GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE POUR LA PRÉVENTION DES CHUTES
ET INTERVENTIONS POST-CHUTES
DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES REGROUPEMENTS CLIENTÈLES
© Tous droits réservés, CHUM, Septembre 2015
Mandatés par le comité de gestion des risques et de la qualité (CGRQ), les membres du groupe de travail sur la prévention des chutes sont les suivants :
Joane Boulanger, conseillère en soins spécialisés – évaluation de la qualité et gestion des risques, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
Norbert Dansereau, coordonnateur radiologie, Direction des services multidisciplinaires (DSM) Éliane Forget, assistante infirmière chef d’unité - urgence HD, Direction des services professionnels et mécanismes d’accès (DSP-MA)
Sylvie Lafrenière, conseillère en soins spécialisés (clientèle personnes âgées), Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
François Laplante, ergothérapeute, Direction des services multidisciplinaires (DSM)
Judith Latour, M.D., FRCPCQ gériatre, Direction des services professionnels et mécanismes d’accès (DSP-MA)
Stéphanie Lemay, infirmière chef d’unité, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
Patrick Nguyen, pharmacien, Direction des services professionnels et mécanismes d’accès (DSP- MA)
André Piette, technicien en administration, Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de la planification stratégique (DQÉPPS)
Lucie Plouffe, chef adjointe physiothérapie, Direction des services multidisciplinaires (DSM)
Virginie Rondeau Bissonnette, physiothérapeute, Direction des services multidisciplinaires (DSM) Sylvie Vallée, conseillère gestion des risques et qualité, Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de la planification stratégique (DQÉPPS)
Mise en page :
Mme Sophie Desormeaux, technicienne en administration, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
Mme Linda Roy, agente administrative, classe 1, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
Personnes ressources pour relecture :
Marielle Roy, directriceadjointe volet qualité et évolution de la pratique, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles (DSI-RC)
Sophie Bergeron, chef de service, ergothérapie, Direction des services multidisciplinaires (DSM) Lucie Plouffe, chef adjointe en physiothérapie, Direction des services multidisciplinaires (DSM) Manon Bougie, conseillère en soins spécialisés – urgence, Direction des soins infirmiers et des regroupements clientèles
Un engagement partagé…
Les chutes et leurs conséquences occupent une place importante au registre des incidents et des accidents au CHUM. Les causes des chutes étant multifactorielles, nous sommes convaincus que plusieurs actions de même que des interventions variées et ciblées peuvent porter fruit. Cependant, la diminution des taux de chutes réside non seulement dans l’implication de tous les membres de l’équipe de soins et de l’équipe interdisciplinaire mais surtout dans la cohérence et la continuité de nos actions. De la sensibilisation aux gestes concrets, chaque personne en contact avec la clientèle, quelle qu’elle soit, peut contribuer à la prévention des chutes et des blessures qui y sont associées. Le groupe de travail interdisciplinaire mis en place pour créer et rédiger ce guide témoigne de l’importance d’une action concertée et collaborative où les compétences de chacun contribuent au bien-être de la clientèle.
Bien que plusieurs documents cliniques de référence existent et que plusieurs actions et interventions soient déjà en place, ce guide permet de recentrer la démarche de prévention des chutes autour de réflexions, de valeurs et d’actions partagées. Il permet également de faire consensus et d’orienter nos efforts pour dépister la clientèle à risque, mettre en place des interventions spécifiques et finalement, intervenir lors d’une chute.
Bref, nous croyons que la volonté d’uniformiser les pratiques à l’égard de la prévention des chutes s’inscrit dans une perspective d’amélioration continue de la qualité.
Préoccupés par la qualité des soins et des services que nous offrons à la clientèle et leurs familles, nous appuyons les actions priorisées pour prévenir les chutes et nous nous engageons à les soutenir. D’ailleurs, en dépit du travail exigé par la rédaction d’un tel guide, le défi réside davantage dans sa diffusion, son application et le suivi des indicateurs nous permettant de démontrer l’impact des différentes actions. La prévention des chutes doit faire partie de notre quotidien. Nous devons reconnaître que chaque intervention a son importance mais que le pouvoir d’agir « ensemble » est encore plus porteur!
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TABLES DES MATIÈRES
DÉFINITIONS ... 7
INTRODUCTION ... 8
CONTEXTE ... 9
PHILOSOPHIE ET VALEURS ...10
BUT ET OBJECTIFS DU GUIDE ...11
CLIENTÈLES CIBLES ...11
INTERVENANTS ET PERSONNES CONCERNÉES ...11
PRINCIPAUX CONSTATS ET ENJEUX RELATIFS AUX CHUTES ...12
PORTRAIT AU CHUM ...13
RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES INTERVENANTS ...14
La personne et ses proches ...14
L’infirmière ...14
L’infirmière auxiliaire ...15
Le préposé aux bénéficiaires ...15
Le pharmacien ...16
Le médecin ...16
Le physiothérapeute ...16
L’ergothérapeute ...17
La nutritionniste ...17
Le gestionnaire ...17
Les agents administratifs ...18
CADRE DE RÉFÉRENCE ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES CHUTES ...19
FACTEURS DE RISQUE DE CHUTES ...19
Facteurs de risque associés au patient ...19
Facteurs de risque associés à l’environnement ou au personnel soignant ...20
Page 5 CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES RELIÉS AU VIEILLISSEMENT ET PRÉDISPOSANT
AUX CHUTES ...21
Facteurs reconnus pour accroître le risque de chute ...21
Fragilité des adultes âgés en contexte de maladie aigue ...23
Prévalence d’atteintes cognitives ...23
Peur de faire une chute ...23
MÉDICAMENTS ET CHUTE ...24
STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES CHUTES ...25
STRATÉGIE #1 : Appliquer une approche intégrée à composantes multiples ...25
STRATÉGIE #2 : Appliquer des mesures générales de prévention des chutes pour tous les patients Clientèle ambulatoire - hospitalisée et à l’urgence ...25
STRATÉGIE #3 : Identifier la présence de facteurs de risque de chute individuels et appliquer les mesures additionnelles et spécifiques de prévention à l’admission, après un changement significatif de la condition du patient et après une chute ...26
STRATÉGIE #4: Dépister, et identifier au moyen d’un bracelet spécifique, les patients présentant un risque élevé de chutes qui nécessitent une vigilance accrue de la part de toute personne en contact avec ces patients. ...28
STRATÉGIE #6: Prévenir et identifier le délirium ...29
STRATÉGIE #7: Établir avec le patient et ses proches un plan de prévention des chutes qui respecte ses droits individuels et tient compte des bénéfices et inconvénients des interventions préventives ...30
INTERVENTIONS POST CHUTE...31
MODALITÉS D’APPLICATIONS DU GUIDE DE PRATIQUE ...31
MÉCANISMES ORGANISATIONNELS DE SURVEILLANCE ET DE SUIVI DES CHUTES 31 Indicateurs de processus ...32
Indicateurs de résultats ...32
CONCLUSION ...33
RÉFÉRENCES ...34
BIBLIOGRAPHIE ...35
ANNEXE 1 – MÉDICAMENTS ET RISQUE DE CHUTES ...36
Page 6 ANNEXE 2 – MESURES DE PRÉVENTION DES CHUTES POUR LA CLIENTÈLE
AMBULATOIRE ...38
ANNEXE 3 – INTERVENTIONS PRÉVENTIVES GÉNÉRALES POUR TOUTES LES CLIENTÈLES HOSPITALISÉES ET À L’URGENCE ...40
ANNEXE 4 – OUTILS DE SUIVI ET D’AIDE À LA MARCHE ...43
ANNEXE 5 – PRÉVENTION DES CHUTES ET OUTIL DE VÉRIFICATION ...45
ANNEXE 6 – ÉVALUATION INITIALE EN SOINS INFIRMIERS ...47
ANNEXE 7 – MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE ...53
ANNEXE 8 – MESURES ADDITIONNELLES EN PRÉSENCE DE FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE ...54
ANNEXE 9 – FICHE D’INTERVENTIONS PRÉVENTIVES DES MANIFESTATIONS DE L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ...60
ANNEXE 10 – ALGORITHME ÉVALUATION DES RISQUES DE CHUTE ET INTERVENTIONS ...61
ANNEXE 11 – INTERVENTIONS INFIRMIÈRES POSTCHUTE ...62
ANNEXE 12 – GRILLE D’ANALYSE D’UNE CHUTE ...63
ANNEXE 13 – REPÉRAGE DES PERSONNES ÂGÉES EN PERTE D’AUTONOMIE MODÉRÉE À GRAVE ...68
ANNEXE 14 – STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES CHUTES INTERVENTIONS PRÉVENTIVES SELON LES RISQUES IDENTIFIÉS ...69
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DÉFINITIONS
CHUTE : Événement à l’issue duquel une personne se retrouve, par inadvertance, sur le sol ou toute autre surface située à un niveau inférieur à celui où elle se trouvait précédemment (OMS, 2012).
