APPORT DE LA THROMBOLYSE IN SITU DANS LE TRAITEMENT DE L’ISCHEMIE AIGUË DU MEMBRE INFERIEUR (A PROPOS DE 03 CAS)

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT  FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE ‐ RABAT  DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

Mr. Mohamed KARRA

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid

Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +

Directeur du Médicament

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998 Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

  Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

  Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie(mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

  Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Décembre 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire

Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

  Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

Decembre 2010

Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants Militaires Février 2013

Pr.AHID Samir Pharmacologie

  Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie

Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr.CHAIB Ali * Cardiologie

Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr.ERRGUIG Laila Physiologie

Pr.FIKRI Meryem Radiologie

Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr.IMANE Zineb Pédiatrie

Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr.RATBI Ilham Génétique

PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014

Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr.RKAIN Hanan Physiologie

Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie

Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

  Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

* Enseignants Militaires

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

A Allah

Tout puissant Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous

dois ce que je suis devenu Louanges et

remerciements

Pour votre clémence et miséricorde.

A

mon papa adoré

Autant de phrases et d’expressions aussi éloquentes soit-elles ne

sauraient exprimer ma gratitude et ma reconnaissance.

Tu as su m’inculquer le sens de la responsabilité, de l’optimisme

et de la confiance en soi face aux difficultés de la vie.

Tu as toujours été mon exemple, celui qui m’a toujours poussé

à me surpasser dans tout ce que j’entreprends, qui m’a transmis

cette rage de vaincre et la faim de savoir.

Celui qui a été ma source de motivation, le moteur de mes

ambitions, qui m’a appris que le savoir est une richesse que nul

ne peut voler.

Je te serai à jamais reconnaissant, pour tout le mal que tu t’es

donné pour moi à chaque étape de ma vie, pour ta patience et

Celui qui a été ma source de motivation, le moteur de mes

ambitions, qui m’a appris que le savoir est une richesse que nul

ne peut voler.

Je te serai à jamais reconnaissant, pour tout le mal que tu t’es

donné pour moi à chaque étape de ma vie, pour ta patience et

ton amour.

Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et

je ferai toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais

te décevoir.

Que Dieu le tout puissant te préserve, t’accorde santé,

bonheur, quiétude de l’esprit et te protège de tout mal.

A

mon exceptionnelle maman

A celle qui m’a mis au monde, qui m’a tenu la main pour

apprendre à marcher, puis pour dépasser une à une les

embûches de la vie.

A celle qui a supporté mes caprices et essuyé mes larmes avec

douceur, qui m’a relevée à chacune de mes chutes.

A celle qui a prié pour moi en toutes circonstances, qui m’a

conseillée et guidée dans les moments de doutes, et qui a pu

soulager mes peines.

A celle qui m’a soutenu d’une main de fer, qui m’a aidée à

repousser mes limites, à me mettre en condition et à distinguer

avec lucidité le bon du mal. A la personne la plus objective, la

plus pieuse à son dévouement et son sang-froid. Parce que pour

rien au monde je ne voudrai changer, rien qu’en l’espace d’une

seconde, ce que tu es, et de l’éducation que tu m’as prodigué.

Tu es mon exemple, ma bonne étoile qui je l’espère,

subsistera dans mon ciel pour le restant de mes jours,

éclairant ma route dans mes moments les plus sombres.

Aucune de mes phrases, aucun de mes récits ne pourra

rendre justice à la femme que tu es.

Je te dédis ce travail et te remercie de tout mon être, pour

ton amour inconditionnel, et pour avoir fait de moi la

personne que je suis aujourd’hui.

A

ma chère soeur

Soukaina Boujaada

Pour toute l’ambiance dont tu m’as entouré, pour

toute ta spontanéité et ton élan chaleureux,

Je te souhaite la réussite, avec tout le bonheur

qu’il faut pour te combler.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon p

rofond amour.

Puisse Dieu le tout puissant te garder et exhausser

tous tes vœux.

A

ma chère

Epouse Wissame

Merci pour ton amour, ton soutien et tes encouragements

qui ont toujours été pour moi d’un grand réconfort.

Merci d’être toujours à mes côtés, par ta présence, par

ton amour dévoué et ta tendresse, pour donner du goût et du

sens à notre vie

En témoignage de mon amour, de mon admiration et de

ma grande affection, je te prie de trouver dans ce travail

l’expression de mon estime et mon sincère attachement.

