LES EFFETS DU PARTAGE DE CONNAISSANCES SUR LA CONSTRUCTION DE LA VISION ORGANISANTE DU DOSSIER PATIENT INFORMATISE : LE CAS D’UN PROJET EN SYSTEME D’INFORMATION AU SEIN D’UN GROUPEMENT HOSPITALIER TERRITORIAL
Rémi Mougin
Doctorant, IAE de Tours, VALLOREM remi.mougin@univ-tours.fr
Résumé en français :
« While the journey begins with the firm’s consideration of what others in the field are being said to accomplish with the innovation, it ends with its consideration of what it has itself achieved. » (Swanson et Ramiller, 2004).
Cette citation des créateurs de la vision organisante avance la nécessaire introspection des structures qui traversent un processus d’innovation sur les atouts qu’elles détiennent. L’observation de la vision organisante (VO) autour d’une innovation de Swanson et Ramiller (1997) est définie ainsi : « Une vision d'organisation est une idée focale de la communauté pour l'application de la technologie de l'information dans les organisations. » En 2004, ils précisent qu’une « vision organisationnelle est généralement reconnaissable par un ou quelques "mots à la mode"
(Buzzword) qui servent d'étiquette thématique pour le discours de la communauté au sens large. ». Il s’agit donc principalement d’un discours permettant de guider et d’exposer le cap d’une innovation dans une organisation.
Cela éclaircit les raisons de son existence et lui donne un sens afin de mobiliser les acteurs dans sa mise en œuvre.
Cependant, ces discours ont principalement analysé des articles de revue et les études de cas sont plus rares. Parmi elles, aucune ne propose d’identifier le partage de connaissances, au sens des informations de coordination des activités et des pratiques, comme un élément fondateur du discours de la VO et ses « propos autorisés ». Notre objectif est de montrer l’importance du partage de connaissances sur la construction d’une vision organisante au sein d’un projet en système d’information (SI) en santé et de l’identifier comme source de convergence des acteurs.
Il nous paraît intéressant de prolonger l’étude exploratoire de Swanson et Ramiller (2003) afin de donner des clés organisationnelles concrètes aux managers de projet SI et de rapprocher davantage le concept de partage de connaissances de celui de la vision organisante. Nous pensons qu’il y a un intérêt pratique à cela. En effet, nous émettons l’hypothèse que le partage de connaissances a une influence sur la vision organisante car c’est un levier d’action pour inciter l’interaction inter-organisationnelle qui permettra une meilleure compréhension des pratiques et des attentes de chacun des acteurs pour aboutir à la réussite d’un projet. Notre recherche s’établit au sein d’un Groupement Hospitalier Territorial (GHT) composé d’une douzaine d’établissements de santé, qui se retrouve dans l’obligation de changer d’éditeur informatique pour son Dossier Patient Informatisé (DPI) car le prestataire actuel quitte le marché français. Cette occasion a été perçue comme une opportunité d’un rapprochement des pratiques inter-organisationnelles et d’une facilitation de partage d’informations patient entre établissements. Le secteur de la santé est particulièrement intéressant pour sa complexité et ses connaissances techniques à forts enjeux opérationnels. Nous verrons qu’en 2010, Morr et Subercaze ont relevé plusieurs particularités propres au domaine de la santé pour gérer la connaissance dans le cadre d’un projet en système d’information. La vision organisante (VO) se compose de 3 éléments (l’interprétation, la mobilisation et la légitimation) qui nous serviront d’objets de classement du discours. Les 4 strates de la VO (Carton et al., 2016), quant à elles, détermineront le cadre de notre observation. Notre méthodologie est basée sur les travaux de Swanson et Ramiller (2003), elle consistera en une étude qualitative du processus utilisé pour analyser les propos tenus lors d’entretiens semi- directifs et des réunions de cadrage du projet par les acteurs. Ces réunions de cadrage ont pour thème principal le partage de connaissances et de données entre les différents établissements. Elles sont également nécessaires au travail du prestataire externe. Ainsi, après avoir créé une matrice constituée du ressenti des différentes parties prenantes et des 3 éléments de la vision organisante, nous allons analyser le discours de chaque groupe d’acteurs du projet. Cette classification doit permettre de faire ressortir la prédominance des éléments de langage utilisés et les sentiments auxquels ils sont rattachés pendant la phase de partage de connaissances, pour ensuite les confronter aux 4 strates de la vision organisante. Nos premières analyses sur les propos des chefs de projets vis-à-vis des référents nous permettent de dessiner de premiers résultats dans cette période de démarrage du projet. Sur les aspects de mobilisation, les décideurs se montrent volontairement positifs pour encourager la participation d’un maximum de personnes. Cependant, la légitimation du prestataire est frappée par des propos inspirant la défiance et cela peut s’expliquer par la méfiance assez classique du client envers son prestataire. Enfin, les propos sur le système d’information en lui-même sont neutres en attendant de voir les premiers tests en situation. Une fois notre étude terminée, nous souhaitons prolonger les travaux de Swanson et Ramiller pour associer davantage la notion de partage de connaissances à celle de la vision organisante. En effet, leur article de 2003 mentionne des problèmes de transfert de connaissances dans le cas étudié et l’utilité pour les managers en système d’information d’avoir certaines bases organisationnelles.
Résumé en anglais :
« While the journey begins with the firm’s consideration of what others in the field are being said to accomplish with the innovation, it ends with its consideration of what it has itself achieved. » (Swanson et Ramiller, 2004).