Événement au cours duquel la personne est brusquement contrainte de prendre appui sur le sol, le plancher ou sur toute autre surface située au-dessus d’elle, pouvant causer une blessure.
Cette définition comprend les situations suivantes :
• Une chute sans témoin où le patient est incapable d’expliquer l’événement et où il existe des preuves indiquant qu’une chute ait eu lieu;
• Une « presque chute ou quasi chute » où le patient est accompagné au sol par un employé ou un membre de sa famille (CSSS Thérèse de Blainville, 2013).
*La hauteur du point de départ de la quasi-chute et le fait qu’il y ait ou non présence de blessures n’ont pas d’importance (MSSS, 2014).
RISQUE DE CHUTE : Le risque de chute est considéré comme une probabilité qu’a la personne de chuter. Cette probabilité s’appuie sur une évaluation objective des facteurs de risque.
CHUTE À RÉPÉTITION : Une personne qui subit plus de deux chutes dans une période de 6 mois. Une personne répondant à cette définition est à risque plus élevé de tomber de nouveau.
Pour certains usagers, il est possible qu’une condition médicale ou encore un comportement particulier soit à l’origine de chutes répétitives même si un plan d’interventions interdisciplinaire est déjà en place et mis à jour régulièrement. Pour de tels usagers, le niveau de déclaration des chutes dans le registre local est ajusté. La non déclaration doit cependant représenter une situation exceptionnelle pour les usagers présentant des chutes très nombreuses (MSSS, 2014)
SYNDROME POSTCHUTE OU PEUR DE TOMBER : Ensemble de troubles psychologiques (anxiété, manque de confiance), de l’équilibre et de la marche observés après une chute. La diminution des activités et de l’autonomie physique peuvent être observés suite à une chute alors que l’examen clinique et le bilan radiologique ne décèle pas de cause neurologique ou mécanique ou de complication traumatique (Institut universitaire de Sherbrooke, 2011 et CSSS Thérèse de Blainville, 2013).
CLIENTÈLE AMBULATOIRE : Toute personne recevant des soins et services via l’ensemble des cliniques externes, l’endoscopie, la dialyse, l’imagerie, la médecine nucléaire, la radiologie, l’hémodynamie, la médecine de jour et la préadmission.
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INTRODUCTION
Bien que plusieurs stratégies de prévention de chutes soient déjà appliquées dans notre milieu, aucun document ne permet une référence rapide à l’ensemble de ces stratégies de dépistage, d’évaluation, de prévention et d’interventions, de même qu’à la documentation clinique y étant associée. Le guide de pratique clinique pour la prévention des chutes se veut donc un document de référence unique s’adressant à l’ensemble des professionnels de la santé au CHUM œuvrant auprès de notre clientèle tant en contexte ambulatoire qu’au cours de leur hospitalisation.
Écrit dans le but d’harmoniser et de systématiser nos actions, de se concerter et de mieux collaborer, la rédaction de ce guide de pratique nous permet également de répondre à une pratique organisationnelle requise (POR) par Agrément Canada. Ces pratiques s’inscrivent également dans la perspective du programme interdisciplinaire d’optimisation des soins aux personnes âgées à l'hôpital (OPTIMAH) où les efforts sont orientés vers une approche individualisée et visent à recentrer les interventions en tenant compte de la condition globale de la personne.
Comme les chutes ont des impacts importants sur la qualité de vie des personnes et qu’elles entraînent également des coûts financiers non négligeables, nous avons tout à gagner à intervenir de façon plus ciblée et plus proactive. Des algorithmes et des lignes de conduite claires orientent donc les pratiques cliniques à poursuivre, à améliorer ou à adopter.
Finalement, la transition vers un nouveau CHUM en 2016 étant amorcée, la diffusion de ce guide et son utilisation visent une harmonisation des pratiques. Cet exercice a aussi donné lieu à une réflexion sur notre façon de communiquer l’information clinique pertinente afin d’assurer une continuité dans la prévention des chutes et ce, dans tous les contextes où les patients et leurs proches reçoivent des soins et des services.
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CONTEXTE
La prévention des chutes représente un enjeu majeur pour tous les établissements de santé.
Selon l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), les chutes et les blessures reliées aux chutes sont des problèmes fréquents et sérieux touchant les personnes âgées hospitalisées ou hébergées dans les établissements de soins de longue et de courte durée. À ce titre, le taux de chutes rapporté dans les hôpitaux varie approximativement de 1,3 à 9 pour 1000 lits par jour (Maike-Lye et al. 2013; Oliver et al. 2010).
Chez les personnes âgées, la fréquence et la gravité des blessures qui découlent des chutes ont tendance à être plus élevées. Notre établissement n’échappe pas à cette réalité.
Desservant la grande région montréalaise et sa périphérie, la clientèle du CHUM est vieillissante et présente des tableaux cliniques souvent complexes.
Les stratégies de prévention de chutes identifiées dans ce guide s’inscrivent dans d’autres programmes ou projets existants au CHUM et n’évoluent pas en vase clos.
Des initiatives ou différents projets sont mis en place :
• Déploiement du programme interdisciplinaire d’optimisation des soins aux personnes âgées à l'hôpital (OPTIMAH) où les efforts sont orientés vers une approche individualisée et visent à recentrer les interventions en tenant compte de la condition globale de la personne. Il propose des interventions préventives pour plusieurs facteurs de risque fréquents parmi les plus importants en lien avec les chutes : délirium, troubles de sommeil et utilisation de sédatifs, troubles de mobilité, syndrome d’immobilisation, troubles du comportement, troubles e la continence et la dénutrition);
• Achat de système de surveillance (tapis de mobilité);
• Mise en place de soins continus et mesures alternatives à la contention physique;
• Déploiement d’un programme de marche;
• Déploiement de la tournée intentionnelle (pratique intégrant les gestes de l’AAPA diminuant significativement le taux de chutes);
• Contribution ou collaboration interdisciplinaire particulière à certains projets (ex. : projet Optimah à l’urgence).
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PHILOSOPHIE ET VALEURS
Imprégnée des valeurs préconisées dans le Cadre conceptuel de la qualité et de la performance de l’organisation et du Code d’éthique en vigueur, la réflexion entourant la rédaction de ce guide s’articule autour des éléments suivants :
• Les interventions reconnues issues des résultats probants;
• Les pratiques exemplaires actuelles;
• La collaboration intra et interprofessionnelle;
• La reconnaissance du patient et ses proches comme partenaires de soins;
• La volonté et l’engagement à assurer une meilleure continuité de soins.
Ainsi, les valeurs de continuité, d’accessibilité, d’intégrité, d’humanisme, de performance, de collaboration et d’innovation ont guidé nos prises de décision et les orientations définies à l’égard de la prévention des chutes.
