que guérir souples : mieux vautprévenir Complications des urétéro-rénoscopies Le point sur . . .

Complications des urétéro-

rénoscopies souples : mieux vaut prévenir que guérir

Complications of fl exible uretero-renoscopies:

Prevention is better than cure

Serviced'urologie,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guilloux,35000Rennes,France

INTRODUCTION

L'urétéroscopie(URS)s'estbeaucoupdéve- loppée au cours des 20dernières années grâce auxprogrèstechniques (laser,gaines d'accèsurétérales,urétéroscopespluspetits, plusperformantsetplussolides).Elleoccupe désormais une place importante dans le

traitement des calculs de l'appareil urinaire.

Elle est également de plus en plus utilisée à visée diagnostique et thérapeutique dans la prise en chargedes tumeurs urothéliales duhautappareil.Laconnaissanceprécisedes complications d'une intervention chirurgicale estprimordialecarellepermetunemeilleure informationdupatient,la comparaisonfiable

B.Peyronnet K.Bensalah

Motsclés Complications Urétéroscopiesouple ClassificationdeClavien

Keywords Complications Flexibleureteroscopy Clavienclassification

Auteurcorrespondant: B.Peyronnet,

Serviced'urologie,CHUde Rennes,2,rueHenri-Le- Guilloux,35000Rennes, France.

Adressee-mail:

peyronnetbenoit@hotmail.fr

RÉSUMÉ

Introduction.–L'objectifdecetarticleétaitdefairelepointsurlescomplicationsdesurétéro- rénoscopiessouples.

Matérielsetméthodes.–UnerevuedelalittératureviaPubmedaétépratiquéeenutilisantle mot-cléflexible ureteroscopy. Parmiles 483articles recensés, et après lecture detous les abstracts,seuleslessériesdeplusde100procédures–oucellesrapportantdescomplications nondécritesailleurs–etdistinguantlesurétéroscopiessouplesetrigidesontétéretenuespour estimerlafréquencedechaquecomplication.

Résultats.–Lescomplicationsétaientraresetgénéralement mineures.Lacomplicationper- opératoire la plus fréquente était la survenue d'une lésion urétérale, le plus souvent liée à l'insertion d'une gaine d'accès. Lescomplications postopératoires principales étaient une fièvre,unedouleurouunehématuriemacroscopiqueleplussouventrésolutivesoustraitement médical.Laseulecomplicationàdistanceétaitlasténoseurétérale.

Conclusion.–Lescomplicationsdesurétéro-rénoscopiessouplessontraresetleplussouvent mineures.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

SUMMARY

Introduction.–Theaimofthisarticlewastoreviewthecomplicationsofflexibleureteroscopy.

Materials and methods.–A review of the literature was performed via Pubmed using the keyword"FlexibleUreteroscopy.''Ofthe483articlesidentified,andafterreadingalltheabstracts, onlyseriesofmorethan100procedures–orreportingcomplicationsnotdescribedpreviously– andwhichmadedistinctionbetweenflexibleandrigidureteroscopieswereselectedtoestimate thefrequencyofeachcomplication.

Results.–Complicationswererareandusuallyminor.Themostfrequentintraoperativecompli- cationwastheoccurrenceofanureteralinjury,mostoftenrelatedtotheinsertionofanureteral accesssheath.Themainpostoperativecomplicationswerefever,painorhematuriamostoften resolvedundermedicaltreatment.Theonlylong-termcomplicationwasureteralstenosis.

Conclusion.–Thecomplicationsofflexibleureteroscopyarerareandusuallyminor.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

B.Peyronnet

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

desdifférentes techniqueset la mise enplace demesures préventives.Commetoutetechnique«mini-invasive»,l'uré- téroscopiesoupleestaprioriassociéeàunefaiblemorbidité.

Cetarticleapourobjectifd'analyserlafréquenceetletypedes complications de l'urétéroscopie et de mettre en avant les principesdepréventionetdepriseencharge.

COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES

Lescomplicationsrapportéesdanslesplusgrandessériesde lalittératuresontrecenséesdansleTableauI.