This quote from the creators of the organizing vision suggests the need for structures that are going through an innovation process to introspect on the assets they hold. Swanson and Ramiller's (1997) observation of the organizing vision (OV) around an innovation is defined as follows: "An organizing vision is a community focal idea for the application of information technology in organizations." In 2004, they state that an "organizational vision is usually recognizable by one or a few 'buzzwords' that serve as a thematic label for the discourse of the broader community.". It is therefore primarily a discourse to guide and outline the course of an innovation in an organization. It clarifies the reasons for its existence and gives it meaning in order to mobilize actors in its implementation. However, these discourses mainly analysed journal articles and case studies are fewer. Among them, none proposes to identify knowledge sharing, in the sense of information for coordinating activities and practices, as a founding element of the OV discourse and its "authorized discourse". Our objective is to show the importance of knowledge sharing on the construction of an organizing vision within a health information system (IS) project and to identify it as a source of convergence between actors. It seems interesting to us to extend the exploratory study by Swanson and Ramiller (2003) in order to give concrete organizational keys to IS project managers and to bring the concept of knowledge sharing closer to that of the organizing vision. We believe that there is a practical interest in this. Indeed, we hypothesize that knowledge sharing has an influence on the organizing vision because it is a lever for action to encourage inter-organizational interaction that will allow a better understanding of the practices and expectations of each of the actors in order to achieve the success of a project. Our research was conducted within a Groupement Hospitalier Territorial (GHT) composed of a dozen health establishments, which found itself obliged to change the IT publisher for its Electronic Patient Record (EPR) because the current provider was leaving the French market. This opportunity was seen as a chance to reconcile inter-organizational practices and facilitate the sharing of patient information between institutions. The healthcare sector is particularly interesting for its complexity and technical knowledge with high operational stakes. We will see that in 2010, Morr and Subercaze identified several particularities specific to the healthcare domain for managing knowledge in the context of an information system project.
The organizing vision (OV) is composed of 3 elements (interpretation, mobilization and legitimization) that will serve as objects for classifying the discourse. The 4 stratums of the OV (Carton et al., 2016), in turn, will determine the framework of our observation. Our methodology is based on the work of Swanson and Ramiller (2003), and will consist of a qualitative study of the process used to analyse what was said during semi-structured interviews and project scoping meetings by the actors. The main purpose of these scoping meetings is to share knowledge and data between the different institutions. They are also necessary for the work of the external service provider.
Thus, after creating a matrix made up of the feelings of the different stakeholders and of the three elements of the organizing vision, we will analyse the discourse of each group of project stakeholders. This classification should make it possible to highlight the predominance of the language elements used and the feelings to which they are attached during the knowledge sharing phase, and then to compare them with the 4 stratums of the organizing vision. Our initial analyses of the project leaders' comments on the referents allow us to draw some initial results in this start-up period of the project. On the aspects of mobilization, the decision-makers are voluntarily positive to encourage the participation of a maximum number of people. However, the legitimization of the service provider is struck by comments that inspire mistrust and this can be explained by the classic mistrust of the client towards his service provider. Finally, the comments about the information system itself are neutral until we see the first tests in situation.
Once our study is completed, we would like to extend the work of Swanson and Ramiller to further associate the notion of knowledge sharing with that of the organizing vision. Indeed, their 2003 article mentions knowledge transfer problems in the case studied and the usefulness for information system managers to have certain organizational bases. Also, the study of the actors' feelings during knowledge sharing is a new element in this type of analysis because it can have an influence on the development of the project.
Mots clés : Vision organisante ; partage de connaissances ; innovation ; système d’information ; santé ; Groupement Hospitalier Territorial
INTRODUCTION
Depuis de nombreuses années, le Ministère de la Santé a initié 3 enjeux prioritaires pour les hôpitaux du territoire : la planification des soins, la communication interne et externe et le dossier du patient. Le projet de l’informatisation des hôpitaux publics a notamment été initié par le biais de la circulaire du 6 janvier 1986. Ces axes de travail sont encore aujourd’hui d’actualité au sein des Groupements Hospitaliers Territoriaux (GHT) français et c’est sur l’amélioration de l’informatisation de ce dernier point que nous allons nous concentrer dans notre recherche. La recherche sur les systèmes d’information en milieu médical a été le sujet de nombreux articles scientifiques avec des résultats plutôt mitigés sur la réduction des erreurs médicales ou la satisfaction des patients comme le soulignent Gardner et al en 2015. Selon eux, les résultats mitigés des études antérieures « concernant le succès des technologies de l'information dans la réduction des erreurs et l'amélioration de la satisfaction des patients peuvent être liés en partie au manque de recherches sur les mécanismes de traitement complémentaires, ou sur la façon dont les hôpitaux utilisent et traitent l'information en relation avec leur infrastructure informatique sous-jacente. » (p135) Pour Black et al. (2011), les recherches universitaires font état de
« facteurs organisationnels » qui expliquent ces résultats mitigés. En 2018, Béjean et al. indiquent que
« de telles mesures et reportings ne sont pas inutiles en soi et contribuent certainement à l’évaluation d’un déploiement donné à un moment donné de son déroulement. » Ils ajoutent que « celui-ci nécessiterait une meilleure appréhension des activités en jeu et du sens que les acteurs sont capables de donner à ces technologies à partir d’un usage constructif qui s’élabore pas à pas. » (p22) Cela nous pousse à persévérer dans cette voie afin de tenter d’améliorer l’intégration et l’utilisation des technologies de l’information (IT) dans ce milieu en ne mettant pas l’accent sur l’outil comme objet mais en nous concentrant sur la relation des acteurs vis-à-vis du projet grâce à la « vision organisante » (VO) de l’innovation qui lui est liée et du partage de connaissances inter-organisationnel en santé nécessaires à son bon fonctionnement. Ce lien entre innovation et partage de connaissance a été notamment mis en avant par Corbel et Simoni (2012) dans la Revue Française de Gestion.
Notre recherche s’établit au sein d’un GHT composé de 12 établissements de santé (hôpitaux, EHPAD etc.) qui doit changer d’éditeur informatique pour son Dossier Patient Informatisé (DPI) car leur prestataire actuel quitte le marché français. Ainsi, cette occasion a été perçue comme une opportunité d’un rapprochement des pratiques inter-organisationnelles et d’une facilitation de partage d’informations patient entre établissement. Après un appel d’offre et la décision de déléguer la production de cette solution à un prestataire externe faute de moyens et de compétences approfondies pour une telle démarche, un éditeur spécialisé en santé a été retenu pour remplacer les anciens outils informatiques du DPI. Ce changement en a initié d’autres du point de vue des processus de travail tout comme du type d’information à partager ou non entre établissements. Dans l'ensemble, cette recherche s’inscrit dans la lignée des « récents appels au développement de nouvelles idées et de nouveaux cadres sur les innovations de services fondées sur les IT en général et dans les soins de santé en particulier (p.
ex. Barrett et al., 2015 ; Lusch & Nambisan, 2015). » (Marsan et al., 2017).