L’approche qui sous-tend ce guide valorise donc :
• Le maintien de l’autonomie;
• La reconnaissance de l’expérience du patient;
• La relation de partenariat et l’implication des proches;
• La reconnaissance de la compétence et de la contribution de chaque membre de l’équipe soignante;
• La qualité et la continuité des soins dans un environnement sécuritaire.
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BUT ET OBJECTIFS DU GUIDE
Le but premier du guide est de promouvoir un ensemble de stratégies visant la réduction des chutes et ainsi, assurer la sécurité de toutes personnes recevant des soins ou services dans notre milieu.
Afin d’y parvenir, plusieurs conditions sont incontournables et correspondent aux objectifs de ce guide soient :
• Intégrer systématiquement l’ensemble des mesures générales de prévention des chutes à notre pratique quotidienne, et ce, dans tous les contextes de soins, tant en ambulatoire que pour la clientèle hospitalisée;
• Identifier les personnes à risque de faire une chute par des actions précises au moment de l’accueil dans les secteurs ambulatoires;
• Dépister précocement les patients présentant des facteurs de risques de chute par une évaluation ciblée à l’admission ou au cours du séjour;
• Mettre en place des interventions spécifiques correspondantes au niveau de risques évalué pour prévenir une chute ou lors d’une chute;
• Favoriser une continuité de soins par le biais de mécanismes de transmission d’information intra professionnelle, interprofessionnelle et inter services efficaces;
• Préciser les rôles et les responsabilités des différents acteurs impliqués pour une approche concertée et interdisciplinaire;
• Définir les moyens pour évaluer l’efficacité des stratégies de prévention des chutes et leur application.
CLIENTÈLES CIBLES
Telle que définit par Agrément Canada (2012), la prévention des chutes constitue une pratique organisationnelle requise (POR) visant à assurer la sécurité de l’ensemble de la clientèle. Par ailleurs, l’une des exigences consiste à identifier les clientèles à risque de chutes et de blessures attribuables aux chutes. La clientèle visée inclut donc :
• La clientèle soignée en ambulatoire;
• Les personnes se présentant ou admises à l’urgence;
• La clientèle hospitalisée aux unités de soins.
INTERVENANTS ET PERSONNES CONCERNÉES
• L’ensemble des intervenants, des médecins et professionnels de la santé travaillant au CHUM
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• L’ensemble du personnel administratif des secteurs ambulatoires et des unités de soins
• La clientèle et leurs proches
• Les équipes de directions et les membres des principales instances ou comités
• Les bénévoles
• Les professeurs de stages, superviseurs et enseignants ainsi que l’ensemble des étudiants de toutes les disciplines.
PRINCIPAUX CONSTATS ET ENJEUX RELATIFS AUX CHUTES
Les chutes et les blessures associées aux chutes touchent l’ensemble de la clientèle, plus particulièrement les personnes âgées et ont des impacts importants en terme de morbidité, de mortalité et sur la qualité de vie.
• Les chutes sont la première cause des hospitalisations pour blessure dans les établissements de soins de courte durée au Canada : elles sont responsables de 57%
des hospitalisations liées aux blessures et de plus des trois quarts des mortalité intra hospitalières chez les clients admis pour blessures (Agence de la santé publique du Canada (ASPC), 2014);
• Chez les canadiens âgés de 65 ans ou plus, la plupart des hospitalisations associées aux blessures résulteraient d’une chute (77% chez les hommes et 88% chez les femmes);
• Le chutes sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes et celles-ci feraient plus de chutes à répétition;
• Le taux de chutes avec blessures augmente de 50% après 80 ans;
• Même sans blessure, une chute peut provoquer une perte de confiance en soi et une limitation des activités pouvant conduire à un déclin de la santé et du fonctionnement et contribuer à des chutes futures pouvant avoir des conséquences plus sérieuses;
• Le taux de chutes rapporté dans les hôpitaux québécois varie approximativement de 1,3 à 9 pour 1000 lits par jour. On estime que 30% à 50% des chutes qui surviennent dans ces établissements causent des blessures. La fréquence et la gravité des blessures qui découlent des chutes ont tendance à augmenter avec l’âge;
• Les conséquences associées aux chutes (fracture, douleur, anxiété, perte d’autonomie, mortalité, etc.) sont importantes et ont des impacts significatifs sur le coût des soins de santé;
• La chute est une cause indirecte de décès lorsque la chute elle-même n’est pas mortelle, mais que les blessures subies dégradent la santé de la personne à un point tel que d’autres maladies ou troubles deviennent fatals. Une pneumonie et des infections sont souvent la cause directe d’un décès alors qu’une chute en est la cause indirecte.
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PORTRAIT AU CHUM
Au CHUM, le taux de chute varie de 5,1 à 6,9 (nombre de chutes par 1000 jours présence) selon les sites pour un taux moyen de 6,11. À l’échelle nationale, des études menées dans les milieux de soins de courte durée révèlent des taux de chute allant de 1,3 à 8,9 par tranche de 1000 jours patients, les taux étant plus élevés dans les unités spécialisées en gériatrie, en neurologie, etc. (Oliver 2010 - dans Agrément Canada/Institut Canadien d’information sur la santé, 2014). Au Québec, l’INESSS (2013) rapporte les données de deux revues systématiques suggérant des taux presqu’identiques, soit de 1,3 à 9 pour 1000 lits par jour.
La réalité du CHUM correspond aux données canadiennes en ce qui a trait à la clientèle et aux unités où les chutes surviennent le plus fréquemment. Les statistiques pour l’année 2014-2015 démontrent un taux plus élevé de chutes sur les unités du CHUM accueillant une clientèle âgée (65-74 ans et 75 ans et plus) ou ayant des déficits neuro-cognitifs.
Le niveau de gravité le plus fréquent des chutes ayant eues lieu au cours de cette même année est un niveau de gravité D signifiant que l’accident est sans conséquence. Cependant, le taux de chutes causant une blessure s’élève 1,152 (gravité E1 à I). Parmi celles-ci, le taux de chutes sévères s’élève à 0,43.
L’analyse des chutes survenues au cours de l’année 2014-2015 permet d’identifier 4 principales circonstances ou endroits:
• Chambre du patient;
• Corridor;
• Salle de bain/douche;
• Toilette (chambre).
L’heure de survenue des chutes contribue également à nous renseigner. Une hausse plus significative des chutes est observée la nuit et au dîner (12h). Une légère hausse du nombre de chutes se distingue en milieu d’après-midi et en milieu de soirée (vers 20h).
1Données extraites du registre local du CHUM, Mai 2015
2Nombre de chutes causant des blessures pour 1000 lits par jour 3Nombre de chutes sévères sur nombre de chutes total x 100
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RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES INTERVENANTS
La collaboration et le partage d’expertise sont des conditions essentielles pour atteindre l’objectif clinique de réduire les chutes par une meilleure connaissance de la clientèle. La contribution de chaque personne en contact avec la clientèle incluant les proches est impérative mais la prévention des chutes est plus que la somme des contributions individuelles de tous4.
La personne et ses proches
Dans la mesure de ses capacités, la personne soignée agit comme partenaire actif dans la gestion de sa santé. Cette façon de considérer la personne sous-tend une croyance profonde en ses compétences et celle de ses proches pour composer avec sa condition de santé et l’expérience de l’hospitalisation. Les interventions sont orientées de façon à lui permettre d’avoir du pouvoir sur sa vie et son expérience de santé. Concrètement, le patient participe aux décisions le concernant, fait des choix éclairés et s’engage à son rythme dans les soins exigés par sa condition.
En lien avec les chutes, le rôle du patient et ses proches est de :
• Nous informer de ses habitudes de vie à domicile;
• Exprimer ses choix et ses objectifs;
• Établir, en partenariat avec les différents intervenants, les moyens préventifs et les objectifs de soins en lien avec la prévention des chutes;
• Participer aux discussions entourant la tolérance au risque de chutes versus le maintien de son autonomie et la prévention du déclin fonctionnel.
