’évaluationgériatriqueglobaleestl’adaptationde lastratégiethérapeutiqueaupatientdans cecasparticu- lierducancerdelaprostatecommelesrecommandations récenteslepréconisent[2,3].Eneffet,lapopulationgéria- triqueesttrès hétérogène: ellecomprenddes personnes en bonne santé, sans comorbidités ni problèmes psycho- sociaux, dont l’état physiologique se rapproche de celui depatientsplus jeunes(10à 15%dela populationgéné- raleâgée)etdespatients«polymorbides»quiprésentent demultiplesdépendancespourlesactivitésdelaviequo- tidienne.L’âgechronologique n’est définitivement pasun facteurdéterminantdedécisionthérapeutiqueetilconvient defaireintervenir d’autresparamètrespour définirl’état réeld’un patient âgé pris en charge pour uncancer. Par exemple,unhommede75ansporteurd’une formelocali- séed’uncancerdeprostatea300foismoinsdechancede sevoirproposeruneprostatectomieradicalequ’unhomme de 55ans [17]. Or, selon Alibhai et al., le bénéfice cli- nique d’un traitement curatif chez un homme de 75ans porteur d’un cancer de prostate peu différencié s’avère supérieuràceluidetraiterdelamêmefac¸onunhommede 65ansporteurd’uncancerdeprostatebiendifférencié[18].

L’évaluationphysiologiqueetl’analyseducontexteenviron- nementaldupatientparlegériatredoiventainsipermettre dedéfinirau mieux une priseen chargepersonnalisée, la plus efficace et la moins toxique. Les outils utilisés dans laprésenteétudesont des outils«standards»validésen gériatrie et issus de l’évaluation gériatrique approfondie (recherche dustatut fonctionnel,des comorbidités, dela capacitéphysique,del’étatcognitif,psychiqueetnutrition- nel,des traitementsetde la situationsocio-économique) [19].Concernantlachimiothérapie,seuls30patientsenont bénéficié.Septpatientsavaientbénéficiéd’uneévaluation gériatrique avant le début du traitement alors que cer- tainesétudesontpermisdemettreenévidencel’impactde l’évaluationgériatriqueglobalepourprédirelatoléranceet latoxicitédelachimiothérapie[20].Dansnotresérie,37% despatientsontrec¸uunepremièrecuredechimiothérapieà doseréduite(80%);orLichtmanetal.montrentquetropde sujetsâgésrec¸oiventdestraitementsàdosesréduitessans autre raison que le principe deprécaution alors qu’iln’y aaucuneraisonderéduirelesdosesdestraitementsanti- cancéreuxchezlessujetsâgésdèslorsqu’ilsprésententdes fonctionsorganiquesadéquates[21].Parailleurs,laradio- thérapieexterne,autreoptiondetraitementcuratif,aété utiliséeicisanstoxiciténotable.L’emploidenouvellestech- niquesd’irradiationcibléeentroisdimensions,notamment la radiothérapie hautement conformationnelle par modu- lationd’intensité(IMRT)oupararcthérapievolumétrique (VMAT),associésàdestechniquesderepositionnementavec lessystèmesd’imagerieintégrésauxaccélérateurslinéaires (IGRT)permettent dedélivrer des traitementsde plusen

Age>70ans

EVALUATION GERIATRIQUE INITIALE

« vieillissement harmonieux »

« patient vulnérable »

Intervention gériatrique/réduction de

dose

Traitements palliatifs/symptômes REUNION DE CONCERTATION

PLURIDISCIPLINAIRE

« patient fragile »

Traitement curatif (chirurgie, radiothérapie)

Réévaluation gériatrique à chaque nouvel évènement thérapeutique

Figure2. Modèledepriseencharged’unpatientâgéatteintd’uncancerdeprostate.

plusprécis,doncplusefficacesetmoinstoxiques.Grâceà ces nouvellestechnologies, des protocoles de radiothéra- piestéréotaxiquehypo-fractionnéeontvulejour,limitant ainsi le nombre de séances d’irradiation. Sachant que la principale difficulté rencontrée dans la population géria- triqueestlanécessitédedéplacementsfréquentsaucentre deradiothérapie,cesnouveauxprotocolespourraientpeut- êtrefaciliterlequotidiendespatients.

Conclusion

Infine,cesconstatstémoignantdeladifficultéd’usageau quotidien de l’outil oncogériatrique et d’un hiatus entre recommandationsconceptuellesetmisesenpratique,nous conduisentàproposerdesmesuressusceptiblesdefaireévo- luerlasituationchaquefoisqu’undiagnosticdecancerde prostate est portéchez un malade de plus de 70ans ; Il conviendraitde prime abord quela classiqueRCP,dédiée auxchoix thérapeutiques àproposer au patient,soitpré- cédéed’uneRCPréservéeàl’évaluationgériatriqueglobale dupatientavecunerevuedescomorbiditésetuneapprécia- tiondescapacitésdecelui-ciàsupporterunechirurgie,une radiothérapie,deschimiothérapieouunehormonothérapie, afin d’étayer secondairement l’ensemble des possibilités thérapeutiques.Enoutre,uneréévaluationgériatriquelors du parcours de soin, à chaque nouvel évènement théra- peutiqueestimpérative.Enoutre,signerunaccordferme de collaboration avec un gériatre référent pourrait per- mettreune intervention anticipée, moins opportuniste et plusstructurée.Lanotiondeprojetcuratifdoittrouversa place,chaquefoisquecelaestpossible,malgrél’âgeavancé

du malade,à travers unestratégiethérapeutique person- nalisée. Unprocessusdécisionnel demiseenpratique est proposésurlaFig.2.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

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