Arrêts de travail pour maladie : souhaits et propositions des médecins généralistes

(1)

Arrêts de travail pour maladie :

souhaits et propositions des médecins

généralistes

Introduction

En France, la maladie d’un patient peut conduire le médecin généraliste (MG) à lui prescrire un arrêt de travail pour maladie (ATM). Ce dernier entraîne des conséquences sociales et pécuniaires individuelles et des conséquences socio-économiques globales. En 2002, les médecins libéraux prescrivaient 85 % des ATM dont 75 % établis par les MG[1].

Lors d’un ATM, des indemnités journalières (IJ) peuvent être versées à l’assuré par sa caisse d’assurance-maladie obligatoire ou complémentaire, sous conditions de cotisations. Elles varient en fonction du salaire. Leur nombre a augmenté en 2016 de 3,7 %, croissance liée principalement à l’augmentation d’ATM inférieurs à trois mois[2]. L’assuré doit consulter un professionnel de santé dès le premier jour de son incapacité[3].

Prescrit dans le respect des règles déontologiques, l’ATM engage la responsabilité des professionnels de santé habilités à le délivrer. Ceux-ci sont tous des médecins libéraux ou hospitaliers à l’exception du médecin du travail, qui peut cependant déclarer une inaptitude professionnelle dans certaines circonstances, ainsi que les dentistes et sages-femmes sous conditions. Seuls le médecin prescripteur de l’arrêt de travail initial, le médecin traitant et son remplaçant peuvent réaliser une prolongation de l’ATM[4, 5].

Les règlements français concernant les ATM diffèrent de ceux de nos voisins européens avec, entre autres, des variantes sur les modalités de prise en charge, le délai de carence, le délai d’absence au bout duquel un certiﬁcat médical est exigé et l’absence d’uniformisation des régimes sociaux.

De nombreuses études françaises ou européennes ont montré que les ATM posent problème aux MG en raison de difﬁcultés à évaluer sa nécessité, de crainte de conﬂit avec le patient, de l’organisation du système de soins et de l’environnement socio-économique[6-12].

En 2004, à la demande de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en santé (ANAES) a proposé des référentiels d’ATM pour des pathologies courantes qui ont été diffusés en 2009 auprès des MG et de la population générale. Ces référentiels portent sur près de 70 pathologies.

L’appréciation de la durée reste à la discrétion du professionnel, s’agissant de recommandations indicatives[13].

En 2016, Guigon a réalisé une étude qualitative auprès de MG français qui a émis différentes propositions visant à faciliter leur gestion[14]. Vu TMet al.

ont analysé la connaissance, l’utilisation et la perception par les MG des référentiels de durée d’arrêt de travail (RDAT)[15](encadré 1).

Mise au point

STRATÉGIES

ÉDECINE

Martin Tête¹, Béatrice Trombert², Josette Vallée¹

1Universite Jean Monnet, Faculte de medecine Jacques Lisfranc, Departement de Medecine Generale, 42270 Saint-Priest-en- Jarez

martin_tete@hotmail.fr

2CHU Hôpital Nord de Saint Étienne, Service de Sante Publique, 42270 Saint-Priest-en- Jarez

Correspondance : M. Tête

Résumé

La prescription des arrêts de travail pour maladie (ATM) pose problème aux médecins généralistes (MG). L’objectif de cette étude est d’analyser l’opinion des MG sur des propositions issues de deux enquêtes concernant la gestion des ATM et les référentiels d’ATM de l’assurance-maladie. Les MG prescrivant 75 % des ATM en ville, la gestion, la réglementation, l’harmonisation des ATM pourraient être uni- formisées dans les différents régimes sociaux, à l’aide de propositions consensuelles : autocertiﬁcation, délé- gation des ATM de longues durées, délai de carence.

Mots clés

arrêt de travail ; référentiel ; médecin généraliste.

Abstract. Sick leave for illness: Wishes and proposals of general practitioners The prescription of sick leave is a problem for general practitioners (GPs). The objective of this study is to analyse the opinion of GPs on proposals resulting from two surveys concerning sick leave management and sick leave duration guidelines for health insu- rance.