L’infirmière
Le rôle infirmier consiste à « évaluer la condition de santé physique et mentale d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs » (Recueil des lois et règlements du Québec (RLRQ), 2015).
Plus concrètement, dans le cadre de la prévention des chutes, ses responsabilités consistent à :
• Informer les patients et leurs proches des principaux facteurs de risque de chute et des mesures de sécurité générales;
• Dépister et évaluer la présence de facteurs de risque de chutes individuels chez la personne et déterminer, en collaboration avec celle-ci, ses proches et les membres de l’équipe soignante, les stratégies les plus appropriées pour les prévenir;
• Orienter et coordonner les interventions de l’équipe de soins infirmiers (infirmière auxiliaire et préposés aux bénéficiaires) et effectuer le suivi des résultats de soins escomptés chez le patient;
4 MSSS (2014). Améliorer la prévention des chutes et des erreurs liées de à la médication : De la stratégie à l’action Volet : Chutes.
Gouvernement du Québec, 191 p.
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• Assurer la continuité des soins et réévaluer la condition de santé du patient selon son jugement clinique. Tout au cours de l’épisode de soins du patient, l’infirmière tient compte de ses préoccupations et de l’évolution de sa condition afin d’ajuster ou adapter les meilleures stratégies de prévention des chutes avec les outils cliniques dont elle dispose.
L’infirmière auxiliaire
L’infirmière auxiliaire « contribue à l’évaluation de l’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins, prodigue des soins et traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs » (RLRQ, 2015).
• Elle travaille en complémentarité avec les différents intervenants en identifiant le risque de chute et en signalant à l’infirmière toute observation particulière pouvant contribuer à une chute.
• Elle contribue à mieux connaître les préoccupations et besoins spécifiques de ces derniers et ainsi, à contribuer à l’identification des meilleures stratégies de prévention.
• Par le biais des différentes activités de soins qu’elle réalise, elle soutient et applique les interventions privilégiées pour prévenir les chutes.
• Elle contribue à informer les patients et les familles des facteurs de risque de chute et des mesures de sécurité.
Le préposé aux bénéficiaires
Par sa présence et son rôle auprès de la clientèle (assistance dans les soins d’hygiène, la mobilisation, l’alimentation et le confort), le préposé aux bénéficiaires est en mesure de :
• D’observer chez le patient toutes particularités relatives à sa condition de santé physique ou mentale pouvant influencer l’intensité du risque de chute;
• Rapporter à l’infirmière ses observations et contribuer à l’identification des meilleures stratégies de prévention des chutes;
• Contribuer à l’atteinte des résultats de soins chez le patient en intervenant selon les directives infirmières;
• Favoriser la continuité des soins en partageant toute information relative aux préoccupations des patients et de leurs proches, à un changement de condition de santé du patient qui pourrait influencer le risque de chutes;
• Assurer la sécurité de la clientèle en appliquant, dans le cadre de ses activités quotidiennes, les mesures universelles de prévention des chutes.
Page 16 Le pharmacien
Son rôle consiste à « évaluer et assurer l’usage approprié des médicaments afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmaco thérapeutiques, à préparer, à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé » (RLRQ, 2015).
Suivant l’analyse du dossier pharmacologique du patient, incluant l’histoire médicamenteuse ou le bilan comparatif des médicaments (BCM), les médicaments prescrits, l’observance au traitement et les modifications récentes de la médication, le pharmacien :
• Contribue à identifier le risque de chute du patient;
• Recommande le traitement pharmacologique réduisant au minimum le risque de chute tout en tenant compte de la condition du patient et des objectifs poursuivis par le traitement médical;
• Soutient les autres membres de l’équipe soignante dans l’identification des effets indésirables de certains médicaments ayant une influence sur le risque de chutes et dans l’ajustement de ceux-ci.
Le médecin
Le médecin « évalue et diagnostique toute déficience de la santé, prévient et traite les maladies dans le but de maintenir la santé ou de la rétablir » (RLRQ, 2015). Dans le cadre de sa pratique, il :
• Contribue à toutes les étapes du processus de prévention des chutes, notamment en diagnostiquant toutes conditions, pathologies ou facteurs cliniques qui influencent le risque de chute;
• Propose un plan de traitement qui tient compte de la condition du patient et du risque de chute évalué;
• Soutient les autres membres de l’équipe soignante dans l’analyse des conditions pouvant influencer le risque de chutes et dans la détermination des moyens de les prévenir.
Le physiothérapeute
Son rôle se définit par « l’évaluation des déficiences et des incapacités de la fonction physique reliées au système neurologique, musculo-squelettique et cardiorespiratoire, à la détermination du plan de traitement et à la réalisation d’interventions dans le but d’obtenir un rendement fonctionnel optimal » (RLRQ, 2015). Par son rôle et son champ de pratique, sa contribution à la prévention des chutes est importante, car il :
• Collabore avec l’équipe à l’identification des facteurs de risque de chutes chez le patient et détermine avec l’équipe de soins, les stratégies de prévention les plus adaptées tout en maintenant ou en améliorant la mobilité;
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• Soutient les intervenants dans l’évaluation de la capacité du patient à se mobiliser de façon sécuritaire;
• Émet des recommandations aux autres membres de l’équipe soignante concernant les transferts et la marche afin de prévenir les chutes.
L’ergothérapeute
L’ergothérapeute « évalue les habiletés fonctionnelles d’une personne, détermine et met en œuvre un plan de traitement et d’interventions, développe, restaure ou maintien les aptitudes, compense les incapacités, diminue les situations d’handicap et adapte l’environnement dans le but de favoriser une autonomie optimale » (RLRQ, 2015). Dans un contexte de prévention universelle des chutes, il détient l’expertise pour :
• Recommander les aménagements ou le matériel pouvant contribuer à réduire les chutes;
• Identifier avec les autres membres de l’équipe soignante les mesures alternatives pour réduire le risque de chute et les conséquences d’une chute pour les patients les plus à risque et les soutenir dans l’application de celles-ci;
• Exercer un rôle particulièrement important dans la recherche d’alternatives aux contentions.
La nutritionniste
Dans le cadre de la prévention des chutes, la contribution spécifique de la nutritionniste consiste à :
• Évaluer l’état nutritionnel de la personne afin d’intervenir de façon proactive sur les facteurs nutritionnels pouvant contribuer aux risques de chutes et blessures reliées aux chutes;
• Soutenir les autres membres de l’équipe soignante dans l’optimisation d’une alimentation nutritive et de qualité répondant aux besoins particuliers de la personne;
• Soutenir l’application des régimes et des consistances indiquées en tenant compte des allergies, des intolérances alimentaires dans le but de favoriser ou maintenir un état nutritionnel optimal.
Le gestionnaire
Son rôle principal étant de veiller à la dispensation et à la qualité des soins prodigués par son équipe, le gestionnaire assure l’application des interventions du guide de pratique auprès de la clientèle en contrôlant son utilisation et en favorisant sa diffusion ainsi que sa compréhension par chaque membre de l’équipe de soins.
• Il facilite le travail de collaboration intra et interdisciplinaire dans la prévention des chutes et les interventions post chutes;
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• Il influence son équipe dans l’adoption d’une approche centrée sur le patient et ses proches et soutient le développement des compétences à évaluer le risque de chutes et à intervenir de façon proactive et systématique;
• Il participe activement à l’analyse des chutes se produisant sur son unité et s’assure que les mécanismes d’évaluation relatifs à l’implantation du guide et aux indicateurs à mesurer sont en place;
• Il diffuse tous les résultats d’évaluation et taux périodiques concernant les chutes afin de mobiliser son équipe vers une démarche d’amélioration continue.
