Promotion PEPLAU

14/11/2018

Les Chambres implantables ou Accès vasculaire implantable.

Rôle infirmier auprès d’un patient porteur d’une C.I.P

Promotion PEPLAU

IFSI de Dijon 2018 - 2019 KIMBERG

Cadre législatif



Prélèvements sanguins relevant du rôle sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.



Injections relevant du rôle sur prescription médicale : art.

R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004.



Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R.

4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004.

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Compétence 4

Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique.

12 alinéas seront rappelés en écho de ce cours et de

l’action que vous pourrez conduire en regard de la

compétence.

1 .Dénomination

CCI: chambre à cathéter implantable

CIP: chambre implantable pour perfusion

DIVLD: dispositif intraveineux de longue durée

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2. Définition

Il s’agit d’un dispositif composé d’un boîtier (ou chambre) pourvu d’un septum de silicone,

relié à un cathéter veineux central.

L’ensemble du dispositif est totalement implanté sous la peau du patient.

Les voies d’abord les plus couramment utilisées sont les veines jugulaires internes ou externes et les veines sous-clavières

(exceptionnellement les CCI peuvent être mises par voie fémorale).

2. Définition

réservoir d’accès vasculaire central (implantation de longue durée)

Système implantable sous cutané stérile ( implanté sous la peau, chirurgicalement)

injections itératives de médicaments

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3. ^Objectifs

 Injecter un grand nombre de fois (2 000 environ)

des solutions médicamenteuses ou autres afin d'éviter les ponctions répétées

 traitement ambulatoire.

 confort du patient.

 Réduire le risque infectieux.

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4 .Indications

Injections et perfusions médicamenteuses en continu (ATB)(antalgiques).

Chimiothérapie anticancéreuse. . Préserver le capital veineux.

Alimentation parentérale au long cours Faire des prélèvements sanguins.

Prise d’une PVC quand le système est adapté avec une absence de valve anti-reflux

5 .Bénéfices

Respect du capital veineux sur indication d’injections itératives Confort du patient ( bain / douche)

Risque infectieux bien moindre à long terme qu’une VVC

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6 .Contre-indications

Allergie au silicone.

Site de ponction infecté, brûlé ou irradié.

Trouble majeurs de la coagulation.

Hémophilie.

Compression vasculaire.

Phlébite axillo sous- Clavière

CARACTERISTIQUES DE LA CIP

Rigide, indéformable, radio-opaque

En titane, acier inoxydable ou en matière plastique: compatible avec l’IRM et la

Radiothérapie

C’est un système d’accès et non de stockage: le volume « mort » est très faible ( 0,2 à 0,8 ml) afin d’éviter que le liquide stagne

Modèle adulte ou pédiatrique

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7.Descriptif de la chambre implantable

La chambre implantable est constituée de 3 parties

7.1.Une chambre

7.2.Un cathéter souple

Et pour relier ces deux éléments 7.3. Le système de verrouillage

7.1.Une chambre en acier inoxydable

(de 2.5 cm de côté sur 1.35 cm de hauteur) .

partie supérieure

elle présente une membrane ( en silicone auto-obstructive ) à travers laquelle se font les

injections,.

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7.2.Un cathéter souple

relie la chambre à une grosse veine

Le cathéter ( en silicone ou en polyuréthane)

fixé à la chambre par un système de verrouillage en acier

.

7.3. Le système de verrouillage qui fixe le cathéter à la

chambre.

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C.I.P.

8.Les lieux d'implantation

 Thoracique : veine jugulaire ou veine sous-clavière )

 Veine Fémorale

:

Moins de 10/an ,repérage échographique facile mais le plus souvent inutile

 Veine Basilique : Jamais pour les cathétérismes de longue durée

 Iliaque : veine iliaque, veine cave inférieur.

 Intra artériel : in situ à un organe en cas de chimiothérapie locale: artère hépatique

 Intra péritonéal : dans le péritoine. placée dans le cul de sac de Douglas, en cas de carcinomateuse péritonéale

 Intra rachidien : pour un traitement antalgique, canal arachnoïdien.