Dans cette recherche, nous émettons l’hypothèse que le partage de connaissances a une influence sur la vision organisante car c’est un levier d’action pour inciter l’interaction inter-organisationnelle qui permettra une meilleure compréhension des pratiques et des attentes de chacun des acteurs pour aboutir à la réussite d’un projet. Il s’agit donc d’approfondir la question de la construction de la vision organisante et en particulier de vérifier si le partage de connaissances constitue le principal noyau lui permettant d’établir une base d’échanges inter-organisationnels. Nos sous-questionnements sont basés sur les 3 éléments de la VO : le sens donné à l’innovation (appelé aussi représentation), la légitimation du projet ainsi que la mobilisation des acteurs autour du projet d’innovation. Nous essayons de comprendre si le partage de connaissances va permettre l’interprétation de l’innovation, sa légitimation et la mobilisation des acteurs d’un projet. Ces questions seront étudiées lors de la phase initiale du projet, appelée phase de positionnement par Swanson et Ramiller, (2004). En effet, cette étape est cruciale dans la mise en place d’une vision organisante du projet afin que l’ensemble des parties prenantes comprennent le sens de cette innovation et sa légitimité afin de les mobiliser. Pour cela, nous allons d’abord définir les concepts clés de notre recherche avant de décrire plus en détail le terrain et nos hypothèses pour enfin vous expliquer la méthodologie employée et les résultats qui en découlent.
I - DÉFINITION DES CONCEPTS CLÉS
I.1 - Les notions de connaissance et de partage de connaissances
Il existe de nombreuses recherches concernant l’informatisation des données patients. Pour Béjean et al.
(2018), elles sont dominées « par des contributions de type quantitatif visant à évaluer, par des techniques essentiellement économétriques, le triptyque qualité, sécurité, efficience. » (p11) Ils ajoutent que « les travaux en théorie des organisations portant spécifiquement sur le DPI, mobilisant des démarches plus qualitatives, sont beaucoup moins fréquents. » (p12) C’est donc notamment pour diversifier et approfondir les recherches sur le développement du DPI qu’il nous paraît nécessaire de démontrer qualitativement l’importance de la vision organisante de ce type de projet, et cela par le biais du partage des connaissances. En effet, la littérature actuelle s’est principalement concentrée sur les aspects négatifs d’un tel déploiement alors qu’au contraire, le partage de connaissances a été largement expliqué pour ses propriétés bénéfiques lors des projets SI. Également l’analyse du ressenti des acteurs vis-à-vis de la vision organisante et du partage de connaissances qui lui est rattaché est un élément inédit dans le monde scientifique.
Comme l’ont évoqué Béjean et al. (2018), il est important de distinguer « deux types d’information que le DPI semble chercher à intégrer, à savoir : une « information de contenu », liée au contenu cognitif de l’activité clinique elle-même, et une « information de coordination », qui nourrit des mécanismes de coordination entre des professionnels variés. » (p20). Autrement dit, il existe différents types d’informations qui sont intégrés dans le système d’information du DPI : les informations techniques, médicales, qui concernent le patient et les services dans lesquels il sera affecté et les informations d’organisation qui concernent les équipes de santé opérationnelles pour prendre en charge le patient.
Pour cette dernière catégorie, l’organisation des hôpitaux va influer sur la structuration du SI afin de correspondre au mieux aux processus existants au sein des établissements. Ce sont précisément les informations de coordination que nous allons étudier pour analyser le discours organisant des acteurs vis-à-vis du projet tandis que les informations de contenu seront, dans notre hypothèse, la résultante de la vision organisante car comme le soulignent Ali et al. en 2016, « la qualité du contenu des connaissances s'est avérée être un facteur prédictif important du succès des systèmes de gestion des connaissances. La qualité du contenu des connaissances est très importante dans le domaine des soins de santé, car des connaissances de mauvaise qualité peuvent conduire à de mauvaises décisions cliniques et même mettre fin à des vies. » (p337)
I.1.1 La connaissance
Il y a un véritable sujet sur la connaissance qui est perçue comme un objet en tant que tel et qui est définie par les Direction des Systèmes d’Information (DSI) comme « une réalité préexistante, traitée comme objet susceptible de perdre ou de gagner en substance ». (Grimand, 2006) Cette vision peut être opposée à celle de Beau (2015) : « La connaissance est une information conçue par transformation des données combinées entre elles dans la mémoire d’un système d’information. (p16) » C’est donc une interprétation de l’intellect de l’individu grâce aux données qu’il a pu mémoriser. La connaissance peut se définir comme un ensemble de chaque notion connue où une connaissance peut être perçue comme une compilation de notions qui obtient une valeur ajoutée par le système d’information qui l’utilise dans un cadre précis et utilisée en fonction du jugement de l’individu. Grimand (2006) indique que les notions de connaissances qui peuvent être codifiées font donc abstraction de la capacité de jugement et d’interprétation, il y a d’ailleurs un risque de surcodification selon lui, qui perdrait l’utilisateur.
Mais une connaissance doit donc être une vérité en fonction de son environnement et son champ d’application. Ainsi, chaque acteur possède ses propres savoirs et donc sa perception individuelle de son travail au sein d’un service, d’un projet ou d’une entreprise. C’est pour cette raison que les départs de salariés s’accompagnent toujours d’une perte d’expertise unique fondée sur l’expérience et donc « irremplaçable », cela rend l’entreprise mouvante et en perpétuelle réorganisation qui lui permet, malgré les difficultés, d’innover tout en gardant sa représentation partagée qui est à la fois large (politique de l’entreprise, valeurs) et précise (grammaire consensuelle, objectifs communs à courts terme).
I.1.2 Le partage de connaissances
Pour Lorino (2002), le partage de connaissances entre membres d’une entité est l’acte fondateur de l’organisation mais il estime que ce statut du partage de la connaissance est « représentationniste ».
Nous pensons également qu’il est la principale fondation d’une organisation avec la VO, car si les connaissances ne sont pas organisées et leurs utilisations normées avec un objectif commun, elles ne pourront pas être employées correctement. C’est pourquoi nous rattachons en premier lieu la notion de vision organisante dans notre recherche au propos de Grimand (2006) qui indique que la « philosophie gestionnaire (David, 1998) » de la connaissance n’est pas appropriée pour discuter du savoir et de son utilisation. Nous entendons par « connaissances » la diffusion des informations de coordination des pratiques et processus fonctionnels des acteurs au sein de leur organisation. Nous pensons que ces informations sont la base de la construction du discours des acteurs d’un projet pour organiser l’activité et en ressortir des informations de contenu liés au cognitif permettant l’apprentissage organisationnel de cette innovation en développement (Figure 1).
