Soz.- Pr~ventivmed. 43, Suppl 1 (1998) $95-$97 0303-8408/98/010S95-03 $1.50 + 0.20/0 9 Birkh~iuser Verlag, Basel, 1998
Sozial- und Pr~ventivmedizin
Eberhard L. Rennet ~, Daniel Lavanchy 2
Abteilung for Gastroenterologie, UniversitJtsspital, ZOrich
2 Division des maladies @mergentes et autres maladies transmissibles - surveillance et lutte (EMC), Organisation mondiale de la sant@ (OMS), Gen~ve
Traitement mddicamenteux de I'h6patite B
chronique
Rdsum@
9 But: emp@cher I'~volution de t'h~Datite chronique vers la cirrhose et le carcinome h@patocellulaire.
Traitement m@dicarnenteux actuel: interferon alpha.
Efficacit@: suppression de la r~plication virale chez 40% des sujets trait@s pendant 4 mois.
9 Contr61e de I'efficacit@: conversion s&ologique (disparition AgHBe et apparition anti-HBe) et n@gativation de IrADN viral dans le sang. 9 Des protocoles de traitement associant plusieurs m@dicaments anti-
viraux sont ~ "1 @tude.
But et indication du traitement Le traitement de l'hdpatite B chro- nique a pour but d'emp6cher l'6vo- lution de la maladie vers une cir- rhose du foie et/ou un carcinome h6patocellulaire et d'6viter la mor- bidit6 et la mortalit6 entraindes par ces pathologies 1. La r6plication active du virus de l'h6patite B (VHB) est fi l'origine de la patho- genhse de l'h6patite B chronique et de ses cons6quences. C'est pour- quoi le but primaire du traitement est d'interrompre, si possible dur- ablement, la r6plication du virus dans le foie. I1 y a donc indication thdrapeutique lorsque les caractd- ristiques 6nonc4es dans le tableau 1 sont pr6sentes 2.
Traitement type: Interf@ron Le traitement a l'interfdron alpha est aujourd'hui considdr6 comme le traitement type contre l'h6patite B chronique 1,2. Uinterf6ron alpha inhibe la multiplication du virus et stimule les d6fenses contre les cellules infect6es par le virus, mais on en connait real le m6canisme d'action dans le cas de l'h6patite B chronique. Moyennant l'admini- stration sous-cutande trois lois par semaine d'au moins 5 millions d'U.I, d'interf6ron alpha, on note au bout de quatre mois chez 40 % des sujets trait6s un arr6t de la r6plication active du VHB 1,3. Ce ph6nomhne est caract6ris6 par une s6roconversion de l'antighne HBe en anticorps anti-HBe et par la n6gativation de I'ADN du virus
dans le sdrum. Parallhlement cette <<61iminatiow> du virus, les transaminases se normalisent et les modifications inflammatoires du foie disparaissent. En gdndral, ces r6sultats th6rapeutiques sont dur- ables et les r6infections (endo- ghnes) rares. Le traitement a l'in- terf6ron alpha, qui permet de faire sensiblement reculer la morbidit6 et la mortalit6 dues ~ la pathologie h6patique 4'5, s'est av6r6 avoir un bon rapport cofit/efficacit6 6. Pour plus d'informations sur le traite- ment de l'hdpatite B chronique par l'interf6ron alpha, notamment en ce qui concerne les contre-indica- tions, les contr61es pendant le traite- ment et les effets ind6sirables, on se reportera aux recommandations th6rapeutiques du Groupe de tra- vail suisse pour l'6tude du foie (SASL) 2.
