de l de l’ ’anesth anesthé ésie sie

(1)

Monitoring de la profondeur Monitoring de la profondeur

de l de l’ ’anesth anesthé ésie sie

Dr V. Billard

Que peut-on monitorer au cours d’une anesthésie générale ?

CONSCIENCE

Mémorisation Réponse

aux ordres

REPONSE AUX STIMULI

RELÂCHEMENT MUSCULAIRE

Pinsker, Anesth Analg 1986

Sensitive Motrice

Prys-Roberts, BJA 1987

Somatique Végétative

Respi. Hémodyn.

Sudorale, hormonale

Probabilité (%)

0 50 100

Concentration

C

₉₅

C

99

Tous les patients n’ont pas les mêmes besoins pour être anesthésiés

Hypotension Ischémie myocardique

retard de réveil

Mémorisation Réactivité

Estimer la profondeur de l’anesthésie permet d’ajuster les doses administrées aux besoins de chacun

Quelle est l’incidence réelle du réveil peranesthésique ?

0,13 ; Ê si ASA III-IV 19 575

Prospective Sebel, Anesth Analg 2004

0.2 0.4 (obstétrique) 1 - 1.5 (cardiaque) 11- 45 ( polytraum.)

Rétrospective

Ghoneim, Anesthesiol 2000

0,6 326

Prospective Leclerc, Ann Fr Anesthe Réa 2001

0,18 7 826

Rétrospective Ekman, Acta Anaesth Scand 2004

0,15 11 785

Prospective Sandin, Lancet 2000

0,11 10 811

Revue BDD Myles, Br J Anaesth 2000

Incidence (%) N =

Type d’étude Référence

British Journal of Anaesthesia 97(1): 85-94 (2006)

______________________________________________________________

Depth of anesthesia monitoring: what’s available, What’s validated and what’s next ?

J. Bruhn¹, P.S. Myles², R. Sneyd³ and M.M.R.F. Struys⁴*

1 Department of Anesthesiology, University Hospital Bonn, Bonn, Germany.

2 Anaesthesia and Perioperative Medicine, Monash University, Australia. ³Department of Anaesthesia Peninsula Medical School, University of Plymouth Plymouth, UK. ⁴Department of Anaesthesia and

Heymans Institute of Pharmacology, Ghent University Hospital, Gent, Belgium.

Corresponding author : * Department of Anaesthesia, Ghent University, Gent, Belgium.

E-mail: Michel.Struys@ugent.be

Depth of anaesthesia monitors might help to individualize anaesthesia by permitting accurate drug administration against the measured state of arousal of the patient.

In addition, the avoidance of awareness or excessive anaesthetic depth might result in improved patient outcomes. […] .

Cahier des charges d’un monitoring

• Discriminant d’une composante de l’anesthésie

• Perte de conscience

• Réponse aux stimulations douloureuses

• Reproductible

• pour différentes associations

• Quantitatif Æ titration

• Automatique, facile à installer, robuste, non invasif

• Bon rapport entre coût et bénéfices

• médical

• économique

(2)

Méthodes de monitoring disponibles

• EEG spontané / EMG frontal

– Analyse spectrale – BIS

– Entropie – NArcotrend – …

• Potentiels évoqués

• Mesures du SNA

– Surveillance hémodynamique : quotidien – Variabilité de R-R : spécificité – Pupillométrie

• Activité métabolique

– PET scan : recherche ?

Analyse automatique de l’EEG spontané

Que font les anesthésiques sur l’EEG?

-1010A (µV)0 1 sec

Eveil

Sédation légère Anesthésie profonde

Burst suppression

Opiacé

- ++

-

Barbi.

