UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION: Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Younes RAHALI
1. ENSEIGNANTS.·CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS DE L'ENSEIGNEMENT SUP2RIEUR:
Décembre 1984
Pr. MMOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Clinique Rovale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. LA..CHKAR Hassan Médecine Interne
Décembre 1988
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne -Doyen de l a FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1 990
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie .Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doven de FMPQ Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr.BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr.BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOUIAYMANI Rachida Pharmacologie ·Dir. du Centre Natiomil PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALIAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro·Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr.EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr.FELIAT Rokaya Cardiologie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doven de l a FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur du C HIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie - Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie -Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM
Pr. BENTAHIIA Abdelali Pédiatrie
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie - Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. IAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATIYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOUIANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL AIAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELIAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. I.AHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de l a FMP Abu/cassis Pr.BOUGTAB Ahdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr .Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr.CHARIF CHEFCHAOUNI Al
Montacer
Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoub_ida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro·Entérologie Pr.BENAMR Said Chirurgie Générale Pr.CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH.CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie • Directeur Hôp. Cheikh Zaid Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologi e Pr. BENELBARHDADI lmane Gastro-Entérologie Pr.BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie- Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie • Directeur Hôp. D’Enfants Rabat Pr.GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. lAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr.LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargéAH Acad Est.
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Sournia Pédiatrie Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr.AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr.BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL AlAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004
Pr.ABDELIAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Ota-Rhine-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr.BOUI.AADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxille-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. HACH!Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardia-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Avachi Salé
Pr. BARKA.T Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim * Biophysique
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie ·Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire. Directeur Hôpi t al Ibn Si na M
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELIAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie - Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr.SOUALHI Mouna Pneumo - Phtisiologie
Pr.TELLAL Saida* Biochimie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardia vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa "* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr.AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT AIJAbdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Direçteur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen • Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr.BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufù.< * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr.EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawa Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. IAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr.NASSAR lttimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM Pr. BEIAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr.CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie, Chimie P r. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr.EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr.EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr.EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH lkram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
Decembre 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUEWAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL AIAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATIABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr.ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr.RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires
Février 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation PrAWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BEIAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali * Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KEITANI Mohamed Ali
Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KEITANI Najwa Radiologie
Pr.ELFATEMI NIZARE Neure-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUAL! Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryern Radiologie
Pr.GHFIR lmade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQ!Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.LATIB Rachida Radiologie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMAN! Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI 'X'afa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr.ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie
• Enseignants Militaires
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MARS 2014
Pr.ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr.BENCHAKROUN Mohammed T Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira " Biochimie-Chimie
Pr.HARDIZI Houyam Histologie·Embryologie.Cytogénétique Pr. HASSAN! Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah • Urologie
Pr. JEA.IDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OUIAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétriq
DECEMBRE 2014
Pr.ABILKACEM Rachid* Pédiatrie
Pr.AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELIAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie Pr. EL AYOUB! EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. lAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie
PROFESSEURSAGREGES 1
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr.BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. HAFIDI Jawad Anatomie
Pr. OURAINI Saloua* 0. R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
NOVEMBRE 2018
Pr. AMELLAL Mina Anatomie
Pr. SOULY Karim Microbiologie
Pr. TAHRI Rjae Histologie-Embryologie-Cytogénétique
2. ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. AlAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. AIAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. AIAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OUIAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 04/02/2020 Khaled Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
À
FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II
À
SA MAJESTE LE ROI MOHAMED VI
Chef Suprême et Chef d’Etat-Major Général des Forces Armées
Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale
À
SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER
MOULAY EL HASSAN
À
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE MOULAY RACHID
À
À
Monsieur le Général de Corps d’Armée
Abdelfattah LOUARAK
Inspecteur Général des FAR
En témoignage de notre grand respect
Notre profonde considération et sincère admiration
À
Monsieur le Médecin Général de Brigade
Mohamed ABBAR
Professeur d’Urologie.
Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales.
En témoignage de notre grand respect,
Et notre profonde considération
À
Monsieur le Médecin Général de Brigade
Abdelatif BOULAHYA
Professeur de Chirurgie Cardio-vasculaire
Médecin-Chef de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignage de notre grand respect,
Et notre profonde considération
À
A Monsieur le Médecin Colonel Major
El Mehdi ZBIR
Professeur de Cardiologie
Médecin-Chef de l’HMIMV –Rabat.
En témoignage de notre grand respect
Et notre profonde considération
À
Monsieur le Médecin Colonel Major
Mohammed EL BAAJ
Professeur de Médecine Interne
Médecin-Chef de l’HMMI-Meknès.
En témoignage de notre grand respect,
Et notre profonde considération
À
Monsieur le Médecin Colonel
Taoufiq AMEZIANE
Professeur de Médecine Interne
Directeur de l’ERSSM
En témoignage de notre grand respect,
Et notre profonde considération.
À
Monsieur le Médecin Colonel
Abderrahmane EL MATAR
Commandant le Groupement Formation et Instruction de L'ERSSM
En témoignage de nôtre grand respect, et notre profonde considération.
À
mes très chers parents,
Aucune dédicace, aucun mot ne suffira pour exprimer la gratitude que
j’éprouve envers vous et l’affection que je vous porte.
Je vous remercie de m’avoir épaulée, soutenue et encouragée en toutes
circonstances. Je remercie Dieu chaque jour de vous avoir dans ma vie.
Je vous aime et vous promet de toujours donner le meilleur de moi-même
pour vous voir fiers de moi.
