Chapitre 13 - Conclusion générale et recommandations 76
Chapitre 13 - Conclusion générale et recommandations
La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente. La mondialisation, par migration des populations, en fait une préoccupation générale. Elle est reconnue par l’OMS comme priorité de santé publique, plus récemment par les états Africains et l’ONU.
La connaissance progressive des caractéristiques de la drépanocytose est évocatrice du processus de consilience, suivant Whewell (1840). Il considère l'obtention d'une conclusion par au moins deux lignes d'évidence, deux voies de recherche qui peuvent concorder avec une interprétation théorique. Comme la physique newtonienne, la doctrine de l'évolution de Darwin se révèle aussi être un exemple de consilience. Il réunit des observations d'anatomie comparative, de paléontologie, de biogéographie, d'embryologie... Le pouvoir de la consilience vient du fait que chaque ligne d'évidence vient d'une source indépendante, le fait qu'ils peuvent être réunis en une explication simple donne du poids au schéma général (Washington University, 2003). Avant les années 1950 les différentes approches de la compréhension de la drépanocytose se sont appuyées par plusieurs lignes d'évidence:
- l'analyse génétique démontre que la drépanocytose est héréditaire (transmission mendélienne simple);
- l'observation microscopique des globules des patients affectés du trait drépanocytaire montre que la falciformation peut survenir, mais seulement sous basse pression d'oxygène;
- les études biochimiques montrent que les molécules d'hémoglobine SS diffèrent de la normale.
Affection génétique à transmission mendélienne, récessive et autosomique, elle affecte les sujets homozygotes (SS) ou hétérozygotes composites (SC, les associations thalassémique (β0 et β+), SDPunjab et SOArab). Le terme "maladie drépanocytaire" ou Syndrome Majeur Drépanocytaire (SDM) est utilisé dans un sens générique, englobant toutes les hémoglobinopathies sévères, associées à la falciformation. Les hétérozygotes (AS, AC, ADPunjab, AOArab), ne sont que des "transmetteurs" de gène
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Le diagnostic précis d’une hémoglobinopathie, nécessite une étude phénotypique (hémogramme, électrophorèse de l’hémoglobine, test d’Itano), une étude génotypique (identification de la mutation) par analyse de l’ADN. La réalisation de diagnostic nécessite l’utilisation de techniques de laboratoire permettant de confirmer et d’identifier correctement les différentes formes d’hémoglobinopathies.
La compréhension des bases physiopathologiques de la maladie est nécessaire à tout clinicien qui prend en charge les patients drépanocytaires. L’amélioration de leur vie nécessite une prévention (primaire, secondaire et tertiaire) en l’absence de traitement spécifique de la maladie. L’expérience de ce travail montre que lors du suivi des patients drépanocytaires, le clinicien ou tout spécialiste, doit être en mesure d’appréhender la pathologie dans sa globalité. Une prise en charge adéquate de la drépanocytose passera par la formation des médecins, des spécialistes et des paramédicaux sur cette pathologie ("drépanocytologues").
Dans les populations où la maladie est fréquente, la drépanocytose reste la première étiologie de l’OstéoNécrose de la Tête Fémorale (ONTF). Les trois-quarts des sujets vivent dans les pays ou régions pauvres d’Afrique, des Antilles, d’Asie et d’Amérique du sud. La hanche est une localisation fréquente des complications du fait de sa vascularisation terminale. La nécrose drépanocytaire de hanche survient dès l’enfance sur une articulation en croissance et est responsable de complications dysplasiques et arthrosiques chez les jeunes patients. L’évolution naturelle, ou après traitement, des nécroses de hanche chez l’adulte drépanocytaire, a été peu traitée dans la littérature en dehors des travaux de Hernigou (1989, 1998).
Toute anesthésie, toute chirurgie place le drépanocytaire dans un état à "haut risque" de décompensation. L’acte doit avoir lieu en dehors des Crises Vaso-Occlusives (CVO) et hémolytiques, sauf urgence. Il nécessite une concertation entre anesthésiste, chirurgien, hématologue et "drépanocytologue". Une attention particulière portant sur le soulagement efficace de la douleur doit être exigée. Une surveillance per et post opératoire, une asepsie rigoureuse sont requises. Les complications de la maladie doivent être connues: CVO ou syndrome thoracique post-opératoire, susceptibilité à l’infection à certaines bactéries (salmonella, staphylocoque, pneumocoque…), angiocholite sur lithiase au décours d’une prothèse de hanche (cholécystectomie préventive systématique de vésicule lithiasique), ulcère chronique récidivant source d’infection secondaire.
