Introduction
S
uite à certains renseignements apportés par les infirmiers qui surveillaient la lèpre, l’existence de cas d’onchocerco- se dans la province de Rutana fut confirmée en 1984 (2). Sur 339 personnes de plus de 15 ans, examinées en 4 lieux, 17 cas positifs avaient été trouvés. D’autres enquêtes, faites pour délimiter les foyers (5), ont montré que, dans la province de Rutana, il existe un petit foyer d’onchocercose (le plus petit du Burundi, environ 600 km2) se trouvant à l’extrémité sud de la dépression du Kumoso (altitude entre 1200 et 1400 m).Il est limité au sud par la rivière Mutsindozi, à l’est par la r i v i è re Malagarazi et ailleurs à une altitude de 1500 à 1700 mètres, sur les collines qui montent vers le plateau central du Burundi. Les principales rivières qui traversent le foyer sont la Musasa et la Muyovozi.
La population qui habite le foyer et qui est à risque se chiffre à 52.000. Dans la région habitent beaucoup de gens venus de l’intérieur surpeuplé du pays, ainsi que des réfugiés rw a n d a i s (au moment de l’enquête). Mis à part Rutana, qui est un petit c e n t re administratif, et Gihofi, un centre de production sucriè- re, il n’y a pas d’agglomérations. Près de la frontière avec la Tanzanie, se situe une zone marécageuse qui, dans la région du foyer, a été aménagée pour la culture de la canne à sucre.
Ailleurs, l’occupation du sol est pour la plupart agraire (champs), avec des habitations et concessions dispersées.
Comme la région du Kumoso est relativement peu peuplée (environ 100 habitants par km2), il reste assez de végétation d’origine, de type savane.
Selon EL S E N(2), les vecteurs dans cette région endémique sont des membres du complexe S. damnosum: notamment S. kili - b a n u m , qui se re n c o n t re en Afrique de l’Est, en ferait part i e . Afin de connaître la prévalence et la clinique de l’onchocer- cose dans ce foyer, des enquêtes ont été faites parmi la popu- lation de neuf collines. Ces enquêtes ont eu lieu entre mars 1989 et janvier 1990.
Population et méthodes
Echantillonage et enregistrement
D
ans la zone d’endémicité de l’onchocercose, compre- nant 26 collines (unités administratives) dans 5 com- munes de la province de Rutana, 7 collines ont été choisies au h a s a rd. Deux autres collines ont été ajoutées au nombre, celles- ci non choisies au hasard, pour obtenir une distribution géo- graphique plus égale (Murama et Ruranga). Des familles ont été choisies de façon aléatoire sur des listes produites par lesE ndémicité et manifestations cliniques de l’oncho- cercose dans la province de Rutana (Burundi).
Summary:Endemicity and clinical manifestations of onchocerciasis in the province of Rutana (Burundi) In 9 ‘collines’ (administrative units) of the province of Rutana (Burundi) a sample of the population was examined to determine the prevalence and intensity of onchocerciasis in this endemic region.
In all, the area is hypoendemic with 7.9 % of the population infected. This means that, in a popu - lation of 52,000 , about 4000 persons are parasitised. The intensity of onchocerciasis is low, in gene - ral. Clinical examination in a subsample of 4 collines showed that the number of people with oncho - cerciasis who complain about pruritus or who have skin lesions is limited (respectively 54.4 % and 38.1 %). Subcutaneous nodules are small and difficult to detect (20.6 % in positive persons). Ocular damage, as measured by visual acuity, is minimal: 89.9 % of the examined eyes had a visual acuity of 10/10. Amongst positive persons, 23.6 % had a slightly deteriorated vision (between 9/10 and 3/10) which might be attributed to onchocerciasis.
Résumé :
Dans 9 collines (unités administratives) de la province de Rutana (Burundi) un échantillon de la popu - lation a été examiné pour déterminer la prévalence et l’intensité de l’onchocercose dans cette région endémique. Le foyer est hypoendémique avec, globalement, 7,9 % de la population qui est parasi - tée. Ceci revient à environ 4.000 personnes, sur une population de 52.000. L’intensité de l’oncho - cercose est en général peu élevée. L’examen clinique dans un sous-échantillon de 4 collines montre que le nombre de personnes qui sont atteintes d’onchocercose et qui se plaignent de prurit ou qui ont des lésions cutanées reste limité (respectivement 54,4 % et 38,1 %). Les nodules sous-cutanés sont petits et difficilement palpables (20,6 % chez les sujets positifs). L’atteinte oculaire, mesurée par l’acuité visuelle, n’est que minimale: 89,9 % des yeux examinés ont une acuité visuelle de 10/10.