Lésionsurétérales:avulsion,perforation,lésion muqueuse

Lacomplicationperopératoirelaplusfréquenteestletrauma- tismeurétéral(TableauI).Silesavulsions(pertecomplètede lacontinuitéurétérale)sontexceptionnelles(<0,1%descas), lesperforationsurétérales etsurtoutleslésionsmuqueuses sontfréquentes(0à5%[10]et0à10%descasrespecti- vement)etprobablementsous-diagnostiquées.Ellessonten généralsecondairesà lamiseenplacedelagained'accès urétérale[9]oud'autresmanœuvresendo-urétérales (urété- roscopierigide,dilatateuràballonnet)[11],etsesituentleplus souventauniveaudel'uretèreiliaqueoupelvien.Ellespeuvent aussi être secondaires au retrait de volumineux fragments lithiasiquesàl'aidedepaniersd'extraction[12]et,plusrare- ment, à la vaporisation du calcul [13]. La survenue d'une perforationreconnuependantl'URSimposel'arrêtdel'inter- vention.L'évolutionestgénéralementfavorablesouscouvert d'undrainageprolongéparsondeJJdequatreàsixsemaines [9]. Bien qu'elles soient fréquemment incriminées dans la genèsedesténosesurétérales,iln'yapasd'étudeévaluant ledeveniràlongtermedeceslésionsurétérales.Ilapparaît néanmoinsprudentdefaireunbiland'imagerieàdistancedu retraitdelasondeJJàlarecherched'unedilatationduhaut appareil[9].Récemment,TraxeretThomasontproposéune classificationdestraumatismesurétérauxperopératoiresliées à l'usaged'unegained'accèsaucoursd'une urétéroscopie souple.Leslésionsysontrépartiesencinqgradesdegravité croissante(TableauII).

Saignementperopératoire

Rarement rapporté dans la littérature, il est généralement minime mais peut, dans certains cas, imposer l'arrêt de la procédureengênantlavisibilité[1].

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES IMMÉDIATES

Ellessont traditionnellementdéfiniescommetoutevariation parrapportauxsuitesopératoiresnormales[14].Lescompli- cationsrapportéesdanslesplusgrandessériesdelalittéra- turesontrecenséesdansleTableauI.

Fièvre/pyélonéphrite

C'estlacomplicationlaplusfréquente,rapportéedansprèsde 8% des cas (Tableau I) [5]. Elle évolue généralement

favorablementsousantibiothérapieadaptée.L'évolutionvers lechocseptiqueestpeufréquente[7].

Lapréventiondescomplicationsseptiquesimposelaréalisa- tion systématique d'un ECBU préopératoire qui, en cas de positivité,nécessiteuntraitementefficaceavantl'intervention.

Si l'ECBU préopératoire est négatif, une antibioprohylaxie àbasedecéfamandole1,5goucéfuroxime1,5gmonodose estrecommandée[15].

Douleursetcoliquenéphrétique

Ilestdifficiledeconnaîtresafréquenceexactecarellen'est probablement pasconsidérée commeune complication par beaucoupd'urologues.Ilfautdistinguerladouleurpostopéra- toireliéeàlaprocédureelle-même(quirelèveuniquementd'un traitementantalgique)delavéritablecoliquenéphrétiquequi estengénéraldueàlamigrationd'unfragmentlithiasique,àun œdème de la paroi urétérale (surtout en casde procédure prolongée)ou à un caillot. Elle évolue favorablement sous traitementantalgiqueethydratationabondantemaispeutpar- foisimposerundrainageduhautappareilenurgence.Ils'agit d'unecomplication rare(<5%) quinedoit pasentraîner la miseenplacesystématiqued'unesondeJJdontlamorbidité estbienplusfréquenteetretentitdefaçonimportantesurla qualitédevie[16].

Hématuriemacroscopique

C'estunecomplicationrare,retrouvéechez0,4à1,5%des patientsselonlesséries(TableauI)etconcernantsurtoutles patientssous anticoagulants (4%) [17].Ces patientspour- raientdoncêtreplusàrisquedecomplicationshémorragiques mais les données de la littérature sont contradictoires[18].

Danslatrèslargemajoritédescas,l'hématuriecèdesponta- némentenquelquesjours,nenécessitantnilavagesvésicaux, nitransfusionsanguine.

