24 | La Lettre du Cardiologue • N° 502-503 - février-mars 2017
MISE AU POINT
Anticoagulation et ablation de la fibrillation atriale
Quelle stratégie adopter ?
Anticoagulation and atrial fibrillation ablation:
what is the best strategy?
N. Lellouche*
* Service de cardiologie, CHU Henri-Mondor, Créteil.
La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Une des complica- tions les plus redoutables de cette pathologie est la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Il s’agit d’un réel problème de santé publique, et on estime que 20 % des AVC sont dus à la FA (1).
L’ablation de la FA est une technique de rythmologie interventionnelle qui a pour but d’éradiquer (par radiofréquence, le plus souvent, ou par cryothérapie) les foyers d’arythmie responsables de la FA.
Cette ablation se répand de plus en plus du fait de ses larges indications (2). Il s’agit aussi d’une tech- nique associée à des complications potentiellement graves pouvant mettre en jeu la vie du patient. Parmi celles-ci, les 2 plus fréquentes sont l’AVC et la tam- ponnade (3). Il s’agit donc, d’une part, de prévenir la survenue d’AVC périprocéduraux avec une bonne gestion des anticoagulants, mais aussi, d’autre part, de ne pas accroître le risque de tamponnade, qui peut être augmenté en cas de suranticoagulation.
L’autre question majeure est celle de la poursuite des anticoagulants à long terme chez un patient qui a subi une ablation, notamment en fonction du résultat de cette intervention.
Gestion des anticoagulants avant l’ablation
Chez chaque patient présentant une FA, le risque thromboembolique doit être évalué, afin de déter- miner si un traitement anticoagulant prolongé est nécessaire. Pour cela, on calcule le score de CHA2DS2-VASc. S’il est de 0, aucun traitement préventif n’est nécessaire. S’il est supérieur ou égal à 2, un traitement anticoagulant est indiqué.
S’il est de 1 (quel que soit le sexe), les stratégies thérapeutiques à envisager sont l’absence de trai- tement, l’antiagrégation et l’anticoagulation ; les recommandations européennes ont une préférence quasi exclusive pour le traitement anticoagulant.
Il est à noter que, dans les dernières recomman- dations européennes, de 2016, le niveau de preuve de l’efficacité des anticoagulants chez les patients de sexe féminin avec un CHA2DS2-VASc de 2 est passé de I à IIa (4). Enfin, il est recommandé, avant l’ablation d’une FA, comme pour une cardioversion, de prescrire un traitement anticoagulant efficace 3 semaines avant l’intervention, quel que soit le score de CHA2DS2-VASc.
Gestion des anticoagulants autour de l’hospitalisation pour ablation
Il est intéressant de voir que les pratiques ont changé ces dernières années. En effet, l’attitude ancienne consistait à prévoir un relais entre les anti-vitamine K (AVK) et l’héparine avant la réa- lisation d’une ablation de la FA, comme pour une chirurgie classique. Cependant, il a été démontré qu’un relais par héparine était associé à un sur- risque thrombotique et hémorragique, notam- ment du fait des variations de l’anticoagulation pendant cette période. Ainsi, il a été montré que la réalisation de l’ablation de la FA sous AVK était associée à un risque de complications thrombo- tique et hémorragique plus faible que lorsque l’on fait un relais avec de l’héparine (5). Cette attitude s’est progressivement répandue dans la commu- Références
bibliographiques
1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm manage- ment and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-5.
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the mana- gement of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the Euro- pean Society of Cardiology (ESC).
Europace 2010;12:1360-420.
3. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter abla- tion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53(19):1798-803.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in colla- boration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893-962.
5. Di Biase L, Burkhardt JD, San- tangeli P et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibril- lation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation 2014;129(25):2638-44.
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Points forts
» Chez un patient nécessitant une ablation de la fibrillation atriale (FA), l’anticoagulation est nécessaire 3 semaines avant le geste, quel que soit le score de CHA2DS2-VASc.
» Juste avant l’intervention, il ne faut pas faire de relais avec l’héparine. Si le patient est sous anti-vitamine K (AVK), réaliser la procédure sous AVK. Si le patient est sous anticoagulant oral direct (AOD), arrêter l’AOD la veille de l’opération et le reprendre le soir même ou le lendemain. Il est aussi possible de faire la procédure sous AOD.
» Après l’ablation de la FA, 2 mois de traitement anticoagulant efficace sont nécessaires, quel que soit le score de CHA2DS2-VASc.
» Par la suite, il faut revenir au score de CHA2DS2-VASc pour l’indication des anticoagulants à long terme.
» Toutefois, le risque d’AVC semble diminué lorsque l’ablation de la FA est réussie.
» Des études sont en cours pour préciser la stratégie anticoagulante la mieux adaptée dans ce cas.
Mots-clés
AVC Ablation de la fibrillation atriale
Anticoagulation
Highlights
»All patients referred for Atrial Fibrillation (AF) ablation should have 3 weeks of anticoagula
tion before the index proce
dure.
»There is no indication for bridging strategy with heparin.
If the patient is treated with Vitamin K Antagonists (VKA) the treatment should be con
tinued during the procedure.
For patients treated with Direct Oral Anticoagulants (DOA), the treatment should be stopped the day before the procedure and restarted in the evening or the morning after the pro
cedure.
»After the ablation, 2 months with full anticoagulation are needed for all patients.
»After this period, anti
coagulation strategy should be indicated on the basis of CHA2DS2VASc score and inter
national guidelines.
»However, stroke rate seems lower for patients with suc
cessful AF ablation.
»Further ongoing studies will bring new insights to elucidate what is the best anticoagula
tion strategy following AF abla
tion.