GPs prescribing 75% of sick leave in cities, management, regulation, stan- dardisation of sick leave could be standardized in the different social regimes, using consensus proposals:

self-certiﬁcation, delegation of long- term sick leave, waiting periods. . .

Key words

sick leave; guidelines; general practitioner.

DOI:10.1684/med.2019.432

(2)

À la suite de ces deux dernières enquêtes, cette étude a pour objectif principal d’analyser l’avis des MG sur les propositions émises concernant la gestion des ATM et des RDAT de l’Assurance-Maladie. Son objectif secondaire est d’explorer leurs ressentis, leurs pratiques et leurs difﬁcultés dans ce domaine.

Méthode

Une étude quantitative transversale descriptive à l’aide d’un questionnaire anonyme a été réalisée du 16 avril 2018 au 01 juin 2018 auprès de MG du département de la Loire (France). Parmi les MG ligériens répertoriés dans les Pages Jaunes¹internet, 300 ont été tirés au sort sur les 618 dénombrés, aﬁn de s’approcher d’une centaine de réponses permettant une analyse statistiquement inter- prétable. Le critère d’inclusion était l’exercice exclusif de la MG en cabinet libéral. Le critère d’exclusion était toute orientation professionnelle particulière.

Le questionnaire a été établi à partir des résultats obtenus par A. Guigon et de l’article de T.M. Vuet al.[14, 15]. Il comprenait trois parties. La première a permis le relevé des données démographiques. La deuxième visait à établir un état des lieux des prescriptions d’ATM et l’opinion des participants face aux ATM. La troisième a exploré leur avis sur les propositions émises dans les études précitées.

Le questionnaire a été testé auprès de trois MG libéraux exerçant la médecine générale de façon exclusive ne participant pas à l’étude. Il a été modiﬁé pour améliorer sa compréhension. Il a été envoyé par voie postale avec enveloppe timbrée pour le retour. Toutes les réponses ont été rendues anonymes dès réception. Les résultats ont été comparés en fonction des données sociodémogra- phiques des participants et de la présence ou non de formation aux ATM.

Les données ont ensuite été décrites globalement et selon les sous-groupes : les données qualitatives par leurs fréquences et proportions ; les données quantitatives par leurs moyennes (écarts-types), médianes et valeurs interquartiles. Les variables à réponse libre ont été décrites selon la fréquence des termes exprimés par les MG.

Enﬁn, dans le but d’analyser les différences entre les groupes décrits plus haut, les proportions des données qualitatives ont été comparées grâce au test de chi²(ou de Fischer pour les petits effectifs), et les moyennes des données quantitatives ont été comparées avec le test de Student. Les différences sont considérées comme signi- ﬁcatives avec un risque d’erreur inférieur à 0,05.

Une déclaration à la Commission nationale de l’informa- tique et des libertés (CNIL) a été réalisée le 15 mars 2018 auprès du correspondant CNIL de l’Université Jean Monnet. Le comité de protection des personnes et le comité d’éthique n’ont pas été sollicités, s’agissant d’une étude observationnelle de pratique des MG sans modi- ﬁcation des soins.

Résultats

Population

Parmi les 300 questionnaires envoyés, 142 ont été retournés dont 138 (46 %) exploités. Les participants étaient majoritairement des hommes (56 %) : sex-ratio (H/F) égal à 1,26. L’âge moyen était de 48 ans (28 à 73 ans).

Ils étaient installés en moyenne depuis 17 ans (0 à 49 ans).

Ces proportions sont proches des données démographi- ques des MG de la Loire, toutes orientations professionnelles confondues : 57 % d’hommes, 43 % de femmes avec un âge moyen de 51 ans. Concernant leur formation, 8 (6 %) avaient participé à une formation spéciﬁque sur les ATM.

État des lieux des prescriptions d ’ ATM

Les 138 participants déclarent prescrire en moyenne 7,8 ATM par semaine, majoritairement inférieurs à 8 jours.