Autrescomplications

Infectionsurinairesbasses/bactériurie:distinguéesdesépi- sodesfébriles,ellessontrapportéesdans1à1,5%descas [4]:

streinstrasse: l'accumulation de fragments lithiasiques danslebasuretèreestrapportéesurtoutchezdespatients traitéspourdescalculssupérieursà2cm(1,25%dansla méta-analysed'Aboumarzouk[7]);

hématome sous-capsulaire: survient en général en cas d'interventionlonguechezdespatientsavecunvolumineux calcul(1%danslaméta-analysed'Aboumarzouk[7]); accidentvasculairecérébral(AVC),phlébite,fibrillationauri-

culaire:cescomplicationsnonspécifiquessontretrouvées chezmoinsde0,5%despatients[2,7,17];

rétentionaiguëd'urine (RAU),prostatiteaiguë:moinsde 0,5%descas[4,7,8].

UNECOMPLICATION POSTOPÉRATOIRE TARDIVE:LASTÉNOSEURÉTÉRALE

Sa fréquence estinférieure à 1% dans les grandes séries (TableauI)maispeud'entreellescomprenaientuneimagerie duhautappareilsystématiqueàdistancedel'intervention.Le principal facteur de risque pourrait être la survenue d'une lésionurétéraleperopératoire,généralementliéeauxgaines

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Tableau I.Complications de l'urétéroscopie souple dans les grandes séries de la littérature.

Particularité de la série

Nombre de patients/

Nombre de procédures

Complications peropératoires Complications postopératoires immédiates Séquelle Total Lésion

muqueuse

Perforation urétérale

Avulsion urétérale

Saignement Fièvre/

PN

Douleur/

CN

Hématurie IUB/

Bactériurie

Autres Sténose urétérale Abdel-Razzak

et Bagley, 1992[1]

URS : 9,8 à 10,8 F

222/290 NR 2,7 % 0 % 2,1 % 6,9 % 9 % 1 % 1 % 0 % 0,7 % 23,4 %

Grasso et Bagley, 1998[2]

– 492/584 0,4 % 0 % 0 % NR 1,9 % 5,5 % 0,9 % 1,6 % TVP :

0,2 % AVC : 0,2 %

0,5 % 11,2 %

Johnson et al., 2006[3]

2 % gaine d'accès

–/460 0 % 0 % 0 % NR 1,1 % NR 0,6 % NR 0 % NR 1,7 %

Patel et al., 2012[4]

15 % gaine d'accès

268/268 NR 0 % 0 % NR 0,7 % NR NR 1,5 % RAU :

0,4 %

NR 2,6 %

Delorme et al., 2012[5]

Compare obèses et non-obèses

145/206 NR NR NR NR 8,2 % 2,4 % 1 % NR 0 % NR 11,6 %

Ito et al., 2012[6]

100 % gaine d'accès

219/219 NR 0,5 % 0 % NR 6,8 % NR NR NR 0 % 0,9 % 8,2 %

Aboumarzouk et al., 2012[7]

Calculs

> 2 cm

397/– NR 1,25 %^a NR 0,25 % 1,75 % 0,75 % 1,5 % 1,25 % 3,25 %^b NR 10,1 %

Cohen et al., 2013[8]

Calculs

> 2 cm

145/256 NR 0 % 0 % NR 1,6 % NR 0,4 % NR RAU sur

caillotage : 0,4 %

NR 2,4 %

Traxer et Thomas, 2013[9]

100 % gaine d'accès

359/359 10,1 % 3,3 % 0 % NR 2,8 % NR NR NR Non

détaillées : 4,2 %

NR 20,4 %

CN : colique néphrétique ; TVP : thrombose veineuse profonde ; IUB : infection urinaire basse ; AVC : accident vasculaire cérébral ; PN : pyélonéphrite ; NR : information non rapportée dans l'étude ; RAU : rétention aiguë d'urine.

aDont rupture fornix (0,75 %).

bDont AVC (0,25 %), Streinstrasse (1,25 %), hématome sous-capsulaire (1 %) ; RAU (0,25 %), RAU sur caillotage (0,25 %), prostatite aiguë (0,25 %).

B.Peyronnet,K.

poi nt sur . . .

d'accèsbienquelespublicationsdivergentsurcepoint[19].Si l'évolutionestfavorableaprèsunesimpledilatationendosco- pique dans environ 50% des cas [6,20], elle peut parfois nécessiteruneréparationchirurgicale.