Parmi les sujets positifs, 23,6 % ont une légère diminution de la vision (entre 9/10 et 3/10) qui pour - rait être attribuée à l’onchocercose.
PA R A S I T O L O G I E
D. Newell (1)(2) & N. Ndimuruvugo (1)
(1) Programme national de lutte contre l’Onchocercose, Programme de lutte contre les maladies transmissibles et carentielles (L.M.T.C.),Bujumbura,Burundi (2) Adresse actuelle: Postweg 293,B-1602 Vlezenbeek,Belgique
(3) Manuscrit n° 1808. “ Parasitologie”.Accepté le 19 février 1997.
Key-words: Onchocerciasis - Epidemiology - Clinical manifestations - Burundi
Mots-clés : Onchocercose - Epidémiologie - Symptomatologie -
Burundi
responsables des collines (environ 1:6 familles). En moyenne, 7 sur 8 familles convoquées ont participé (87,3 %). Dans les familles qui se sont présentées, il y a eu 337 absents (11,3 %), 11 refus et 464 enfants de moins de 4 ans qui n’ont pas été exa- minés. Au total, 2158 personnes ont été examinées sur 2970 recensées. Il n’a pas été ressenti que les absences auraient influencé les résultats des enquêtes.
Les prévalences ont été standardisées d’après l’âge, avec comme r é f é rence la population de la province de Rutana, selon le recensement national de 1990.
Examen parasitologique
C
haque personne présente âgée de 4 ans et plus a subi des scarifications au niveau de la crête iliaque avec une lame de bistouri. Cette technique, sa sensibilité et sa valeur com- parée à d’autres techniques, a été décrite ailleurs (3,6). En bre f , après avoir désinfecté la peau, quatre incisions sont faites longues de 8 mm et espacées de 2 mm, qui doivent entamer le derme. Après avoir attendu une dizaine de secondes, on exprime le suc dermique en pinçant la peau entre les doigts.Le suc dermique, mélangé de sang, est recueilli sur une lame de microscope dégraissée, qu’on applique sur la plaie à plu- sieurs reprises (8 fois) de façon à remplir d’empreintes la sur- face pre s q u ’ e n t i è re de la lame. Après séchage et coloration (méthode de Giemsa à l’eau, pendant 40 minutes), chaque lame est examinée sous le microscope avec un agrandissement de 50. Les micro f i l a i res sont reconnues aisément et leur nombre par lame est compté. Des enquêtes comparatives (non enco- re publiées) ont montré que la méthode des scarifications peut être utilisée pour des enquêtes épidémiologiques: sa sensibi- lité équivaut à celle d’une technique de biopsie cutanée amé- liorée, décrite par SC H E I B E R(9), et les densités micro f i l a r i e n n e s obtenues sont plus élevées. La technique des scarifications a le grand avantage d’être facile à employer sur le terrain et de ne pas nécessiter beaucoup de manipulations au laboratoire.
En plus, le cas échéant, la technique des scarifications a l’avan- tage de perm e t t re le dépistage d’autres micro f i l a i res qu’O . volvulus (même des microfilaires sanguines).
Examens cliniques
Q
uatre collines ont été retenues pour un examen appro- fondi du point de vue clinique (Rongero, Gihofi, Cunda et Murama). Toutes les personnes de l’échantillon ayant 4 ans et plus y ont subi un examen clinique (interro g a t o i re, re c h e rc h e de lésions cutanées, nodules, ganglions). A part l’interro g a t o i re ,cet examen a toujours été fait par la même personne (E.N.).
Dans toutes les collines enquêtées, chaque personne présen- te âgée de 5 ans et plus a subi un test d’acuité visuelle (E-test de Snellen, les deux yeux ensemble). La classification de l’acui- té visuelle y était celle du groupe d’étude de l’OMS sur la pré- vention de la cécité (8). En plus, dans trois des quatre collines retenues pour des examens cliniques, l’acuité visuelle a été mesurée pour chaque oeil séparément. Ici, la classification utilisée par le programme OCP a été empruntée (1). Pour re c h e rcher les lésions oculaires, les yeux ont été examinés avec une lampe à fente, par un ophtalmologue burundais.