Propofol, Etomidate

++

Halogéné

++

± BZD, Ketamine

+++

± Concentration croissante -

Billard & Constant, Ann Fr Anesth Réanim 2001

⁰ ^0.4 ^0.8 ^1.2

1/f A θ

• EEG : activité corticale spontanée recueillie sur le scalp – amplitude : 5-200 µV ; fréquences : 0,2 - 50 (Hz)

• Complètement décrit par une somme de sinusoïdes

• Chaque sinusoïde a 3 caractéristiques : – Amplitude : A (puissance A

²

)

– la fréquence : f – la phase à l’origine : θ

-20 -10 0 10 20

A (µV)

1 sec

Analyse fréquentielle : principe

-2 0 2

A (µV)

Transfo de Fourier (FFT)

EEG : Analyse spectrale EEG : Analyse spectrale

• Représente la puissance (A

²

) de chaque sinusoïde selon f – Permet de définir des paramètres chiffrés

(FFS, FM, puissance dans chaque bande)

–

– Perd l’information sur la phase

Perd l’information sur la phase

• Postulat : + l ’EEG est lent, + le sommeil est profond + l ’EEG est lent, + le sommeil est profond et + le spectre est décalé vers la gauche et + le spectre est décalé vers la gauche

Transformée de Fourier

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Secondes 1 Hz

2 Hz 3 Hz 4 Hz 5 Hz

Composantes

Spectre (schématisé)

0 0.05 0.1

1 2 3 4 5

Frequence (Hz) Puissance (µv2)

FFS= 21,8 Hz FM = 7,4 Hz 0

2 4

0 5 10 15 20 25 Fréquence (Hz)

Puissance (µV²)

α α δ

δ θθ ββ Spectre (réel, continu)

Puissance (µV2)

0 10 20 30

0 2 4

6 Puissance = 45.3 µV² θ ratio = 1.3

Fréquence (Hz) SE 95 = 21.8 Hz MPF = 7.4 Hz Temps (sec)

0 1 2 3 4 5

-40 0 40

EEG (µV)

Eveillé

Temps (sec)

0 1 2 3 4 5

-40 0 40

EEG (µV) Puissance (µV2)

0 10 20 30

0 20 40 60

Puissance = 392.3 µV² θratio = 10.5

Fréquence (Hz) SE95 = 6.1 Hz MPF = 1.7 Hz

Anesthésié

D’après Gregg & col J Pharmacokinet Biopharm 1992

(3)

Référence Protocole Effet EEG Corrélation clinique

Rampil 1987 Thiopental/Fenta FFS < 14 Hz Réaction à IOT atténuée Schwilden 1985 Etomidate FM < 2 Hz réflexe cornéen aboli Schwilden 1987 Isoflurane + N

₂

0 FM < 5 Hz anesthésie adéquate

Schwilden 1987, 1989

Methohexital Isoflurane ou Propofol

FM < 3 Hz (boucle fermée)

anesthésie adéquate

Rampil 1992 Isoflurane (rat) FFS, burst non corrélé à la réactivité Schwender 1996 Isoflurane

ou Propofol

FFS

₉₀

< 14 Hz anesthésie adéquate

Analyse spectrale : résultats

Activité EMG Instantané

Le BIS, comment ça marche ?

Rapport de suppression

Signal EEG brut Index de qualité du signal

Tendance

Glass Anesthesiol 1997

Le BIS estime le niveau de sédation / sommeil

100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30

Eveil (peut-être), mémorisation très possible

………..……….

Risque de mémorisation ~ 50 %

………..……….

Perte conscience ~ 50%, Mémorisation ~ 5%

………..……….

Perte de conscience > 95%

………..……….

Surdosage ?

Leslie, Anesthesiol. 1996 Glass, Anesthesiol 1997 Flaishon, Anesthesiol 1997 Liu, Anesth Analg 1997 Struys, Acta Anaesth Scand 1998 Schraag, Anesth Analg 1999 Katoh, Anesthesiol 1998 Kearse, Anesthesiol. 1998 Gajraj, Br J Anaesth 1998

Le BIS ne prédit pas la réaction (à l’intubation)

20 40 60 80 100

Base PréRemi PréIOT Post IOT

BIS

Guignard, Anesth Analg 2000;90:161-7

Propofol 4 µg/mlRemifentanil AIVOC 0 2 4 8 16 Ce rémifenta

(ng/ml)

Le BIS avant stimulation ne renseigne que sur la composante hypnotique

concentration de morphinique EC

95

/ M A C hypn oti que

Association adéquate Sous-dosage

Surdosage 0

20

40

50

60

80

100 BIS

(4)

BIS : performances cliniques

Patients à marge thérapeutique large

• Gynécologie

–

Ì halogéné : – 30 à – 50%

–

Ì délai réveil : - 4 à – 10 min.