Figure 1. Cycle de l’apprentissage organisationnel de lors du développement de l’innovation En 2017, Manchon-Margueritte reprend les propos de Grenier (2003) qui explique que « chaque acteur, chaque professionnel a ses propres connaissances, savoirs… et il paraît important dans notre contexte que l’organisation de santé aboutisse effectivement à ce que chacun puisse plus facilement identifier qui fait quoi et d’où il le fait. » (p35) Comme dans toute organisation, une hiérarchie est mise en place implicitement ou explicitement, elle permet d’identifier les acteurs et conduire le projet vers un objectif commun. Dans notre cas, nous retrouvons ces différents types de hiérarchie qui définissent les savoirs de chacun et nous nous attacherons à analyser les discours en fonction de leur rôle.
Pour Manchon-Margueritte (2017), des transmissions ascendantes et descendantes vont s’élaborer implicitement à mesure des interactions entre individus d’un même service, entre individus de services similaires dans différents établissements de santé, entre mêmes services provenant d’établissements différents, entre établissements ayant la même typologie ou problématique (EHPAD, hôpitaux etc.).
Nous pouvons légitimement penser que le sens de ces partages va suivre le courant du projet dans la mesure où chacun va faire part de ses besoins et partager son expérience. Il n’y a pas forcément de discours unilatéraux mais bien des échanges et interactions à la fois majeurs et minoritaires dans ce type de relation qui constituent la VO au sein de notre terrain de recherche. C’est la création de réseaux, fonctionnels et/ou techniques, entre acteurs (médecins, développeurs…) qui permet la diffusion et l’absorption de connaissances selon Peng et al (2015). Il est donc nécessaire que ces réseaux se constituent pour permettre le partage de connaissances, d’où l’intérêt de la consultation et la participation des parties prenantes lors de la phase de cadrage d’un développement d’un projet SI. Cela permet donc d’organiser le projet pour conduire à sa réussite par le biais de l’échange et de la compréhension inter-organisationnelle de l’environnement de l’innovation en santé. Au cours du développement de projet, nous considérons que la construction d’une vision organisante est l’occasion pour les différents établissements d’apprendre de leurs partenaires dans leurs secteurs respectifs (pharmacie, psychiatrie etc.). Il s’agit pour eux de comprendre le fonctionnement de leurs partenaires afin de décider de se l’approprier ou non dans le but d’harmoniser les pratiques et de préparer le paramétrage du futur outil SI qui en découle. Ce contexte inter-organisationnel complexifie les relations d’échanges et de coopération entre l’ensemble des parties prenantes. Dans le milieu médical, Morr et
Informations de coordination
Vision organisante Informations de
contenu
Subercaze (2010) ont relevé plusieurs particularités propres au domaine de la santé pour gérer en particulier la connaissance dans le cadre d’un projet en système d’information tel que la structure, le type de connaissances, le processus de gestion des connaissances et ses influences. C’est sur ces dernières que nous allons nous pencher. La complexité du système, les impacts des erreurs médicales, la rapidité d’accroissement de la connaissance dans ce secteur et ses coûts en perpétuelle augmentation sont des éléments propres à ce domaine qui rendent le terrain plus difficile pour développer une solution SI.
I.2 - Le concept de la vision organisante
En 1997, l’une des premières définitions de la vision organisante est celle de Swanson et Ramiller :
« Une vision d'organisation est une idée focale de la communauté pour l'application de la technologie de l'information dans les organisations. » (p460) Ils précisent, en 2004, qu’une « vision organisationnelle est généralement reconnaissable par un ou quelques "mots à la mode" (Buzzword) qui servent d'étiquette thématique pour le discours de la communauté au sens large. » (p556). Il s’agit donc principalement d’un discours permettant de guider et d’exposer le cap d’une innovation intégrée à une organisation. Cela permet donc d’éclaircir les raisons de son existence et de lui donner un sens afin de mobiliser plus facilement les acteurs de sa mise en œuvre. Par exemple, lors de l’intégration d’un nouveau système d’information, l’ensemble des parties prenantes au projet vont adopter un discours commun, de manière consciente ou inconsciente, pour exposer l’utilité de cette nouveauté dans l’organisation. Dans leur modèle, Swanson et Ramiller (2004) exposent 3 étapes liées à la vision organisante d’un projet innovant en système d’information : le « positionnement » des parties prenantes dans les phases de démarrage du projet, la « transition » lors des phases de développement et de test et le « repositionnement » des acteurs lorsque l’innovation est déployée puis autonome. Dans notre étude de cas, nous allons nous concentrer sur le premier positionnement des acteurs vis-à-vis de cette innovation car l’organisation observée vient de passer à la phase de transition, comme l’a fait en 2008 Carine Dominguez lors de son analyse sur la place des marchés électroniques. Les autres étapes seront étudiées par la suite pour être enfin assemblées et comparées au cours d’un travail de recherche doctoral.
Figure 2. Représentation de la vision organisante en organisation (Carton et al, 2003) La figure 2, ci-dessus, est l’une des représentations qui a été proposée par les auteurs pour expliquer la construction de la vision organisante. Elle comporte plusieurs couches que nous détaillerons par la suite mais surtout elle place plusieurs facteurs d’échanges tels que l’adoption/diffusion, l’adaptation ou encore la sous-culture comme éléments constitutifs de la VO. Notre objectif est annexe à cette représentation car il est important de savoir si cette construction a un ou plusieurs effets sur le partage de connaissances lors du développement d’une innovation, comme si le discours utilisé avait un impact sur l’organisation et le partage du savoir au sein du projet.
I.2.1 Ressources culturelles et linguistiques
Parmi les travaux fondateurs en théorie des organisations nous pouvons citer les images de Morgan (1999), qui distingue plusieurs éléments qui définissent une organisation et sa représentation des systèmes d’information. Au sein de ces éléments nous retrouvons la culture qui est décrit comme « un système de croyances et de valeurs partagées » utilisant institutionnalisation comme nous l’avons évoqué auparavant. Nous pensons qu’il est inutile ici de mettre l’accent sur la forte influence de la culture dans le domaine de la santé qui a été largement démontrée dans différentes revues universitaires.
