Syndrome de la vessie hyper-active chez la femme : un défi de santé publique

N. Veit-Rubin S. Meyer

C. Achtari

vessiehyperactive

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prototype desyndromeclinique

L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique fréquent, définie par l’ICS (International Continence Society) comme un complexe comprenant plusieurs symptômes appartenant au groupe des troubles irritatifs du bas appareil urinaire. La stan- dardisation française de 2004 définit l’HAV par «la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie. Ce syndrome est évocateur d’une hyperactivité détrusorienne mise par- fois en évidence par un examen urodynamique, mais non spécifique car pouvant également être due à d’autres types de dysfonctionnement du bas appareil uri- naire. Par ailleurs, le terme de syndrome clinique d’hyperactivité vésicale suppose qu’il n’y ait pas d’infection urinaire ou une pathologie locale organique évidente».¹ L’HAV touche environ 17% de la population féminine, sa prévalence augmentant avec l’âge pour être présente chez 30% des femmes au-delà de 65 ans.² Il s’agit d’une maladie sous-diagnostiquée, honteuse et insuffisamment traitée, puisque seulement 27% des patientes reçoivent un traitement ³ et à peine 60% consultent un médecin. L’impact négatif sur la qualité de vie est globalement supérieur à ce- lui d’autres maladies fréquentes comme le diabète ou la dépression.⁴ Le traitement devrait avant tout viser la diminution de l’invalidité sociale et psychologique, mais malgré les multiples options thérapeutiques et la disponibilité de nouveaux prin- cipes actifs, jusqu’à 40% des patientes vont rester réfractaires au traitement.

L’objectif de cette mise à jour des terminologies et de la pathophysiologie de l’HAV est de fournir des outils cliniques pratiques pour une prise en charge selon les recommandations actuelles de la littérature scientifique.

pathophysiologie delavessiehyperactive

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Une HAV peut être la conséquence de lésions locales, de traumatismes du système nerveux central, d’obstructions mécaniques périphériques ou d’un dys- Overactive bladder syndrome – a public

health challenge

Overactive bladder is a highly prevalent cli- nical syndrome affecting up to 17% of women.

It is often associated with urodynamic detru- sor overactivity, leads to embarrassment and is frequently under-diagnosed and insufficiently treated. Its pathophysiology is complex and the numerous treatment modalities, some of them of poor evidence, aim to improve qua- lity of life. When physiotherapy fails, anticho- linergics are recommended as first-line medi- cal treatment. They can be combined with or replaced by beta3-adrenergic agonists whe- reas sacral neuromodulation or posterior tibial nerve stimulation are considered an efficient alternative. Addidtionally, cystoscopic injec- tion of botulinum toxine in the bladder has recently been validated in Switzerland as a treatment option for idiopathic overactive bladder.

Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 2016-21

L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique touchant environ 17% des femmes. Souvent associée à une hyperactivité détrusorienne à l’examen urodynamique, cette maladie est honteuse, sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. Sa pathophysiologie est complexe et les nombreuses alternatives thérapeutiques, dont certaines peu étudiées, visent à amélio- rer la qualité de vie. En cas d’échec de la physiothérapie, les anticholinergiques représentent la première ligne thérapeuti- que médicamenteuse et peuvent être complétés ou remplacés par les bêta3-adrénergiques. La neuromodulation sacrée ainsi que la stimulation du nerf tibial postérieur représentent des alternatives intéressantes tout comme l’injection intravésicale cystoscopique de toxine botulinique, une option chirurgicale récemment validée en Suisse pour l’HAV idiopathique.

Syndrome de la vessie ^hyper-

active chez la femme : un défi de santé publique

mise au point

fonctionnement neuro-endocrinologique. Cependant, elle reste idiopathique dans l’immense majorité des cas.

L’HAV est principalement la conséquence de contractions musculaires involontaires suite à une stimulation de récep- teurs muscariniques durant la phase de stockage.