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Principe de positionnement

d’une CIP en S/C

CIP en S/C

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8.1.POSE DE LA CIP (1)



Préalables:

Consentement éclairé du patient

Information en montrant une chambre

Consultation pré-anesthésie et bilan pré-op



Préparation sous cutanée pré-opératoire



Patient à jeun *

POSE DE LA CIP (2)

 La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale)

 Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation

 La CIP est opérationnelle immédiatement

 le pansement est ouvert au bout de 48h

 Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours

 Le patient reçoit une carte d’identification du matériel

 Surveillance post-op:

douleur, fièvre, hématome

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Les examens à prévoir

Un bilan sanguin de moins de 48 h comprenant : - NFS + Plaquettes

- Hémostase complète

- Temps de saignement en cas de mise en place d’une CCI

Une radiographie pulmonaire récente (moins d’un mois pour la majorité des patients, moins

d’une semaine en cas de lymphome Hodgkinien ou

non Hodgkinien)

L’information et la préparation psychologique du patient *

D’établir une relation avec le patient afin d’apprécier son état émotionnel et de prévoir si

besoin et sur prescription médicale, une prémédication orale.

D’expliquer les modalités de l’intervention ainsi que le matériel qui sera implanté.

De remettre et de commenter le « livret d’information patient... »

Ce livret renseigne le patient sur les conditions de mise en place du dispositif ; il permet

d’obtenir sa coopération, et un certain contrôle de son anxiété.

La remise de ce livret est obligatoire et doit être consignée dans le dossier de suivi du

Cathéter

Enfin, il importe de préciser au patient que la mise en place d’un DIVLD est faite sous

anesthésie locale et Kalinox®.

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POSE DE LA CIP (2)

La première vérification du DIVLD est toujours réalisée au bloc opératoire par le médecin

responsable de son implantation, qui vérifie

l’existence du reflux sanguin et s’assure de son

bon fonctionnement (application du décret n° 2004- 802 Articles 7 et 9).

La CCI peut être utilisée immédiatement. La

demande doit alors être écrite dans le « dossier de suivi du cathéter ». L’aiguille sera laissée en place au bloc opératoire et le patient pourra

ainsi être perfusé dès son retour dans le service.

La CIP est opérationnelle immédiatement le pansement est ouvert au bout de 48h

Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours

Le patient reçoit une carte d’identification du matériel Surveillance post-op:

douleur, fièvre, hématome

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8.3.Complications postopératoires (Court ,moyen et long terme)

compétence 4 alinéa 11

Mécaniques:

Consécutive à la pose:

 Hémorragie par ponction artérielle accidentelle

 Hématome local

 pneumothorax

Au long court (disfonctionnement):

 Fissuration du septum

 Rupture du cathéter

 Extravasation du produit

 Trajet aberrant par déplacement

 thrombose Infectieuses:

Locales (rougeur, chaleur, douleur) Générales(T°,choc septique)

8.4.Accidents suivant la pose .

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Pneumothorax 1 %

Mandrin enroulé

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"Collier"

9.

Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable

compétence 4 alinéa 1.2.3.4.7.8.11.12

10.1.Soins en préopératoire 10.2.Soins en postopératoire 10.3.Education du patient 10.4.Surveillance

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9.1.Soins en préopératoire compétence 4 alinéa 9

 Lieu d’implantation décidé avec l’accord du patient.

 Préparation psychologique

*

compétence 4 alinéa 7

 Préparation physique : douche antiseptique, rasage, habillement pour bloc chirurgical.

 Proposer, sur prescription médicale, une crème anesthésique locale ou un patch EMLA® aux patients pour lesquels la

ponction est douloureuse et respecter le temps de pose (1 h)

 Pose au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou« générale », par un chirurgien.

9.2.Soins en postopératoire

 Contrôle radiologique du thorax pour vérifier le bon positionnement du cathéter.

 1ère injection par le chirurgien au bloc opératoire.

 Surveiller si hématome.

 Surveillance d'un syndrome inflammatoire ou infectieux : température.

 Ablation de fils vers J7 - J0.

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9.3.Education du patient

 Donner un carnet de suivi, prévenir du de la chambre implantable avant tout examen.

 Prise de douches possibles. Vivre normalement.

 Ne pas mettre de bretelles, attention avec la ceinture de sécurité routière.