• Ambulatoire (Liu, Anesthesiology 2004)

• Méta-analyse, 11 études, n = 1380. Nouveaux agents, chirurgie courte

–

Ì hypnotique de -11 à – 27%

–Ì NVPO - 6% (32% vs. 38%, p < 0.01)

–

Ì durée SSPI : - 4 min.

• Sédation en R.I.: BIS Æ 80-85 ( Dahaba Anesth Analg 2006) – Score de sédation + souvent correct (64Æ 77%)

–

Ì propofol (-16%) et Ì nb ajustements (3.9 Æ 2.6/h)

–

Ì délai réveil (- 3 min.)

Le bénéfice financier dépend de la durée de chirurgie

• Desflurane

– 73 euros / 250 ml = 0.3 euro/ml – Fet 3% ↔ 15 ml/h = 4,4 euros/h

• Sevo 250 ml 1%

– 155 euros / 250 ml = 0.7 euro/ml – Fet 1% ↔ 5 ml/h = 3,1 euros /h

• Propofol

– SPR 50ml = 15 euros

– Cc 4 µg/ml ↔ 50 ml /h = 15 euros/h Laventure, JEPU IADE 2001

1 sensor BIS

≥ 12 euros

Æ ~ - 30% consommation

Ö

– 1.3 euro/h Bénéfice > 9 h/patient

Ö

– 0.93 euros /h Bénéfice > 13 h /patient

Ö

– 4.5 euros /h Bénéfice > 2.6 h /patient

BIS et haut risque d’awareness : B-aware randomised controlled trial

High risk general anesthesia with relaxant

Cesarean section / cardiac surgery / hypovolemic acute trauma /

bronchoscopy / severe cardica or resp status / past awareness or difficult intubation /

alchohol, BZD or antoprotease

2463 patients studied

1225 BIS monitoring

BIS 45-60 1238 routine care 2 awareness

(0.17%)

11 awareness (0.91%) Myles & col. Lancet, May 2004

O.R. 0.18

Ì hypnotique Ì morphinique TT symptomatique + Ì morphinique TT symptomatique + Ì morphinique puis Ê hypnotique

Ì hypnotique Ê hypnotique

Ì hypnotique Ê morphinique ± TT symptomatique

Ê morphinique

± TT symptomatique Ê hypnotique

± Ê morphinique

± TT symptomatique

PA basse PA normale

PA haute

IDÉAL BIS™ < 40

40 < BIS™ < 60 BIS™ > 60

Le BIS ne remplace pas mais complète le monitoring habituel

Mavoungou & col. Ann Fr Anesthe Réanim 2000

D'après Gurman, Int J Clin Monit Comput 1994

Cas cliniques

• Madame R. , 60 ans, cancer de l'ovaire en occlusion – Pentothal + celocurine Î PA 55/20 mmHg, FC = 140 /min

• BIS = 70 Î remplissage puis Ê isoflurane – Postop : aucun souvenir

• Mr R, 75 ans cancer colique – Induction : RAS

– Entretien : PAS = 70 / 40 mmHg avec remifentanil 0.1 µg/kg/min + Fet

_ISO

= 0.5%)

• BIS = 24 ⇒ isoflurane diminué (Fet 0.4% ÖBIS = 40)

(5)

BIS et

BIS et coeliochirurgie coeliochirurgie

40 80 120

inductionPré Pré

insufflation5 min 10 min 15 min PAM (mmHg)

PNPT

0 20 40 60 80 100

inductionPré Pré

insufflation5 min 10 min 15 min BIS

Hémodynamique seule : morphinique ou urapidil ?