De manière simplifiée, vidange et stockage dépendent de l’interaction du détrusor et du sphincter urétral. Le dé- trusor se contracte sous l’effet de la stimulation de récep- teurs muscariniques et se relâche sous l’effet d’une stimu- lation sympathique sur les récepteurs b. La stimulation sympathique entraîne par contre une contraction du sphinc- ter urétral qui contient des récepteurs a. Durant la phase de stockage, le sympathique stimule donc le détrusor à se relâcher et provoque une contraction de l’urètre, tout en inhibant le système parasympathique. Le cortex cérébral intègre les informations liées au remplissage de la vessie et impose une inhibition du centre mictionnel situé au ni- veau du tronc cérébral. Lorsque la vessie atteint sa capacité maximale et que les circonstances le permettent, le cortex cérébral va lever son inhibition sur le centre mictionnel, le système sympathique sera inhibé et le parasympathique va entraîner un relâchement du sphincter urétral et une contrac- tion du détrusor. Le sphincter urétral possède un contingent de fibres striées permettant une contraction volontaire via le nerf honteux. Ces nerfs sont composés essentiellement de

deux populations de fibres sensorielles fonctionnellement distinctes, Aδ et C, signalant respectivement la distension vésicale qui correspond au besoin physiologique et la dou- leur. Un contingent de fibres C «silencieux» n’est probable- ment recruté que dans des conditions pathologiques (fi- gure 1).

Au niveau local, on retient des altérations du muscle lisse augmentant son excitabilité ou la destruction de la barrière urothéliale, fréquemment liées à l’âge.

Au niveau central, une HAV peut être la conséquence d’une diminution de l’inhibition suprapontique ou d’une altération de la neuromodulation centrale. Ces conditions entraînent une baisse de la capacité de traiter les informa- tions afférentes, comme par exemple un volume vésical plus important que la réalité.⁵

diagnosticdela vessiehyperactive

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les outilsindispensablesetutiles

Une bactériologie est indispensable afin d’exclure une infection urinaire basse. L’anamnèse rigoureuse représente l’élément-clé de la démarche diagnostique de l’HAV puis- qu’il s’agit avant tout d’un syndrome clinique. 64% des patientes souffrent au moins d’un symptôme tel que pol- lakiurie, urgenturie ou incontinence par urgenturie.³

Figure 1. Innervation du bas appareil urinaire

Afférences sensorielles non myélinisées lentes Afférences sensorielles myélinisées rapides Récepteurs cholinergiques muscariniques Récepteurs cholinergiques nicotiniques Récepteurs adrénergiques

Contraction r Relaxation

r r

r r r

r r

r r r

-

- - C

C C

C C

C

M

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N

b a

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C C C C

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C Vessie N Hypogastrique

Nn Pelviens

N Pudendal Détrusor

D10 L2

S2

S4 Col vésical

Plancher pelvien Sphincter

urétral M N

a b

Aδ

Aδ

Aδ

Aδ

L’examen clinique permet d’exclure un prolapsus urogé- nital, une masse pelvienne compressive ou une atrophie postménopausique.

Certaines conditions médicales comme un traitement diurétique, la prise de neuroleptiques, une fonction rénale

altérée, une insuffisance cardiaque obstructive, une hyper- kaliémie, un diabète sucré ou insipide, l’hypothyroïdie et des troubles d’anxiété ou de dépression doivent être ex- clues. Du coté neurologique, il faudra penser avant tout à une sclérose en plaques ou à des lésions traumatiques médullaires.

L’anamnèse devrait être ciblée sur les circonstances comportementales, notamment la consommation de tabac, d’alcool, de caféine, de théine et l’apport hydrique quotidien.

Elle peut déjà former le point de départ d’une approche thérapeutique.

Un calendrier mictionnel permet d’objectiver sur plusieurs séquences de 24 heures les apports hydriques, les volu- mes de vidange, la fréquence des mictions, d’éventuelles urgenturies et des pertes involontaires associées. Chez les patientes âgées, une investigation cognitive fonctionnelle peut être indiquée.

Une cystoscopie permettra d’éliminer une tumeur ou une lithiase intravésicale, un processus inflammatoire in- terstitiel ou trigonal et de visualiser des trabéculations dé- trusoriennes, signes anatomiques d’une «vessie de lutte»

fréquemment associée à l’HAV (figure 2).

