Les constats d’un mandarin février 1997
« Pour ma part, j’enseigne depuis longtemps. Depuis 1929, comme interne, je fis des conférences préparatoires aux concours d’externat et d’internat. Tous nos collègues faisaient de même. Notre enseignement n’avait qu’un but : faire réussir un candidat à un concours difficile qui avait ses normes, ses coutumes et ses procédés auxquels le candidat devait se plier.
Cet enseignement était-il si mauvais ? Je ne saurais le dire. On l’a tellement décrié qu’on semblerait rétrograde en le défendant. J’avais moi-même subi cet échelonnement des concours qui, de l’externat à l’agrégation passait obligatoirement par l’internat, l’adjuvat… »
L’auteur de ces lignes est le Professeur Jean Gosset . Il était Professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de Paris, au moment où la réforme Debré allait être mise en œuvre.
A ce titre, il a été l’un des derniers « chirurgiens généralistes » exerçant au plus haut niveau de compétence et de capacité d’innovation.
Chacun pourra juger du degré d’actualité des constatations et des remarques faites par le Professeur Jean Gosset voilà plus de 30 ans :
« …Jusqu’à cette date (1958), l’enseignement de la pathologie distribué par la Faculté était, sinon inexistant, du moins fort méprisé par les élèves. Précisons ce fait. L’enseignement préparatoire à l’externat et à l’internat était un enseignement privé, entièrement aux mains d’internes, conférenciers de concours. Tous les étudiants de première année, ou presque tous, suivaient des conférences d’externat. Ils boudaient les cours donnés dans les services cliniques. Ces cours, orientés vers la présentation de cas particuliers, n’avaient pas d’utilité directe pour la préparation aux concours. Les étudiants qui avaient échoué à l’externat avaient oublié le chemin de la Faculté…
…L’âcre remarque d’un ancien maître restait vraie. Une réforme pourrait tenir, disait-il, en deux articles :
1. La Faculté de médecine est supprimée ;
2. L’enseignement continue comme par le passé…
…Tout commença il y a dix ans, en 1958. Les méthodes de l’enseignement médical français étaient périmées. Ses qualités étaient issues d’une longue tradition mais n’apparaissaient que dans la formation d’une élite privilégiée, dix à quinze pour cent des étudiants. Il avait des défauts graves, des lacunes dont devait souffrir la majorité des futurs médecins. On se souvient du rapport Flexner qui avait si sévèrement jugé le système français. Il était pénible de constater que les titres d’ « assistant à titre étranger » délivrés par la Faculté de médecine de Paris n’étaient pas validés au Canada, alors que ceux décernés par la Belgique ou la Suisse étaient reconnus…
…Aux étudiants, on promit d’emblée la médicalisation du Certificat préparatoire aux études médicales. Cela signifiait que l’anné propédeutique préparatoire aux études médicales proprement dites passerait sous la direction de la Faculté de médecine. Jusque-là cette année se déroulait dans le cadre de la Faculté des sciences. On y enseignait beaucoup de rudiments qui devaient donner aux futurs médecins une culture biologique et scientifique. L’utilité de certaines connaissances exigées de ces jeunes étudiants pourrait paraître discutable à beaucoup de médecins. N’enseignait- on pas encore récemment au C.P.E.M. les règles du calcul de la trajectoire d’un missile interplanétaire ? Or cette médicalisation échoua d’emblée, faute de moyens tout au moins dans la plupart des Facultés. De rares Facultés de médecine provinciales purent prendre en charge les étudiants de l’année préparatoire. Faute de locaux d’enseignants, ce fut impossible à Paris. On dût par nécessité laisser la Faculté des sciences régir le C.P.E.M. Tout au plus, confia-
t-on vingt pour cent de cet enseignement à des professeurs de la Faculté de médecine qui donnaient leurs cours soit à la Faculté des sciences, soit dans quelques locaux disponibles de la Faculté de médecine. La Faculté des sciences, il faut le reconnaître, n’était guère disposée à se dessaisir de ce C.P.E.M. Le nombre des étudiants croissait, leur instruction justifiait, au seul bénéfice de la Faculté des sciences, des attributions de crédits et de postes qui fournissaient des débouchés indispensables à de purs scientifiques…
…Un jour, un de ces jours rarissimes où le Conseil de la Faculté de médecine de Paris discuta de pédagogie, un fondamentaliste dévoila le fond de sa pensée. Puisque faute d’institution du troisième cycle, il ignorait combien de ses élèves se destineraient à la recherche, force lui était, disait-il, d’y préparer tous ses étudiants. Un clinicien, aussi brillant que pondéré, lui répondit que cette solution paraissait discutable puisque d’après une enquête personnelle, sept pour cent, au plus, des étudiants désiraient s’inscrire à ce troisième cycle…
…Nos réformateurs, en instituant le plein temps, étaient convaincus d’améliorer l’enseignement de la clinique, en donnant plus de temps à l’hospitalier pour instruire les jeunes. Ils ont négligé un fait qui était apparu inquiétant à certains médecins étrangers dès 1911. Sans doute est-ce Franklin Mall qui eut le premier l’idée du plein-temps. Il l’avait empruntée à son maître de Leipzig, Carl Ludwig. Comme la Sécurité Sociale, le plein-temps est né en Allemagne. Mall commença à prôner le plein-temps dès 1892 comme professeur d’anatomie à Chicago. Welch, du Johns Hopkins Hospital, fut fort séduit par le système. En 1909, William H. Howel, alors Doyen du Johns Hopkins Hospital, dans une conférence à l’Université de Yale, proposa d’étendre aux services de clinique le système universitaire du plein-temps. Flexner, en 1911, dans un rapport confidentiel écrivait : « Comparé à celui des fondamentalistes, l’enseignement des cliniciens est moins productif et moins zélé. Les enseignants ne consacrent pas assez de temps à la science et à l’éducation ». En 1913, le plein-temps fut établi dans trois services de clinique du Johns Hopkins Hospital. Aujourd’hui aux Etats-Unis, l’enseignement clinique est partout assuré par des médecins à temps plein…
…Des critiques de plus en plus nombreuses sont formulées un peu partout. Déjà, en 1911, deux des
« quatre grands »* du Johns Hopkins Hospital avaient souligné les dangers du système. Osler écrivait : « Confiné, coincé, cantonné dans les quatre murs d’un hôpital, soumis à des règles monacales, comment ce médecin cloîtré va-t-il préparer les jeunes à suer sang et eau dans les combats d’une pratique qu’il ignore et dont il se désintéresse ? Je ne puis rien imaginer de plus contraire aux buts d’un enseignement clinique que de confier nos futurs praticiens à des groupes de professeurs qui, de par leur statut, ont perdu tout contact avec le milieu extérieur où vivront ces jeunes médecins ».
Ce terme évoque un célèbre tableau officiellement intitulé Les quatre médecins et visible aujourd’hui à la William Welch Medical Library de Hopkins. La peinture représente quatre des plus célèbres médecins du Johns Hopkins Hospital : William Osler, médecin, William S.
Halsted, chirurgien, Howard A. Kelly, gynécologue et William H. Welch, pathologiste. Tous quatre avaient été recrutés dès 1884, avec la promesse d’obtenir des postes importants dans une future école de médecine. En fait, le temps de réunir les fonds, l’hôpital ne devait être inauguré que le 7 mai 1889 et l’école en octobre 1893. Le tableau, lui, a été peint à Londres entre 1905 et 1907.
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