Keywords
Stroke
Atrial fibrillation ablation Anticoagulation nauté rythmologique. Cependant, l’arrivée des
anticoagulants oraux directs (AOD) a bouleversé ces schémas. En effet, il s’agit de produits beau- coup plus maniables que les AVK (demi-vie plus courte), dont l’activité anticoagulante est stable, mais pour lesquels la gestion des complications hémorragiques est moins formalisée que pour les AVK (problème de l’antagonisation, etc.). Compte tenu de ces données, il est recommandé d’arrêter les AOD la veille de l’ablation de FA, sans relais par héparine, et de reprendre le soir de l’intervention ou le lendemain matin (6). Cependant, une récente étude prospective randomisée comparant AVK et rivaroxaban (VENTURE-AF) a validé le principe de faire cette intervention sous rivaroxaban (7).
D’autres études avec les AOD sont en cours pour valider définitivement cette pratique. Un point important est que la réalisation de cette procé- dure sous AOD diminue l’Activated Cephalin Time (ACT) réalisé au cours de l’intervention (7), ce qui peut aboutir à une augmentation, non justifiée, des doses d’héparine données pendant la procé- dure. Quelle que soit la stratégie utilisée avant l’ablation de la FA, il est nécessaire d’injecter de l’héparine pendant la procédure pour maintenir un ACT supérieur à 300 secondes tout au long de l’intervention. Il est aussi nécessaire de perfuser les gaines avec du sérum physiologique hépariné pour éviter le risque de thrombus perprocédural.
Après l’intervention, les anticoagulants sont pour- suivis pour une durée minimale de 2 mois. En effet, la période postopératoire immédiate est une période à haut risque thromboembolique, pour plusieurs raisons :
➤ les lésions de radiofréquence peuvent entraîner la formation de thrombus sur la paroi atriale ;
➤ le système inflammatoire systémique est activé, ce qui augmente le risque de thrombose ;
➤ si une cardioversion a été effectuée pendant la procédure, il y a un risque de sidération de l’auricule gauche, associé à un risque de thrombose ;
➤ la période postopératoire immédiate est propice à la survenue de récidives de FA précoce, susceptibles d’augmenter le risque thromboembolique.
Après cette période initiale, il est impératif de revoir le patient pour juger de la nécessité de maintenir le traitement anticoagulant à long terme.
Gestion des anticoagulants apres ablation
Il est très important de souligner que l’ablation de la FA n’est pas une thérapeutique antithrombotique à ce jour. Il est donc illusoire d’adresser un patient pour une ablation de la FA en vue d’arrêter son traitement anticoagulant. Ainsi, il est recommandé, 2 mois après la procédure, de calculer le score de CHA2DS2-VASc du patient et d’indiquer ou non la poursuite de l’anticoa- gulation selon les recommandations européennes (4).
Cependant, il est parfois tentant, chez un patient qui ne présente plus de FA après une ablation de celle-ci, de proposer l’arrêt de ces traitements en considérant que le patient est potentiellement guéri, afin de lui éviter le risque hémorragique du traitement anticoa- gulant prolongé. Ainsi, des registres américains (8-10) ont montré que, chez la majorité (70 %) des patients ayant subi une ablation de la FA “réussie”, le traite- ment anticoagulant a été arrêté, et ce quel que soit le score de CHA2DS2-VASc. Par ailleurs, le taux annuel d’AVC était particulièrement faible chez ces patients : 1,3 % lorsque le score de CHA2DS2-VASc était supé- rieur ou égal à 2, et 0,3 % sinon. Il semble donc, et cela a été retrouvé dans d’autres études (11-12), que le taux d’AVC en cas d’ablation de la FA réussie soit plus faible qu’en l’absence d’ablation. Ainsi, il est possible que le score de CHA2DS2-VASc ne soit pas forcément adapté pour évaluer le risque thromboembolique après une ablation réussie. Une étude randomisée européenne (EAST-AF) est en cours pour essayer de répondre à cette question difficile, qui n’est pas com- plètement tranchée.
Conclusion
Il est important de bien encadrer le geste d’ablation de la FA avec une stratégie antithrombotique adaptée. Il faut 3 semaines d’anticoagulation avant et 2 mois après le geste, quel que soit le score de CHA2DS2-VASc du patient. Même si le risque thromboembolique semble plus faible chez les patients sans FA documentée après l’ablation, il faut revenir au score de CHA2DS2-VASc pour l’indication du traitement anticoagulant à long terme, jusqu’à ce que de nouvelles études prospectives randomisées soient disponibles sur le sujet. ■
N. Lellouche déclare avoir des liens d’intérêts avec Bayer, Boehringer et BMS (présentations orales).
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MISE AU POINT
6. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated Euro- pean Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015;17(10):1467-507.
7. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH et al.; VEN- TURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36(28):1805-11.
8. Nademanee K, Schwab MC, Kosar EM et al. Clinical out- comes of catheter substrate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;51(8):843-9.
9. Noseworthy PA, Yao X, Deshmukh AJ et al. Patterns of anticoagulation use and cardioembolic risk after catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2015;4(11).
10. Ghanbari H, Başer K, Jongnarangsin K et al. Mortality and cerebrovascular events after radiofrequency catheter abla- tion of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2014;11(9):1503-11.
11. Lin YJ, Chao TF, Tsao HM et al. Successful catheter ablation reduces the risk of cardiovascular events in atrial fibrillation patients with CHA2DS2-VASc risk score of 1 and higher. Europace 2013;15(5):676-84.
12. Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016;37(31):2478-87.
Références bibliographiques (suite de la page 25)