L’analyse en sous-groupe a montré que les participants de moins de 45 ans prescrivaient en moyenne 7,1 ATM par semaine contre 8,7 pour les autres, différence non statistiquement signiﬁcative. Le nombre de jours de carence inﬂuencerait un quart des participants quant à la durée prescrite. Une grande majorité (99 %) demande de Encadré 1

Propositions issues de l ’ étude

de A. Guigon [14] et T.M. Vu et al. [15].

– Envoi d’uneﬁche de poste de manière systématique par le médecin du travail au MG en cas d’obtention ou de changement de poste [14].

– Possibilité de prescription d’un mi-temps thérapeu- tique initial [14].

– Formation quinquennale des MG [15].

– Contrôle par les organismes de sécurité sociale après franchissement de la durée d’ATM proposée dans le référentiel [15].

– Instauration d’une durée de période d’auto-certiﬁ- cation [14].

– Uniformisation du nombre de jours de carence [14].

– Uniformisation des régimes sociaux [14].

– Décision du médecin-conseil des organismes de sécurité sociale pour ATMà trois semaines [14].

– Intégration à la ROSP [14, 15].

– Sanctions des médecins sur-prescripteurs [14].

(3)

manière systématique le travail effectué par le patient et en tient compte pour la prescription.

Ressenti concernant la prescription des ATM

* Satisfaction

À l’aide d’une échelle numérique de 1 à 10, les 138 participants ont estimé en moyenne leur satisfaction du système d’arrêt maladie à 5,2 (médiane : 5) et l’organisation du mi-temps thérapeutique à 6,3 (médiane : 7).

Aucune différence signiﬁcative n’est mise en évidence par l’analyse en sous-groupes suivant le sexe, l’âge ou la formation. L’évaluation de la satisfaction face aux référentiels se situait à 5,5 (médiane : 6).

* Obstacles habituellement rencontrés

Sachant que plusieurs propositions pouvaient être choisies concernant les difﬁcultés rencontrées dans la gestion de la durée des ATM, l’évaluation de la souffrance professionnelle du patient et la gestion de sa demande ont été sélectionnées par 81 (59 %) participants.

Une proportion proche a respectivement choisi : la communication avec le médecin du travail : 40 (29 %), l’évaluation en fonction de la maladie : 42 (30 %) et l’évaluation de la difﬁculté du travail : 45 (33 %).

D’autre part, 62 (45 %) ont retenu de manière équiva- lente les difﬁcultés de communication rencontrées avec le médecin-conseil et la précarité du travail (difﬁculté d’adaptation de poste, intérimaire, allocation chômage).

Concernant les référentiels d’ATM, 82 % en avaient connaissance : 91 % des moins de 45 ans contre 77 % pour leurs aînés, différence statistiquement signiﬁcative (p = 0,015) et 87 % des femmesversus78 % des hommes (p = 0,17)(tableau 1).

* Avis sur les propositions émises dans les études de A. Guigon[14]et TM Vu et al.[15](tableau 2) La plupart des propositions ont été plébiscitées par la majorité des participants, sauf deux.

Unefiche de poste du patient adressée systématiquement au médecin traitant par le médecin du travail était plébiscitée par 70 % des MG participants. Parmi ceux qui avaient réalisé une formation spécifique, 7/8 y seraient favorables. Mais la faible représentation de ces derniers ne permet pas de révéler de différence statistiquement significative.

La prescription d’un mi-temps thérapeutique dès le début de l’ATM a été souhaitée par 67 %, ainsi qu’une formation quinquennale sur les ATM par 57 %.

Des contrôles inopinés plus fréquents par l’assurance- maladie ont été retenus par 59 %, sans différence signiﬁcative entre les sous-groupes.

Selon la majorité, la période d’auto-certification qui est la durée à partir de laquelle un certificat médical serait exigé devrait être de 2 ou 3 jours. Néanmoins, 9 % étaient contre(figure 1). Quant au nombre de jours de carence, 36,2 % des MG défendent une durée de 3 jours ; en revanche 22 % souhaiteraient leur suppression(figure 2).

L’uniformisation des règles de l’ATM au sein des régimes sociaux était souhaitée par 93 % ; les 8 ayant participé à une formation ont été unanimes.