Le test de chi carré (c2) a été utilisé pour la comparaison sta- tistique des résultats.
Résultats
Prévalence
(Figure 1 ; tableau I)L
a prévalence de l’onchocercose dans les 9 collines enquê- tées va de 1,5 % jusque 24,4 %. En regroupant les résul- tats des 9 collines, la prévalence standardisée pour cette région se chiffre à 7,9 % (95 % limites de confiance: 6,9 % - 8,9 %).Tout ce foyer est donc hypoendémique. A l’intérieur de chaque colline, une comparaison de la prévalence a été faite entre les personnes habitant près des rivières et ceux habitant plus loin.
Les différences n’étaient pas significatives.
Il y a plus d’hommes atteints d’onchocercose que de femmes.
La diff é rence de prévalence entre les sexes est significative dans six collines. Pour la totalité des 9 collines, il y a 156 hommes sur 1050 (14,9 %) qui sont parasités contre 48 femmes sur 1108 (4,3 %) : P< 0,001.
Population examinée, prévalence et intensité de l’onchocercose dans 9 collines enquêtées (province de Rutana,Burundi).
population prévalence intensité (Mf/lame) colline totale examinée nombre % * moy. géom.
Kazeba 1290 182 3 1,5 1,8
Rongero 4436 564 79 14,0 8,6
Gihofi 2500 351 16 4,5 9,7
Ngoma 2401 317 5 1,7 6,5
Cunda 1358 184 3 1,5 1,0
Rushemeza 1054 250 4 1,7 6,1
Nyakabanda 1532 307 26 9,0 12,4
Murama 1181 242 62 24,4 8,4
Ruranga 3802 226 6 2,7 13,2
totaux 19554 2623 204 7,9 8,5
* Standardisation d’après l’âge Tableau I.
Figure 1.
Province de Rutana (Burundi) :prévalences de l’onchocercose dans 9 collines enquêtées et délimitation du foyer.
D. Newell & N. Ndimuruvugo
dans la province de Rutana (Burundi).
La prévalence augmente avec l’âge (figure 2) : toutefois, chez les personnes de 20 ans et plus, elle ne dépasse 20 % que dans deux collines (Rongero et Murama). Dans les collines Kazeba, Rushemeza et Ruranga, il n’y a eu qu’un seul positif chez les moins de 20 ans et à Ngoma et Cunda il n’y avait même pas de cas positifs chez les moins de 20 ans. On n’a pas détecté, dans ce foyer, de filarioses autres que l’onchocercose.
Intensité de l’infection
(Tableau I ; figure 2)L
a densité moyenne (géométrique) des micro f i l a i res par lame est peu élevée. Elle varie entre 1,0 et 13,2 et est 8,5 pour l’ensemble des 9 collines.Symptomatologie
(Tableau II)P
armi les personnes qui ont été examinées cliniquement, dans 4 collines, il y avait 14,6 % qui étaient parasitées par O. volvulus (160/1093). Parmi ces gens positifs, 54,4 % se plaignaient de prurit et 38,1 % présentaient des lésions cuta- nées. La différence avec les sujets négatifs était significative.En général, les lésions cutanées étaient peu graves (pigmen- tation inégale, quelques papules dispersées, lésions de gratta- ge) et se situaient surtout sur la partie basse du corps. Les lésions cutanées étaient fréquentes jusqu’à l’âge de 9 ans, mais ne comprenaient que ces lésions moins typiques. Les lésions cutanées devenaient relativement moins fréquentes par la suite, pour faire place, à un âge plus avancé, aux lésions plus typiques de l’onchocercose : gale filarienne, lichénification ou atro p h i e de la peau, dépigmentations et peau de léopard.
Des nodules sous-cutanés ont été trouvés chez 20,6 % des sujets positifs. Ils étaient le plus souvent de petite taille et se
situaient surtout autour du bassin (crête iliaque, hanche, sacru m ) . Cinq nodules ont été trouvés sur le gril costal, deux sur l’omo- plate ou l’épaule et un sur la cuisse. Il n’y avait que deux enfants avec des nodules palpables. Le pourcentage de gens porteurs de nodules, ainsi que de ceux avec des ganglions inguinaux enflés augmentait lentement avec l’âge. Des cas d’éléphantiasis du s c rotum ou d’aine pendante n’ont pas été re n c o n t r é s .