À
la mémoire de mes grand-mères qui viennent de décéder,
Votre sagesse ne cessera de m’inspirer et vos prières me furent d’un
grand réconfort. Reposez en paix.
À mes sœurs Fatima, Nadia et Hakima,
Vous qui avez toujours été les meilleures complices et les meilleures
conseillères, je vous aime.
À mes frères,
Mon cher Abdelali avec qui je partage les meilleurs souvenirs de mon
enfance.
Mohamed, le deuxième papa au cœur bienveillant, je te remercie pour ta
tendresse et tes petites attentions.
À mes neveux et mes nièces, mes petits anges, que Dieu vous préserve et
vous assiste.
À mes amis,
Mes chères Fatima Zahra, Inass et Selma
À
mon binôme et complice Walid
Avec qui j’ai passé les meilleurs moments de mon internat, avec qui j’ai
appris à surmonter les moments les plus durs et avec qui j’ai partagé
À Abdou
À Taoufik, Youssef et Amine
Je vous remercie d’avoir été présents et de m’avoir soutenue.
À tous mes maîtres et professeurs qui m’ont appris
beaucoup de choses
et à qui je reste redevable à jamais, Je vous remercie et vous exprime
À notre Maître et Président de thèse
Monsieur le Médecin colonel EHIRCHIOU Abdelkader
Professeur de Chirurgie Générale
Vous nous avez honorés en acceptant de présider notre jury de thèse.
Nous vous exprimons notre gratitude pour l’accueil chaleureux que vous
nous avez réservé
Veuillez trouver ici, cher Maître, l'expression de notre grand respect et
notre estime
À notre Maître et Rapporteur de thèse
Monsieur le Médecin Colonel AIT ALI Abdelmounaim
Professeur de Chirurgie Viscérale
Vous nous avez confié un sujet très intéressant et très riche qui nous a
permis de beaucoup apprendre et qui n’aurait pu aboutir sans vos
conseils. Vous nous avez toujours réservé un bon accueil et vous avez
été à l’écoute malgré toutes vos obligations professionnelles
Veuillez agréer, cher maître l’expression de ma grande admiration pour
vos qualités humaines et votre compétence ainsi que ma profonde
À notre Maitre et Juge de thèse
Madame EL ALAOUI M’HAMDI Mouna
Professeur de chirurgie général
Nous avons l’honneur et le privilège de vous voir parmis le jury
de notre thèse. Nous sommes sensibles à votre accueil aimable et
votre gentillesse.
Veuillez accepter, cher Maître, ce travail en gage de notre
profonde reconnaissance.
À notre Maître et juge de Thèse
Monsieur le Lieutenant-Colonel ELHJOUJI
Abderrahmane
Professeur de chirurgie général
Nous avons l’honneur de vous voir accepter d’être juge
notre travail.
Veuillez, cher maître, accepter l’assurance de notre profond
respect et notre reconnaissance.
À notre Maître et Juge de thèse
Monsieur le Médecin Lieutenant-Colonel
MAHFOUD Tarik
Professeur d’oncologie médicale
Nous sommes comblés par la gentillesse avec laquelle
vous nous avez accueillis et sensibles à l’honneur que
vous nous faites en acceptant de faire partie du jury de
notre thèse. Nous tenons à vous témoigner de notre
grand respect et notre considération.
5FU : 5-fluoro-uracile
5-HIAA : 5-HydroxyIndoleAcetic Acid (Acide 5-HydroxyIndolAcétique)
5-HIAA p : acide 5-hydroxyindolacétique plasmatique
5-HIAA u : acide 5-hydroxyindolacétique urinaire
5-HT : 5-HydroxyTryptamine (sérotonine)
AMS : Artère Mésentérique Supérieure
AMS : Artère Mésentérique Supérieure
APUD : Amine Precursor Uptake and Decarboxylastion
ASST : Analogues de la SomatoSTatine
CEIAH : Chimio-Embolisation Intra Artérielle Hépatique
CgA : Chromogranine A
CHD : Carcinoide Heart Disease (cardiopathie carcinoïde)
CNE : Carcinome NeuroEndocine
DE : Développement Embryonnnaire
DOPA :DihydrOxyPhenylAlanine
EC : EntéroChromaffine
ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (dosage d'immunoabsorption par enzyme liée)
ENETS :European Neuroendocrine Tumor Society
F DOPA : DihydrOxyPhenylAlanine marquée au 18F
FOGD : Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
Ga : Gallium
Ga DOTA : DOTA =1,4,7,10-tetraazacycloDOdecane-1,4,7,10-Tetraacetic Acid ( Acide 1,4,7,10-tétraazacyclododécane-N,N’,N’’,N’’’-tétraacétique) marqué au Gallium
IHC : Immunohistochimie
INF α : interféron alpha
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
IRMA :Immuno Radio Metric Assay (Dosage radio-immunométrique )
Ki-67 : Indice de prolifération
LV5FU : 5-FluoroUracil + Leucovorine
MIBG : MétaIodoBenzylGuanidine
MiNEN : mixte neuroendocrine non neuroendocrine neoplasms
NCBD : National Cancer DataBase
NEM : néoplasie endocrinienne multiple
NNE : néoplasie Neuro Endocrinienne
NSE : Neuron Specific Enolase
Pro BNP : Pro-Brain Natriuretic Peptide
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
RIA : Radio Immuno Assay
RTM : Radio Thérappie Métabolique
RVI : Radiothérapie Vectorisée Interne
SEER : Surveillance, Epidemiology, and End Results (du registre épidémiologique Nord-Américain)
SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography
SRS : Scintigraphie des Récépteurs à la Somatostatine
SSP : Survie Sans Progression
SST : SomatoSTatine
STZ : streptozotocine
TDM : Tomodensitométrie
TE : Tumeur Endocrines
TEP : Tomographie par Emission de Positons ou PET scan pour
« positron emission tomography »