CONCLUSION

La morbidité de l'URS souple a été peu évaluée dans la littérature. L'utilisation de classifications standardisées pour rapporterlescomplicationsdesprocédureschirurgicaless'est beaucoupdéveloppéecesdernièresannées[21].Laclassifi- cationlaplusutiliséeestcelledeClavien-Dindo[14](Tableau III).Elleaétévalidéepardenombreusessériesmaistrèspeu des études sur l'urétéroscopie souple l'ont utilisée dans la description de leurs complications [21,22]. Néanmoins, la morbidité de l'urétéroscopie souple apparaît limitée. Les complications peropératoires peuvent atteindre 13% des cas[9],maisellessontengénéralmineuresetsansconsé- quence[19].Lescomplicationspostopératoires sont retrou- véesdansmoinsde10%descasetsontellesaussimineures

danslaplupartdescas.Lescomplicationsmajeures(sepsis sévère, colique néphrétique imposant une dérivation) sont rares(moinsde1%descas).

On ne saurait insister sur l'importance de la prévention.

L'ECBUdoit êtresystématiqueavanttouteurétéroscopieet ilnefautpashésiteràreporteruneinterventionsilepatient n'estpascorrectementousuffisammenttraité.Lacheck-lista uneimportancemajeureetpermetdes'assurerquel'antibio- prophylaxieabienétéadministrée.Lorsdel'intervention,ilfaut toujours se méfier des traumatismes de l'uretère et avoir commerèglepermanente de «ne pasforcer» que cesoit Tableau II. Classification des lésions urétéralesliées

auxgainesd'accèsselonTraxer[9].

Degréde gravité

Lésionanatomique

Grade0 Pasdelésionurétéraleousimples pétéchiesmuqueuses

Grade1 Érosionmuqueusesansatteinte dumusclelisse

Grade2 Lésionmuqueuseatteignantlemuscle lissemaisrespectantl'adventice (lagraissepéri-urétéralen'estpasvisible) Grade3 Perforationurétérale:atteintedel'ensemble

delaparoiurétérale,ycomprisl'adventice (lagraissepéri-urétéraleestvisible) Grade4 Avulsionurétérale:pertecomplète

delacontinuitéurétérale

TableauIII.ClassificationdescomplicationschirurgicalesselonClavienmodifiéeDindo[14].

Grade Définition

GradeI Toutevariationparrapportauxsuitesopératoiresnormalesnenécessitant pasdetraitementpharmacologique,nid'interventionsradiologique,endoscopique, ouchirurgicale(autoriselesthérapeutiquessuivantes:antalgiques,anti-émétiques,

diurétiques,antipyrétiques,électrolytes,physiothérapie,incisiond'unabcèsdeparoiaulitdumalade) GradeII NécessitantuntraitementpharmacologiqueautrequeceuxmentionnéspourlescomplicationsdegradeI.

Inclutlestransfusionssanguinesetlanutritionparentéraletotale GradeIII Nécessitantuneinterventionchirurgicale,endoscopiqueouradiologique

GradeIIIa Interventionnenécessitantpasuneanesthésiegénérale GradeIIIb Interventionnécessitantuneanesthésiegénérale

GradeIV Complicationmettantenjeulepronosticvitaletnécessitantunepriseenchargeensoinsintensifs GradeIVa Défaillanced'unorgane

GradeIVb Défaillancemulti-organe

GradeV Décèsdupatient

Pointsessentielsàretenir

Lescomplicationsdel'urétéroscopiesoupleont étépeuévaluéesdans lalittérature.

Laprincipalecomplicationperopératoireestla survenued'unelésionurétérale quirésulte,le plussouventdel'utilisationd'unegained'accès urétérale.

Les complications postopératoires concernent moinsde10%despatientsetsontleplussou- vent mineures. Elles évoluent favorablement sous traitement médical dans la majorité des cas.Lescomplicationsimposantuneréinterven- tionou une réanimationsont rares (<1% des cas).

Lamiseenplacesystématiqued'unesondeJJen peropératoirepourprévenirunecoliquenéphré- tiquepostopératoiren'estpasrecommandée.

Laseulecomplicationàdistancerapportéeest la sténose urétérale, retrouvée dans moins d'1%descas.

Les complications sont au mieux prévenues par le respect de la stérilité des urines et la douceurdesmanœuvresopératoires.

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lors dela mise en placede la gaineoude l'extraction des calculs.

DÉCLARATIONSD'INTÉRÊTS

Lesauteurs déclarentne pasavoir deconflits d'intérêts en relationaveccetarticle.

RÉFÉRENCES

[1]Abdel-RazzakOM, BagleyDH. Clinicalexperiencewithflexible ureteropyeloscopy.JUrol1992;148(6):1788–92.