Acuité visuelle
(Tableau III)D
ans les trois collines où l’acuité visuelle a été déterm i n é e de façon plus précise pour chaque oeil séparément, il y avait 16 yeux avec une acuité visuelle de 1/10 ou moins (1,1 %).Sur ces 16 yeux, 3 avaient un cataracte, tandis que pour 8 il s’agissait d’une lésion unilatérale et pour 2 de lésions bilatérales, le plus souvent de cicatrices cornéennes suite à des blessure s ou à une infection, sans relation avec l’onchocerc o s e . En re g roupant les résultats des gens avec une vision 10/10, avec une légère baisse de la vision (3/10 et 6/10), et avec une diminution plus importante de la vision (1/10 et moins), la différence entre sujets positifs et négatifs s’avérait très signi- ficative (P < 0,001) pour le groupe avec une diminution légè- re de la vision.
Dans l’ensemble des 9 collines, la mesure de l’acuité visuelle (pour les deux yeux ensemble) montrait que moins d’un pour cent des gens qui avaient compris le test avaient une diminution de la vision au-dessous de 3/10 (11 personnes sur 2038 examinées).
Discussion
A
p a rtir de Murama, située au centre, au confluent des rivières Muyovozi et Musasa, et apparemment la colli- ne avec la prévalence la plus élevée (24,4 %), les prévalences diminuent très vite vers le sud et l’est. Bien que ELSEN(2) ait t rouvé des simulies au sud dans la rivière Mutsindozi, la trans- mission à proximité semble être basse ou nulle. La même chose peut être dite de la rivière Malagarazi à l’est. Vers le nord et l’ouest, les prévalences diminuent plus progressive- ment, mais après un maximum de 15 km, ils chutent en-des- sous de 3 %. Ceci correspond avec l’élévation du terr a i n au-dessus de 1500 mètres.Figure 2.
Prévalence et intensité de l’onchocercose par groupe d’âge (province de Rutuna,Burundi).
Fréquence des plaintes et symptômes associés à l’onchocercose (4 collines, province de Rutana,Burundi)
personnes examinées (1093) personnes positives (160) personnes négatives (933)
nbre (%) nbre (%) nbre (%)
prurit 418 (38,2) 87 (54,4) 331 (35,5)°
lésions cutanées : 175 (16,0) 61 (38,1) 114 (12,2)°
- lésions de grattage* 50 (28,6) 10 (16,4) 40 (35,1)
- pigmentation inégale + papules* 136 (77,7) 51 (83,6) 85 (74,6)°
- gale filarienne* 2 1,1) 1 (1,6) 1 (0,9)
- lichénification de la peau* 34 (19,4) 24 (39,3) 10 (8,8)°
- atrophie de la peau* 11 (6,3) 5 (8,2) 6 (5,3)°°
- dépigmentations* 13 (7,4) 8 (13,1) 5 (4,4)°
- peau de léopard* 4 (2,3) 2 (3,3) 2 (1,8)⊗
nodules sous-cutanés 45 (4,1) 33 (20,6) 12 (1,3)°
ganglions inguinaux enflés 46 (4,2) 31 (19,4) 15 (1,6)°
* Respectivement sur 175, 61 et 114 personnes avec lésions cutanées.Une même personne pouvait présenter plus d’une lésion cutanée.
Différences significatives : ° P< 0,001, °° P< 0,01, ⊗P< 0,05 Tableau II.
Acuité visuelle chez 720 personnes examinées dans 3 collines (province de Rutana,Burundi).
acuité visuelle total (1440 yeux) positifs (186 yeux) négatifs (1254 yeux)
nbre % nbre % nbre %
10/10 1294 89,9 140 75,3 1154 92,0 6/10 et 3/10 130 9,0 44 23,6 86 6,9
1/10 et moins 16 1,1 2 1,1 14 1,1
Tableau III.