TNCD : Thésaurus National de Cancérologie Digestive
TNE : Tumeur Neuro- Endocrine
TNE GI : Tumeur Neuroendocrines Gastro-Intestinale
TNE GEP : Tumeur Neuroendocrine Gastro-Entéro-Pancréatique
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (facteur de croissance endothélial)
Liste des Figures
Figure 1 : Surface d’absorption intestinale : empilement de structures de plus en plus petites
permettant d’avoir une surface importante de contact de la muqueuse avec la lumière. ... 5
Figure 2 : Schéma montrant la vascularisation de l’intestin grêle et la distribution de l’artère
mésentérique supérieure. ... 7
Figure 3 : Schéma montrant la distribution artérielle à proximité de la paroi intestinale : au
niveau du jéjunum il y a moins de niveaux d’arcades qu’au niveau de l’iléon qt les vaisseaux droit sont plus court au niveau iléal. ... 8
Figure 4 : Schéma montrant les différentes couches de la paroi intestinale. ... 11 Figure 5 : Les différentes cellules épithéliales issues de l’épithélium et leur genèse à partir
des cellules souches épithéliales intestinales. ... 12
Figure 6 : Schéma d’une cellule entérochromaffine au microscope électronique. ... 19 Figure 7 : Photo d’une pièce opératoire montrant l’aspect macroscopique d’une TNE avec
métastases ganglionnaires et masse mésentérique. Les deux flèches montrent les deux tumeurs primitives, on observe également une métastase lymphatique mésentérique. ... 24
Figure 8 : Aspects typiques de tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin
grêle au microscope optique . ... 25
Figure 9 : Aspect de l’intestin ischémié lors de la laparotomie ... 39 Figure 10 : Métastase hépatique vue lors de l’exploration chirurgicale. ... 40 Figure 11 : Images de l’IRM hépatique de la patiente faite après une année du geste
chirurgical. ... 42
Figure 12 : Coupes de la TDM TAP du patient lors de son admission ... 44 Figure 13 : Aspect de l’intestin lors de la laparotomie chez le deuxième patient. ... 45 Figure 14 : Evolution de l’incidence des tumeurs carcinoïdes du grêle et des autres types
histologiques (SEER, 1973 à 2004). ... 50
Figure 15 : Schéma illustrant la synthèse de la sérotonine, sa dégradation et son élimination
urinaire. ... 54
Figure 16 : Rôle des métastases hépatiques dans le développement du syndrome carcinoïde.
Figure 17 : Situations où le taux de CgA est élevé en dehors de la présence d’une tumeur
neuroendocrine intestinales. ... 58
Figure 18 : Métastases hépatiques de tumeur neuroendocrine. Imagerie par résonance
magnétique : ... 63
Figure 19 : Tumeur carcinoïde hyper vasculaire aux contours peu spiculés développée dans le
mésentère ... 66
Figure 20 : Tumeurs neuroendocrines. Aspects caractéristiques des tumeurs à sérotonine
(carcinoïdes) sous la forme de nodules muraux hyper vasculaires rétractant l’anse (flèches). 66
Figure 21 : Screening hépatique réalisé chez une patiente de 67 ans porteuse d’une TNE
iléale à la recherche de métastase hépatiques. ... 70
Figure 22 : Comparaison de résultats d’imagerie chez un patient porteur de TNE iléale, ... 71 Figure 23 : Vascularisation artérielle de l‘intestin grêle et du côlon ascendant ... 75 Figure 24 : Principaux signes cliniques initiaux de l’ischémie mésentérique chronique. ... 80 Figure 25 : Triade symptomatique classique et formes atypiques d’ischémie mésentérique
chronique. ... 80
Figure 26 : Scanners coupes coronales avec injection en reconstructions maximum intensity
projection montrant le retentissement vasculaires des tumeurs carcinoïdes. ... 82
Figure 27 : Scanner avec injection coupe coronale. Nodule stellaire hyper vasculaire Centro
mésentérique (flèche). Rétraction des anses grêlique ischémiques présentant un défaut de rehaussement. ... 83
Figure 28 : Aspect du segment d’iléon ischémié notre patiente patient porteuse de TNE avec
métastases ganglionnaires et mésentérite rétractile comprimant les vaisseaux mésentériques. ... 83
Figure 29 : fréquence des TNE et de leur métastase en fonction du siège anatomique. [101] 85 Figure 30 : Etapes de la résection des TNE de l’intestin grêle et des masses mésentériques en
cas de complications ischémique. ... 97
Figure 31 : Déroulement de l’hépatectomie en deux temps pour l’envahissement métastatique
bi lobaire du foie. ... 99
Figure 32 : Algorithme de prise en charge des TNE de l’appendice non métastatique. ... 116 Figure 33 : Algorithme de prise en charge des NNE digestives métastatiques ... 117
Liste des tableaux
Tableau 1 : Distribution des cellules neuroendocrines et tumeurs qui en découlent. ... 18 Tableau 2 : Les grades histologiques OMS 2010 ... 28 Tableau 3 : Comparaison entre les classifications OMS 2010 et 2017 des tumeurs
neuroendocrines (TNE) du tube digestif. ... 30
Tableau 4 : Classification 2019 des Néoplasies Neuroendocrines selon l’OMS. ... 30 Tableau 5 : Les différents types histologiques de tumeurs primitives de l’intestin grêle...49 Tableau 6 : Principales manifestations cliniques liées au syndrome carcinoïde ... 56 Tableau 7 : Principaux sites métastatiques des tumeurs neuroendocrines du duodénum et du