Je prie dieu le tout puissant pour qu’il te donne bonheur et

A

ma grand-mère Zineb,

C’est vers toi que je me suis toujours dirigé, petit ou grand,

quand j’avais besoin de soutien. Ton amour m’a toujours

entouré et ta bénédiction m’a accompagné toutes ces années.

Que Dieu te garde le plus longtemps possible avec nous.

A

la mémoire de mon grand-père

Que son âme repose en paix

A mon oncle Ahmed, Aziz, Mohamed, Abdelmalek

A ma tante Malika, fatima-zohra, Majda, Nezha.

A Mohamed Daouaji , Hamid Haouas,

Amine Boulahdid , Mohamed Bouissehak,

Oussama Ouzian , Tarik Bakkali , Zakaria choho,

Ayman Idoua, Malek yassine, Saadi yassine,

Choho Zakaria

Et à mes autres amis.

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous

exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour

moi des frères et des amis sur qui je peux compter.

En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs

de tous les moments que nous avons passé ensemble, je

vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de

santé et de bonheur.

A toute ma promotion d’internat

A tous ceux et celles que je n’ai pas pu citer

A

mon maître et Rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur Lekehal

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous

confier ce travail. Nous vous remercions de votre patience, votre

disponibilité, de vos encouragements et de vos précieux conseils

dans la réalisation de ce travail.

Votre compétence, votre dynamisme et votre rigueur ont suscité en

nous une grande admiration et un profond respect. Vos qualités

professionnelles et humaines nous servent d’exemple.

Veuillez croire à l’expression de ma profonde reconnaissance

et de mon grand respect.

A

mon maître et président de thèse

Monsieur le Professeur Bensaid

Vous me faites l’honneur de juger cette thèse

Au cours de mes études, j’ai pu apprécier vos talents de

pédagogue et votre humanisme

Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir m’ont

énormément marqués.

A

mon maître et juge de thèse

Monsieur le professeur Sefiani

Je suis très honoré de vous avoir parmi ce jury de thèse.

Puisse ce travail témoigner de ma reconnaissance

et de l’estime que je porte à votre personne.

Veuillez croire à mes sincères remerciements.

A

mon maître et juge de thèse

Monsieur le professeur Chtata

Nous sommes profondément touchés par votre

gentillesse et la spontanéité de votre accueil.

Nous vous remercions pour votre aide considérable et

votre grande collaboration dans la réalisation de cette

thèse.

Veuillez trouver ici l’expression de nos sincères

remerciements.

A

mon maître et juge de thèse

Monsieur le professeur Taberkant

Au-delà de vos remarquables qualités professionnelles,

je rends hommage à votre gentillesse et votre

savoir-faire. J’ai été touchée par la bienveillance et

l’amabilité de votre accueil. Vous m’avez honorée par

votre présence ce jour. Veuillez trouver dans ce travail,

l’expression de mon grand respect et mes vifs

remerciements.

A

tous ceux qui m’ont assisté lors

de la réalisation de ce travail,

Me

r

ci pour votre disponibilité et vos conseils

précieux.