Le domaine médical a sa propre culture organisationnelle et nous l’avons déjà vérifié avec le GHT étudié. En effet, les pratiques relatives à la santé et aux établissements de soins se retrouvent au centre des échanges lors des réunions de cadrage. Le secteur médical n’est pas l’objet au cœur du sujet mais détermine le cadre naturel des échanges et les termes employés. Les éditeurs retenus pour le projet sont également spécialisés dans ce domaine. Cela leur permet notamment de comprendre plus rapidement les besoins de leur client et leur environnement de travail. Cette première strate de la vision organisante qui constitue également l’un des points d’originalité de notre recherche. L’aspect institutionnaliste de ce type d’organisation justifie l’étude de la vision organisante qui est elle-même rattaché à ce caractère.
Également, notre analyse s’effectue sur une innovation incrémentale, c’est-à-dire qui se fait de façon progressive et non sur une innovation radicale. En effet, l’innovation consiste à renforcer la cohésion et à harmoniser les procédures dans le but d’améliorer la gestion des dossiers patient. Pour Carton et al.
(2016), « la VO est une sorte de support cognitif inter-organisationnel, un ensemble de lignes fédératrices des ressources culturelles et linguistiques. » où elles sont à la disposition des gestionnaires pour atténuer « les incertitudes liées à l’innovation » et donc sur l’interprétation des éléments de langage utilisé lors des moments d’échanges et de partage. (p5-p6) Les différences de perception entre les acteurs dans le secteur hospitalier est un point qui a été soulevé par Christofalo et al. en 2019. En ce qui concerne les ressources linguistiques, nous pouvons évoquer le principe de « grammaire consensuelle » de Ben Mahmoud-Jouini & Pluchart (2004) qui fait office de langage de référence dans la compréhension d’un domaine et qui est une notion importante permettant la transmission du savoir. Les sociologues appellent cela « la dialectique ». Dans le cadre de nos recherches en science de gestion, nous utiliserons plutôt ce terme de « grammaire consensuelle ».
I.2.2 Les activités discursives et interprétatives
Ce type d’activités participe à la construction des échanges bien sûr et par conséquent à celle de la vision organisante du projet. Si nous avons rattaché le partage de connaissance à cette VO c’est, en autre, parce que les acteurs de notre étude de cas vont discuter régulièrement au sujet de leurs connaissances propres à leur établissement au cours des réunions de lancement du projet SI. Sur ce schéma (figure 3), nous avons représenté les différents éléments qui induisent le partage de connaissances entre les acteurs du projet. Nous pouvons remarquer que des échanges formels (traits pleins) et des échanges informels (pointillés) ont lieu. Néanmoins, il faut bien avoir conscience que lors des restitutions, des discussions se créent autour des sujets exposés. Ainsi, les flèches à sens unique ont pour vocation le sens explicite du partage mais elles n’empêchent pas des retours de la part de leurs destinataires. Pour Cambon et Alla (2013), le partage de connaissances est un levier pour rendre la recherche d’efficience plus présente dans le domaine de la santé.
Chefs de projet et coordinatrice Prestataires
Référents Partage de
fichiers GHT
Parties prenantes
Directeurs d établissement
et médecins Environnement
Restitutions des observations terrain
et analyses de fichiers
Futurs utilisateurs Observations
pratiques terrains
Echanges
Analyses et restitutions
Echanges
Figure 3. Organisation du partage des connaissances sur le projet du GHT
Afin de détailler plus amplement cette représentation, il faut savoir que l’éditeur a dépêché une consultante pour observer et analyser les pratiques de chaque service dans chaque établissement.
Cependant, par faute de temps, cette immersion n’a été que partiellement réalisée jusqu’à présent, mais elle couvre un large spectre de services. Lors de ces observations, il a été demandé un ou plusieurs fichiers formalisés aux référents de chaque établissement afin d’affiner l’analyse. Les restitutions ont eu lieu après l’ensemble des visites lors d’une réunion plénière avec les chefs de projet et quelques référents d’établissement. Les connaissances exposées ont été, jusqu’à présent, validées ou contredites afin de permettre à l’éditeur de continuer son travail de compréhension des besoins et aux chefs de projet/coordinatrice de faire un retour à la direction et aux médecins qui ont souhaité s’impliquer dans le projet.
I.2.3 La structure sociale du projet
La figure 4, ci-dessous, a pour objectif d’élargir notre compréhension des échanges informels d’information car, bien entendu, les individus, les services et les établissements ont la possibilité de discuter en dehors des temps d’échanges impartis au projet.
En ce qui concerne la particularité des relations entre établissements de santé membres du Groupement Hospitalier Territorial, des problèmes de compréhension devraient survenir car il s’agit du même domaine d’activité sans appliquer les mêmes pratiques ou les mêmes objectifs. Cependant, les jeux de pouvoir devraient avoir un impact plus important car le GHT est composé d’une structure bien plus conséquente que les autres : le Centre Hospitalier Universitaire.
Le partage de connaissances qui sera étudié lors de ce projet s’effectue pendant le développement du logiciel afin de garantir la performance dans la conduite du projet. Pour analyser cela, nous observerons l’impact de la gestion des connaissances des acteurs du GHT sur le développement du SI. Si la coordination est commune à l’ensemble des projets inter-organisationnels, le partage de connaissances est, quant à lui, singulier. Au-delà de la simple relation de partenariat commercial entre structures, il s’agit de garantir l’efficacité et la rentabilité du développement de ce nouvel outil informatique afin d’innover et de créer de la valeur.
GHT
Service
Etablissement Indiv.
Figure 4. Représentation des échanges possibles entre les parties prenantes du GHT
I.2.4 Les activités pratiques et leurs objets
Dans notre observation, les activités pratiques du projet vont apparaître lors des sessions de formation des référents au paramétrage de l’innovation. En effet, ces référents vont apprendre les bases de ce réglage de l’outil afin d’être en partie autonomes en fonction de leurs besoins spécifiques et de faire part très précisément de leurs processus terrain qui constituent une seconde activité en lien avec le projet. En 2006, Dechamp et al. reprennent les propos d’Éric Charreaux (1997) qui indiquent que c’est « l’ensemble des mécanismes organisationnels qui ont pour effet de délimiter les pouvoirs et d’influencer les décisions des dirigeants, autrement dit, qui « gouvernent » leur conduite et définissent leur espace discrétionnaire ». (p190) Selon nous, c’est exactement l’enjeu de cette dernière strate de la vision organisante, c’est-à-dire contrebalancer le poids des membres influents au profit des objets concrets.