grêle. ... 86
Tableau 8 : Algorithme de prise en charge en fonction du stade tumoral d’après les
recommandations de l’ENETS 2016. ... 117
Tableau 9 : Taux de survie à cinq ans pour patients atteint de TNE intestinale en fonction du
INTRODUCTION ... 1 ANATOMIE ... 3
I. CONFIGURATIONS EXTERNE... 4 II. CONFIGURATION INTERNE ... 4 III. VASCULARISATION ... 6 IV. INNERVATION ... 7
HISTOLOGIE ... 9
V. ORGANISATION DES CELLULES EPITHELIALES ... 10 VI. LES CELLULES ENDOCRINES EPITHELIALES ... 12
ANATOMOPATHOLOGIE ... 14
I. LES BASES ANATOMOPATHOLOGIQUES DU DIAGNOSTIC DES TUMEURS CARCINOÏDES INTESTINALES ... 15 II. LES CELLULES NEUROENDOCRINES DU TUBE DIGESTIF : PROPRIETES ET IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES. ... 16 1. Propriétés ... 16 1.1. Hormone : définition et mode d’action ... 17 1.2. Caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques des cellules neuroendocrines : ... 17 1.3. La synthèse de la sérotonine ... 19 2. Implications diagnostiques ... 20 III. APPORT DE L’ANATOMOPATHOLOGIE ... 21 IV. LES MODES DE PRELEVEMENT ... 22 V. LES TECHNIQUES D’ETUDE ... 22 VI. L’ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE... 23 1. Etude macroscopique ... 23 2. Etude microscopique ... 24 2.1. Coloration par l’hématoxyline-éosine ... 25 2.2. Immunohistochimie ... 25 2.2.1. Les marqueurs neuroendocrines utilisés en première intention ... 26
2.2.2. Autres marqueurs utilisables en immunohistochimie ... 26 VII. LE GRADE TUMORAL ... 27 VIII. CLASSIFICATION OMS ... 28 IX. LA CLASSIFICATION TNM ... 31 X. Le compte rendu d’anatomopathologie ... 34
MATERIEL ET METHODES ... 36 I. OBSER ATION N° 1 ... 37 II. OBSERVATION N° 2 ... 42 DISCUSSION ... 47 I. EPIDEMIOLOGIE ... 48 1. Fréquence ... 48 2. Incidence ... 49 3. Facteurs de risques ... 50 3.1. Héréditaires ... 50 3.2. Site ... 50 3.3. Sexe, âge ... 51 II. DIAGNOSTIC : ... 52 1. Clinique ... 52 1.1. Circonstances de découverte ... 52 1.2. Les signes généraux : ... 53 1.3. Le syndrome carcinoïde ... 53 1.4. Les données de l’examen clinique ... 56 2. La paraclinique ... 57 2.1. Biologie ... 57 2.1.1. La chromogranine A (CgA) ... 57 2.1.2. Le 5-HIAA urinaire ... 59 2.1.3. Autres dosages ... 60 2.2. Imagerie ... 61 2.2.1. L’imagerie conventionnelle ... 61 2.3. Autres examens : ... 64
2.3.1. Imagerie fonctionnelle ... 67 2.3.2. Au total, pour les TNE du grêle ... 73
III. L’ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE COMPLIQUANT LES TNE
GRELIQUES ... 75 1. Généralités sur l’ischémie entéro-mésentérique ... 75 2. Les lésions ... 76 3. L’ischémie entéro-mésentérique en cas de TNE de l’intestin grêle ... 76 3.1. Mécanismes ... 77 3.2. Physiopathologie ... 78 3.3. Manifestations cliniques ... 78 3.4. Imagerie ... 81 IV. Autres complications ... 83 1. Complications du syndrome carcinoïde ... 83 1.1. La cardiopathie carcinoïde ... 83 1.2. Fibrose péritonéale et rétro péritonéale ... 84 1.3. La crise carcinoïde ... 84 2. Les métastases ... 85 3. Occlusion intestinale ... 86 4. Hémorragies digestives ... 87 V. TRAITEMENT BUT ET MOYENS ... 88 1. APPORTS ALIMENTAIRES ET MESURES HYGIENO- DIETETIQUES : ... 88 2. LE TRAITEMENT MEDICAL ... 89 3. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL ... 93 4. LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE (RTM) OU RADIOTHERAPIE VECTORISEE INTERNE (RVI) ... 100 5. TRAITEMENT LOCAL DES METASTASES HEPATIQUES ... 100 6. LA CHIMIOTHERAPIE SYSTEMIQUE ... 102 7. LES THERAPIES CIBLES ... 103 7.1. Les thérapies ciblant l’angiogenèse ... 103 7.2. Les thérapies ciblant de la voie de signalisation mTOR ... 104
7.3. Les analogues de la somatostatine et l’interféron ... 104 VI. LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES ... 106 1. Précautions générales concernant la chirurgie des TNE digestives ... 106 2. Traitement des TNE intestinales non métastatiques ... 107 2.1. Tumeurs bien différenciées de l’intestin grêle G1 et G2 ... 107 2.2. Pour les tumeurs de l’appendice ... 108 2.3. Traitement des TNE bien différenciées G3 ... 108 3. Traitement des tumeurs métastatiques ... 108 3.1. Métastases hépatiques non ou peu progressives, macroscopiquement résécables ... 109 3.2. Exérèse de la TNE grêlique primitive en cas de métastases non résécables ... 109 3.3. Traitement des métastases non résécables ... 111 3.4. Traitement des localisations métastatiques particulières ... 113 4. Traitement de l’ischémie intestinale ... 113 5. Algorithmes de prise en charge : (d’après le TNCD 2020) ... 116 VII. SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE ... 118 VIII. PRONOSTIC ... 120
CONCLUSION ... 122 RESUME ... 125 BIBLIOGRAPHIE ... 129
1
2
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont un groupe de tumeurs ayant la capacité de sécréter des peptides ou des hormones capables de se développer en tout point de l’organisme notamment le tractus digestif, Les TNE GEP sont des tumeurs correspondant à la prolifération néoplasique à partir des cellules du système neuroendocrine diffus dispersées dans le tube digestif.