PA Ê mais BIS Æ : plutôt urapidil !

Mavoungou & col : Ann Fr Anesth Réanim 2000 PNPT

Le surdosage influence-t-il la survie ?

• Chirurgie programmée non cardiaque ; 1064 patients

– Exclusion :

• Affection du SNC, de la vue ou de l’audition, alcoolisme, toxicomanie, refus

• Haut risque de troubles cognitifs postop.(carotide, neurochirurgie, CEC)

• Pas de contrainte sur l’anesthésie,

• BIS enregistré en aveugle Æ durée avec BIS < 45.

• Mortalité : 0.7% à 1 mois, 5.5 % à 1 an

• Cancer 51.7%

• Cardiovasculaire 17.2%

• …

Monk & col Anesth Analg 2005

Analyse multivariée

Discussion (Cohen, Anesth Analg 2005, editorial)

• L’anesthésie profonde modifie l’immunité per et postopératoire ?

• Mortalité >> mortalité imputée à l’anesthésie (~1/200 000)

• Plus on est malade, plus on est sensible à l’anesthésie ? Conclusion

• Le BIS profite certainement aux patients hypotendus avec comorbidités

Facteurs de mortalité à un an

Predictor Odds ratio [bootstrapped 95% CI] P value Charlson Comorbidity Score (3 versus 0–2) 16.116 (10.110–33.717) 0.0001 Cumulative deep hypnotic time (per h) 1.244 (1.062–1.441) 0.0121 Systolic blood pressure 80 mm Hg (per min) 1.036 (1.006–1.066) 0.0125

Monk & col Anesth Analg 2005

Les limites du BIS

BIS haut chez un patient endormi ?

• Effets pharmacol. paradoxaux (Dahaba Anesth Analg 2005)

• Kétamine

• N2O

• Artefacts électriques

• Endoscope (Hemmerling Anesth Analg 2002)

• Bair Huger (Hemmerling Anesth Analg 2003)

• Pace-maker (Gallagher Anesthesiology 1999)

• Radio-fréquence

• CEC

• Artefacts musculaires (Dahaba Anesth Analg 2005)

(6)

En pratique: Que faire devant un BIS haut?

BIS > 60, persistant Vérifier l’hypnotique

Interrompu Ininterrompu

Reprendre Curarisation ?

Oui Non

Réponse aux ordres ? Oui :

Ê hypnotique Artefact électrique ?

Oui : respecter

Non :

Ê hypnotique Non

Artefact électrique ? Oui :

respecter Non : EMG ? Pas d’EMG : Ê hypnotique

EMG + : surveiller

Boucle fermée basée sur le BIS ?

60 / 40 gynecologic

Propofol ou isoflurane Anaesthesia 2000 Morley

PKPD 20 gynecologic propofol

Anesthesiol 2001 Struys

PID 3 sédation

propofol Acta An Scand 2000 Sakai

PKPD 10 Orthopédique + ALR Propofol

Anaesthesia 1998 Mortier

PID 16 coloscopie Propofol TCI Anaesthesia 2002

Leslie

PID + effet 20

périphériuque Propofol TCI

Br J Anaesth 2003 Absalon

PID 10 Orthopédie M Inf.

Propofol Anesthesiol 2002 Absalon

PID + modèle 23

+ rachi isoflurane Anesthesiol 2004 Locher

L’ajustement au BIS améliore la stabilité de tous les paramètres

Closed-loop, propofol adjusted on BIS Adequate BIS 89 ± 10%

Adequate BP 51 ± 27%

Time to extubation 6.9 min (4)

Manual, propofol adjusted on hemodyn.