Nous pouvons aller plus loin dans cette analyse de pression des acteurs en indiquant que les décideurs du projet comptent bien garder la main sur la mise en œuvre et l’utilité du projet pour des raisons de simplification d’utilisation et des process qui en découlent, mais aussi pour limiter le projet à un cadre restreint faute de temps. Cependant, il est primordial de satisfaire ces attentes venues de « la base » afin que le développement du projet puisse mobiliser au fil du temps l’ensemble des parties prenantes. Pour Carton et al. (2016) : « il s’agit d’un phénomène social ouvert qui amène à reconsidérer les processus d’adoption technologique par et dans l’organisation ». (p4)D’ailleurs, les résultats des recherches d’Ali et al. (2016) suggèrent « qu'il importe peu que les systèmes de gestion des connaissances répondent aux attentes des médecins, tant que ces derniers les perçoivent comme utiles. » (p336)
Le discours de la VO a pour objectif de mettre en lumière les « applications opportunes », « son mode de fonctionnement », « les conditions de bénéfice de ses valeurs ajoutées » et les « changements organisationnels qu’elle porte. » (p5) (Carton et al, 2016) afin de faciliter l’interprétation, la légitimation et la mobilisation des futurs utilisateurs. Nous pouvons observer que le modèle ci-dessus comporte (à droite) 4 strates différentes qui vont constituer nos cadres pour définir les particularités du terrain d’étude.
Dans ce même article, Swanson et Ramiller (1997) ont démontré que dès la genèse d’un projet informatique, des acteurs externes à l’organisation vont venir donner du sens à la technologie. « Le choix et les modalités de mise en œuvre d’un nouvel outil informatique ne sont donc pas un phénomène isolé.
» (p4) Cela indique que la présence d’un prestataire externe, le système politique du GHT et la législation du projet imposent des prémices d’une VO pour mobiliser les acteurs. Nous pouvons éventuellement inclure les patients qui sont demandeurs d’une plus grande simplification du suivi des soins mais nous
pensons que cela fait partie de la culture des soignants de connaître et d’anticiper la demande des patients. Il faut noter que la conscience (ou inconscience) de la coordination du discours permet d’observer si l’organisation est ce qu’on appelle en « pleine conscience » ou au contraire « inconsciente
» de cette vision organisante. Pour Swanson et Ramiller (2004), il existe des avantages et des inconvénients dans ces deux types d’images mentales. En effet, cela dépend des caractéristiques de l’organisation et de l’innovation mais aussi de son environnement et ses managers. Nous pouvons considérer qu’il est possible de s’approcher de la pleine conscience sans jamais réellement l’atteindre car malgré l’expérience des managers de l’organisation et les connaissances accrues en termes d’innovation, l’environnement quant à lui peut être imprévisible. Ces auteurs se basent sur la définition de Weick et al. (1993), « la pleine conscience est une propriété organisationnelle ancrée dans, mais non réductible à, l'esprit des individus participants à travers un processus d'interrelations attentives.
L'interrelation attentive se produit lorsque les individus interprètent et agissent sur un modèle de la situation organisationnelle de telle sorte qu'ils produisent (et reproduisent) ce modèle dans les faits, en façonnant leurs actions individuelles conformément aux présuppositions qui constituent leurs représentations mentales complémentaires (mais pas entièrement partagées) de la situation. » (p555) Surtout en cas de normes de performance élevées avec une faible tolérance aux erreurs.
Dans le cas du GHT, l’interrelation est présente, d’autant plus lors de la mise en place du nouveau DPI et de sa future utilisation. D’ailleurs, nous noterons que les utilisations ne seront pas exactement les mêmes car les établissements n’ont pas toujours les mêmes besoins, ils s’adaptent. Nous pensons que le GHT a d’ailleurs conscience de son environnement, car il anticipe le départ de l’éditeur américain, et de ses limites en développement informatique car il fait appel à un prestataire extérieur. Cette conscience est renforcée par le cadre institutionnaliste de cette organisation. En effet, elle met en place une articulation de gouvernance du projet et demande aux volontaires une « association entre engagement organisationnel et l’environnement organisationnel » (Powell & DiMaggio, 1983) appelé « cadre institutionnaliste moderne », c’est-à-dire que les personnes qui vont se mobiliser pour le projet connaissent déjà le cadre et les règles implicites de leur environnement de travail. En 2020, Burton- Jones et al. confirment cela en pensant que la théorie institutionnelle peut offrir le langage manquant aux personnels soignants afin de mieux exprimer cette vision organisante. Ce langage est nécessaire pour la construction de la VO et les éléments utilisés par les parties prenantes sont intitulés les « propos autorisés » qui sont caractérisés selon Ramiller et Swanson (2004) par l’interprétation, la plausibilité, l’importance et la discontinuité des propos. Pour Carton et al. (2016), le recours aux éléments extérieurs et aux propos autorisés, tels que des prestataires ou les communications techniques (revues, convention etc.), ont pour objectif de convaincre et légitimer la mise en place de cette innovation. Certes, il est question de faire appel à une main d’œuvre qualifiée dans ce domaine par manque de moyen mais cette intervention a donc une double utilité.
Partage de connaissances
Interprétation de l innovation
Légitimation de l innovation
Mobilisation sur l innovation
Construction de la Vision Organisante
Figure 5. Relation de causalité du partage de connaissances sur la vision organisante de l’innovation
II - TERRAIN DE L’ÉTUDE
Après la décision de l’éditeur externe d’arrêter la maintenance du système d’information du CHRU, il a été décidé de mettre en place un nouveau SI qui gère les données des patients sur l’ensemble du Groupement Hospitalier Territorial. Le GHT que nous allons étudier est composé de 7 établissements
publics de santé, 2 établissements d’hospitalisation à domicile et 3 établissements médico-sociaux. Ce groupement a exprimé le besoin d’avoir un système d’information commun afin de permettre un meilleur suivi de ses patients par le biais du Dossier Patient Informatisé pour compléter l’ensemble de ses outils d’aide à la communication médicale et harmoniser au maximum ses processus de travail. Pour ce faire, un premier choix d’éditeur a été effectué en comité de pilotage (COPIL) afin de mettre en place un SI performant qui réponde au maximum aux besoins du GHT.