Drépanocytose et ONTF
Notre étude des complications ostéo-articulaires de la drépanocytose, dans deux régions du sud, où la drépanocytose est endémique, la RDC (ex-Zaïre) et la Guadeloupe (Département Français d’Outre-mer), a permis:
- de comprendre les différentes complications ostéo-articulaires et l’évolution naturelle de l’ONTF;
- de définir un schéma de dépistage précoce de la nécrose de hanche par imagerie;
- d’évaluer la pression intra-osseuse par les moyens disponibles (inspiré de technique de perfusion osseuse);
- d’évaluer le traitement conservateur précoce de la nécrose par forage simple;
- la description des images histologiques;
- l’impact de la prise en charge sur la survenue de l’ONTF.
Chapitre 13 - Conclusion générale et recommandations 77 La drépanocytose, maladie de la douleur, rend difficile le diagnostic différentiel entre douleurs de "crise" et "nécrose débutante". Les signes cliniques d’appel de l’ONTF drépanocytaire sont caractérisés par persistance de la douleur, éveillée à la rotation interne de la hanche, à la boiterie, associée ou non à la limitation de la mobilité articulaire.
Les images radiologiques, par scintigraphie, TDM ou IRM, et histologiques de l’ONTF présentent des caractères propres à la nécrose drépanocytaire. Les lésions sont la conséquence d’une hyperactivité médullaire, d’ischémie et de nécrose diffuses, disséminées et répétées de la moelle et des trabécules associées à des zones de reconstruction qui rendent leur interprétation difficile par:
- une hyperactivité hématopoïétique pour la scintigraphie osseuse;
- la présence d’îlots ferriques pour l’IRM;
- des images d’ostéocondensation (séquelles d’ischémie) pour la radiographie, la TDM, l’IRM.
L’IRM est l’examen de référence, comme dans la nécrose idiopathique. D’autres techniques d’imageries (scintigraphie osseuse, tomographie, ou tomodensitométrie, TDM) peuvent être utilisées. En l’absence d’imagerie moderne, la radiographie conventionnelle réalisée de façon complète (incidences de profil et surtout un faux profil), permet le diagnostic au stade de dissection sous-chondrale (avant effondrement) et d’appliquer un traitement conservateur par forage.
Seules les lésions cliniquement symptomatiques et évolutives ont une indication opératoire. Le caractère polyépiphysaire des lésions nécessite une surveillance de la hanche controlatérale et des autres articulations (épaules, coudes, genoux, chevilles).
De nombreux travaux ont démontré le rôle ischémique de l’hyperpression intra osseuse dans la physiopathologie de la nécrose de la tête fémorale. Nous démontrons que cette hyperpression est présente dans l’ONTF drépanocytaire, liée significativement à la douleur pour les groupes homozygotes (SS) et hétérozygotes (AS). Sa baisse avec effet antalgique objectif est observée après forage. La prise de pression a un intérêt diagnostique chez un sujet porteur d’une drépanocytose avec hanche symptomatique. Elle permet de confirmer le diagnostic d’ostéonécrose au stade précoce, dans les régions où l’IRM est inexistante.
Les résultats du forage simple sont discutés, les publications récentes plaident en faveur de l’efficacité d’un forage avec injection de moelle osseuse dans le traitement de nécrose au stade précoce de l’ONTF. Notre travail a permis d’évaluer l’efficacité du forage simple, percutané à l’aide d’un matériel ancillaire adapté (chap. 9). L’évolution radiologique et clinique montre que, réalisé aux stades précoces de l’ONTF, un forage permet un arrêt de l’évolution, particulièrement pour l’ONTF au stade I et II. Il garde une efficacité limitée, tant dans l’immédiat qu’à long terme pour l’ONTF au stade III. La technique opératoire est réalisable dans les régions sous équipées où la drépanocytose et ses complications ostéo-articulaires sont fréquentes.