Adequate BIS 49 ± 29%

Adequate BP 34 ± 31%

Time to extubation 9.7 min (38)

Struys & col Anesthesiology 2001

La boucle fermée permet des ajustements fréquents

Closed-loop

Manual

Struys & col Anesthesiology 2001

Propofol en boucle fermée pour l’entretien

Time (min) BIS

Adequate anesthesia : 70 ± 21%

BIS < 40 : 26 ± 22 % Nb of target changes/h 11 ± 7 Extubation <10 min 86 %

Adequate anesthesia : 89 ± 9 % BIS < 40 : 8 ± 8 % Nb of target changes/h 33 ± 10 Extubation <10 min 66 %

Liu & col Anesthesiology 2006

Manual TCI

Closed-loop

En résumé : à qui profite le BIS ?

• Au patient, a priori

– Haut risque de surdosage (Myles)

• Hémodynamique altérée, césarienne, ATCD mémorisation, polymédication

• Surtout s’il est curarisé

– Surdosage mal toléré

• Coronarien, insuffisant rénal, grand âge

– Surdosage bien toléré mais inutile et couteux

• Longue durée, isoflurane …

– Besoins imprévisibles

• Grand âge, polymédication (neuroleptiques, BZD, alcool…)

• Au patient, a posteriori

– Réponse inattendue aux doses reçues – Suspicion de souffrance cérébrale

• A l’anesthésiste pour mieux comprendre

(7)

Entropie

L’entropie appliquée à l’EEG

• Εντροπη : cause d’évolution vers …

• Historique

¹

– Thermodynamique

• Claudius (1822-88), Boltzmann (1877)

– Théorie de l’information (Shannon & Weaver, 1949) – Spectre d’un signal physique (Johnson & Shore, 1984)

• Entropie = mesure du DESORDRE

– Signal simple, prévisible Æ entropie = 0 – Signal aléatoire, imprédictible Æ entropie maximale

1. Encyclopedia Universalis

Amplification, Filtrage Conversion, Rejet d’artefact

EEG numérisé brut

Entropie approximative Entropie de Shannon

Bruhn, Anesthesiology 2000

Transformée de Fourier Rapide (Analyse spectrale)

α

δ θ β

0 10 20 F (Hz)

Puissance (µV²)

Spectre de fréquences

Entropie spectrale

Calcul de l’entropie spectrale

VIertiö-Oja, Acta Anaesth Scand 2004 Signal EEG numérisé X(t)

Spectre normalisé (ΣP = 1)

Analyse spectrale

0 10 20 30 40 50 F (Hz)

P (µV²)

Spectre de puissance X’(f)

0 10 20 30 40 50 F (Hz)

P (%Ptot)

Normalisation

]) f , Log(N[f

] f , ] S[f f , [f S

2 1 2 1 2 1

N =

Entropie normalisée

Normalisation

Entropie totale S = Σ(S

N

[f

1

, f

2

]

Entropie S ⁼ ∑

²

1 f

f i

i 2

1

, f ] Pn(f )Log Pn(f 1 ) S[f

Balayage du spectre par la fonction de Shannon

Entropie spectrale :

influence de la bande de fréquence

SE State entropy

RE Response entropy

VIertiö-Oja, Acta Anaesth Scand 2004

Module d’entropie Datex-Ohmeda

• Module intégré à un moniteur S/5 ou S/5 compact

• 2 paramètres

– SE = State Entropy (entropie basale) Basses fréquences Å EEG cortical

–RE = Response Entropy

(entropie réactionnelle) Basses + hautes fréquences

Å Activité corticale, sous-corticale

+ EMG facial

Photo C. Jayr

(8)

Entropie spectrale et perte de conscience

Entropie et perte de conscience

Schmidt Anesthesiology 2004 Iannuzi, Br J Anaesth 2005

90 % probability

•Loss Verbal Contact : SE < 60

•Loss Eyelash : SE < 48

L’effet sédatif du protoxyde n’est pas détecté par l’entropie

0 20 40 60 80 100

SE Préinduction

RE SE

Perte contact verbal RE

Entropie (moyenne)

Propofol 30 mg/2min N₂O 10Æ75%

Anderson, Br J Anaesth 2004

En résumé, l’entropie spectrale…

• Nouvelle approche de l’analyse automatique de l’EEG

• Incorporée dans un module Datex

• Discriminant

– Perte de conscience, en l’absence de stimulation – Reflète mais ne prédit pas la réponse à une stimulation :