[2]GrassoM,BagleyD.Smalldiameter,activelydeflectable,flexible ureteropyeloscopy.JUrol1998;160(5):1648–53.

[3]JohnsonGB, PortelaD, GrassoM. Advancedureteroscopy:

wirelessandsheathless.JEndourol2006;20(8):552–5.

[4]PatelSR,McLarenID,NakadaSY.Theureteroscopeasasafety wireforureteronephroscopy.JEndourol2012;26(4):351–4.

[5] DelormeG, HuuYN, LillazJ, etal.Ureterorenoscopywith holmium-yttrium-aluminum-garnet fragmentation is a safe andefficienttechniqueforstonetreatmentin patients with a body mass index superior to 30kg/m². J Endourol 2012;26 (3):239–43.

[6]ItoH,KawaharaT, TeraoH.etal.Predictivevalueofattenuation coefficientsmeasuredasHounsfieldunitsonnoncontrastcompu- tedtomographyduringflexibleureteroscopywithholmiumlaser lithotripsy: a single-center experience. J Endouro 2012;26 (9):1125–30.

[7]AboumarzoukOM, MongaM, KataSG, etal.Flexibleurete- roscopy and laser lithotripsy for stones>2cm: a systematic reviewandmeta-analysis.JEndourol2012;26(10):1257–63.

[8]CohenJ, CohenS, GrassoM. Ureteropyeloscopictreatmentof large,complexintrarenalandproximalureteralcalculi.BJUInt 2013;111(3PtB):E127–31.

[9]TraxerO,ThomasA.Prospectiveevaluationandclassificationof ureteralwallinjuriesresultingfrominsertionofaureteralaccess sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013;189 (2):580–4.

[10]CansinoAlcaideJR, ReinosoElbersJ, LópezSánchezD, etal.

Flexible ureterorenoscopy(URS): technique and results. Arch EspUrol2010;63(10):862–70.

[11]PardalidisNP, PapatsorisAG, KapotisCG, etal.Treatmentof impactedlowerthirdureteralstoneswiththeuseoftheureteral accesssheath.UrolRes2006;34(3):211–4.

[12]delaRosetteJJ,SkrekasT,SeguraJW.Handlingandprevention ofcomplicationsinstonebasketing.EurUrol2006;50(5):991–8.

[13]DenstedtJD, RazviHA, SalesJL, etal.Preliminaryexperience withholmium:YAGlaserlithotripsy.JEndourol1995;9(3):255–8.

[14]DindoD, DemartinesN, ClavienPA. Classificationofsurgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240 (2):205–13.

[15]BruyèreF, SottoA, EscaravageG, etal.Recommandationsde bonnespratiquescliniques:l'antibioprophylaxieenchirurgieuro- logique, parleComitéd'infectiologie del'associationfrançaise d'urologie(CIAFU).ProgUrol2010;20(2):101–8.

[16]Byrne RR, AugeBK, KourambasJ, etal. Routineureteral stentingisnotnecessaryafterureteroscopyandureteropyelos- copy:arandomizedtrial.JEndourol2002;16(1):9–13.

[17]AboumarzoukOM,SomaniBK,MongaM.Flexibleureteroscopy andholmium:YAGlaserlithotripsyforstonediseaseinpatients withbleedingdiathesis:asystematicreviewoftheliterature.Int BrazJUrol2012;38(3):298–305.

[18]TurnaB, SteinRJ, SmaldoneMC, etal.Safetyandefficacyof flexibleureterorenoscopyandholmium:YAGlithotripsyforintra- renalstonesinanticoagulatedcases.JUrol2008;179(4):1415–9.

[19]DelvecchioFC, AugeBK, BrizuelaRM, etal.Assessmentof stricture formation with the ureteral access sheath. Urology 2003;61(3):518–22.

[20]RaveryV, delaTailleA, HoffmannP, etal.Ballooncatheter dilatationinthetreatmentofureteralandureteroentericstricture.J Endourol1998;12(4):335–40.

[21]MitropoulosD, ArtibaniW, GraefenM, RemziM, RouprêtM, Truss M. European AssociationofUrologyGuidelinesPanel.

Reporting andgrading of complicationsafterurologic surgical procedures:an adhocEAUguidelinespanelassessmentand recommendations.EurUrol2012;61(2):341–9.

[22]Martin2ndRC,BrennanMF, JaquesDP. Qualityofcomplication reportinginthesurgicalliterature.AnnSurg2002;235(6):803–13.