Pour les ATM qualiﬁés longs, supérieurs à trois semaines, la responsabilité de prolongation pourrait incomber au médecin-conseil pour 77 %, les moins de 45 ans le souhaitant plus fréquemment 82 % (p = 0,099).

Enﬁn, 66 % seraient favorables à un contrôle de l’assuré par le médecin-conseil si le seuil du référentiel pour la maladie concernée était franchi ; les moins de 45 ans étaient favorables à 75 % (p = 0,06). Concernant d’éven- tuelles sanctions aux sur-prescripteurs d’ATM, 64 % ont émis un avis défavorable, notamment les moins de 45 ans : 71 %versus59 % des plus âgés. Quant à l’intégration des durées de références dans la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP), 85 % étaient contre.

*Modiﬁer la réglementation des ATM, améliorer la communication autour des référentiels

(ﬁgures 3 et 4)

S’agissant de propositions libres, 143 ont été émises à l’aide de plusieurs expressions ou mots, qui ont été classés par thème, par ordre de fréquence décroissante de haut en bas.

Tableau 1.Propositions les plus problématiques dans la gestion de la durée des ATM (classées par ordre décroissant de 1 à 3).

1 2 3 Total

Évaluation de la souffrance professionnelle 36 19 26 81 (58,7 %)

Gérer la demande du patient 28 25 27 81 (58,7 %)

Précarité du travail 20 27 15 62 (44,9 %)

Communication avec le médecin-conseil 16 19 27 62 (44,9 %)

Évaluation de la pénibilité du travail 14 17 14 45 (32,6 %)

Évaluation en fonction de la maladie 15 13 14 42 (30,4 %)

Communication avec le médecin du travail 9 17 14 40 (29,0 %)

Mise au point^|Arrêts de travail pour maladie : souhaits et propositions des médecins généralistes

(4)

Discussion

Cette étude montre que selon les 138 MG participants, la prescription d’ATM est quotidienne et parfois problématique dans l’évaluation de la souffrance

professionnelle du patient et la gestion de sa demande. Une large majorité souhaite l’uniformisation des règles d’ATM des différents régimes sociaux.

Sont approuvés : la prescription du mi-temps thérapeu- tique dès le début de l’ATM, l’adressage d’une ﬁche de poste par le médecin du travail pour une meilleure Tableau 2.Avis sur les propositions émises dans les précédentes études.

Tous les participants Femmes Hommes p-value

Total 138 61 77

Fiche de poste :

0,974

Oui 95 42 53

Non 41 18 23

Temps partiel initial :

0,396

Oui 92 43 49

Non 46 18 28

Sanctions sur prescripteurs :

0,769

Oui 49 21 28

Non 88 40 48

Formation quinquennale :

0,343

Oui 78 32 46

Non 59 29 30

Contrôle selon référentiels :

0,315

Oui 91 43 48

Non 47 18 29

Période autocertiﬁcation :

0,557

0 12 (8,7 %) 3 9

1 28 (20,3 %) 12 16

2 53 (38,5 %) 28 25

3 31 (22,5 %) 12 19

4 3 (2,2 %) 1 2

5 11 (8,0 %) 5 6

Uniformisation des régimes sociaux :

0,296

Oui 128 55 73

Non 10 6 4

Nombre de jours de carence :

0,541

0 31 (22,5 %) 12 19

1 20 (14,5 %) 10 10

2 25 (18,1 %) 15 10

3 50 (36,2 %) 19 31

4 2 (1,5 %) 1 1

5 10 (7,3 %) 4 6

Contrôles plus fréquents :

44 0,543

Oui 82 38

Non 56 23 33

Médecin-conseil pour ATMà 3 semaines :

0,384

Oui 106 49 57

Non 32 12 20

Intégration à la ROSP :

0,519

Oui 21 8 13

Non 116 53 63

(5)

22,50 % 14,50 %

18,10 % 36,20 %

1,50 % 7,30 % 0 %

5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 %

0 jour 1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours

Figure 1.Nombre de jours de carences souhaités par les médecins généralistes.

