CHUTE
GRILLE D’ANALYSE / RAPPORT PRÉLIMINAIRE D’ANALYSE APPROFONDIE
Document obligatoire à compléter pour les accidents dont le niveau de gravité est de G à I.
*Ce document peut aussi être utilisé pour un incident de niveau de gravité A et B et un accident de niveau de gravité D à F.
Nom et titre d’emploi de la personne qui a rédigé le rapport Hôpital, Unité de soins / Service /Direction
Date de dépôt du rapport d’analyse « Préliminaire » Ex : version 1 / 1er août 2014 Version 2 / 10 août 2014
Date de dépôt du rapport d’analyse « Final » et nom de la personne concernée :
(direction adjointe qualité de la pratique ou service de gestion des risques de la DQÉPPS)
Date de révision et nom de la personne ayant apporté des modifications au texte de l’annexe 1 (outil de suivi)
Ex : Révision 1 / 1er août 2014 Révision 2 / 10 août 2014
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INFORMATION SUR L’ÉVÉNEMENT Date de la chute : (jj/mm/aaaa)
IDENTIFICATION DU PATIENT ET HISTOIRE MÉDICALE PERTINENTE À L’ÉVÉNEMENT Identification du patient touché : (M. Mme prénom, nom)
No Dossier :
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)
Courte histoire médicale pertinente
IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE DU PATIENT Histoire de chutes Dernière année Derniers jours
Conséquence de ces chutes : Aucune Douleur Fracture
Préciser :
Déficit : Visuel Auditif Cognitif Présence d’une contention physique Mobilisation : Autonome Aide à la mobilité : Canne Marchette Autre
Médication : Prise de médication affectant l’équilibre, la démarche ou la cognition Polypharmacie (> 5) Éléments associés : Troubles d’élimination Hypotension orthostatique Comportement imprudent
Présence de douleur (> 4) Barrière linguistique Autre Préciser : Autre information apportée par la famille Préciser :
PRÉCISIONS RELIÉES À LA CHUTE (Brève description de l’événement)
Cocher et décrire sommairement les circonstances reliées à la chute. Selon la complexité de la situation, préciser les faits chronologiquement à l’aide du tableau disponible à la fin du présent document.
En circulant dans le corridor en s’habillant en lien avec la toilette (se lever, se déplacer, à la toilette…) En cherchant des effets personnels Préciser :
Autre Préciser :
Du lit Fauteuil Chaise d’aisance Civière Table d’examen Autre
Préciser :
ÉLÉMENTS CONTRIBUTIFS À LA CHUTE Condition médicale au moment de la chute Préciser :
Condition particulière constatée par un membre de l’équipe au moment de la chute Préciser : Soins, traitements reçus ou tests effectués avant l’événement Préciser :
ÉLÉMENTS DU PROCESSUS DE SÉCURITÉ DES SOINS ET DOCUMENTATION CLINIQUE
RÉALISÉS
Évaluation initiale des risques notée : sur formulaire d’évaluation initiale au PTI au PIII
Éléments d’information transmis :
Stratégie de prévention Directives appliquées par le patient : Oui Non Risques calculés Acceptés (date/documentation au dossier-patient) Information affichée au chevet : Oui Non Préciser :
Page 65 INTERVENTIONS CLINIQUES ET DOCUMENTATION
POST
CHUTEIncluant MESURES DE SOUTIEN VISANT À LIMITER LA GRAVITÉ DES CONSÉQUENCES POUR LE PATIENT Conséquence : Physique Psychologique Préciser :
Interventions infirmières selon le guide d’interventions post-chutes : Surveillance accrue Autre Préciser :
Notes d’évolution infirmières complètes : Oui Non
Ajustement du PTI Kardex Plan de travail PAB PIII
Évaluation médicale réalisée Intervention prescrite par le médecin: Test diagnostique Traitement Préciser :
AUPRÈS DU PATIENT / PROCHES
INFORMATION (pas de conséquence reliée à l’événement : incident niveau de gravité A et B Ou accident sans conséquence : niveau de gravité D
DIVULGATION ET OFFRE DE MESURES DE SOUTIEN (chute avec conséquence : niveau de gravité E1 à I) Information (pas de conséquence) donnée au patient proche Date et heure :
Préciser :
Information transmise documentée au dossier-patient : Oui Non Nom de l’infirmière /soignant (titre d’emploi) :
Divulgation et mesures de soutien offertes PAR le médecin par le soignant / AU Patient Proches Date et heure : Nom de l’infirmière/soignant/médecin
ANALYSE DES CAUSES : COMMENT? ET POURQUOI? l’événement s’est-il produit (Quelles sont les causes des défaillances identifiées? VOUS POUVEZ COCHER PLUSIEURS CASES Comment le patient, sa famille ou les proches s’expliquent-ils la chute ?