• En l’absence de curare

• RE > SE

• Réponse parfois isolée

Narcotrend

Le Narcotrend

(9)

Narcotrend :

historique et principes de calcul

• Evaluation visuelle

– 1937, Loomis : 5 stades (A Æ E) – 1981, Kugler : 6 stades (AÆ F) – 2000, Schultz :

A, B_0-2, C_0-2, D_0-2, E_0-1, F_0-1

• Calcul automatique Æ Narcotrend

– Analyse BDD (propofol, enflurane, propofol) – Développement de l’algorithme

• Classification automatique ⇔ visuelle

• Ajustement à l’âge

Kreuer Anesthesiology 2003

Narcotrend : stades successifs

Narcotrend

A B₀ B₁ B₂ C₀ C₁ C₂ D0

D₁ D₂ E₀ E₁ E₂ F₀ F₁

Etat clinique Réveillé Hypnose très légère

Hypnose légère

Hypnose assez profonde Hypnose profonde

Hypnose très profonde Coma Activité EEG

α β ± θ

petite amplitude

Ê θ

jusqu’à 80 %

Ê δ

jusqu’à 80 %

δ ˜

continues

δ très lentes

début burst suppression

Burst suppression majoritaires Index

95 -100 90 - 94 85 - 89 80 - 84 75 - 79 70 - 74 65 - 69 57 - 64 56 - 47 37 - 46 27 - 36 20 - 26 13 - 19 5 -12

0-4

Narcotrend et perte de conscience / mémorisation

NT pendant induction titrée

0 20 40 60 80 100

0 2 4 6 8

Ce propofol (µg/ml)

NT

Degos & col. ESCTAIC 2004

Narcotrend et composante hypnotique?

• Corrélé à la concentration d’hypnotique

– Ce propofol (2-6 µg/ml)

Kreuer, Anesth Analg 2004

– Fet desflurane (0.5-4%)

Kreuer, Anaesthesist 2002

• Corrélé au BIS

Kreuer, Anaesthesist 2001

• Mémorisation implicite

– Seulement si hypnose légère

Munte, Anesth Analg 2003

• Economies de propofol ˜ BIS

– 4.8 ± 1.0 vs 6.8 ± 1.2 mg/kg/h

Kreuer, Anesthesiology 2003

• Diminution du délai de réveil

– 3.5 ± 3 vs. 9.3 ± 5 min.

Kreuer, Anesthesiology 2003

– 10 ± 6 vs. 12 ± 7 min.

Wilhelm, Anaesthetist 2002

– Surtout si entretien en C et pas D

Potentiels évoqués auditifs

(10)

Potentiels évoqués

• Réponse de l’EEG cortical à un stimulus standardisé – Somesthésique (PES) : difficiles à extraire

– Visuel (PEV) : faciles à recueillir mais variables+++

– Auditif (PEA)

• Peut être modifié par :

– L’atteinte anatomique des voies sensorielles – Une pathologie corticale

ou

– La dépression pharmacologique de la transmission (A.G.)