8,70 % 20,30 %

41,30 %

22,50 %

2,20 % 8,00 % 0 %

5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 %

0 jour 1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours

Figure 2.Période d’autocertiﬁcation préconisée par les participants de l’étude.

Communication

• Améliorée avec le médecin-conseil (31)

• Améliorée avec le médecin du travail (16)

• Facilitée avec le médecin-conseil via le site Améli Pro

Délégation

• Des arrets de plus de 3 semaines au médecin-conseil (27)

• Par la réalisation des prolongations par les médecins du travail

Système

Contrôle

Administratif

Sanction

• Uniformisation des régimes sociaux (19)

• Instauration d'une période d’autocertification (10)

• Plus fréquent (13)

• Plus rapide

• Sur demande direct du MT

• Utilisation d'Ameli pro pour tous les régimes (10)

• Avoir la possibilité d'antidater les ATM

• Lors des dépassements significatifs des durées des référentiels par l'assuré

• En cas d'accumulation ATM de courte durée

Figure 3.Modiﬁer la réglementation.

(6)

connaissance des conditions de travail et une période d’auto-certiﬁcation de deux ou trois jours. Quant à la poursuite d’un ATM supérieur à trois semaines, 77 % souhaitaient que la décision appartienne au médecin- conseil.

Aucune différence signiﬁcative n’a été mise en évidence par l’analyse en sous-groupes suivant le sexe, l’âge ou la formation. L’intégration des durées d’ATM dans le ROSP n’est pas approuvée.

Au sein de propositions libres : une meilleure coordination entre médecin du travail, médecin-conseil, autres spécialistes et MG ainsi qu’une plus ample diffusion des RDAT aux assurés et une plus grande exhaustivité ont été souhaitées.

Éviter la désinsertion professionnelle au sein d ’ un cadre uniformisé dans tous les régimes sociaux

Dans notre échantillon, les participants ont soutenu la possibilité de prescrire un mi-temps thérapeutique dès le début de l’ATM. Cette prescription est déjà applicable aux victimes d’accident du travail, de maladie professionnelle ou aux personnes présentant une affection de longue durée. Sa généralisation pourrait permettre d’éviter une éventuelle désinsertion professionnelle, une perte de l’estime de soi, voire la survenue de troubles psychologiques comme la dépression retrouvée par G.

Norrmén[16].

Compléter

• En augmentant le nombre de pathologies (7)

• En ayant la présence d'un seuil minimal, moyen et maximal de durée

• Avec la durée de kinésithérapie si nécessaire

• L'existence de RDAT par les médias (8)

• Ou par distribution au patient

• Être plus réaliste et adpaté à la « vraie vie » (7)

• Réalisé en coordination avec médecins de différentes spécialités

• Devant l’absence de prise en charge globale du patient (conditions socio-psycho-médicales) (7)

• Sur certaines pathologies la durée d'ATM Diffuser

Réévaluer

Suppression

Imposer

Figure 4.Améliorer la communication autour des référentiels.

(7)

La mesure la plus approuvée de cette étude était l’uniformisation des régimes sociaux concernant les jours de carence (trois jours), l’harmonisation des règles d’indemnisation des ATM. En France, le nombre de jours de carence est parmi les plus élevés d’Europe, mais l’auto- certiﬁcation n’y est pas envisagée. L’auto-certiﬁcation a été adoptée dans différents pays européens : Suède, Royaume-Uni et Pays-Bas. Selon les MG interrogés par A.

Guigon[14], cette dernière aurait l’avantage de libérer des plages d’urgence concernant des pathologies aiguës bénignes et permettrait de responsabiliser le patient en le rendant acteur de sa santé.

Par ailleurs d’après N. Rabot, il y aurait, en cas de maladie, un sentiment d’injustice par rapport aux 90 jours de carence imposés aux MG libéraux par leur régime obligatoire[17].