A

toute l’équipe du service de Chirurgie

vasculaire « D » de l’Hôpital Avicenne de Rabat

LISTE DES

ABREVIATIONS

AFS : Artère fémorale superficielle

ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ATIII : Antithrombine III

BPM : Battement par minute

Cpc : Complication

ECG : Electrocardiogramme

FT : Facteur tissulaire

GP : Glycoproteines

HTA : hypertension artérielle

IAM : Ischémie aiguë de membre

IDM : infarctus du myocarde

IPP : Inhibiteurs de la pompe à proton

PAI : Inhibiteur de l’activateur du plasminogène

PC : Protéine C

PDF : Produits de Dégradation de la Fibrine

PGI2 : Prostacycline

PIVKA : Protein Induced by Vitamine K Absence ou Antagoniste PL : Phospholipides

PPSB : Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B

RC : Revascularisation chirurgicale

RR : Risque relative

rtPA : Activateur recombinant du plasminogène

SAP : Seringue auto pulsée

SCU-PA : Mutants et variantes de l’activateur du fibrinogène du

type Urokinase à simple chaîne

STAR : Forme recombinante de Staphylococcus aureus

SK : Streptokinase

TA : Tension arterielle

TP : Taux de prothrombine

TCA : Temps de céphaline active

TE : Traitement endovasculaire

TT : Temps de thrombine

TPA : Activateur du plasminogène

TFPI : Tissue Factor Pathway Inhibitor

UK : Urokinase

U-PA : Pro-Urokinase

VWF : Facteur Von Willebrand

LISTE DES

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Déroulement de l’hémostase ... 6 Figure 2: Structure de la paroi vasculaire ... 8 Figure 3: L’hématopoïèse et l’engagement megacaryocytaire ... 9 Figure 5: Coagulation in vivo, rôle central de la thrombine ... 17 Figure 6: La fibrinoformation ... 18 Figure 7: Les inhibiteurs de la coagulation ... 22 Figure 8: Coagulation et fibrinolyse ... 25 Figure 9: Clivage de l’Urokinase ... 36 Figure 10: Activateur tissulaire du plasminogène ... 39 Figure 11: Thrombolyse locorégionale : modalités d’administration ... 44 Figure 12: Installation d’une fibrinolyse in situ ... 45 Figure 13: Technique chirurgicale de thomboaspiration percutanée ... 54

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Les facteurs de coagulation ... 14 Tableau 2: les causes de l’ischémie aiguë du membre inférieur ... 32 Tableau 3: Classification des stades d'ischémie aiguë des membres inférieurs 33 Tableau 4: Récapitulatif des caractéristiques des différents fibrinolytiques ... 42 Tableau 5: Etude comparative de l’Urokinase et du recombinant de l’activateur

tissulaire du plasminogène dans le traitement des occlusions thrombolytiques des membres inférieurs d’après Razavi et al ... 49

Tableau 6: Résultats des traitements thrombolytiques peropératoires ... 49 Tableau 7: Sauvetage de membre, taux de survie et taux d’amputation après

chirurgie conventionnelle ou endovasculaire en traitement d’une ischémie aiguë de membre inférieur ... 83

Tableau 8: Comparaison entre thrombolyse in situ et revascularisation

chirurgicale ... 91

Tableau 9: Etudes comparatives entre la thrombolyse in situ et la

revascularisation chirurgicale, dans le traitement de l’ischémie du membre inférieur ... 92

Tableau 10: Principales complications de la fibrinolyse ... 95 Tableau 11: Principales complications en fonction de la procédure choisie selon

Bath et al. ... 97

Tableau 12: Résumé des principaux résultats de cinq études rétrospectives .... 98 Tableau 13: Taux de succès technique après thrombolyse ... 101

INTRODUCTION ... 1 RAPPELS GENERALITES ... 4 I. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ... 5

1. Hémostase primaire, hémostase secondaire ... 5 1.1. Définitions ... 5 1.2. Hémostase primaire ... 7 1.3. Hémostase secondaire ... 12 2. Fibrinolyse physiologique ... 22 2.1. Les acteurs de la fibrinolyse ... 23 2.1.1. Facteurs plasmatiques ... 23 2.1.2. Éléments cellulaires ... 24 2.1.3. Le déroulement ... 24 II. ISCHEMIE AIGUË ... 26 1. Définition ... 26 2. Etiologies ... 26 2.1. Embolie ... 26 2.2. Thrombose ... 27 2.3. Cas Particuliers ... 31 3. Classification pronostique ... 32 III. LA THROMBOLYSE ... 34 1. Produits thrombolytiques utilisés ... 34 1.1. Agents thrombolytiques classiques ... 34 1.1.1. Streptokinase ... 34 1.1.2. Urokinase ... 35 1.2. Agents thrombolytiques modernes ... 37 1.2.1. Acyl-enzymes ... 37 1.2.2. Activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ... 38

1.3.1. Mutants et variantes de l’activateur du fibrinogène du type

Urokinase à simple chaîne (SCU- PA) ... 40 1.3.2. Mutants et variantes de l’activateur du fibrinogène (t-PA) ... 40 1.3.3. Fibrolase ... 41 1.3.4. Staphylokinase ... 41 2. Technique de thrombolyse ... 43 2.1. Temps de procédure ... 43 2.2. Procédure ... 43 2.3. Modalités ... 46 2.4. Thrombolyse assistée ... 47 2.5. Thrombolyse peropératoire ... 48 3. Surveillance ... 49 IV. AUTRES VOLETS THERAPEUTIQUES ... 51