Les agents administratifs
Occupant une place stratégique à l’accueil, le rôle de l’agent administratif est important dans l’observation des clients présentant un risque de chute autant dans un contexte de soins aigus qu’en ambulatoire. Étant souvent la première personne qui voit le patient, leur rôle consiste à :
• Identifier les risques potentiels de chutes et transmettre ses observations aux intervenants concernés;
• Saisir les occasions de transmettre de l’information à la clientèle ou aux familles à l’égard de la prévention des chutes;
• En ambulatoire, contribuer à diminuer le risque de chute dès la prise de rendez-vous en questionnant la clientèle à cet effet et en donnant certaines consignes de prévention;
• Intervenir auprès de celle-ci lors des visites selon les interventions préconisées dans ce guide.
Le personnel des directions techniques et d’hygiène salubrité
Leur présence dans tous les secteurs de l’établissement contribue au rôle stratégique qu’ils détiennent en lien avec la prévention des chutes principalement dans l’application des mesures universelles. Œuvrant dans les secteurs ambulatoires et les unités de soins, ils sont en mesure :
• D’identifier les risques en lien avec l’environnement et les équipements et de transmettre ses observations aux personnes concernées et proposer des pistes de solutions;
• Saisir les occasions de transmettre de l’information à la clientèle ou aux familles à l’égard de la prévention des chutes;
• D’intervenir et de communiquer rapidement ses observations à l’équipe de soins en présence d’une personne qui est à risque de chuter ou qui a chuté.
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CADRE DE RÉFÉRENCE ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES CHUTES
Ce guide pratique s’appuie sur les connaissances scientifiques actuelles et les recommandations d’organismes reconnus. Une équipe d’experts du CHUM en matière de prévention des chutes a déterminé, à partir de ces écrits scientifiques et en tenant compte de notre contexte organisationnel et de pratique, des orientations pour prévenir les chutes.
Sont présentés ci-dessous, les principaux éléments du cadre de référence ainsi que les stratégies choisies.
FACTEURS DE RISQUE DE CHUTES
En centre hospitalier, les chutes résultent souvent de la combinaison de facteurs associés au patient, à l’environnement ainsi qu’au personnel soignant. Ces facteurs interagissent les uns avec les autres de façon complexe (Gagné, Voyer et Gagnon, 2013; ASPC, 2014).
Dans la Trousse de départ pour la prévention des chutes et des blessures causées par les chutes (2010), il est recommandé d’évaluer les risques de chutes de tous les patients, d’élaborer un plan de soins individualisé et mettre en place des interventions basées sur les résultats de cette évaluation. La prochaine section présente la liste des facteurs de risque faisant l’objet du guide de prévention des chutes au CHUM. Sont d’abord énoncés les facteurs généraux suivis des facteurs prédisposant aux chutes.
Facteurs de risque associés au patient
• Histoire de deux chutes ou plus dans la dernière année ou d’une chute lors des trois derniers mois : selon l’Agence de santé publique du Canada (2014), les antécédents de chutes sont l’un des plus importants facteurs de prédiction de chutes chez la personne âgée. Un antécédent de chute dans la dernière année augmente de trois fois le risque d’une nouvelle chute au cours de l’année suivante (ASPC, 2014);
• Peur de tomber : caractérisée par une anxiété marquée ou une résistance aux transferts et une modification du patron de marche; peut entraîner une diminution de l’autonomie, de la mobilité, un isolement et des symptômes dépressifs conduisant à une restriction des activités et à une augmentation du risque de rechute;
• Troubles cognitifs et perceptuels : problèmes de mémoire, d'orientation, d’attention (ex.
délirium), de jugement ou de praxies et d’agitation :
- Agitation psychomotrice : une personne agitée est moins attentive à son environnement et peut mal évaluer les risques;
- Comportement imprudent : par exemple, le patient impulsif qui n’est pas conscient de son problème de mobilité ou surestime ses capacités;
• Problème de vision non compensé;
• Problème de mobilité et/ou alitement prolongé (>24 heures) : diminution d’endurance, faiblesse musculaire, perte de mobilité articulaire, trouble d’équilibre, œdème marqué aux membres inférieurs ou douleur affectant la mobilité;
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• Troubles d'élimination : besoin impérieux ou fréquent d’uriner (incontinence de stress, urgence mictionnelle), nycturie, diarrhée;
• Prise de médicaments affectant la vigilance, l'équilibre, la démarche ou la tension artérielle: nouveau médicament ou dose augmentée. L’annexe 1 présente la liste des médicaments pouvant affecter la vigilance, la tension artérielle et l’équilibre;
• Hypotension orthostatique et étourdissements;
• Problème de communication verbale : patient aphasique ou allophone qui ne peut exprimer ses besoins au personnel.
Plus une personne présente de facteurs de risque de chute, plus le risque qu’elle fasse une chute est grand (Soins de santé plus sécuritaires maintenant (SSPSM), 2010). Le patient qui présente au moins un facteur de risque est considéré à risque de chute. La probabilité de chute augmente en fonction du nombre de facteurs présents.
Ainsi, le risque augmente approximativement de 19% en présence d’un facteur de risque et de 78% en présence de quatre facteurs ou plus (RNAO, 2005).
Facteurs de risque associés à l’environnement ou au personnel soignant
Source : tableau adapté du CHUM (2005). Guide clinique en soins infirmiers, 2e édition. Prévention des chutes. p 413.
• Chambre, salle de bain, corridor, etc. : environnement inconnu, encombré, mal ou trop éclairé, plancher glissant;
• Mobilier : lit trop haut, freins non barrés, ridelle brisée, barres d’appui absentes, chaise instable, trop basse ou sans appuie-bras, table de lit mobile;
• Équipement destiné à faciliter les déplacements : hors de portée, déficient, brisé ou mal ajusté;
• Vêtements : chaussures ou pantoufles inadéquates ou non accessibles, vêtements trop longs, qui nuisent aux mouvements, ceinture qui traîne par terre;
• Cloche d’appel inadéquate, hors de portée ou défectueuse, et réponse retardée à l’appel;
• Effets personnels hors de portée;
• Communication déficiente entre les membres du personnel;
• Contentions physiques : Gagné et al. (2013) précisent que les études sur la question démontrent que celles-ci ne réduisent pas le risque de chute et pourraient même augmenter le risque de blessures;
• Formation insuffisante ou non application des mesures préventives de chute ou de déplacement sécuritaire des patients.
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CHANGEMENTS PHYSIOLOGIQUES RELIÉS AU VIEILLISSEMENT ET PRÉDISPOSANT AUX CHUTES
Les facteurs reconnus pour accroitre le risque de chute chez les personnes âgées peuvent être classés selon leur nature : biologiques ou intrinsèques, comportementaux, socio-économiques et environnementaux (Agence de santé publique du Canada (ASPC), 2014). Les facteurs de risque biologiques ou intrinsèques sont ceux qui touchent le corps humain et qui sont liés au processus de vieillissement normal ainsi qu’aux effets des problèmes de santé chroniques et aigus dont la prévalence est plus importante chez les adultes âgés (ASPC, 2014).
La figure ci-dessous présente les différents systèmes liés au maintien de la station debout et de la marche.
Source : RUSHGQ (2013)
Facteurs reconnus pour accroître le risque de chute
Analyse sensorielle
La vision s’altère avec l’âge : on note un rétrécissement des champs visuels et une diminution de la capacité à détecter un mouvement en périphérie, une diminution de la vision à la noirceur sans compter l’effet de la présence de cataractes qui n’auraient pas encore été opérées ou de dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Le vieillissement de l’appareil vestibulaire qui est chargé de transmettre au système nerveux l’information sur la position et les mouvements de la tête peut produire des vertiges brefs aux changements de position rapide qui sont malheureusement fréquents lors des transferts avec aide lorsque les équipes de soins sont surchargées. Les patients ont également une diminution de l’audition surtout aux hautes fréquences.