Il faut savoir que l’environnement du projet est pesant et instable. Tout d’abord, il est nécessaire pour le GHT de répondre rapidement aux exigences du programme HOP’EN (Hôpital numérique ouvert sur son environnement) afin de financer en partie le projet et de montrer ses avancées aux différentes directions d’établissements qui ont de nombreuses attentes pour améliorer leurs performances. Rappelons que cette performance est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé comme : « le financement, la génération des ressources, la prestation de services individuels et collectifs et la gouvernance » (p103, Breton et al., 2011). Également, la crise sanitaire a retardé de nombreuses consultations et interventions et cela a mis sous tension la plupart des services médicaux qui se retrouvent en effectif restreint lors du paramétrage et du déploiement de l’outil.
À ce titre, la relative autonomie des acteurs doit permettre d’éviter l’influence des membres dominants du GHT dans cette construction d’une vision commune. Ils ont leur part de responsabilité à faire valoir dans ce projet en qualité de futur utilisateur. Nous pensons que ce partage de connaissances entre les différents individus va avoir plusieurs effets sur la création d’une vision organisante du projet. Nous rechercherons à identifier ces effets et décrire leur impact positif et/ou négatif pour le GHT. L’un des avantages de cette collaboration réside dans le fait qu’un des établissements possède et utilise déjà l’une des anciennes versions de l’outil qui sera déployé par l’éditeur et qu’ainsi ses partenaires ont une base de travail solide en ce qui concerne le paramétrage de la solution informatique et les processus de travail qui y sont liés.
Chefs de projet et coordinatrice Prestataires
Référents
Cadrage technique et organisationnel
Expression des besoins Informations
techniques
GHT Parties prenantes
Directeurs d établissement
et médecins Informations
organisationnelles Informations
organisationnelles Expression
des besoins Environnement
Figure 6. Organisation des échanges concernant le projet SI
Afin de décrire au mieux les parties prenantes du projet, nous avons représenté ci-dessus (figure 6) l’organisation du projet telle qu’elle a été pensée à la genèse. Nous avons l’éditeur qui est représenté par différents prestataires (chef de projet, consultants, techniciens…) qui écoutent les doléances du client représenté par les chefs de projet/coordinatrice tout en donnant des informations techniques (de faisabilité) aux référents qui sont des chefs de services de divers établissements. Ces référents seront en charge de préciser les besoins techniques liés au terrain de leur activité mais surtout d’être formés au paramétrage de l’outil pour son utilisation ante et post déploiement. Les directeurs d’établissement et
les médecins font également part régulièrement de leurs attentes lors des différents retours sur les avancées de l’outil par les chefs de projet/coordinatrice.
III - HYPOTHÈSES ET DESIGN DE LA RECHERCHE
À partir de l’accès terrain restreint dans le domaine médical en ces temps de crise sanitaire, il nous paraît opportun d’analyser le discours construit autour de l’innovation dès les premières phases de ce projet SI. En effet, selon Swanson et Ramiller (2004), ce discours forme, dès la genèse du projet, la VO qui va déterminer l’interprétation, la légitimation et la mobilisation des parties prenantes. Ce sont les éléments que nous allons essayer d’appréhender au sein des échanges de connaissances autour du projet à travers les différentes couches représentées plus haut (cf figure 1) qui sont pour mémoire : les ressources culturelles et linguistiques ; les activités de développement du discours ; la structure sociale des acteurs et les activités pratiques et objet. Rappelons que la vision organisante a été définie dans un contexte d’innovation et que notre choix de rapprocher le partage de connaissances à cette notion se justifie, entre autres, par la croissance des échanges de connaissances au moment des activités d’innovation au sein des organisations. Notre hypothèse est que la vision organisante facilite le partage de connaissances entre les acteurs, ainsi nous nous posons la question suivante : quels sont les effets du partage de connaissances sur la construction d’une vision organisante au sein d’un projet en santé ? Avec le sous- questionnement suivant : l’interprétation de l’innovation, sa légitimation et la mobilisation des acteurs sur ce projet seront-elles impactées par le partage de connaissances inter-organisationnel ? Cette hypothétique relation de causalité est représentée (figure 5) avec les différentes variables propres à la vision organisante, nous les considérons comme « variables de causalité » car ces facteurs auront une influence plus ou moins forte sur la facilitation du partage de connaissances « relié à un contexte ».
(p263, Huberman et Miles, 2015)
La vision organisante non pas comme résultat pour mesurer l’adoption d’un outil mais comme lunette d’observation lors de sa construction à travers les rôles joués par chacune des parties prenantes lors des échanges de savoirs. Nous allons analyser le partage de connaissances au sein du GHT lors des réunions de définition de l’outil avec les parties prenantes au projet. Cette observation se fera entre les membres du GHT et non pas entre le GHT et l’éditeur car dans ce cas il ne s’agit pas réellement d’un partage mais d’une relation commerciale. La notion de partage est donc biaisée car elle inclut une relation de négociation entre les parties. En effet, l’éditeur, au-delà de vendre une solution, valorise son expérience et ses compétences tandis que le GHT fait part d’un certain nombre d’information qui permet le paramétrage du logiciel. D’ailleurs, nous pouvons souligner que le GHT décompte le nombre d’heure passées sur le projet pour l’utiliser comme contre-argumentaire vis-à-vis de l’éditeur lors des négociations tarifaires. Leur objectif est de montrer que le travail n’est pas seulement fourni par l’éditeur et que la tarification doit être plus modeste.