1. Héparine, anti agrégants plaquettaires ... 51 1.1. Antiagrégants plaquettaires ... 51 1.2. Anticoagulants ... 52 2. Angioplastie, traitement endovasculaire ... 53 2.1. Embolectomie chirurgicale ... 53 2.2. Thromboaspiration ... 53 2.3. Chirurgie restauratrice ... 55 2.4. Gestes associés ... 55 2.4.1. Aponévrotomies ... 55 2.4.2. Lavage de membre ... 56 2.4.3. Amputation ... 56 MATERIEL ET ... 58 METHODE ... 58 I. CRITÈRES D’INCLUSION ... 59 II. CRITÈRES D’EXCLUSION ... 59

III. DONNÉES RECUEILLIES ... 61 1. Première observation ... 61 2. Deuxième observation ... 67 3. Troisième observation ... 74 DISCUSSION ... 79 I. FAISABILITÉ ... 80 II. COMPARAISON THROMBOLYSE IN SITU VS CHIRURGIE ... 82 1. Etude d’Ouriel ... 83 2. Etude d’Elisabeth ... 84 3. Etude Nilsson ... 85 4. Etude d’Ashraf G ... 86 5. Etude de Tariq H. Enezate ... 87 6. Etude de Topas ... 88 7. Etude de STILE ... 89 III. QUELS PRODUITS UTILISES ? ... 93 IV. COMPLICATIONS ... 95 1. Complications locales ... 95 2. Complications générales ... 96 RÉSULTATS ... 99 CONCLUSIONS ... 106 RESUMES ... 108 BIBLIOGRAPHIE ... 112

L’ischémie aiguë des membres est l’un des plus difficiles scénarios médicaux pour les chirurgiens vasculaires. Il se définit comme une diminution soudaine de la perfusion des membres qui menace la viabilité du membre et a besoin immédiatement action. L'apparition rapide des symptômes résulte d'une diminution soudaine de l'apport sanguin et nutriments aux tissus métaboliquement actifs du membre, y compris la peau, les muscles et les nerfs.

Le choix de l'intervention la plus appropriée dépend du degré ischémique du membre. Ainsi, les membres gravement ischémiques peuvent nécessiter une revascularisation chirurgicale immédiate, tandis que des traitements endovasculaire, peuvent être nécessaires chez les patients présentant une ischémie modérée.

Les traitements thrombolytiques ont été employés dans le traitement des oblitérations artérielles depuis 40 ans par voie systémique et depuis 1971 par voie locale. Après une période initiale d’enthousiasme, liée à des résultats précoces spectaculaires, la survenue de complications locales et surtout générales, parfois mortelles, a remis en cause l’intérêt du traitement thrombolytique des oblitérations artérielles périphérique. Cependant les excellents résultats des thrombolytiques modernes en pathologie coronarienne ont fait reprendre les études en pathologie artérielle périphérique. Plusieurs études randomisées, publiées dans ce sens comparant la thrombolyse et le traitement chirurgical.

Nous rapportons notre expérience à travers l’étude des dossiers de " malades atteints d’une ischémie aiguë du membre inférieur au service de chirurgie vasculaire périphérique « D » de l’hôpital Avicenne de Rabat, qui a

pour but d’analyser le profil épidémiologique, bactériologique, clinique, ainsi que les modalités de prise en charge thérapeutiques de cette affection.

I. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

1. Hémostase primaire, hémostase secondaire

1.1. Définitions (1)

L'hémostase est un processus permettant de garder le sang à l'état fluide

dans les vaisseaux.

Elle se décompose en trois temps : l'hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse.

 L'hémostase primaire comporte une vasoconstriction, puis l'adhérence plaquettaire, puis l'agrégation plaquettaire.

 La coagulation est une séquence d'activations enzymatiques en cascade, initiée par un récepteur cellulaire, le facteur tissulaire. Les éléments intervenant ensuite sont les fadeurs de coagulation qui sont des proenzymes, devenant actifs sous l'effet du facteur de coagulation activé qui les précède dans la cascade. La dernière étape est la transformation du fibrinogène en fibrine, qui constitue la trame du caillot hémostatique.