Les différentes composantes d’un examen urodynami- que ne sont pas indispensables mais permettent d’obtenir des informations précieuses :

• la cystométrie de remplissage permet de poser le diag- nostic d’hyperactivité détrusorienne (figure 3). Celle-ci n’est Figure 2. Injection de toxine botulinique intradétru-

sorienne en voisinage de trabéculations d’une vessie de lutte

Figure 3. Plusieurs épisodes d’hyperactivité détrusorienne détectés lors de la cystométrie (flèches)

VH2O (ml)Flow (ml/s)Volume (ml)Pdet (cmH2O)Pves (cmH2O)Pabd (cmH2O)

toutefois pas synonyme d’HAV car seulement 83% des fem- mes avec une telle hyperactivité détrusorienne sont symp- tomatiques et 64% des femmes symptomatiques ont réel- lement une hyperactivité détrusorienne à l’examen cysto- métrique.⁶

• La débitmétrie, l’étude pression-débit et la sphinctéro- métrie permettent de mettre en évidence une obstruction urétrale ou une autre pathologie de la vidange.

Finalement, il est recommandé d’évaluer l’impact sur la qualité de vie à l’aide de questionnaires validés comme le PFDI-20 ou le PFIQ-7 qui sont disponibles en français.⁷

traitementdel

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d

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Traitement conservateur

Hormis des conseils simples à la base des observations faites sur le calendrier mictionnel, l’approche conservatrice comprendra la rééducation comportementale et alimentaire, la rééducation périnéale ainsi que l’entraînement vésical.

Parfois, il suffit d’aviser la patiente soit d’espacer, soit de diminuer la consommation des substances nocives. Une réduction de l’apport hydrique journalier de 25% diminue de manière significative les symptômes.² Toutefois, la consom- mation d’environ 1,5 à 2 litres d’eau par jour évitera une concentration trop importante des urines et par conséquen t une irritation vésicale supplémentaire. Chez les patientes obèses, une perte pondérale permet d’améliorer significa- tivement une incontinence.

La physiothérapie périnéale avec biofeedback devrait être proposée à toutes les patientes, le renforcement des muscles du plancher pelvien permettant de regagner le contrôle en supprimant l’envie d’uriner. En particulier, l’entraînement vésical, décrit initialement par Jeffcoate et Francis en 1966, vise à rétablir le contrôle cortical central par l’intermédiaire de séquences conséquentes de vidange vésicale contrôlée.⁸

Pharmacothérapie Anticholinergiques

Les anticholinergiques, inhibiteurs de l’effet excitateur des efférences parasympatiques, ont pendant longtemps dominé la pharmacothérapie de l’HAV. Ils augmentent la compliance et réduisent la pression intravésicale ainsi que les contractions détrusoriennes. Leur efficacité a été dé- montrée dans de nombreuses études contrôlées par pla- cebo.⁹ Le glaucome à angle fermé représente la seule contre-indication formelle. La répartition ubiquitaire des récepteurs cholinergi ques entraîne par contre des effets secondaires fréquents comme la sécheresse buccale, la constipation, les troubles visuels et cognitifs. Par consé- quent, la compliance est peu satisfaisante avec un taux d’échecs qui s’élève à environ 20%. Il existe un grand nombre de substances anticholinergi ques sur le marché dont les caractéristiques varient d’un produit à l’autre et permettent ainsi une adaptation individuelle selon l’effica- cité, la tolérance, les comorbidités et le mode de vie de la patiente (tableau 1). Chez les personnes âgées et fragiles,

Principes actifs Exemples de spécialité Niveaux Degré de Avantages Inconvénients Particularités d’évidence recommandation

Darifénacine Emselex 7,5 mg/15 mg 1 A Peu d’impact cognitif Constipation fréquente

Fésotérodine Toviaz 4 mg/8 mg 1 A Dosage flexible Sécheresse buccale

fréquente à 8 mg

Oxybutynine IR Non disponible en Suisse 1 A Action rapide, bon Sécheresse buccale

marché fréquente

Oxybutynine ER Ditropan 5 mg, 1 A Dosage flexible Impact cognitif Le plus prescrit