 Proscrire les sports violents

.

9.4.Surveillance

 Surveiller les signes d’infection locale (rougeur, écoulement, gonflement) et généraux (hyperthermie, sueur, frissons).

 Surveiller l'apparition d'un hématome.

 Surveiller et prévenir les risques lors de la manipulation.

 Contrôle radiologique thoracique pour vérifier le bon positionnement de la chambre.

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10.Risques ,Complications Prévention

compétence 4 alinéa 11 référence protocolaire

*

 8.1. Infection

 8.2 .Risque de retournement

 8.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter

 8.4. Risque d’extravasation

 8.5.Risque de désunion

 8.6.Risque d’embolie gazeuse

quatre indicateurs du bon fonctionnement d’une chambre à cathéter implantable.



Présence de reflux veineux.



Absence de douleur spontanée ou à l’injection.



Le débit de perfusion est conforme au débit attendu.



Injection à la seringue aisée (absence de

résistance à l’injection).

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10.2.Risque de retournement

Risque de retournement de la chambre lors de manipulation Conduite à tenir et prévention

 Avant de la manipuler, repérer obligatoirement la chambre entre 2 doigts.

 Pour piquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

 Pour dépiquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

Thrombose de la veine sous-clavière ou de la veine cave supérieure.

signes suivants :

œdème – rougeur -chaleur d’un ou des deux membres supérieurs.

conduite à tenir



arrêt des perfusions



maintien de l’aiguille en place



appel du médecin en URGENCE

l’intermittence du retour veineux (non mentionné dans le carnet de suivi). conduite à tenir.

Réponse :

˗ Deux réponses possibles :

o Déplacement de l’aiguille : vérifier que l’aiguille soit au fond de la chambre, vérifier la longueur de l’aiguille

o Un pinch-off (= pincement costo-claviculaire) : vérifier le retour veineux avec le bras en extension, prévenir le médecin pour un contrôle radiologique et une évaluation du pinch-off, demander que la conduite à tenir après le contrôle soit prescrite par écrit.

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signes cliniques évocateurs d’une extravasation

Conduite à tenir.

Œdème local rapidement expansif, empâtement, rougeur, douleur parfois différée.

CAT :

 arrêt des perfusions,

 vérification de la position de l’aiguille par rapport au septum et à la chambre

 appel du médecin en URGENCE

modalités requises pour une transfusion sanguine sur CIP

A brancher en proximal

(aiguille à pointe de Huber de calibre 19 ou 20).

Durée maximale de la transfusion 4 h.

Rinçage efficace après la transfusion.

(changement de tubulure à chaque poche).

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rythme de changement de l’aiguille à pointe de Huber et du pansement.

Aiguille : maximum tous les 8 jours.

Pansement au même rythme que l’aiguille (sauf

s’il est souillé ou décollé alors sa réfection s’impose

sans pour autant changer l’aiguille).

Deux critères intervenant dans votre choix de l’aiguille à pointe de Huber.



La longueur en fonction de la hauteur du septum et de la corpulence du patient : prévention du risque

d’extravasation.



Le calibre (ou diamètre ou gauge) en fonction de la viscosité du produit et du débit souhaité.

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trois axes de surveillance post-opératoire suite à la pose d’une chambre à cathéter implantable.

éléments cliniques de surveillance



Cicatrisation : saignement, hématome, désunion de la cicatrice, résorption des fils.



Risque infectieux : signes locaux (rougeur, chaleur, douleur), signes généraux (température, frissons).



Risque de pneumothorax : douleur thoracique, dyspnée.

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11.

Règles de manipulation de la chambre Implantable

compétence 4 alinéa 1,2,3,4,8,

9.1.Les dix commandements 9.2.Avant utilisation

9.3.Règles de manipulation ….