Entre les sous-zones d’une même colline, les prévalences ne d i ff è rent pas significativement. Parce que les gens vivent d’une façon très dispersée dans la colline et en plus se rendent régu- lièrement à la rivière pour certains travaux domestiques, sur le chemin vers les champs ou vers l’école, la prévalence ne diminue que graduellement en s’éloignant de la rivière.
Globalement donc, le foyer de la province de Rutana est hypo- endémique. L’évolution de la prévalence, qui n’atteint pas 20
% chez les adultes dans la majeure partie du foyer, et celle de l’intensité sont typiques pour une région hypoendémique.
Le risque d’infection est donc peu élevé et le risque de surin- fection est très faible. Sur les 52.000 personnes qui habitent dans la zone endémique, il y aurait -avec une prévalence moyen- ne de 7,9 %- seulement entre 3600 et 4600 personnes parasi- tées par O. volvulus (limites de confiance 95 %). Ces chiff re s sont légèrement sous-estimés, car un certain nombre d’infec- tions légères n’a probablement pas été détecté.
Bien que la fréquence du prurit et des lésions cutanées soit plus élevée chez les gens souffrant d’onchocercose, il n’en re s t e pas moins qu’un grand nombre de personnes, chez qui on n’a pas trouvé de micro f i l a i res dans la scarification, se plaignent aussi de prurit ou qui ont aussi des lésions cutanées. To u t e f o i s , leurs lésions étaient le plus souvent atypiques et leur dia- gnostic diff é rentiel pouvait prêter à confusion. Les lésions cutanées évidentes de l’onchocercose étaient plutôt rares : 49 personnes en avaient une (ou plusieurs), sur 175 avec des lésions cutanées (28,0 %).
Comme dans le foyer de la province de Bururi, à Rutana aussi le nombre de gens avec des nodules palpables était peu élevé.
NG O U M O U(7) a proposé d’utiliser la re c h e rche de nodules dans un échantillon de 30 à 50 hommes adultes pour évaluer rapi- dement l’endémicité de l’onchocercose dans une population à risque. Une zone serait classée comme étant hypoendémique si la prévalence de nodules dans les sujets examinés ne dépas- sait pas 10 %. Dans la province de Rutana, le nombre de por- teurs de nodules parmi les hommes adultes était 1/46 (2,2 %) à Cunda, 2/81 (2,5 %) à Gihofi, 17/123 (13,8 %) à Rongero et 8/51 (15,7 %) à Murama. Les collines Rongero et Murama auraient ainsi été classées comme étant mésoendémiques, tan- dis qu’elles ne le sont apparemment pas. Il est donc nécessai- re d’évaluer cette technique dans chaque situation endémique différente et de ne pas l’appliquer de façon indiscriminée. La peau de léopard, qui a également été proposée comme un signe valable pour estimer la prévalence de l’onchocerc o s e (4), est tellement peu fréquente dans la population étudiée, qu’elle ne peut pas servir ici pour faire un diagnostic rapide.
En considérant l’acuité visuelle comme paramètre pour déter- miner le degré d’atteinte oculaire par l’onchocercose, on peut
d i re que dans le foyer de la province de Rutana il n’y a pas de problème majeur : 89,9 % des yeux examinés ont une vision 10/10. C’est dans la catégorie avec une acuité visuelle de 6/10 et 3/10 qu’il y a une possibilité d’influence de l’onchocerco- se sur cette légère diminution. La kératite ponctuée et sclé- rosante se rencontraient en effet significativement plus chez les cas positifs (P< 0,01). Le nombre d’yeux avec cataracte était aussi significativement plus fréquent chez les sujets posi- tifs (P< 0,001). Parmi les 1,1 % des yeux avec une diminution plus importante de la vision (1/10 et moins), il n’y avait pas de d i ff é rence significative entre les cas positifs et les cas négatifs.
En conclusion, vu l’extension limitée, la prévalence et l’in- tensité peu élevée et les manifestations cliniques assez légère s , on peut supposer que ce foyer est d’origine assez récente. La symptomatologie étant peu prononcée dans ce foyer, la confir- mation par une méthode de dépistage parasitologique sen- sible s’avère nécessaire.
Remerciements
Nous remercions la population des collines enquêtées, ainsi que les autorités locales, pour leur collaboration. Le Ministère de la Santé du Burundi et la Coopération technique belge (AGCD) ont rendu ce travail possible..
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