1, rue Victor-Cousin, 75230 Paris Cedex 05 – lettres-ftlv-fpc@sorbonne-universite.fr – 01 40 46 26 72
Sorbonne Université - 21 rue de l’École de médecine 75006 Paris - N° SIRET 130 023 385 00011
DEMANDE DE RECEVABILITÉ STAGE EN ENTREPRISE
Pour que votre demande de stage soit soumise pour approbation à votre UFR, il est nécessaire de compléter ce formulaire afin de vérifier le caractère éligible de votre stage. Toute demande de stage doit conformément correspondre au contenu de la formation.
Merci de remettre ce formulaire par mail, au moins 4 semaines avant la date de début de votre stage, à votre conseiller référent ou au service de formation professionnelle continue le cas échéant.
STAGIAIRE
N° carte étudiant : ...
Nom : ... Prénom : ...
Adresse mail : ...
Niveau : ... Intitulé de la formation (mention et parcours) : ...
...
MODALITÉS DU STAGE
Nom de l’entreprise : ...
Intitulé du poste : ...
Durée horaire hebdomadaire : ... Exposition aux risques professionnels (contraintes physiques, chimiques…) : ☐ Oui ☐ Non Travail de nuit : ☐ Oui ☐ Non Travail week-end : ☐ Oui ☐ Non Travail jour férié : ☐ Oui ☐ Non Détail des missions :
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Professeur référent
………..
Bon pour accord le :
………...
Signature
Responsable d’UFR
………..
Bon pour accord le :
………...
Signature
2022-2023 |