 Enfin, la fibrinolyse vise à détruire le caillot de fibrine ainsi formé. Ces différentes étapes sont régulées par la présence d'inhibiteurs. L'exploration de l'hémostase fait appel à des tests semi-globaux et à des dosages spécifiques de facteurs de coagulation.

Le système de l'hémostase a pour rôle de maintenir le sang à l'état fluide dans les vaisseaux.

Hémorragies et thromboses constituent pour l'organisme deux urgences qui peuvent être de risque vital immédiat.

Le processus d'hémostase devra donc être rapidement déclenché et exécuté, localisé et régulé afin d'éviter qu'une activation excessive, locale ou systémique n'engendre une thrombose vasculaire ou une coagulopathie de consommation.

Ces trois temps sont initiés simultanément dès qu'est enclenché le processus d'hémostase.

Figure 1: Déroulement de l’hémostase

1.2. Hémostase primaire (2)

Cette première phase était appelée «temps vasculoplaquettaire », terme inutile et incomplet : l'hémostase primaire met aussi en jeu des protéines plasmatiques.

Elle aboutira à la formation du premier thrombus à prédominance plaquettaire.

Les acteurs en présence

 Deux éléments cellulaires : cellules endothéliales et plaquettes

 Deux éléments plasmatiques : facteur Von Willebrand et fibrinogène

Endothélium et paroi vasculaire

Toutes les parois vasculaires de l'organisme sont construites sur un schéma identique (Fig. 2). L'intima est faite d'une couche continue monocellulaire de cellules endothéliales séparée du sous-endothélium par la membrane basale. Le sous-endothélium comporte des micro fibrilles constituées d'un type de collagène très thrombogène. Les cellules endothéliales ont des fonctions multiples:

 Fonctions anti thrombotiques: Elles préviennent l'activation de la coagulation et des plaquettes, en s'interposant de façon ininterrompue entre le sang et les substances sous-endothéliales pro coagulantes,

 Fonctions pro thrombotiques: après activation, elles deviennent le support des réactions de la cascade de la coagulation.

importantes : facteur Willebrand, prostacycline (PGI2), facteur tissulaire, thrombomoduline, activateur du plasminogène (tPA) et son inhibiteur (PAI).

Figure 2: Structure de la paroi vasculaire [2]

Plaquettes

Les plaquettes sont des cellules qui proviennent des mégacaryocytes médullaires. Ce sont des éléments anucléés, discoïdes au repos, de diamètre de 4-5 µm sans noyau avec un cytoplasme basophile à minuscules granules azurophiles. Leur durée de vie est courte (4 à 8 jours). Cette durée se raccourcit dès qu'il y a activation de l'hémostase.

Figure 3: L’hématopoïèse et l’engagement megacaryocytaire [1]

Le taux normal de plaquettes est chez l'adulte de 150 à 400 x 109 /l (150 000 à 400 000/mm3). Elles circulent à l'état non activé. A l'état physiologique, un tiers des plaquettes est contenu dans la rate.

De l'extérieur vers l'intérieur elles comportent :

répartis de façon asymétrique.

 sous la membrane plaquettaire on trouve un réseau musculo- squelettique (microfibrilles d'actine et de myosine) qui constitue une véritable musculature pour la plaquette douée de mouvements propres et un squelette (micro tubules) qui contribue à maintenir la forme discoïde de la plaquette.

 à l'intérieur des plaquettes on trouve, dans le cytoplasme, deux réseaux de canaux :

 le système canaliculaire ouvert, fait de profondes invaginations de la membrane plaquettaire, permettant une communication rapide entre des éléments extra cellulaires et l'intérieur des plaquettes

 le système tubulaire dense, lieu de stockage du calcium.

Dans le cytoplasme on reconnaît également des granulations de trois types:  granules denses (ATP, ADP, sérotonine et calcium),

 granules alpha (facteur 4 plaquettaire, beta thromboglobuline, facteur Willebrand et de très nombreuses autres substances),

 grains lysosomiaux (hydrolases, phosphatases).

Ces produits stockés pourront être libérés rapidement en grande concentration là où se déroule le processus d'hémostase.

Facteur Von Willebrand (vWF)(3)

Le vWF est une glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes, puis stockée dans les granules alpha plaquettaires et secrétée dans la circulation au cours de l’activation plaquettaire. Il est composé

de 15 à 20 multimères dont le poids moléculaire total varie de 500000 à 20000000 Da. Les multimères de haut poids moléculaire dont indispensables a l’activité biologique.