Les TNE digestives les plus fréquentes sont celles provenant de l’intestin grêle. Elles se distinguent par une évolution lente. La présentation clinique étant rarement d’emblée évocatrice le diagnostic n’est souvent posé qu’à des stades avancés.
Les TNE intestinales, développées aux dépens des cellules entérochromaffnes de l’intestin moyen embryologique sont fréquemment associées à une dissémination ganglionnaire mésentérique, et métastatique à distance (foie, péritoine).Toutefois, même en cas de métastases associées, leur progression est souvent lente avec une survie relativement longue en comparaison aux TNE provenant de l’intestin antérieur et postérieur.
Quelle que soit leur localisation, ces tumeurs sont d’une part capables de produire et sécréter des amines d’autre part elles sont caractérisées par un phénotype commun, expression de marqueurs endocrines généraux (neurone spécifique énolase, chromogranine) ou spécifiques, et expression de récepteurs peptidiques tels les récepteurs à la somastotatine.
Ces tumeurs sont le plus souvent diagnostiquées fortuitement à l’occasion du bilan de troubles digestifs aspécifiques ou bien à l’occasion de syndrome d’hypersécrétion hormonale ou rarement par une complication.
L’ischémie entéro mésentérique est une complication propre aux TNE avec métastases mésentériques. Elle représente l’une des plus rares complications pouvant révéler la maladie et dont le diagnostic est difficile en raison d’un tableau clinique vague.
OBJECTIFS :
Les buts de notre étude sont dans un premier temps de mettre la lumière sur une pathologie dont l’incidence est en augmentation grâce à l’amélioration des moyens diagnostiques qui seront détaillés D’autre part il s’agit de mettre en exergue l’ischémie entéro-mésentérique comme manifestation clinique, certes rares mais pouvant compliquer et révéler les TNE. Ses mécanismes et ses manifestations cliniques et radiologiques seront détaillés.
3
4 ANATOMIE : [1] [2] [3]
L’intestin grêle est la portion du tube digestive faisant suite à l’estomac il est constitué par : le duodénum, le jéjunum et l’iléon. Il s’étend de l’orifice pylorique jusqu’à la jonction iléocæcale. C’est un tube creux, long d’environ 6 mètres, avec un diamètre diminuant du début vers la fin.
Pendant leur progression dans l’intestin grêle, la majorité des composants alimentaires subissent une digestion (c’est-à-dire la réduction de taille des molécules permettant le franchissement de la membrane intestinale) et sont absorbés dans les secteurs sanguin et lymphatique.
I. CONFIGURATIONS EXTERNE
Le jéjunum naît à l’angle duodéno- jéjunal, situé en haut et à gauche de l’étage sous-mésocolique (à la hauteur de la deuxième vertèbre lombaire). Le jéjunum et l’iléon mesurent en tout 4 à 8 m de longueur, sous forme d’anses repliées jusqu’à la valve iléocæcale.
Le jéjunum représente à peu près 2/5 des anses intestinales il est situé la partie supérieure gauche de l’abdomen ses anses sont allongées horizontalement.
L’iléon représente 3/5 des anses intestinales, situé essentiellement à la partie droite et basse de l’abdomen, ses anses sont plutôt verticales. L’iléon s’abouche dans le côlon à la jonction entre le cæcum et le côlon ascendant au niveau de la valvule iléo-caecale.
II. CONFIGURATION INTERNE
La paroi de l’intestin grêle est constituée de quatre tuniques : la muqueuse, la sous muqueuse, la musculeuse et la séreuse.
La muqueuse intestinale permettant le processus l’absorption, pour ce faire il est nécessaire d’avoir une surface suffisante. Celle de la muqueuse est agrandie plusieurs fois grâce à un dispositif particulier, il s’agit de : plis circulaires (ou valvules de Kerning ), constituées de muqueuse et de sous muqueuse, peuvent avoir jusqu’à 1 cm de hauteur et augmentent la surface de 1,8 fois ; les villosités intestinales ( 1mm de hauteur) ; les cryptes (
5
cryptes de Lieberkuhn ) qui sont des invaginations épithéliales dans la lamina propria ( la muqueuse intestinale fait alterner villosités et cryptes) ; enfin les microvillosités ou bordure en brosse (figure 2)
La tunique externe est la séreuse péritonéale qui se poursuit avec les feuillets péritonéaux du mésentère sur le bord mésentérique de l’intestin. La tunique musculaire en deux couches, circulaire interne et longitudinale externe, assure la progression du bol alimentaire par contraction propagée dans le sens oral-aboral (péristaltisme).
Le mésentère, un repli péritonéal conformé en éventail, relie le jéjunum et l’iléon à la paroi abdominale postérieure. D’une longueur approximative de 15 cm, la racine du mésentère est orientée obliquement vers le bas et la droite. Le mésentère constitue une membrane qui soutient les vaisseaux sanguins, les nerfs et les vaisseaux lymphatiques de l’intestin grêle qu’il renferme entre ses deux feuillets.