Les images histologiques de l’ONTF sont sans relation avec les stades radiologiques. La présence d’une inflammation en dehors de tout processus infectieux confirme la rareté de la surinfection bactérienne dans ces nécroses. L’origine de la nécrose drépanocytaire reste essentiellement vasculaire. Le diagnostic histologique est difficile vu l’intrication et l’association des images anciennes et nouvelles de nécrose remettant en cause le stade I de l’ostéonécrose drépanocytaire.
Dans la littérature, les études sur l’ONTF drépanocytaire la décrivent plus fréquente chez l’adulte (voisine de 40%).
Elle est proche de celle observée dans notre population non suivie [E-1994], qui est de 36,5%. La fréquence que nous observons (14,4%) pour [E-2008] chez l’adulte, est nettement inférieure à celles communément rapportées. En comparant les deux séries [E-1994] et [E-2008], la fréquence de l’ONTF est significativement diminuée en [2008], p <
0,0001. L’officialisation en 1992 d’une prise en charge médicale et d’un suivi orthopédique régulier au Centre Caribéen de la Drépanocytose et au CHU de Pointe-à-Pitre, a permis la réduction de la fréquence de l’ONTF, comme celle d’autres morbidités.
Nous sommes frappés par la variabilité clinique de l’apparition de l’ONTF dans la population étudiée suggérant le rôle des facteurs modulateurs de gravité. Les causes, induisant la polymérisation responsable de crises vaso-occlusives (fièvre, infection), l’élévation de la concentration de l’HbS ou la présence d’un hématocrite élevé, constituent des facteurs des risques de l’apparition de l’ONTF.
D’autres facteurs génétiques environnementaux (présence de HbF ou d’une α-thalassémie associé à l’HbS), en réduisant la sévérité de la maladie, ont un effet protecteur dans la survenue de l’ONTF. Des lésions d’autres organes ou d’autres articulations, fréquemment associées à l’ONTF, doivent être recherchées. La connaissance de ces facteurs et de ces lésions associées doivent permettre de cibler les patients à risque de présenter une ONTF.
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La vie du patient drépanocytaire est améliorée si les complications ostéo-articulaires chroniques, fréquentes à l’âge adulte, sont systématiquement dépistées et traitées précocement. La présence d’un orthopédiste au sein de l’équipe a permis un contact précoce et régulier, une surveillance et une prise en charge efficace des manifestations douloureuses articulaires avant l’apparition de l’ONTF selon un protocole bien défini. Pour une prévention tertiaire des complications ostéo-articulaires, nous suggérons:
- un suivi médical régulier afin de réduire les crises vaso-occlusives;
- une éducation des patients à la recherche des signes d’appel de cette atteinte et d’autres articulations;
- un examen clinique ostéo-articulaire lors des bilans annuels et après toute crise vaso-occlusive;
- une attention particulière à la période de l’adolescence (passage enfant-adulte), après une grossesse;
- une prise en charge précoce, orthopédique ou chirurgicale conservatrice (forage ou ostéotomie) face à une nécrose afin de réduire les complications invalidantes de l’ONTF.
En absence d’un traitement radical (greffe de moelle ou génie génétique), le traitement sera préventif des crises aigues drépanocytaires par un suivi précoce des enfants, une prophylaxie anti-infectieuse par antibiothérapie au long cours, une vaccination de base chez tous les enfants, un suivi médical régulier jusqu’à l’âge adulte.
Nous tenons à souligner les quelques difficultés rencontrées lors de ce travail clinique. Bien que la Guadeloupe soit un territoire français, l’éloignement de sa Métropole nous place souvent dans une situation de limitation de matériels et d’appareils (difficulté d’accès à l’IRM, d’acquérir du matériel adéquat de prise de pression ou de forage ou d’équipement pour la concentration de moelle osseuse…). Cette situation nous a permis d’exploiter l’imagerie classique (radiographie, tomographie) et de mettre au point ou d’adapter des matériels existants pour la prise de pression et opérer nos patients (chap. 8, 9).
La fréquence, importante de la maladie en Afrique, la présence des populations immigrées africaines et d’origine antillaise, dans les capitales européennes et dans le continent américain, déterminent deux groupes de population drépanocytaires: celui du nord qui a accès à une prise en charge efficace et celui du sud (Afrique, Asie, Amérique du Sud), dépourvu de toute structure de prise en charge adéquate. Cette situation exige des états (problème de santé publique), aux cliniciens, chercheurs et aux associations des malades de trouver les moyens et les techniques adaptés dans les régions où la maladie est endémique.