Patients c~probldmatiques~ Le traitement de l'h6patite B chro- nique progresse h u n rythme rapi- de. Aussi est-il conseill6 au prati- cien de se mettre en rapport avec un sp6cialiste exp6riment6 avant le d6but du traitement, meme pour les patients <~normaux~>. Quoi qu'il en soit, la proc6dure ~ suivre pour les patients <~probl6matiques>~ fai- sant l'objet du tableau 2 dolt etre
Tableau 1. Crit~res applicables au traitement de I'h~patite B chronique.
des nucl6osides et vu 1'apparition d ' u n e r6sistance, il semble logique d'exp6rimenter des traitements as- soci6s combinant un analogue des nucl6osides et l'interf6ron alpha ou bien divers analogues des nucl6osi- des. Toutefois, l'efficacit6 et l'in- nocuit6 de ces associations doivent encore ~tre d6montrdes par des 6tudes cliniques. Cela vaut encore plus p o u r d'autres strat6gies th6ra- peutiques, par exemple la vaccina- tion thdrapeutique ou les options th6rapeutiques de biologie mold- culaire.
Tableau 2. Patients <<probl~matiques>) atteints d'h#patite B chronique.
discutde avec un centre d'hEpato- logic. Chez b o n n o m b r e de ces pa- tients, non seulement le traitement type h l'interf6ron alpha ne d o n n e que peu de r6sultats, mais il peut aussi Otre dangereux, par exemple en cas de cirrhose d6compens6e.
Perspectives
E t a n t donn6 le m a n q u e d'efficacit6 du traitement type g l'interfdron alpha chez plus de la moiti6 des sujets trait6s, on recherche active- ment d'autres modalit6s th6rapeu- tiques. Les meilleures perspectives p o u r l'instant sont celles qu'offre le traitement avec des analogues des nucl6osides administr6s par voie orale 1. Avec la Lamivudine (100 mg p.o. par jour) - 3'-thiacytidine autoris6e en Suisse p o u r le traite- ment de l'infection fi V I H - on note en 4 fi 12 semaines chez pres- que tous les patients une inhibi- tion compl6te de la r6plication du
V H B , une normalisation des tran- saminases et, ult6rieurement, une am61ioration de l'histologie h6- patique 1,7,8. Mais la Lamivudine n'entra~ne quasiment pas d'61imi- nation du virus (pas de s6rocon- version de l'antig~ne H B e en anti- corps anti-HBe), de sorte qu'apr6s l'arr~t du traitement, il y a tr~s rite r6apparition de la r6plication du V H B et de l'atteinte inflam- matoire, ce qui oblige ~ appliquer un traitement 5 long terme, lors duquel il apparaSt malheureuse- ment chez environ 15% des pa- tients au b o u t d'un an un mutant du virus r6sistant fi la Lamivudine 1,9. Des rdsultats identiques du point de vue tant de l'efficacit6 que de l'apparition d ' u n e r6sistance ont 6t6 signal6s avec le Famciclovir ',1~ un analogue des nucl6osides auto- ris6 en Suisse p o u r le traitement des infection h Herpes simplex. E t a n t donn6 l'absence d' <<61imina- tiom~ du V H B lorsqu'on admi- nistre u n i q u e m e n t des analogues
R~fdrences
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Summary
Medical therapy of chronic hepatitis B
Medical therapy of chronic hepatitis B aims at halting progression
towards cirrhosis/hepatocellutar carcinoma by inhibiting replication of
hepatitis B virus in a sustained fashion (viral elimination). The sole the-
rapy of proven efficacy is interferon-alpha (5-10 Mio IU sc TIW) which
leads within 4 months to viral elimination (seroconversion from HBeAg
to anti-HBe-antibody; serum HBV-DNA negative by hybridisation) in
approximatively 40% of patients. Interferon-alpha therapy has been
shown to decrease hepatitis B associated morbidity/mortality and to be
cost-effective. Certain nucleoside analoga such as lamivudine or fam-
ciclovir
a r eable to stop hepatitis B virus replication in a large proportion
of patients; replication promptly resumes however after cessation of
treatment and resistance develops in approximatively t5% of patients
treated for one year. The clinical value, in particular for interferon-alpha
non-responders, of a combination of interferon-alpha and/or nucleoside
analoga remains to be seen.
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Adresse pour correspondance PD Dr. med. Eberhard L. Renner Leitender Arzt
Abteilung fiir Gastroenterologie Universitfitsspital
Rgmistrasse 100 CH-8091 Zt~rich