Le dosage spécifique du vWF fait appel à deux types d’analyse : dosage de l’antigène et dosage de l’activité. Il soit être associé au dosage du facteur 7 coagulant, dont la diminution peu indirectement refléter une anomalie du facteur Willebrand.

Fibrinogène

Cette molécule est un dimère. Chaque monomère est composé de trois chaînes (alpha, bêta, gamma). La molécule du fibrinogène comporte un domaine central E et deux domaines latéraux D. Le fibrinogène interviendra dans l'hémostase primaire mais aussi dans la coagulation.

Le déroulement de l’hémostase primaire

Dès qu'une brèche vasculaire se constitue, le processus d'hémostase primaire se met en jeu.

Le temps vasculaire

Le temps vasculaire comporte une vasoconstriction quasi immédiate favorisée par des médiateurs d'origine plaquettaire, endothéliale ou neurovégétative. Cette vasoconstriction a pour effet de réduire voire d'arrêter le flux sanguin (cas des petites veines) et donc de réaliser l'hémostase (1).

L'adhésion plaquettaire

L'adhérence est une interaction entre les plaquettes et le sous-endothélium auquel elles vont se fixer. La fixation se fait essentiellement par l'intermédiaire du

vWF qui établit un pont entre les glycoprotéines lb plaquettaires et le sous-endothélium. Le collagène du sous-endothélium joue également un rôle important dans l'adhérence plaquettaire en se fixant à des glycoprotéines plaquettaires et au vWF. (1)

L'agrégation plaquettaire

Sur la première couche de plaquettes se fixent d'autres plaquettes. Les GP IIbIIIa de surface, lors de l'activation plaquettaire subissent une modification conformationnelle qui leur permet de fixer le fibrinogène en présence de calcium. L’agrégation plaquettaire se fait ainsi grâce au fibrinogène qui établit des ponts entre les plaquettes, créant un premier thrombus fragile (agrégation réversible). Grâce à la libération des enzymes et du contenu granulaire des plaquettes, le caillot se solidifie (agrégation irréversible), constituant le thrombus blanc ou clou plaquettaire.

1.3. Hémostase secondaire (2)

Le thrombus plaquettaire est fragile. Il doit donc être consolidé. La coagulation comme l'hémostase primaire met en jeu des cellules et des facteurs plasmatiques.

Cellules et facteurs

Eléments cellulaires

La coagulation ne peut se dérouler sans la présence de cellules (notamment les cellules endothéliales, les monocytes et les plaquettes) ou de certains de leurs constituants. Les cellules endothéliales et les monocytes, après stimulation par certaines cytokines ou des facteurs physico-chimiques, peuvent exprimer à leur

surface le facteur tissulaire (FT) qui est l'élément déclenchant majeur de la coagulation. Lorsque les plaquettes sont activées, les phospholipides anioniques membranaires (notamment la phosphatidylsérine) sont externalisés et servent de surface de catalyse aux réactions de coagulation. Les plaquettes (tout comme les monocytes) peuvent aussi libérer dans le milieu plasmatique de petits fragments de membrane appelés microvésicules capables elles aussi de supporter le phénomène de coagulation et donc de l'amplifier.

Enfin, les fibroblastes sont également capables d'exprimer le FT et de synthétiser tout comme les cellules musculaires de nombreux facteurs impliqués dans la coagulation.

Eléments non cellulaires : facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs

Les facteurs de coagulation sont des pro-enzymes synthétisés par l'hépatocyte (tableau 1). Ceci explique les désordres hémorragiques chez les cirrhotiques ou les personnes atteintes d'une insuffisance hépatocellulaire. Le FVIII fait exception à cette règle : son taux reste normal ou augmenté. Il existe toujours au moins deux formes pour ces facteurs: une forme non active (exemple facteur II: prothrombine) et une forme active (exemple facteur IIa: thrombine). Chaque facteur à l'état activé pourra soit activer un autre facteur soit modifier certaines protéines impliquées ou non dans la coagulation. Certains de ces facteurs portent des résidus gamma-carboxylés qui leur permettent de fixer le calcium et de se lier aux membranes phospholipidiques. Il s'agit des facteurs II, VII, X, IX (habituellement désignés par PPSB du nom de leurs initiales : Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B), et de

certains inhibiteurs: protéine C, protéine S. La Gamma-carboxylation nécessite la présence de vitamine K d'où le nom de facteur vitamine K dépendant. Ainsi, un patient porteur d'une avitaminose K ou recevant un traitement antivitamine K aura une diminution de synthèse de ces facteurs. A la place circulent des substances appelées PIVKA (Protein Induced by Vitamine K Absence ou Antagoniste): PIVKA VII, PIVKA II, PIVKA X, PIVKA IX : ce sont des précurseurs non carboxylés donc inactifs car leur liaison aux phospholipides en présence de calcium est impossible.

