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| La Lettre du Gynécologue • N° 407 - mars-avril 2017DOSSIER
Gynécologie médicale : questions pratiques
TSH en début de grossesse : à qui et pourquoi ?
TSH in early pregnancy: for whom and why?
L. Bricaire-Dubreuil*
* Service d’endocrinologie, hôpital Cochin, Paris.
Dysthyroïdies et grossesse
Les maladies thyroïdiennes sont les pathologies endocriniennes les plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer et une dysfonction thyroïdienne est présente chez 1 % des femmes enceintes. Des recommandations ont été publiées par l’Endocrine Society (1), l’American Thyroid Association (ATA) [2]
et l’European and Thyroid Association (ETA) [3]. Les besoins métaboliques augmentent pendant la gros- sesse et des modifications du système immunitaire peuvent dérégler ou révéler des maladies thyroï- diennes. Les dysfonctions thyroïdiennes franches (hypo- et hyperthyroïdie) chez la mère sont asso- ciées à des complications maternelles et fœtales, et il a été démontré que leur traitement est bénéfique.
En revanche, les répercussions de l’hypothyroïdie infraclinique (élévation de la TSH pour les valeurs de référence par trimestre et T4L normale) sur le développement neurologique de l’enfant et la jus- tification d’un dépistage universel pendant la gros- sesse restent encore débattues. Certaines études ont montré un effet positif d’un traitement par lévo- thyroxine en cas d’hypothyroïdie infraclinique avec anticorps anti-thyroperoxydase (ATPO) positifs (4), d’autres non (5).
Pendant la grossesse normale, l’activité fonction- nelle de la thyroïde maternelle est majorée du fait de plusieurs facteurs (1) :
➤ une stimulation par l’hCG (hormone chorio- nique gonadotrope humaine) au premier trimestre induisant une élévation de T4L et une diminution de TSH dont le nadir se situe à environ 10 semaines d’aménorrhée (SA) ;
➤ une diminution des formes libres d’hormones thyroïdiennes par augmentation du taux de la Thyroid Binding Globulin (TBG) produite par le foie et par la diminution de sa dégradation sous l’effet de l’élévation des estrogènes ;
➤ une dégradation périphérique des hormones thyroï diennes, essentiellement en seconde moitié de grossesse, du fait d’une augmentation des concentra- tions de désiodase de type 3 au niveau placentaire.
La thyroïde fœtale n’est complètement fonction- nelle qu’à partir de 16 à 18 semaines de grossesse.
Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement neurologique fœtal. Jusqu’à la fin du premier trimestre, la T4L fœtale est donc exclu- sivement maternelle. Cette dépendance à la T4L maternelle au début de la grossesse est l’explication avancée pour la relation entre le niveau bas de la T4L maternelle à la douzième semaine de grossesse et les anomalies du développement neurocognitif au cours de la première année de vie (6).
Le dosage de TSH pendant la grossesse est l’examen jugé le plus performant pour déterminer le statut thyroïdien d’une femme enceinte. Les intervalles de référence étaient jusqu’à tout récemment fondés sur des études portant sur de petits effectifs et Tableau I. Valeurs de référence de la TSH (mUI/l) au cours de la grossesse selon les recommandations de l’American Thyroid Association 2017 (d’après [2]).
Trimestre de grossesse Premier Deuxième Troisième
Seuils de TSH normale (mUI/l) 0,4-4,0 Seuils de référence pour des personnes non enceintes Tableau II. Indications du traitement par L-thyroxine en fonction des valeurs de la TSH et des anticorps antithyroperoxydase au début de la grossesse (d’après [2]).
Valeur de TSH (mUI/l) De 2,5 à 4,0 De 4,0 à 10,0 > 10,0
ATPO positifs À discuter L-thyroxine L-thyroxine
ATPO négatifs Pas de traitement À discuter L-thyroxine
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le laboratoire pour chaque trimestre de grossesse, seraient les suivants (tableau I) : 0,4-4,0 mUI/l au premier trimestre, intervalle identique aux valeurs normales en dehors de la grossesse pour les deu- xième et troisième trimestres (2).
À qui et quand doser la TSH ?
Les auteurs des différentes recommandations récentes ne se sont pas accordés sur la question du dosage de TSH en préconceptionnel ou chez les femmes enceintes. Certains recommandent un dosage systématique chez toutes les femmes le plus tôt possible (8), mais la plupart des sociétés savantes (1, 3, 7, 9) préconisent un dépistage ciblé chez les femmes à risque de développer une dysthyroïdie en préconceptionnel ou au début de la grossesse (encadré). En cas de TSH entre 2,5 et 10,0 mUI/l, un dosage des ATPO est recom- mandé (2). Un traitement par L-thyroxine (2) sera commencé chez la femme enceinte (tableau II) :
➤ systématiquement si la TSH est supérieure à 10,0 mUI/l pour toute valeur des ATPO et si elle est supérieure à la normale pour la valeur de référence du terme de la grossesse en cas d’ATPO positifs ;
➤ au cas par cas si les ATPO sont positifs avec une TSH entre 2,5 et 4,0 mUI/l ou en cas d’ATPO négatifs
avec une TSH entre 4,0 et 10,0 mUI/l. ■ L. Bricaire-Dubreuil déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
• Âge supérieur à 30 ans.
• Antécédent personnel ou familial de maladie thyroïdienne.
• Symptôme ou signe clinique (goitre) de maladie thyroïdienne.
• Pathologie auto-immune associée (diabète de type 1).
• Anticorps antithyroïdiens positifs (notamment ATPO).
• Infertilité.
• Antécédent de fausse couche ou accouchement prématuré.
• Antécédent de radiothérapie cervicale ou cérébrale.
• Antécédent de chirurgie thyroïdienne.
• Obésité morbide.
• Traitement par amiodarone, lithium, injection récente de produit de contraste iodé.
• Résidence dans une région de carence iodée modérée à sévère.
Encadré. Dépistage ciblé des dysfonctions thyroï- diennes chez la femme enceinte (d’après [1, 2]).
1. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.
2. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Asso- ciation for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017;27(3):315-89.
3. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014;3(2):76-94.
4. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(4):1699-707.
5. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012;366(6):493-501.
6. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341(8):549-55.
7. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081-125.
8. Stagnaro-Green A. Screening pregnant women for overt thyroid disease. JAMA 2015;313(6):565-6.
9. Obstetrics & Gynecology. Thyroid Disease in Pregnancy. Practice Bulletin 2015;148.
http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2015/04000/Practice_Bulletin_
No__148___Thyroid_Disease_in.58.aspx
Références bibliographiques
adaptés au stade de la grossesse : 0,1-2,5 mUI/l au premier trimestre, 0,2-3,0 mUI/l au deuxième et 0,3-3,0 mUI/l au troisième (7). Des études récentes larges, regroupant 60 000 sujets de populations diverses, ont permis de redéfinir les seuils de norma- lité qui, en l’absence de seuils de référence établis par