Brève description :
Autres témoins : Préciser : Brève description :
ORGANISATION DU TRAVAIL (Méthode/Processus /Activité de soins)
Communication/documentation Délégation /répartition des activités de soins Planification des soins Surveillance du patient Procédure/ligne de conduite clinique Contexte de transfert Mesures de prévention et de contrôle
Cocher et préciser :
MATÉRIEL/ ÉQUIPEMENT/TECHNOLOGIE (ex. : cloche d’appel, aide à la mobilité, matériel pour obèse, etc.)
Entretien et fonctionnement Disponibilité Assemblage inadéquat Non adapté à la clientèle obèse Cocher et préciser :
ENVIRONNEMENT / BÂTIMENT
Environnement physique Encombrement Matériel de soins Effets personnels du patient non accessibles Cocher et préciser :
INTERVENANT
Facteurs humains (inattention, manque d’expérience, connaissances, temps supplémentaire, etc.) Situation innattendue ou imprévisible lors d’un soin Personnel en orientation Stagiaire Cocher et préciser :
PATIENT
État physique ou psychologique Initiative du patient Consignes non suivies Cocher et préciser :
FRÉQUENCE DE CE TYPE DE CHUTE
Rare Occasionnel (plusieurs fois/an) Fréquent (plusieurs fois /mois) Très fréquent (plusieurs fois/sem.)
Page 66 SÉQUENCE CHRONOLOGIQUE DES FAITS, CAUSES, RECOMMANDATIONS ET SUIVIS
No du fait
Date-Heure-(jj/mois/aaaa, 00h00) Description du fait (qu’est-il arrivé?) (fait non nominatif, idéalement pas d’hypothèse ou de perception non validée)
Commentaire sur la défaillance Cause identifiée
(pourquoi et comment est-ce arrivé?)
Élément de référence (ex. : norme, bonne pratique)
Action recommandée (comment pouvons-nous contribuer à prévenir la récurrence?)
Responsable (non
nominatif)
Échéancier initial
1
2
3
4
5
Page 67 ANNEXE 1
ACTIONS RECOMMANDÉES et OUTIL DE SUIVI en lien avec les causes identifiées
Auprès du patient Auprès de l’équipe de soins Auprès de l’équipe interdisciplinaire
En lien avec son mandat : « analyser les incidents et accidents survenus dans l’établissement afin d’en identifier les causes et de recommander au conseil d’administration la prise de mesures visant à prévenir la récurrence ainsi que la prise de mesures de contrôle s’il y a lieu » (LSSSS art 183.2), un des objectifs du Comité de gestion des risques et de la qualité du CHUM est de réviser les éléments pertinents lorsque des patients subissent des événements avec conséquence majeure, des événements de vigie (récurrence élevée ou qui pourraient entraîner des conséquences majeures) ou des événements d’intérêt médiatique.
Ainsi, ce rapport est transmis pour fin de discussion et d’évaluation des recommandations et du plan d’action proposé, en vue d’un dépôt au Comité de gestion des risques et de la qualité pour recommandations au comité vigilance du conseil d’administration du CHUM lorsque pertinent.
ANNEXE 2 ÉTAPE 1 : RAPPORT COMPLET (EN WORD AVEC « PRÉLIMINAIRE » EN FILIGRANE)TRANSMIS PAR LA PERSONNE QUI A RÉDIGÉ LE RAPPORT À : Président du comité de gestion des risques et de la qualité
Supérieur immédiat du déclarant (ICU ou Chef de service si rapport non rédigé par lui-même) Co gestionnaire clinico-administratif du secteur d’activité
Co gestionnaire médical du secteur d’activité lorsque pertinent
Directeur adjoint–volet qualité et évolution de la pratique de la personne qui a rédigé le rapport : DSI-RC ou DSP-MA ou DSM
Directeur adjoint – volet opérations si rédacteur relève de la DSI-RC CSS volet évaluation de la qualité et gestion des risques DSI-RC CSS du déclarant si DSI-RC
Responsable qualité et risques si AUTRE direction que DSI-RC de la personne qui a rédigé le rapport. Préciser :
Ou si autre direction que les directions cliniques Directeur (ou une personne identifiée)
ANNEXE 2 ÉTAPE 2 :VALIDATION ET TRANSMISSION SUBSÉQUENTE DE L’INFORMATION PERTINENTE DU RAPPORT FINAL : 1. MODIFIER TITRE, PIED DE PAGE ET FILIGRANE (RETIRER PRÉLIMINAIRE ET METTRE FINAL)
2. DIVISER LE DOCUMENT AU BESOIN
3.METTRE EN PDF
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