A côté de ces facteurs existent dans le plasma des systèmes inhibiteurs : système des anti-thrombines, système protéine C- protéine S, inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI pour Tissue Factor Pathway Inhibitor). Ils sont prédominants dans le plasma et régulent en permanence le processus d'hémostase.

Déroulement du processus de coagulation in vivo

La coagulation est une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la formation de fibrine. L'enzyme central permettant de transformer le fibrinogène en fibrine est la thrombine. Le processus de formation de la thrombine est complexe avec une série d'activations enzymatiques qui surviennent à la surface des phospholipides membranaires des plaquettes, cellules endothéliales ou monocytes (fig3).

La conception classique du phénomène de coagulation comportait deux voies d'activation :

 La voie intrinsèque dans laquelle tous les éléments nécessaires de la coagulation sont présents dans le plasma sans apport extérieur. Cette voie s'active en présence de surface mouillable comme le verre.

 La voie extrinsèque qui pour être activée nécessite la présence d'éléments tissulaires appelés thromboplastine tissulaire.

Le déroulement de la coagulation in vivo ne respecte pas cette distinction voie intrinsèque - voie extrinsèque. Cette conception duelle de la coagulation correspond en fait aux processus de coagulation in vitro et sera très utile pour l’exploration de la coagulation car la voie intrinsèque (ou endogène) et la voie extrinsèque (ou exogène) sont respectivement explorées par le temps de céphaline activée et le temps de Quick. C'est donc sur ce schéma que pourra se faire le raisonnement diagnostique d'interprétation des tests de coagulation bien que ce schéma ne correspond pas à la réalité in vivo.

Conception actuelle de la coagulation in vivo

 Le déclenchement de la coagulation

Il est admis que l'élément déclenchant de la coagulation in vivo est le FT. Ce dernier est un récepteur membranaire de très haute affinité pour le facteur VII (FVII). Il est normalement absent de la circulation sanguine mais est exprimé au niveau des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire et des fibroblastes et sera donc exposé lors d'une brèche vasculaire. Il peut aussi être exprimé par les monocytes ou les cellules endothéliales dans certaines circonstances pathologiques. Lorsque le FT se trouve en contact du sang, il

active le FVII circulant en formant un complexe: [FVII activé - FT]. Il existe une toute petite quantité préalable de FVII déjà activé dans le plasma mais qui en l’absence de FT a très peu d’activité enzymatique.

A partir de la formation du complexe, deux voies d'activation sont possibles:

- Quand le FT est en excès, le complexe [FVII activé - FT] active directement le facteur X (FX). Cette voie peut être rapidement inhibée par l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, le TFPI.

- Quand le FT est en faible quantité (ou l'inhibition par le TFPI prépondérante), le complexe [FVII activé - FT] active alors le facteur IX (FIX). L'accumulation de FIX activé en présence de son cofacteur le facteur VIII (FVIII) activé, de phospholipides et d'ions calcium (complexe antihémophilique) permettra secondairement l'activation du FX en FX activé.

Le FIX ou facteur antihémophilique B et le FVIII ou facteur antihémophilique A sont deux facteurs extrêmement importants en pathologie.

 La thrombinoformation

Quelle que soit la voie empruntée in vivo, le point central sera la génération de FX activé. Le FX activé en présence de facteur V activé, de phospholipides des membranes cellulaires, et de calcium, s'appelle le complexe prothrombinase. Le complexe prothrombinase active la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa).

La thrombine est une enzyme extrêmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogène.

La thrombine est à l’origine de plusieurs boucles de rétro activation amplifiant sa propre génération. Une molécule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son poids de fibrinogène. La thrombine, outre son action sur le fibrinogène, catalyse sa propre génération en favorisant la génération de FVIIIa, FVa et FXIa (voir rôle du système contact) (Fig. 3). Elle active également le facteur XIII qui va jouer un rôle majeur dans la stabilisation du caillot.