Concernant les prolongations d’ATM supérieur à 3 semaines, les participants sont en faveur d’une prise de décision par les médecins-conseils. Toutefois, il est possible que ces derniers ne soient pas assez nombreux pour répondre à cette demande. La communication souhaitée par les participants serait facilitée par des échanges via le site Ameli pro ou une ligne téléphonique directe. Cette meilleure coordination devrait impliquer les médecins du travail aﬁn de pouvoir prendre en compte les conditions de travail, la souffrance professionnelle et la précarité professionnelle éventuelle du patient.

Faciliter l ’ évaluation de la pénibilité du travail et l ’ utilisation des RDAT, sans isoler les MG

Comme l’ont souligné les participants, une des difficultés du MG lors de la prescription d’un ATM est d’évaluer la pénibilité du travail. Une fiche de poste adressée systématiquement par le médecin du travail au médecin traitant du patient suite à une obtention ou à un changement de poste faciliterait cette évaluation et pourrait influer sur la décision de prescription initiale ou de prolongation.

Comme l’indiquent Vu TMet al., la grande majorité des participants connaissent les RDAT ; ils souhaitent leur diffusion régulière auprès des patients aﬁn de faciliter la négociation sur la durée de l’ATM[15].

La majorité souhaite cependant que les RDAT restent indicatifs et non opposables dans le cadre d’une prise en charge globale du patient : conditions médico-psychoso- ciales et professionnelles, comme souligné par A. Guigon [14]. Selon T. Timpka, la prescription d’ATM concernant des plaintes subjectives est complexe et peut être comparée à un médicament avec une balance bénéﬁce risque à prendre en compte sur la santé du patient[6, 18- 20]. Une consultation spécialisée en médecine du travail ou par une association régionale peut permettre une évaluation extérieure qui peut aider le MG, notamment en cas de souffrance professionnelle.

D’autres enquêtes ont montré que les MG ont l’impres- sion d’être isolés dans cette tâche, avec un manque de

soutien de la part de la CPAM, la médecine du travail ou d’autres confrères. Certains médecins ont même exprimé le souhait de ne plus exercer cette responsabilité (par manque de formation, manque d’intérêt, manque de temps à consacrer à la négociation, crainte d’altérer leur relation avec leur patient et peur des conﬂits)[1, 21].

Ce sentiment peut découler de la responsabilité sociale négative qui leur est attribuée en termes de dépenses sociales, alors que certains auteurs ont attribué le malaise à deux fonctions parfois contradictoires du MG : être l’avocat du patient par la compréhension de ses problèmes médico-psychosociaux et être un expert médical au service du système d’assurance de ses patients [6, 9, 20, 22].

Dans cette enquête, une fois le seuil de durée supérieure du RDAT atteint, la réalisation de contrôles inopinés plus fréquents de la part des médecins-conseils de la CPAM était souhaitée. Effectuée en collaboration, compte tenu des difﬁcultés d’évaluation ressenties par les MG, la décision pourrait permettre de moins les isoler dans cette tâche comme l’a relevé T.M. Vu[15].

La perception de dysfonctionnements ou lenteurs socio- administratives favorise le malaise des MG : centres d’assurances sociales considérés lents, passifs et difficiles à contacter ; indemnités journalières plus élevées que les allocations chômage ; précarité professionnelle dont l’intérim ; difficulté d’adaptation de poste devant des métiers de plus en plus spécifiques[8, 23, 24].

Dans cette étude, l’analyse en sous-groupes des participants a permis de constater que les MG de moins de 45 ans prescriraient moins d’ATM que leurs aînés, auraient une meilleure connaissance de RDAT, seraient plus favorables à un contrôle de l’assuré et souhaiteraient être déchargés de manière plus importante des prolongations d’ATM de plus de 3 semaines. Ces différences générationnelles pourraient s’expliquer par le vieillissement des patients avec leur MG traitant, vieillissement pouvant aller de pair avec une altération de la santé des patients et une plus longue relation qui pourrait intervenir sur le plan émotionnel dans la décision médicale comme l’ont souligné G. Wynne-Jones et G. Norrmén[7, 25].