Lyrinel 5 mg/10 mg/15 mg mondialement

Oxybutynine TDS Kentera patch 3,9 mg/24 h 1 A Peu d’effets secondaires Prurit (15-20%) Oxybutynine Gel Non disponible en Suisse 1 A Moins de réactions

cutanées

Propivérine Non disponible en Suisse 1 A Bien toléré N’améliore que la Effet anticalcique

pollakiurie

Solifénacine Vesicare 5 mg/10 mg 1 A • Efficacité supérieure à la • Sécheresse buccale M3-sélectif (in toltérodine ER fréquente à 10 mg vitro)

• Monodose quotidienne • Monodose

quotidienne

Toltérodine ER Detrusitol 2 mg/4 mg 1 A • Bien toléré

• Sélectif à la vessie

• Monodose quotidienne

Trospium Spasmo-Urgénine, 1 A • Ne passe pas la barrière Pas de sélectivité

Spasmex cérébrale antimuscarinique

• Risque d’interaction faible

Imidafénacine Non disponible en Suisse 1 – Action pré et post- M1 et M3

synaptique sélectif

Tableau 1. Récapitulatif des actifs anticholinergiques IR : libération immédiate ; ER : libération prolongée ; TDS : transdermique.

l’utilisation des antimuscariniques nécessite une adapta- tion des dosages.¹⁰

Afin de diminuer les effets secondaires, l’industrie phar- maceutique a développé des formes à libération retardée (oxybutynine, toltérodine, fésotérodine) et des substances hautement sélectives (solifénacine).

Récemment, l’imidafénacine, active autant au niveau pré que postsynaptique, a été introduite sur le marché japonais.

Son efficacité est comparable à la solifénacine et la tolé- rance semblerait supérieure.¹¹

b3-adrénergiques

Les limites liées aux anticholinergiques ont encouragé le développement de substances pharmacodynamiquement mieux ciblées. Les récepteurs adrénergiques b3 ont pu être identifiés dans le muscle détrusorien et dans l’urothélium.

Par l’intermédiaire du messager secondaire AMPc, ces subs- tances entraînent une relaxation du détrusor lors de la phase de remplissage, ce qui améliore la capacité vésicale sans pour autant avoir un effet contraignant sur la phase de vi- dange. Deux agonistes des récepteurs b3 sont actuellement sujets d’études pharmaco-scientifiques, le mirabégron et le solabégron. L’efficacité et la sécurité d’usage à long terme du mirabégron ont été validées dans plusieurs grandes études récentes incluant plus de 1000 patientes.¹² Il a été validé par Swissmedic et introduit sur le marché suisse en juillet 2014.

Autres traitements médicamenteux

D’autres alternatives médicamenteuses aux anticholiner- giques, comme la desmopressine, des antidépresseurs, les antagonistes du calcium, les activateurs des canaux de po- tassium, la vitamine K, les antagonistes des neurokinines et les cannaboïdes ont été étudiées et proposées. Les don- nées scientifiques sont pourtant insuffisamment solides pour une recommandation dans la pratique thérapeutique.

Par contre, la combinaison d’un anticholinergique avec un b3-adrénergique semble être une alternative intéres- sante, comme le démontrent des études récentes.¹³ Œstrogènes

Les œstrogènes améliorent la trophicité des structures anatomiques du plancher pelvien et du bas appareil uri- naire. Une méta-analyse effectuée par la Collaboration Co- chrane a conclu qu’une thérapie locale tend à améliorer certains symptômes de l’HAV.¹⁴

Neuromodulation et stimulation du nerf tibial postérieur La stimulation du nerf tibial postérieur (PTNS) ainsi que la neuromodulation (NM) sacrale représentent des alterna- tives thérapeutiques intéressantes en cas d’HAV réfractaire.

Le principe de la PTNS consiste en une stimulation de la racine sacrée S3 de manière rétrograde par le nerf tibial postérieur en plaçant une aiguille au niveau de la cheville.