Page 22 Le système proprioceptif participe à la perception consciente du mouvement et est nécessaire pour une réponse posturale adéquate. La perception au niveau des pieds décroit avec l’âge.
Intégration, planification, anticipation, exécution
La marche a longtemps été perçue comme une activité simple et automatique sous-corticale où l’input sensoriel, par exemple le pied sur le sol, produit une réponse motrice sous forme de pas. On sait maintenant qu’il s’agit d’une activité complexe nécessitant également une grande activité corticale.
Après avoir intégré les différents stimuli sensoriels au niveau cortical, on passe à l’action.
Donnons comme exemple l’action de se lever pour aller aux toilettes. L’activité se planifie, le patient doit anticiper l’atteinte de son état physique, contourner les obstacles et réagir lors d’un événement indésirable : douleur inattendue, urgence mictionnelle, disparition des pantoufles, sol mouillé etc. Le temps de réaction diminue avec l’âge, les gestes sont plus lents. Les capacités exécutives c’est à dire la capacité de résoudre un problème dans une situation nouvelle est moins efficace, ce qui peut rendre cette activité de la vie quotidienne périlleuse.
On observe aussi une diminution de la hauteur des pas ce qui augmente la probabilité que la personne s’accroche le pied au sol ou sur certains objets (Gagné, Voyer et Gagnon, 2013).
Appareil musculo-squelettique
La perte de masse musculaire est considérée comme étant un déterminant majeur de la perte de force chez les personnes âgées. En effet, entre l’âge de 30 et 80 ans, la force musculaire diminue de moitié. Une diminution de la tolérance aux activités est associée à la faiblesse musculaire. Avec l’âge, la densité osseuse est diminuée, les os se fragilisent et des changements articulaires se produisent. Des limitations d’amplitudes articulaires, des changements posturaux, des troubles d’équilibre et de la marche en résultent. À noter que l’immobilisation ou la maladie aigue peut aggraver grandement ces changements physiologiques.
Système cardio-vasculaire
Plusieurs modifications vasculaires sont notées avec l’âge : hypertrophie musculaire de la paroi artérielle, dépôt de calcium, fragmentation des fibres élastiques et augmentation du collagène. Ces changements entrainent une rigidité des artères de gros et moyens calibres, une augmentation de la pression artérielle (PA) systolique et une réduction de la PA diastolique.
On note une légère hypertrophie ventriculaire gauche, le ventricule contracte plus lentement prolongeant la systole au dépend de la diastole. Les artères coronariennes qui sont perfusées durant la diastole fournissent moins d’oxygène surtout s’il y a une maladie athérosclérotique.
Page 23 Ce décalage (mismatch) détériore la fonction, il y a moins de relaxation ventriculaire, un remplissage ventriculaire incomplet avec une augmentation de la pression de l’oreillette gauche et pulmonaire. Lors d’épisodes de maladie aigue ou de fibrillation auriculaire rapide, ces changements peuvent entrainer une insuffisance cardiaque diastolique.
Parallèlement aux changements vasculaires, on note une diminution de la sensibilité des barorécepteurs, une augmentation de l’activité basale sympathique, une réduction de l’activité cardiaque vagale et de la sensibilité des récepteurs périphériques aux catécholamines qui favorisent l’hypotension orthostatique. Celle-ci est aggravée par la déshydratation, un problème commun lors des maladies aigues et aggravé par la diminution de la sensation de soif et de la capacité de concentration des urines par le rein des adultes âgés.
Outre les facteurs inhérents au vieillissement normal, d’autres facteurs rendent le patient âgé plus à risque de chute : la prévalence plus important de maladies chroniques, la fragilité accrue en contexte de maladie aigue, la prévalence d’atteintes cognitives et la peur de faire une chute.
Fragilité des adultes âgés en contexte de maladie aigue
Tous les changements décrits ci-dessus s’aggravent lors d’une maladie aigue surtout si les patients ont à la base plusieurs comorbidités, un très grand âge, une perte de poids, de la fatigue, une faiblesse, peu d’endurance, une vitesse de marche à moins de .8m/sec. Ils sont alors fragiles, selon la définition de Fried (2001) et pourront présenter leurs maladies de façon atypique : délirium, chute, syndrome d’immobilisation, dénutrition sévère, plaie de pression. En conséquence, ils sont à risque de séjour prolongé à l’hôpital, de détérioration fonctionnelle, d’institutionnalisation et de décès.
Prévalence d’atteintes cognitives
Si les démences ne sont pas causées par le processus de vieillissement normal, leur prévalence augmente avec l’âge. L’incidence des chutes seraient de deux à trois fois plus élevée chez les patients âgés atteints de démence que ceux qui ne présentent aucun trouble cognitif (Gagné et al, 2013).
Les patients hospitalisés souffrant de démence sont à risque de chutes et de délirium. S’ils présentent des symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence exacerbés par le nouveau milieu, ils recevront souvent des neuroleptiques qui les rendront davantage à risque de chutes. De plus, certaines études indiquent que les ainés atteints de démence seraient plus à risque de chute si on les interpelle pendant qu’ils marchent car la tâche mentale d’écouter et de répondre risque, chez ces patients, d’interférer avec le processus de déambulation (Gagné et al. 2013).
Peur de faire une chute
Tel que mentionné par Gagné et al. (2013), si cette crainte peut inciter certains adultes âgés à prendre des précautions pour éviter les chutes, chez d’autres, elle peut conduire à une réduction des activités et des modifications de la démarche comme le raidissement, qui augmentent le risque de chute.
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MÉDICAMENTS ET CHUTE
L’étude de l’impact des médicaments sur le risque de chute a fait l’objet d’un grand nombre d’études. Toutefois, la grande majorité de celles-ci utilisent des devis observationnels permettant l’établissement d’associations et non de relations causales entre les médicaments et les chutes. Malgré un nombre imposant d’études ou de recherches à ce sujet, peu d’entre elles ont évalué l’impact des médicaments sur les chutes en cours d’hospitalisation. Une recension de littérature de 72 études a mis en évidence que seulement trois d’entre elles ont évalué l’impact de la médication lors d’un épisode de soins aigus.
Une étude réalisée en milieu hospitalier a démontré une association entre l’utilisation d’hypnotiques, d’antiplaquettaires, d’acétaminophène et d’antitussifs, et l’incidence de chutes.
Une seconde affirme que les chutes augmentent chez les sujets ayant un traitement comportant des médicaments psychotropes tel que les antipsychotiques, les benzodiazépines, les antidépresseurs, les stabilisateurs de l’humeur ainsi que les antiparkinsoniens. Cette étude révèle que plus le nombre de ces médicaments est important, plus le risque de chutes augmente.
Bien que ces études révèlent des associations entre la consommation de certains médicaments et le risque de chutes, on ne peut évaluer ce risque en faisant abstraction du contexte. Ainsi, au-delà de la molécule utilisée, il faut tenir compte de :
• La consommation récente du médicament ou changement de dose ;
• L’association de plusieurs médicaments.
Enfin, bien que plusieurs médicaments aient été associés au risque de chutes, de façon générale, les médicaments qui influencent la possibilité de faire une chute sont ceux qui provoquent une diminution de l’état de vigilance et une diminution de la tension artérielle.
Les interventions préconisées pour réduire les chutes en lien avec la médication concernent principalement le fait de :
• Réaliser un bilan comparatif des médicaments dès l’admission (Urgence et unités);
• Détecter les effets indésirables de la médication dont ceux qui affectent l’état mental, l’équilibre et la démarche;
• D’évaluer de façon périodique les risques et bénéfices de chaque médicament;
• D’utiliser la dose efficace la plus faible possible;
• Réduire l’utilisation de médicaments multiples;
• Augmenter la vigilance lors de l’introduction d’un nouveau médicament ou d’un changement de dose;
• Favoriser les approches non médicamenteuses lorsque le contexte le permet.