Cette étude réalisée avant le rapport sur la maîtrise des ATM pour les salariés des entreprises privées paru en janvier 2019, rejoint certaines propositions émises : généralisation de la prescription initiale du mi-temps thérapeutique, communication et action « solidaire » du trio médecin traitant, médecin-conseil de la CPAM et médecin du travail au proﬁt d’une réinsertion adaptée aux problèmes de santé du salarié. L’uniformisation des régimes sociaux (jours de carence) est préconisée en absence d’étude spéciﬁque du régime d’AMT dans le service public[26].

Forces et limites de l ’ étude

Le panel de répondants est représentatif des MG de la Loire, le taux de participation à 46 % paraît très satisfaisant. Il montre l’intérêt que portent les MG aux ATM, sujet majeur de santé publique tant sur le plan médical, humain, social qu’économique.

(8)

Elle est originale, car elle permet d’analyser les opinions et souhaits des MG à partir des propositions formulées dans deux autres études françaises menées auprès de MG et de vériﬁer leurs pertinences. Néanmoins, elle présente les limites d’une étude déclarative non exhaustive puisque les MG ayant répondu aux questionnaires sont probablement les plus concernés ou les plus en difﬁculté.

~

Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.

RÉFÉRENCES

1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Arrêts maladie : état des lieux et propositions pour l’amélioration des pratiques - Rapports publics - La Documentation française [Internet]. [cité 29 mars 2019]. Disponible sur : http://

www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/074000075/index.shtml.

2. Charpy C. Les Comptes de la Sécurité Sociale - septembre 2016 - rapport-ccss-vol1- 20160922-023102-163-40.pdf [Internet]. [cité 29 mars 2019]. Disponible sur : http://

www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport-ccss-vol1-20160922-023102-163-40.pdf.

3. Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre). Arrêt maladie : indemnités journalières versées par la sécurité socialejservice-public.fr [Internet]. [cité 29 mars 2019]. Disponible sur: https://www.service-public.fr/

particuliers/vosdroits/F3053.

4. Conseil National de l’Ordre des Médecins. Les arrêts de travail [Internet]. [cité 5 oct 2016]. Disponible sur : https://www.conseil-national.medecin.fr/article/les- arrets-de-travail-758.

5. CPAM. Arrêt de travail pour maladie [Internet]. [cité 29 mars 2019]. Disponible sur : https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisa- tion/arret-travail-maladie/arret-travail-maladie.

6. Ljungquist T, Hinas E, Nilsson GH, Gustavsson C, Arrelöv B, Alexanderson K.

Problems with sickness certiﬁcation tasks: experiences from physicians in different clinical settings. A cross-sectional nationwide study in Sweden. BMC Health Serv Res [Internet]. 12 août 2015 [cité 29 mars 2019] ; 15. Disponible sur: http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4533961/.

7. Wynne-Jones G, Mallen CD, Main CJ, Dunn KM. Sickness certiﬁcation and the GP:

what really happens in practice?Fam Pract2010 ; 27 (3) : 344-50.

8. Knorring M, von, Sundberg L, Löfgren A, Alexanderson K. Problems in sickness certiﬁcation of patients: A qualitative study on views of 26 physicians in Sweden.

Scand J Prim Health Care2008 ; 26 (1) : 22-8.

9. Wynne-Jones G, Mallen CD, Main CJ, Dunn KM. What do GPs feel about sickness certiﬁcation? A systematic search and narrative review. Scand J Prim Health Care 2010 ; 28 (2) : 67-75.

10. Winde LD, Alexanderson K, Carlsen B, Kjeldgård L, Wilteus AL, Gjesdal S. General practitioners’experiences with sickness certiﬁcation: a comparison of survey data from Sweden and Norway.BMC Fam Pract2012 ; 13 : 10.

11. Engblom M, Nilsson G, Arrelöv B,et al.Frequency and severity of problems that general practitioners experience regarding sickness certiﬁcation.Scand J Prim Health Care2011 ; 29 (4) : 227-33.

12. Arrelöv B, Alexanderson K, Hagberg J, Löfgren A, Nilsson G, Ponzer S. Dealing with sickness certiﬁcation–a survey of problems and strategies among general practitioners and orthopaedic surgeons.BMC Public Health2007 ; 7 : 273.