9.4.Conduite à tenir en cas d'extravasation

11.1.Les dix commandements

I. Surveiller

II. Travailler en asepsie

III. Porter un masque

IV. Utiliser une aiguille de Hubert ou un Gripper

V. Vérifier le retour veineux

VI. Utiliser une seringue de 10 ml

VII. Travailler en système clos

VIII. Toujours rincer entre deux utilisations

IX. Dépiquer en pression positive

X. Le pas utiliser de manchon à surpression

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TOUTE MANIPULATION SUR LIGNE VEINEUSE S'EFFECTUE DANS DES CONDITIONS D'ASEPSIE RIGOUREUSES :

 Friction antiseptique(SHA) des mains,

 Manipulation avec gants stériles

*

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11.2 avant utilisation



L’absence de signes locaux inflammatoires et /ou infectieux



Reflux veineux systématique (perméabilité) Injection de 10 ml de Na Cl sans difficulté



Ne jamais forcer



Maintenir fermement la chambre entre deux doigts lors des manipulations : permet d'avoir un geste précis et efficace. Evite le retournement du boîtier et des

douleurs.

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11.3. Règles de manipulation 1

Vérifier l'état cutané avant tout soin : diminue le risque infectieux.

Toujours utiliser une aiguille à pointe de Huber : biseau tangentiel afin d'éviter d'enlever une carotte du septum de la chambre implantable.

Utiliser une seringue à verrou : évite les problèmes d'étanchéité.

Utiliser une seringue supérieure ou égale à 10 ml : pour ne pas exercer une pression trop forte qui pourrait entraîner une rupture du cathéter.

DESOBSTRUCTION D’UN DIVLD

Rechercher une cause mécanique à l’obstruction (coudure de la ligne, robinet fermé,déplacement de l’aiguille…).

La tentative de désobstruction doit s’effectuer le plus près possible du DIVLD :au niveau de l’embase pour le CVC ou CVCM (sans bouchon…),après avoir changé l’aiguille de Huber pour un CCI.

Utiliser exclusivement une seringue de 10ml

En première intention utiliser du chlorure de sodium à 0,9%

Faire des manoeuvres d’aspiration pendant 15 mn environ (celles ci sont à répéter plusieurs fois en cas de besoin) La désobstruction d’un DIVLD avec un fibrinolytique (Actosolv® ou Actilyse®) est réalisée sur prescription médicale (cf. annexes n°2, 3 et 5).

Ne jamais tenter une désobstruction en surpression

Risque de fissure, rupture ou

migration du cathéter dans les cavités cardiaques.

Risque d’embolie d’un fragment du cathéter

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Seringue à verrouillage

Aiguille de Huber

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Gripper

11.3.Règles de manipulation 2

Piquer perpendiculairement : pour éviter de léser la membrane et la rendre perméable.

Piquer jusqu'à la butée de l'aiguille : pour être certain d'injecter dans la chambre.

Injecter du sérum physiologique avant toute injection

médicamenteuse : diminue les risques liés à l'extravasation et les obstructions.

Injecter sans exercer de pression trop forte : pour ne pas dépasser un éventuel thrombus ou de créer une rupture du cathéter

.

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11.3.Règles de manipulation 3

 Maintenir le système fermé et en pression continue : pour éviter une embolie gazeuse et le reflux sanguin dans le

cathéter (risque de coagulation).

 Rincer la chambre après chaque manipulation : évite l'apparition d'un thrombus qui nuirait à la perméabilité du cathéter.

 Tout retrait d'aiguille de Huber ou gripper se fait en pression positive.

11.3 .Règles de manipulation 4

 Lors du retrait, utiliser un système de protection de doigts pour éviter les piqûres par le phénomène de rebond

 Sauf avis contraire, changer l’aiguille une fois par semaine

*

 Tenir à jour le cahier de surveillance

 Le pansement: stérile, hermétiquement fermé, changer sans délai tout pansement souillé ou non occlusif

 Vérifier la carte d’identification du cathéter à chambre implantable( N°

du produit )

 le livret (longueur du gripper à utiliser et tous les soins donnés avec désignation de l’acte, date et signature du soignant)

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Anti-pique

Aiguilles de Huber de protection

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Traçabilité….

 compétence 4 alinéa 12



Chacune de vos interventions(rôle propre ou

sur prescription) auprès d’un patient porteur

d’un accès vasculaire implantable devra être

tracée dans le dossier médical et le DSI.

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Merci de votre attention.

http://www.chirmalo.com/wmv/cipsimple.wmv

Recommandation HAS Cf. cours 2008-2009

C.Parrot et I.Piedade/CIP/Soins Infirmiers2