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STRATÉGIES DE PRÉVENTION DES CHUTES
Les principaux éléments du cadre de référence en lien avec les stratégies choisies sont présentés dans le texte qui suit. C’est à la lumière des résultats probants et de consensus d’experts du CHUM que les stratégies suivantes ont été retenues.
STRATÉGIE #1 : Appliquer une approche intégrée à composantes multiples
Selon l’Agence de santé publique du Canada (ASPC, 2014), peu de recherches ont porté sur la prévention des chutes dans les établissements de soins actifs. La portée de la majorité des études publiées est limitée par des échantillons de faible taille et par des données insuffisamment détaillées. Cependant, deux examens de preuves existantes ont établi que le ciblage de plusieurs facteurs de risque et les exercices physiques supervisés sont efficaces chez les patients dont l’hospitalisation dépasse trois semaines. (p.40).
L’ASPC ajoute qu’une prévention efficace des chutes est le fruit d’un effort concerté dont la réussite repose sur une intervention multifactorielle.
Pour sa part, l’organisation Soins de santé plus sécuritaires maintenant (SSPSM, 2010) recommande les stratégies suivantes qui constituent une approche intégrée plutôt qu’un ensemble de stratégies linéaires et séquentielles : évaluation des risques; communication et sensibilisation aux risques de chutes; mise en œuvre d’interventions visant les personnes à risque de faire des chutes; personnalisation des interventions pour les personnes les plus à risque de subir des blessures dues aux chutes.
STRATÉGIE #2 : Appliquer des mesures générales de prévention des chutes pour tous les patients Clientèle ambulatoire - hospitalisée et à l’urgence
De façon générale, nous considérons que tous les patients sont d’emblée à risque de chute en raison de la présence de facteurs de chute reconnus :
• Situation de santé instable;
• Environnement inconnu;
• Introduction ou augmentation de la dose de médicaments fréquemment utilisés ayant des effets secondaires pouvant affecter l’équilibre et la démarche comme ceux produisant un effet hypnotique, sédatif, tranquillisant, de somnolence, de diminution de coordination, des étourdissements, de l’hypotension orthostatique ou des changements de comportements;
• Condition physique influencée par la préparation requise à des tests diagnostiques (jeûne, prémédication, etc.)
De plus, une revue systématique et une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés visant la prévention des chutes des personnes âgées indiquent que les interventions à composantes multiples qui ne sont pas déterminées selon les facteurs de risque individuels sont efficaces pour réduire le taux de chutes (Goodwin et al, 2014). Les auteurs de cette étude concluent que cette approche devrait aussi être considérée comme une option.
Page 26 Si le fait d’être un patient à l’urgence ou sur les unités d’hospitalisation consiste en soi un risque de chute, il n’est toutefois pas requis d’indiquer ce risque dans les notes professionnelles puisque des interventions préventives générales sont appliquées pour tous ces patients.
Les mesures générales de prévention des chutes sont catégorisées en trois volets :
• Éducation du patient et des proches;
• Maintien d’un environnement sécuritaire;
• Adoption d’une approche de soin préventive.
Voir le détail de ces mesures à l’annexe 2 : Mesures de prévention des chutes pour la clientèle ambulatoire, à l’annexe 3 : Mesures de prévention générales pour toutes personnes hospitalisées ou à l’urgence et à l’annexe 4 : Outils de suivi et d’aide à la marche Quant au maintien d’un environnement sécuritaire, certains éléments environnementaux et liés aux équipements de soins nécessitent une évaluation périodique. Un outil d’évaluation est présenté à l’annexe 5.
STRATÉGIE #3 : Identifier la présence de facteurs de risque de chute individuels et appliquer les mesures additionnelles et spécifiques de prévention à l’admission, après un changement significatif de la condition du patient et après une chute
L’évaluation des risques de chute est requise pour tous les patients lors de l’admission, après un changement de statut significatif, après une chute et sur une base régulière (Soins de santé plus sécuritaires maintenant, 2010).
Le choix a été fait de ne pas utiliser un outil de dépistage validé pour identifier les patients à risque de chute mais de plutôt d’identifier, pour chaque patient, les facteurs de risque de chute et d’intervenir en fonction de ceux-ci. Les évidences et les opinions d’experts suivantes ont justifié cette position.
Selon la méta-analyse réalisée par Harrington, Luquire, Vish et Winter (2010), les outils d’identification du risque de chute qui présentent les meilleures scores de sensibilité et de spécificité pour identifier les patients adultes à risque de faire une chute en milieu hospitalier sont le Morse Fall Scale et le St-Thomas’ Risk Assesment Tool (STRATIFY). Ces chercheurs concluent que ces outils pourraient être plus bénéfiques s’ils comprenaient des interventions spécifiques aux risques basées sur des résultats probants. Il est peu utile d’identifier un patient à risque de chute si on n’intervient pas en fonction des facteurs qui déterminent ce risque.
Selon une revue systématique et une méta-analyse effectuée par Haines, Hill, Walsh et Osborne (2007), les outils de dépistage du risque de chute STRATIFY et MORSE ainsi que le jugement clinique infirmier ont une valeur d’exactitude comparable. Selon eux, ces outils sont fiables et bénéfiques dans certains contextes particuliers mais leur performance est inégale et varie selon les pathologies présentées par les groupes de patients.
Page 27 En outre, selon Oliver et Healey (2009), les concepteurs de l’outil STRATIFY, l’utilisation d’un outil validé de prédiction d’un risque faible et élevé du risque de chute ne comporte pas de valeur ajoutée, peut donner une fausse assurance au personnel et mener à ne pas diriger efficacement les efforts de prévention des chutes. Ces auteurs se basent sur l’étude de Haines et al. (2007) qui a identifié que la valeur prédictive de deux outils dont la sensibilité et la spécificité est la plus élevée, soit l’échelle de Morse et le STRATIFY, est légèrement plus élevée que la chance soit 0,20 sur l’échelle de Youden (échelle de 0 à 1), 1 représentant une valeur prédictive parfaite et 0 étant équivalent à la chance. Ce qui veut dire que seulement 1 sur 5 patients identifiés à risque élevé a effectivement chuté.
Par ailleurs, si la réalisation d’une évaluation multifactorielle du risque de chute est le point de départ de la prévention des chutes, celle-ci doit être suivie d’une intervention spécifique (intervention multifactorielle personnalisée) selon les facteurs de risque identifiés (Agence de santé publique du Canada, 2014).
Finalement, en conclusion de leur revue des résultats probants sur la prévention des chutes à l’hôpital, Hempel et al. (2012) concluent que le choix d’un outil de dépistage du risque de chute ne doit pas se faire uniquement à partir de critères de fiabilité et de validité. Ils ajoutent que d’autres critères sont à considérer comme l’applicabilité, l’intégration à la pratique clinique, le temps et les ressources requises.
Au CHUM, tous les patients hospitalisés font l’objet d’une évaluation initiale en soins infirmiers comprenant l’identification des principaux facteurs de risque de chute. Le formulaire d’évaluation a été révisé en 2015 de façon à faciliter et préciser l’ensemble des facteurs contributifs à une chute (Annexe 6). Lorsqu’un facteur de risque de chute est identifié, il est communiqué aux membres de l’équipe soignante. Ce risque est inscrit au plan thérapeutique infirmier ainsi que les directives spécifiques en lien avec pour les facteurs de risque pouvant être traités, améliorés ou maitrisés pendant le séjour.
Le médecin et les autres professionnels de l’équipe soignante portent aussi une attention particulière aux facteurs de risque de chute dans le cadre de leurs évaluations initiales et continues. En ce qui concerne la pratique médicale, que ce soit à l’urgence ou sur les unités d’hospitalisation, il est particulièrement conseillé d’appliquer les recommandations sur le dépistage, la prise en charge du délirium ainsi que les chutes secondaires à un trouble de la marche et de l’équilibre ou de syncopes.