13. CPAM. Arrêts de travail : référentiels de durée [Internet]. [cité 29 mars 2019].

Disponible sur : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/memos/arret-travail/

arrets-travail-referentiels-duree.

14. Guigon A. Les médecins généralistes et les référentiels d’arrêts de travail. [Thèse de médecine. Médecine générale]. Université de Saint-Etienne, 2016.

15. Vu TM, Adolphe E, Connan L, Petit A. Référentiels de durée des arrêts de travail proposés par l’Assurance maladie : perception et utilisation par les médecins généralistes.Exercer2018 ; (139):9.

16. Norrmén G, Svärdsudd K, Andersson D. Impact of physician-related factors on sickness certiﬁcation in primary health care.Scand J Prim Health Care2006 ; 24 (2) : 104- 9.

17. Rabot N. La prévoyance du médecin généraliste libéral : une étude descriptive en région Rhône Alpes : avec le soutien de l’URPS Rhône-Alpes : 114.

18. Timpka T, Hensing G, Alexanderson K. Dilemmas in sickness certiﬁcation among Swedish physicians.Eur J Public Health1995 ; 5 (3) : 215-9.

19. Woivalin T, Krantz G, Mäntyranta T, Ringsberg KC. Medically unexplained symptoms: perceptions of physicians in primary health care.Fam Pract2004 ; 21 (2) : 199-203.

20. Letrilliart L, Barrau A. Difﬁculties with the sickness certiﬁcation process in general practice and possible solutions: A systematic review.Eur J Gen Pract2012 ; 18 (4) : 219- 28.

21. Hussey S. Sickness certiﬁcation system in the United Kingdom: qualitative study of views of general practitioners in Scotland.BMJ2004 ; 328 (7431) : 88-90.

22. Gulbrandsen P, Hofoss D, Nylenna M,Šaltytė-Benth J, Aasland OG. General practitioners’relationship to sickness certiﬁcation.Scand J Prim Health Care2007 ; 25 (1) : 20-6.

23. Swartling MS, Alexanderson KAE, Wahlstrom RA. Barriers to good sickness certiﬁcation–an interview study with Swedish general practitioners.Scand J Public Health2008 ; 36 (4) : 408-14.

24. Crété J. Ces patients qui refusent un arrêt de travail : motifs de refus et représentations de l’arrêt. Étude qualitative par entretiens semi-directifs [Internet].

[cité 29 mars 2019]. Disponible sur : http://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/ﬁchiers/

download/5fe1bbaa-d50b-47c9-8909-0343639f3324.

25. Norrmén G, Svärdsudd K, Andersson DK. How primary health care physicians make sick listing decisions: The impact of medical factors and functioning.BMC Fam Pract 2008 ; 9 : 3.

26. Bérard JL, Oustrich S, Seiller S. Rapport relatif à la prévention, l’efﬁcacité, l’équité et la maîtrise des arrêts de travail [Internet]. Gouvernement.fr. [cité 17 avr 2019].

Disponible sur : https://www.gouvernement.fr/partage/10899-rapport-relatif-a-la-pre- vention-l-efﬁcacite-l-equite-et-la-maitrise-des-arrets-de-travail.

Pour la pratique

Ce qui était connu :

– Les MG sont les prescripteurs majoritaires des arrêts de travail pour maladie (ATM).

– Leurs modalités sont différentes selon les pays d’Europe.

– La grande majorité des MG n’est pas satisfaite du fonctionnement et de leur rôle vis-à-vis de la prescription d’ATM.

Ce qu’apporte cette étude :

– Les MG souhaitent une uniformisation de la réglementation des ATM des régimes sociaux français qui faciliterait leur évaluation : période d’auto-certi- ﬁcation, durée de carence identique.

– Ils souhaitent être moins isolés et éviter la désinser- tion professionnelle grâce à la communication d’une ﬁche de poste, l’instauration du mi-temps thérapeu- tique, la délégation de la gestion des ATM de longue durée et la diffusion régulière des référentiels de durée.