IV - MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
Afin de vérifier notre hypothèse et de démontrer l’éventuel lien de cause à effet du partage de connaissances sur la construction de la vision organisante, nous allons procéder à une série d’entretiens semi-directifs avec un échantillon de 3 groupes représentés ci-dessus : les référents, les chefs de projet et le prestataire. C’est une stratégie qui concerne la vision organisante ascendante ciblée qui a pour objectif de partir de « dynamiques micro-sociales sur un concept technologique donné et on remonte vers des dynamiques institutionnelles » (Carton et al., 2016). L’analyse qualitative de ces échanges sera complétée par l’observation de nombreuses réunions de projet avec ces acteurs. Cet ensemble nous permettra de classer au sein de la matrice ci-dessous (tableau 1) les propos permettant d’interpréter la position de chaque partie prenante vis-à-vis de l’interprétation de l’innovation, sa légitimation et leur mobilisation. Cette matrice d’analyse d’une dynamique sur le processus d’une induction analytique de qui permet d’expliquer les relations causales. Celle-ci sera donc complétée avec des « informations de coordination » permettant d’induire en partie les « informations de contenu » comme nous l’avons développé plus haut. Nous avons ainsi distingué 3 degrés de positionnement : positifs, neutres ou négatifs pour les 3 éléments qui composent la vision organisante : interprétation, légitimation et mobilisation. Une fois que nous aurons observé ces premiers résultats, notre tâche sera de comprendre
comment les « informations de contenu » ont potentiellement été impactées pour mettre en évidence l’importance de la vision organisante sur ce partage dans notre étude de cas. Cette démarche ascendante a été utilisée par Wang et Swanson (2003) ou Swanson et Ramiller (2004). Il s’agit principalement d’analyses lexicomatiques. Cette technique est intéressante pour repérer le « discours autorisé » utilisé par les acteurs dans le cadre d’une construction d’une VO d’un projet. Cependant, ces cas ont plus de 20 ans et notre objectif est d’aller plus loin dans l’analyse institutionnelle parmi l’inter-organisation du GHT et non d’étudier un seul établissement. Plus récemment, Carton et al. s’en sont servi pour leur deuxième étude de cas dans leur article de 2016 qui porte également sur le domaine hospitalier. Elle permet de confirmer des notions assez larges comme la nécessité d’un DPI et l’argumentation qui l’accompagne. Également, elle montre « les niveaux d’interrelation organisationnels et interorganisationnels en matière d’adoption technologique. » (p2) Cela sera intéressant pour l’analyse de la dernière phase du projet du GHT.
Parties prenantes Appréciation Interprétation Légitimation Mobilisation
Chefs de projets
Positif
Neutre
Négatif
Référents
Positif
Neutre
Négatif
Prestataires
Positif
Neutre
Négatif
Tableau 1. Matrice de classement des propos concernant les informations de « contenant »
V - PREMIERS RÉSULTATS
Les premières analyses sur les annonces par mail des chefs de projet/coordinatrice nous permettent de retrouver les 3 types d’appréciation proposées dans la matrice ci-dessus. En effet, les propos souvent utilisés pour mobiliser les acteurs du projet sont positifs, le cadrage du projet est évoqué avec les termes de « besoins », de « construction » ou encore de « proposition ». En revanche, des aspects négatifs ont été retrouvés parmi les éléments de légitimation de l’outil et de l’éditeur qui le développe. Des termes tel que « espérer » ou « affiner » mettent en avant le manque de confiance des décideurs vis-à-vis des prestataires. Enfin, les éléments neutres sont relatifs à l’organisation du développement et du système d’information. Nous retrouvons des expressions propres au calendrier pour organiser la suite du développement ou des termes comme « acter », « lister », « nomenclature », ou encore de « réflexion » qui concernent la construction de l’outil.
Nous pouvons donc constater que nous sommes dans la phase de démarrage du projet et qu’il sera pertinent de suivre l’évolution de ces propos au cours de l’avancement du développement puis du déploiement de l’outil. S’il n’est pas surprenant de trouver des éléments sur la méfiance des décideurs vis-à-vis des prestataires, il est intéressant de noter que cela ne remet pas en cause la réorganisation du
GHT autour du nouveau système d’information. Il faut également continuer d’observer les effets des propos positifs sur la mobilisation des référents sur le projet. Le degré de « pleine conscience » sera également à prendre en considération dans la future interprétation de nos résultats. L’apport majeur espéré de notre recherche est d’identifier plus précisément les effets du partage de connaissances sur la construction de la vision organisante au sein d’un projet en santé. L’évolution du discours au cours des différentes étapes du projet sera un bon moyen de comparer ces 3 éléments (interprétation, légitimation et mobilisation) en fonction des propos autorisés mais aussi des personnes impliquées pour faciliter le partage de connaissances au sein de l’organisation. Aussi, l’analyse du ressenti vis-à-vis de ce discours est un élément inédit dans l’étude de la vision organisante. L’apport mineur sera de cibler les strates de la VO les plus impactées par le partage de connaissances. Nous nous attendons à ce que la culture du domaine médical et que les activités de développement du discours soient les plus dominants par leur ancrage historique et leur lien fort avec le projet de développement SI dans notre étude de cas. La structuration sociale des acteurs et les activités en lien avec l’objet seront, selon nous, moins prédominants car ces deux éléments ne sont pas « naturellement » induits par les acteurs mais incités par les chefs de projet et/ou prestataires. Ainsi, ces strates viendront affirmer ou infirmer de manière qualitative l’impact des « facteurs organisationnels » et encourageront ou non la structuration du projet en fonction de ces éléments avant le développement de l’innovation - cela pour éviter d’attendre l’adaptation contraignante des acteurs à l’organisation du développement de l’innovation. Enfin notre objectif global est d’apporter un nouvel éclairage à l’observation de la vision organisante sur les innovations en système d’information qui se font de plus en plus présentes ces dernières années dans le domaine de la santé.
CONCLUSION
En conclusion, les premières observations semblent confirmer un lien entre le partage de connaissances et la construction de la vision organisante. Il reste à confirmer ce rapport entre ces concepts et à mesurer son degré d’influence. L’étude de ce partage de connaissances en lien avec la vision organisante de Swanson et Ramillier offre de nouvelles perspectives sur les facteurs organisationnels et les leviers managériaux de mobilisation et de légitimation. Ainsi, nous pouvons évoquer que le concept de la vision organisante est amené à évoluer notamment par l’analyse approfondie des différents modes de partage des connaissances et de leur impact sur le discours constitutif d’une idée commune dans la gestion d’un projet innovant. Cette analyse permettrait d’identifier les types de partage qui ont le plus d’influence sur la mobilisation et la légitimation afin que le chef de projet mène des actions pertinentes à l’égard du groupe de travail. Les communautés de pratique ont déjà été évoquées dans la littérature, néanmoins leurs formes tendent à évoluer grâce à l’utilisation des outils numériques. Aussi, les convergences et divergences des acteurs pourront être davantage clarifiées grâce à un éclairage affiné de leurs connaissances et processus de travail. Cette confrontation des discours autorisés lors de la gestion d’un projet doit donc être approfondie dans les années à venir avec la fin du développement du Dossier Patient Informatisé du GHT cité dans la recherche mais aussi l’étude du concept d’appropriation d’un nouveau logiciel de gestion du DPI au sein d’un établissement de santé mono-organisationnel privé. Enfin, des comparaisons pourront être faites sur d’autres secteurs que celui de la santé pour mettre en exergue de nouveaux facteurs organisationnels propres au secteur médical.
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