Figure 1 : Surface d’absorption intestinale : empilement de structures de plus en plus petites permettant d’avoir une surface importante de contact de la muqueuse avec la lumière.
6
III. VASCULARISATION
A. Vascularisation artérielle (figure 3) :
Les artères destinées au jéjunum et à l’iléon (artères jéjunales, artères iléales) sont des branches collatérales de l’artère mésentérique supérieure (branche de l’aorte abdominale naissant à sa face antérieure au niveau de D3 en arrière de l’isthme pancréatique). Du bord gauche de l’artère mésentérique supérieure naissent des branches destinées à l’intestin grêle tandis que du bord droit naissent des branches iléales et coliques. Les artères jéjunales et iléales s’anastomosent entre elles et forment des arcades successives sur deux ou trois niveau pour le jéjunum et quatre ou cinq niveaux à proximité de l’iléon. L’arcade la plus distale appelée vaisseau parallèle est la source des vaisseaux droits (vasa recta), qui vascularisent chaque anse. La vascularisation des vaisseaux droits est terminale, chaque branche est donc indépendante de la branche voisine sans anastomose d’où une conséquence importante en pathologie : une occlusion d’une branche entraînera une ischémie du territoire irrigué,
sans suppléance possible, avec installation d’infarctus (ischémie entéro-mésentérique).
B. Retour veineux :
Les veines, disposées de façon superposable aux artères, se drainent dans la veine mésentérique supérieure puis la veine porte.
C. Drainage lymphatique :
A partir des capillaires lymphatiques des plis de la muqueuse du jéjunum et de l’iléon la lymphe se rend dans les réseaux des autres parties de la paroi puis dans le mésentère jusqu’aux nœuds lymphatiques mésentériques répartis en trois régions : ceux au voisinage de la paroi, ceux au voisinage des arcades vasculaires et ceux à l’origine de l’artère mésentérique supérieur. L’exception est l’iléon terminal qui se draine vers les nœuds lymphatiques iléo-coliques. Les différents ganglions se trouvent entre les deux feuillets du mésentère. La
connaissance du drainage lymphatique de l’intestin grêle est un élément important dans la chirurgie des TNE de cette région : le curage ganglionnaire est un élément primordial dans la chirurgie d’exérèse tumorale, réalisé même pour les TNE métastatiques.
7
IV. INNERVATION : [4, 5]
L’innervation est double : intrinsèque et extrinsèque.
a. L’innervation extrinsèque de l’intestin grêle est assurée par le système nerveux autonome, via un contingent sympathique (plexus solaire ou cœliaque) et parasympathique (branches du nerf vague). Il permet la connexion avec le système nerveux central où les fibres afférentes sont dites motrices et les fibres efférentes sensitives.
b. L’innervation intrinsèque : il s’agit d’un système nerveux intra mural, propre à l’organe. A ce système appartiennent les plexus submuqueux de Meissner et le système myentérique d’Auerbach.
Figure 2 : Schéma montrant la vascularisation de l’intestin grêle et la distribution de l’artère mésentérique supérieure.
8
Figure 3 : Schéma montrant la distribution artérielle à proximité de la paroi intestinale : au niveau du jéjunum il y a moins de niveaux d’arcades qu’au niveau de l’iléon qt les vaisseaux
9
10
L’intestin grêle est un tube creux dont la paroi est constituée de quatre couches : la séreuse, la musculeuse, sous muqueuse et la muqueuse. Ces couches présentent les caractéristiques suivantes : [6-8]
La muqueuse, couche la plus interne, en contact avec la lumière intestinale est composée elle-même de trois couches : une musculaire muqueuse, la lamina propria et la couche épithéliale (figure 6) :
La musculaire muqueuse est une fine couche de muscle lisse séparant la muqueuse de la sous-muqueuse.
La lamina propria est constituée de tissu conjonctif interposé entre l’épithélium et la musculaire muqueuse.
L’épithélium intestinal est un épithélium prismatique constitué d’une mono couche continue de cellules épithéliales recouvrant les villosités (qui sont des expansions en doigt de gant du chorion) et les cryptes ou glandes de Lieberkhün iléales qui sont des invaginations de l'épithélium iléal dont la surface est tapissée par un épithélium glandulaire et centrée sur une lumière.
V. ORGANISATION DES CELLULES EPITHELIALES
Au niveau des villosités on retrouve : (figure 4)
une grande majorité d’entérocytes, cellules absorbantes. Le plateau strié des entérocytes correspond en microscopie électronique à des microvillosités : prolongements cytoplasmiques réguliers disposés parallèlement les uns aux autres de cellules caliciformes (mucosécrétantes) ;
de rares cellules neuroendocrines appartenant au système endocrine diffus qui élaborent des hormones peptidiques ou de neurotransmetteurs.
Au niveau des cryptes, qui contiennent des cellules les plus bas situées, on retrouve: Des entérocytes.
11
epithelial stem cells) au fond, ces cellules se multiplient activement et se différencient pour donner les différents types de cellules de la muqueuse intestinale. Ce sont les progéniteurs de toutes les cellules de la muqueuse : les cryptes sont donc une zone de prolifération permettant le renouvellement cellulaire. (figure 4et5))
Des cellules caliciformes
Les cellules de Paneth (cellules à sécrétion exocrine de lysozyme, de phosphoolipase A2 et de peptides de la famille des défensines) contribuant au rôle de défense de la barrière intestinale.
