LE TRAITEMENT MEDICAL

Il s’agit essentiellement d’un traitement anti-sécrétoire. C’est une priorité, il doit être démarré en urgence dès que le prélèvement sanguin pour doser les marqueurs plasmatiques est réalisé

1) Traitement des symptômes liés au syndrome carcinoïde : [140]

Il est prioritaire dans la prise en charge des patients. Il doit être débuté dès que le prélèvement des marqueurs biologiques est effectué .

a. Les analogues de la somatostatine (ASST) :

La somatostatine est une hormone reconnue pour son effet inhibiteur « switch-off » : au niveau digestif elle diminue les sécrétions exocrines, la motilité intestinale, inhibe la contraction de la vésicule biliaire et la sécrétion hormonale.

L’activité anti sécrétoire permettant d’inhiber les sécrétions endocrines du tube digestif se fait selon un mode paracrine [141].

Ainsi l’objectif des analogues de la somatostatine est de permettre le contrôle du syndrome carcinoïde par freinage de la sécrétion hormonale : la disparition des diarrhées, la diminution en durée et en fréquence des épisodes de flush, ainsi que la diminution du risque de survenue de crises carcinoïdes en peropératoire. En plus du contrôle des

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symptômes cliniques ils permettent une amélioration des paramètres biologiques (diminution des taux de sérotonine sanguine et de la 5-HIAA urinaire) [142, 143].

 Les molécules : [144, 145]

L’Octréotide à courte durée d’action peut être administré de façon continue en

infusion ou par voie sous-cutanée (SC).

L’Octréotide LP (à libération prolongée) de longue durée d’action permet une

libération plus lente du produit avec un profil pharmacocinétique stable.

Le lanréotide est un autre ASST ayant une affinité aux SSTR 2 et 5 comparable à

celle de l’octréotide.

Le lanréotide à libération prolongée administrée par une injection sous cutanée :

lanréotide autogel disponible en seringues pré remplies .

Le pasiréotide est un ASST de découverte plus récente ayant une affinité pour les

récepteurs à la somatostatine 1, 2,3 et 5 (les deux autres ASST ont une affinité pour les récepteur sst 2 et 5). Cet ASST peut être utilisé en cas de syndrome carcinoïde réfractaire à l’ocréotide et au lanréotide. Utilisé en injection sous-cutanée deux fois par jour il permet dans 27 % des cas le contrôle partiel ou total des symptômes après échec de l’octréotide LAR.

 Mode d’administration et posologie : [144]

L’initiation du traitement se fait avec une dose faible d’octréotide courte durée d’action (50-70µg/ j en 2 à 3 injections sous cutanées) pendant 7 à 10 jours avant de passer aux formes à longue durée d’action; surtout chez les patients présentant des symptômes sévères. Le traitement au long court repose sur les ASST à longue durée d’action :

 Pour l’ocréotide LP l’administration se fait par voie intramusculaire : une injection intramusculaire de 10, 20 ou 30 mg tous les28 j, la dose la plus utilisée en pratique est 30mg/ 28jours.

 Pour le lanréotide autogel la dose recommandée généralement est de 60,90ou 120mg/28j en sous cutanée profonde.

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forme immédiate (50, 100 ou 500 µg) est utilisé pour contrôler rapidement les symptômes : en unité de soins intensifs avec monitorage cardio-respiratoire Octréotide en bolus IV 200 µg puis IVSE 100 µg/h ; l’adaptation posologique repose sur l’évaluation clinique toutes les 24 à 48 heures. [140]

 Effets secondaires et précautions :

L’existence d’une souffrance ischémique du grêle, par exemple secondaire à une mésentérite rétractile sévère, est leur seule restriction d’utilisation. En effet, ceux-ci induisent une diminution de la perfusion vasculaire et sont ainsi susceptibles d’aggraver l’ischémie mésentérique.

Les analogues de la SST (ASST) sont généralement bien tolérés, mais peuvent entraîner.

 Une diarrhée/stéatorrhée en rapport avec une insuffisance pancréatique exocrine, pour laquelle les enzymes pancréatiques sont efficaces [146].

 Un déséquilibre glycémique chez les patients ayant un diabète préexistant ou non ;

 Des complications biliaires ou vésiculaires chez les patients sans cholécystectomie antérieure ; il est donc recommandé d’envisager systématiquement une cholécystectomie chez tous les patients opérés susceptibles de recevoir ultérieurement des ASST [147].

Environ 30 % des patients ayant un syndrome carcinoïde sont réfractaires aux analogues de la SST aux doses usuelles. Dans cette situation, l’observance doit être vérifiée. Les analogues de la SST peuvent alors être prescrits à doses augmentées et/ou rapprochées, ou un switch pour l’autre molécule peut être envisagé [144, 148, 149].

b. L’interféron : [92, 145, 150]

Son utilisation est justifiée par plusieurs raisons :

 Stimulation du système immunitaire (en particulier les cellules T et NK)  Inhibition de la synthèse protéique et hormonale

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 Blocage du cycle cellulaire des cellules tumorales en phase G1/S (activité anti-tumorale)

 Inhibition de l’angiogenèse. (activité anti-tumorale)

Les effets anti sécrétoires de l’INF α sont comparables à ceux des analogues de la somatostatine. Le contrôle des symptômes, même s’il est tardif, est comparable à celui des analogues de la somatostatine, mais la tolérance est moins bonne vue la toxicité que celui-ci engendre. Il est utilisé en traitement de deuxième ligne (ou en association avec les SSA) quand les ASST ne permettent pas un contrôle des symptômes cliniques secondaires à l’hypersécrétion tumorale même à la dose maximale.[143]

La dose recommandée est de 3 à 5 MUI, 3 à 5 jours par semaine, par voie sous cutanée. A noter que les formes pégylées sont mieux tolérées avec moins d’effets indésirables et peuvent être administrées une fois par semaine (50–180 μg/par semaine en sous cutané.). [151]

c. Télotristat ethyl : [152]

Le Telotristat ethyl (Xermelo®) est un inhibiteur oral de la synthèse de la sérotonine par inhibition de la tryptophane hydroxylase. C’est un traitement de deuxième intention utilisé le plus souvent en association avec les ASST en cas de syndrome carcinoïde réfractaire. Son efficacité a été prouvée dans plusieurs études notamment par son action sur la diarrhée réfractaire au traitement de première ligne. [151, 153]

Une diminution des taux urinaires de la 5–HIAA a été constatée chez les patients traités par le téloristat etiprate traduisant ainsi une diminution du taux sérique de sérotonine. La dose utilisée est de 250 mg ou 500 mg trois fois par jour.[154, 155]

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