2

Les voies auditives

-0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

0 2 4 6 8 10

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

5 101520253035

6 7

II II II

III IIIIVIVVV

VI VI

No No Po Po

Na Na Pa Pa

Nb Nb P P11

N N11 P P22

N N22 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

0 2 4 6 8 10

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

5 101520253035

6 7

II II II

VI VI

No No Po Po

Na Na Pa Pa

Nb Nb P P11

N N11 P P22

N N22 IIIIII

II II II

II II

III IIIIVIV II

II II

III IIIIVIV

0. 1 0. 2 0. 3 0. 4 0. 5 0. 6

5

6

II II II

V I V I

N N

0. 1 0. 2 0. 3 0. 4 0. 5 0. 6

5

6

II II II

V I V I

N N

-0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

0 2

0. 1 0. 2 0. 3 0. 4 0. 5 0. 6

5 101520253035

6 7

II II II

VI VI

No No P o P o

Na Na P a P a

Nb Nb P P11

N N11 -0.6 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8

0 2

0. 1 0. 2 0. 3 0. 4 0. 5 0. 6

5 101520253035

6 7

II II II

VI VI

No No P o P o

Na Na P a P a

Nb Nb P P11

N N11

1 2 5 10 20 50 100 200 500 1000 µv

Na Nb

Pa P I

II III

IV V

VI Po

P1

N1

N2

ms Brain stem

response

Early cortical response

Late cortical response

Les PEA de latence moyenne sont les

plus sensibles au cours de l’A.G. Effets des anesthésiques sur les PEA

0 50 100

Time (ms)

Réveil

Nb

Perte de la réponse ciliaire.

Avec la gracieuse permission du Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

Amplitude (µV)

100 Time (ms)

0 2

0

Après quelques centaines de stimulations…

PEA : principe d’analyse

Time

la moyenne des réponses donne un signal exploitable

Méthodes d’analyse des PEA

• « Classique » :

– Moyennée sur plus de 1000 réponses

• Latence /amplitudes (Thornton, Newton, Plourde…)

• AEP index : Kenny & col.

• « Fast extracting – 256 périodes

• Alaris AEP monitor (Danmeter)

(11)

Comment analyser un PEA?

+

0.1µV

100 msec

Pa

Nb

Pa latency

Pa amplitude

∑

=

−

+

=

⁶⁹

17

1 i

i

x

x AEPindex

Fenêtre de PEA = 20-80 ms

xⁱxⁱ⁺¹

L’AAI

Position Type

N°

Couleur

Médiofrontal + 1 Blanc

Frontal Gauche Ref

2 Vert

Mastoïde - 3 Noir

A l’induction, l’évolution est parallèle au BIS

0 20 40 60 80 100 120

base PCV PRC Inc fin chir RCV extub BISAAI

PROPOFOL

0 20 40 60 80 100 120

base PCV PRC Inc fin chir RCV extub BIS

AAI

THIOPENTAL

Ait-Mammar, SFAR 2002

propofol-isoflurane-sufentanil

0 20 40 60 80 100

Base PC V

PR C

preint uba

tion

postintub ation

prein cisio

n

postinc ision

Fin-chir VS

OK

reponse ve rbale

extub ation

AAI

b

Zone recommandée

(12)

En résumé les PEA

• Ralentis et amortis // approfondissement de l’AG

• L’analyse classique est – De réponse lente (moyennage)

– Avec peu de données cliniques (morphinique ????) – Assurée par des prototypes ou calculée manuellement

• L’analyse rapide est :

– De réponse rapide (après artefacts) – Plus performante si calibrée avant l’induction – Assurée par un moniteur commercialisé

• Les performances cliniques restent à préciser

Méthodes de monitoring disponibles

• Mesures du SNA – Pupillométrie : …

– Surveillance hémodynamique : quotidien – Variabilité de R-R

Pupillométrie (VAG) Réponse de la pupille à une stimulation douloureuse

0 2 4 6 8

0 1 2 3 4 5 6

Ce remifentanil (ng/ml)

Pupil size (mm)

Before tetanic stimulus After tetanic stimulus

Barvais et col Br J Anaesth 2003

Paramètres hémodynamiques : niveaux de description

P.A.

Var P.A.

RR = 1/F.C.

Var R.R.

Variabilité de la période cardiaque : méthodes d’analyse

Statistique - Moyenne - Ecartype - Variance Visuelle RR = 1/F.C.

Analyse spectrale

0 Hz 0.5

LF HF

Puissance

RR

temps Fractal

Nombre de facteurs d’influence 2

4 8 16 32 Ondelettes

Σ : basses fréquences PΣ : hautes fréquences P tot = P(Σ) + P(PΣ)

(13)

Variabilité de la période cardiaque : intérêt en anesthésie

• Var de RR diminue sous anesthésie générale – Statistique : SD (RR) Ì

– Spectrale : LF Ì, HF Ì – Ondelettes : P tot Ì – Fractal :

Ì