Des cellules endocrines majoritaires au fond des cryptes responsable de plusieurs types de sécrétion hormonale. .
Figure 4 : Schéma montrant les différentes couches de la paroi intestinale.
A/ La paroi intestinale est composée de couches successives (tuniques), retrouvées au niveau du grêle et du côlon. B/ Le système nerveux entérique parcours l’ensemble du tube digestif et régule sa physiologie. Il est organisé en plexus nerveux myentériques et sous-muqueux. C/ Le système nerveux entérique émet des projections dans l’ensemble de la paroi intestinale, y compris à proximité de l’épithélium intestinal. EC: Cellules épithéliales, Flèche: cellules gliales entériques, tête de flèche : lame basale de l’épithélium intestinal.[9]
12
VI. LES CELLULES ENDOCRINES EPITHELIALES
Dans l’intestin grêle les types de cellules endocrines que l’on retrouve sont : Les cellules à gastrine ou cellules G
Les cellules à entéro-glucagon ou cellules EG
Les cellules à sérotonine ou cellules entérochromaffines EC Les cellules à somatostatine ou cellules D
Les cellules à cholecystokinine-pancréazymine CCK-PZ Les cellules à sécrétine ou cellules S
Figure 5 : Les différentes cellules épithéliales issues de l’épithélium et leur genèse à partir des cellules souches épithéliales intestinales.
13
Les cellules endocrines de l’intestin se présentent au microscope optique comme des cellules à pole basal enflé et pole apicale effilé avec présence au niveau de la partie basale du cytoplasme de granulation arrondies contenant les produits de sécrétion ; elles sont claires (ne fixent aucune coloration), argentaffines (réduisent les sels d’argents) et argyrophiles (captent les sels d’argents que l’on peut réduire ensuite). Ces caractéristiques morphologiques sont retrouvées dans les cellules issues des tumeurs neuroendocrines du grêle ce qui permet d’en déduire la nature endocrine d’une part et de supposer qu’elles dérivent de ces cellules[10, 11].
14
15
I. LES BASES ANATOMOPATHOLOGIQUES DU
DIAGNOSTIC DES TUMEURS CARCINOÏDES
INTESTINALES : [12]
Macroscopiquement, la tumeur se développe dans la sous muqueuse profonde et croît lentement vers la sous séreuse en entraînant une importante réaction fibreuse sous séreuse responsable de traction et déformation des couches sous-séreuse et musculeuse. Elle s’étend lentement soit vers la muqueuse en l’ulcérant soit, le plus souvent, vers la séreuse en la franchissant vers le mésentère. La propagation des éléments tumoraux à l’intérieur du mésentère s’accompagne elle aussi d’une fibrose majeure dite desmoplastique responsable du caractère rétractile de la masse mésentérique [13].
L’atteinte vasculaire locorégionale, particulièrement des artères, est un élément cardinal du diagnostic (sclérose vasculaire concentrique élastique). Des ischémies aiguës avec infarctus transmural des segments digestifs impliqués peuvent être observées [14].
Microscopiquement, la tumeur présente une architecture endocrinoïde bien différenciée. Les formes agressives présentent de nombreuses mitoses, des plages de nécrose et d’ulcérations et mesurent en général plus de deux centimètres.
L’immunohistochimie occupe une place essentielle dans le diagnostic positif et différentiel des tumeurs carcinoïdes. Il nécessite la positivité d’au moins deux des trois marqueurs des tumeurs neuroendocrines (neurone spécifique énolase NSE, chromogranine A, synaptophysine) ainsi que la présence de marqueurs épithéliaux pour le diagnostic différentiel avec les tumeurs d’origine neuroectodermiques.
16
II. LES CELLULES NEUROENDOCRINES DU TUBE
DIGESTIF : PROPRIETES ET IMPLICATIONS
DIAGNOSTIQUES.
Les tumeurs neuroendocrines du tube digestif ont une origine épithéliale. Elles expriment des marqueurs neuroendocrines. Ces tumeurs dérivent de cellules endocrines néoplasiques, dont les caractéristiques phénotypiques, morphologiques et fonctionnelles sont proches des cellules endocrines normales.
Les cellules neuroendocrines sont similaires aux cellules nerveuses (neurones), mais elles produisent également des hormones comme les cellules du système endocrinien (cellules endocrines). Elles reçoivent des messages (signaux) du système nerveux et y répondent en fabriquant et en sécrétant des hormones. Ces hormones contrôlent de nombreuses fonctions de l’organisme.
Le terme neuroendocrine est utilisé actuellement pour définir les cellules par leur propriétés sécrétoires et non pas par leur siège ou origine embryologique.
1. Propriétés:
Les tumeurs endocrines sont constituées par des cellules tumorales présentant des caractéristiques fonctionnelles, morphologiques et phénotypiques qui rappellent celles des cellules endocrines normales d’où l’intérêt de bien connaître les caractéristiques de ces dernières [15].
Les cellules endocrines intestinales présentent des microvillosités capables de « détecter » le contenu de la lumière intestinale, et un pôle basal renfermant des granules sécrétoires caractéristiques. Elles ont pour rôle de synthétiser, stocker et sécréter sur un mode régulé des hormones [16].
17
1.1. Hormone : définition et mode d’action
Une hormone est un médiateur biochimique possédant les propriétés suivantes :
Elle agit de façon sélective sur les cellules cibles spécifiques,
L’action a lieu lorsque l’hormone se fixe sur des récepteurs spécifiques exprimés par des cellules cibles,
La stimulation des récepteurs par la fixation de l’hormone a pour effet la modification du comportement de la cellule cible,
Le résultat de cette modification exerce un rétro-contrôle négatif sur la production de l’hormone.