Il s’agit d’un traitement ambulatoire sur une durée d’environ trois mois avec une efficacité comparable à la pharmaco- thérapie. Des traitements répétitifs sont fréquemment né- cessaires à cause d’une diminution de l’effet au bout de six à douze semaines.¹⁵

La NM sous forme de stimulation du nerf sacral existe

depuis 1997. Un générateur implanté, stimulant la racine nerveuse, inhibe le réflexe mictionnel par des mécanismes somato-viscéraux. Le principe est comparable à une mise à zéro du signal afférent. Les taux de succès s’élèvent jus- qu’à 87% à un mois et 62% à cinq ans. Les taux de révision chirurgicale pour infection, douleur ou inefficacité, se si- tuent désormais entre 21 et 39%.¹⁶

Toxine botulinique par cystoscopie

La toxine botulinique empêche la transmission du signal nerveux en bloquant la libération de l’acétylcholine par les terminaisons neuronales du détrusor.¹⁷ Le dosage habituel est de 100 à 200 unités à travers dix à vingt injections intra- détrusoriennes par cystoscopie, avec une efficacité sur une durée d’environ six mois. Initialement reconnue uniquement pour le traitement de l’HAV neurogène par Swissmedic, son utilisation a récemment été approuvée pour le traite- ment de l’HAV idiopathique. Environ 5% des patientes vont développer une rétention urinaire aiguë, raison pour laquelle un con sentement éclairé ainsi que l’apprentissage de l’autosondage sont recommandés en préopératoire.¹⁸

Chirurgie

La correction chirurgicale des troubles statiques ou d’un prolapsus, surtout d’une cystocèle, suffit parfois pour traiter une HAV. La colporraphie antérieure améliore l’HAV dans 40% des cas.¹⁹

La cystoplastie représente une thérapie de dernier re- cours. Les techniques décrites sont l’«auto-augmentation»

et l’augmentation vésicale par transplantation de matériel intestinal autologue.²⁰ D’autres approches plus radicales seraient la déviation urinaire et la cystectomie complète.

conclusion

Le syndrome de l’HAV est une pathologie fréquente associée à des tabous chez la femme. Il faut le distinguer d’une hyper activité détrusorienne, qui est un diagnostic posé lors d’un bilan urodynamique, examen non indispen- sable pour diagnostiquer une HAV. Le traitement vise à rétablir en premier lieu la qualité de vie. L’approche pri- maire est d’ordre comportemental et conservateur. L’indi- cation aux anticholinergiques est large sous réserve de l’absence d’un glaucome à angle fermé tout en considérant les multiples effets secondaires. Les traitements de deu- xiè me ligne actuellement reconnus sont les b3-mimétiques et la toxine botulinique. La neuromodulation et la stimula- tion du nerf tibial postérieur représentent des alternatives thérapeutiques intéressantes en cas d’HAV réfractaire.

Pour le praticien, il sera important avant tout de penser au diag nostic et par la suite d’adapter la palette des options thérapeutiques aux besoins individuels de la patiente.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

Le syndrome de la vessie hyperactive est un syndrome clini- que dont le diagnostic se pose sur la base de symptômes sans qu’un bilan urodynamique préalable ne soit indispensable La physiothérapie périnéale et l’entraînement vésical consti- tuent des traitements efficaces et leur prescription devrait être facile et rapide

Les anticholinergiques restent le traitement médicamenteux de première ligne mais il existe des traitements alternatifs ou complémentaires comme les bêta3-adrénergiques L’injection intravésicale de toxine botulinique est une option thérapeutique chirurgicale récemment validée en Suisse pour l’hyperactivité vésicale idiopathique

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Drs Nikolaus Veit-Rubin,¹ Chahin Achtari ² et Pr Sylvain Meyer ²

1 Département d’urogynécologie Hopital St-Mary’s

Imperial College Londres London W2 1NY, Royaume-Uni

2 Unité d’urogynécologie

Département de gynécologie-obstétrique et génétique CHUV, 1011 Lausanne

nikolaus.veitrubin@gmail.com

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