L’annexe 7 réfère au test clinique d’évaluation de la marche et de l’équilibre « Get up and Go »
Des listes de contrôle (checklists) de facteurs de risque ont été utilisées dans certains hôpitaux pour inciter des actions en lien avec ces facteurs. Selon Oliver et Healey (2009), des études indiquent que les initiatives utilisant ces listes ont réussi à réduire les chutes.
L’annexe 8 présente une liste des mesures additionnelles ainsi que des interventions spécifiques selon le(s) risque(s). L’annexe 9 réfère à une fiche aide-mémoire d’interventions pour prévenir les manifestations de l’hypotension orthostatique.
Page 28 STRATÉGIE #4: Dépister, et identifier au moyen d’un bracelet spécifique, les patients présentant un risque élevé de chutes qui nécessitent une vigilance accrue de la part de toute personne en contact avec ces patients.
L’INESS (2013) rapporte les résultats d’un modèle ontarien de stratégie de prévention des chutes qui a permis de réduire de 15% le nombre total des chutes dans leur établissement.
Ce modèle comportait, entre autres, les éléments suivants :
• la communication du risque élevé de chute lors des rapports d’équipe et des transferts de patients
• la communication du risque de chute par des illustrations affichées près du patient ou par le port d’un bracelet visible
L’utilisation d’une identification permet de cibler les personnes à haut risque de chutes. Son but est d’augmenter la vigilance de tous afin d’intervenir au bon moment. De plus, pour la clientèle hospitalisée, le bracelet assure une communication simple du risque de chute auprès de toutes les personnes des différents secteurs ou endroits visités ou occupés par le patient au cours de son séjour.
Selon l’analyse des rapports d’incidents/accidents au CHUM appuyée par les observations des cliniciens et les facteurs de risque qui augmentent significativement le score dans les outils de dépistage Morse et STRATIFY, les patients qui nécessitent une surveillance particulière de la part de tous les intervenants au CHUM sont :
• Les patients qui ont un problème de mobilité connu ou mis en évidence à l’examen clinique5 OU les patients qui sont admis dans un contexte de chute
ET
• Qui sont à risque de ne pas utiliser l’aide technique requise ou de ne pas demander ou attendre l’aide pour se mobiliser en raison de troubles cognitifs ou de comportements impulsifs, d’inattention, d’agitation ou de somnolence par exemple lors d’un délirium.
Dans une étude sur la proportion des chutes en milieu hospitalier pouvant être reliée à l’impulsivité du patient, Ferrari, Harrison, Campbell, Maddens et Whall (2010) ont identifié que 31% des chutes (n = 395) étaient reliées à ce facteur de risque et que l’inattention et la mobilité étaient des contributeurs des chutes reliées à l’impulsivité. Ces auteurs suggèrent que l’identification de ces deux facteurs de risque peut réduire les chutes à l’hôpital.
De plus, dans le cadre d’une étude rétrospective réalisée dans 39 hôpitaux allemands auprès de 7634 patients ayant fait une chute à l’hôpital, des chercheurs affirment que l’incapacité à éviter les dangers est la caractéristique principale des patients ayant chuté et que ce critère présente une sensibilité de 79% et une spécificité de 68% (Mertens, Halfens et Dassen, 2007).
5 Problème de mobilité : patient qui présente une démarche ralentie ou précautionneuse, qui tend à prendre appui sur les meubles ou murs, qui a des pertes d’équilibre à la marche et aux transferts, qui a une faible tolérance à l’effort ou qui présente une boiterie.
Page 29 Les stratégies 2, 3, 4 et 5 sont opérationnalisées dans un algorithme à l’annexe 10 et présentées sous forme de fiche synthèse à l’annexe 14.
STRATÉGIE #5 : Dépister les risques de chute à l’urgence
La condition globale du patient est évaluée dès l’arrivée au triage et à l’aire d’observation à l’aide du questionnaire « Prisma 7 », un outil de repérage des personnes âgées en perte d’autonomie modérée à grave (Annexe 13). Également, l’identification des facteurs de risque de chute est indiquée par l’infirmière sur la fiche synthèse et s’il y a lieu, par le médecin via les notes d’évolution médicales.
De plus, s’il est connu que la personne sera hospitalisée et que sa condition de santé le permet ou qu’elle est accompagnée d’un proche, l’évaluation infirmière initiale peut être éventuellement débutée. Une partie du document d’évaluation étant auto administrée, le patient peut déjà, selon le contexte, compléter une partie des renseignements nécessaires à l’évaluation des facteurs de risques de chute.
En parallèle à cette évaluation, les patients ayant la capacité de marcher sont ciblés et l’information est transmise aux préposés.
Si, dès l’admission à l’urgence, les facteurs de risque associés à un risque élevé de chute et à une vigilance particulière sont ciblés, un bracelet jaune est installé au patient (Référence à la stratégie 5).
Lors du transfert du patient à l’unité de soins, la fiche synthèse et le bracelet (s’il y lieu) assure la communication du risque de chute identifié et des précautions à prendre.
La continuité des soins et services dans la communauté est assurée par la transmission de la liste des patients âgés de 75 ans et plus et du Prisma 7 effectué. Une évaluation est réalisée auprès de tous les patients dont le résultat du Prisma est supérieure à 4 et qui ne sont pas connus des services du soutien à domicile.
STRATÉGIE #6: Prévenir et identifier le délirium
Les patients atteints de délirium présentent des facteurs de risque de chute comme l’inattention, l’agitation ou le ralentissement psychomoteur, des atteintes cognitives et de l’état de conscience ainsi que des troubles perceptuels.
Dans sa synthèse des connaissances sur les chutes chez les patients hébergés dans les établissements de santé, l’INESS (2013) rapporte :
• La prévalence du délirium varie de 6 à 56 % dans les hôpitaux;
• Une étude démontrant que 34% des patients hospitalisés qui ont fait une chute présentaient des signes de délirium;
• Une étude rétrospective ayant permis de démontrer que 96% des patients hospitalisés qui ont chuté présentaient des signes de délirium.
Page 30 Dans cette perspective, la prévention du délirium, son identification et son traitement précoce pourraient réduire le risque de chute. L’approche d’optimisation des soins aux personnes âgées à l’hôpital (OPTIMAH), en vigueur au CHUM depuis 2008, répond à ces trois éléments. Cette approche s’appuie, entre autres, sur le programme Hospital Elder Life Program (HELP) dont la mise en place a permis de diminuer l’incidence du délirium de 40%
chez les patients à risque modéré (Inouye et al., 1999).
Se référer aux interventions préventives OPTIMAH –AINÉES, ainsi qu’aux chapitres de la 3e édition du Guide clinique en soins infirmiers du CHUM (2014) sur « Le soin des personnes âgées à l’hôpital » et sur « Les Soins du patient atteint de délirium ou à risque de l’être. »
STRATÉGIE #7: Établir avec le patient et ses proches un plan de prévention des chutes qui respecte ses droits individuels et tient compte des bénéfices et inconvénients des interventions préventives
En présence de facteurs de risque individuels, établir avec le patient et ses proches un plan d’intervention qui tient compte, entre autres : de l’ampleur du risque de chute et de ses conséquences possibles; du maintien de l’autonomie, de la qualité de vie et des capacités physiques du patient et; de la prévention des complications associées à la réduction de la mobilité.
Dans cette perspective, il est possible que des activités préventives recommandées ne soient pas appliquées. Ainsi, lorsqu’un patient en mesure de décider de ses soins ou son représentant perçoit que certaines activités pour prévenir les chutes (ex. toujours attendre l’aide d’une personne pour marcher) sont un fardeau trop élevé et briment son autonomie, sa liberté d’agir ou sa qualité de vie, les activités de prévention peuvent être réduites au minimum tolérable par le patient avec son autorisation ou celle de son représentant/famille.