Une hormone est donc capable d’induire et de réguler une fonction métabolique ou physiologique en agissant sélectivement sur une ou plusieurs cellules cibles en produisant un effet déterminé.
Ces médiateurs peuvent agir par plusieurs voies [17]:
la voie endocrine : le médiateur, libéré dans le sang par la cellule où il est synthétisé, diffuse dans tout l’organisme par voie vasculaire et atteint ses cibles cellulaires spécifiques,
la voie paracrine : le médiateur diffuse dans le milieu extracellulaire et agit sur des cellules cible situées à courte distance de la cellule sécrétrice,
la voie autocrine : le médiateur est libéré dans le milieu extracellulaire agit en retour directement sur la cellule responsable de sa synthèse.
1.2. Caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques des cellules neuroendocrines
Les cellules endocrines spécialisées dans la production des hormones peptidiques possèdent une voie spécifique de synthèse et de sécrétion: la voie de sécrétion régulée. Celle-ci permet de stocker l’hormone à l’intérieur de la cellule pour la libérer dans le milieu extracellulaire de façon discontinue et régulée, en réponse à des stimuli spécifiques.
18
Tableau 1 : Distribution des cellules neuroendocrines et tumeurs qui en découlent.[18]
La voie de sécrétion régulée a pour intérêt de permettre la constitution de stocks intracellulaires d’hormone, mis en réserve pour être utilisés en réponse à un besoin. L’hormone est d’abord synthétisée par le réticulum endoplasmique passe par l’appareil de Golgi où elle est stockée dans les grains de sécrétion (ou large dense core granules) qui des organites cytoplasmiques spécialisés. En réponse à des stimuli extracellulaires le contenu des grains de sécrétion est libéré en bloc par un processus d’exocytose dans le milieu extracellulaire.
Les grains de sécrétion ont un équipement enzymatique et moléculaire très riche. Leur matrice contient des composants spécifiques intervenant probablement dans la maturation, le stockage et la sécrétion des hormones : les mieux connus sont les chromogranines (A et B).
La chromogranine A est un déterminant crucial l de la formation des grains de sécrétion ; elle possède un rôle dans le processus de fusion des granules avec la membrane cellulaire déclenchant l’exocytose et la libération du contenu des grains de sécrétion dans le milieu extracellulaire. Elle est donc considérée comme marqueur endocrine pouvant être dosé dans le sérum humain [19].
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Les cellules endocrines contiennent également des vésicules neurosécrétoires (ou small synaptic vesicles). Ce sont les homologues des vésicules présynaptiques des neurones. Ils contiennent la synaptophysine, la synaptotagmine et la synaptobrévine. .
Figure 6 : Schéma d’une cellule entérochromaffine au microscope électronique. [20]
1.3. La synthèse de la sérotonine (figure 11)
La première étape de la synthèse de la 5-hydroxytryptamine (5HT) est l’entrée du tryptophane dans la cellule. Le tryptophane intracellulaire est d'abord converti en 5-hydroxytryptophane (5HTP), qui à son tour est converti en 5HT et stocké dans des granules sécrétoires. Le transport de 5HT en granulés nécessite des transporteurs de monoamines vésiculaires (VMAT). Via la membrane latérale basale, 5HT peut être libéré dans la circulation. Il y a aussi un mécanisme de pompe à membrane dans la membrane cellulaire responsable de la recapture des amines. Une petite partie de 5HT peut également être libéré dans la lumière intestinale. La monoamine oxydase (MAO) dégrade le 5HT à l'acide
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hydroxyindolacétique (5HIAA). Les prohormones peptidiques sont synthétisées dans le réticulum endoplasmique rugueux (RER) avec la chromogranine A (CgA) et d'autres protéines granulaires. Les produits sont transportés vers l'appareil Golgi pour le conditionnement en granulés pro sécrétoires. Lors de la stimulation, les produits sécrétoires sont libérés des granules par exocytose.
2. Implications diagnostiques : [17, 21, 22]
La connaissance des propriétés histochimiques et des marqueurs des cellules neuroendocrines joue un rôle crucial dans le diagnostic des tumeurs, car les protéines composant les organes et les produits de sécrétion servent comme marqueurs pour détecter ces cellules dans leur état normal mais aussi néoplasique. On distingue :
a. marqueurs généraux (les protéines composant les organites des cellules neuroendocrines) :
Marqueurs cytosoliques représentés essentiellement par la Neuron Specific Enolase
(NSE). Ce marqueur a comme inconvénient son manque de spécificité. En effet, de
nombreuses tumeurs non neuroendocrines et cellules peuvent être marquées par un anticorps anti-NSE.
Marqueurs associés aux petites vésicules : La synaptophysine. L’expression de celle-ci est indépendante de celle des autres marqueurs neuroendocrines. Elle ne dépend pas du contenu de la cellule en grains de sécrétion. La synaptophysine est plus sensible que la chromogranine A d’où son intérêt comme marqueur le plus sensible de différenciation neuroendocrine. Elle est habituellement exprimée par les tumeurs neuroendocrines peu différenciées.
Marqueurs associés aux granules de sécrétion : Les chromogranines A, B et C. La
chromogranine A est un marqueur spécifique des cellules neuroendocrines aussi bien
normales que tumorales. Cependant le marquage observé reste dépendant du contenu en granules de la cellule. Il en résulte un manque de sensibilité dans l'identification de quelques TNE très peu différenciées où la CgA est souvent indétectable. Par contre, elle est excellente dans la majorité des TNE GI bien différenciées, car elle est fortement
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