 La fibrinoformation

Dès qu'apparaissent des traces de thrombine, le processus de coagulation s'amplifie jusqu'à la formation d'un réseau de fibrine qui emprisonne les globules rouges (thrombus rouge) (Fig. 5).

La thrombine (FIIa) clive deux petits peptides (fibrinopeptides A et B) sur la molécule de fibrinogène, libérant des sites de liaison. Cette molécule de fibrinogène modifiée est alors appelée monomère de fibrine et va pouvoir s’organiser en réseau dans les différents plans de l’espace. Ce réseau de fibrine sera stabilisé par des liaisons covalentes générées par le facteur XIII activé.

 Le rôle du système contact

Dans le schéma actuel de la coagulation in vivo, le système contact paraît jouer un rôle limité. Le système contact est composé de 4 facteurs : le facteur XII (FXII), la prékallicréine, le kininogène de haut poids moléculaire et le facteur XI (FXI). L'activation du système contact peut être déclenchée par le contact du FXII avec une surface chargée négativement mouillable ou certains composés biochimiques. Un déficit même complet en l'un des 3 premiers facteurs : FXII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, entraîne des allongements très importants du temps de céphaline activé sans hémorragie. Ces éléments ne paraissent donc pas indispensables à la coagulation in vivo. En revanche, les déficits en FXI peuvent s'accompagner de syndromes hémorragiques en particulier lors d'intervention sur la sphère ORL ou le petit bassin. Ceci est dû au fait que le FXI participe à la génération de thrombine grâce à une boucle de rétro-activation (Fig. 3). Lors de déficit en FXI, cette boucle ne fonctionne plus expliquant en partie les syndromes hémorragiques.

Rôle du calcium

Cet électrolyte est indispensable à la coagulation. Cette propriété est utilisée lors des prélèvements sanguins. Pour éviter la coagulation du sang dans le tube, il suffit de prélever sur un chélateur du calcium (EDTA, citrate). Pour l’étude de

l’hémostase, le prélèvement doit être effectué sur l’anticoagulant de référence: le citrate 0,109 M.

Après centrifugation, le surnageant est le plasma; Celui-ci comprend tous les facteurs de coagulation et sert de support aux tests de coagulation effectués au laboratoire. Par contre en présence de calcium et d'un activateur de la coagulation (facteur tissulaire ou surface mouillable), le sang coagule. Si l’on élimine le caillot, il reste non plus du plasma mais du sérum : le sérum diffère du plasma par l'absence de certains facteurs de coagulation qui sont complètement consommés lors de la coagulation (cas du fibrinogène, du FV et du FVIII). Le sérum est incoagulable, et ne peut pas être utilisé pour les examens classiques de coagulation.

Régulation de la coagulation : le rôle des inhibiteurs (Fig. 6)

Le système de la coagulation plasmatique a tendance à s'activer spontanément. Il est très important pour l'organisme que les enzymes formés lors de l'activation de la coagulation (thrombine, FX activé) ne circulent pas dans le plasma car ils risqueraient d'entraîner une activation diffuse de la coagulation et un processus pathologique grave. Pour éviter ceci et maintenir leur équilibre, chaque facteur activé a son inhibiteur. On connaît trois systèmes inhibiteurs : le système de l'antithrombine, le système Protéine C-Protéine S, et le TFPI.

• l'antithrombine (anciennement appelée antithrombine III: ATIII) inhibe principalement le facteur II activé mais aussi le FX activé, le FIX activé et partiellement le FXI activé. Son activité anticoagulante est augmentée de façon très importante par l'héparine (utilisé en thérapeutique). Les déficits en

antithrombine sont des maladies sévères responsables de thromboses à répétition (thromboses veineuses, embolies pulmonaires).Il existe un autre inhibiteur de la thrombine dont l'importance physiologique est peu connue et probablement minime : le second cofacteur de l'héparine.

• le système Protéine C-Protéine S : La protéine C (PC) circule sous forme inactive. Elle peut être activée par la thrombine en Protéine C activée (PCa) à condition que la thrombine soit fixée sur un récepteur appelé la thrombomoduline. La PCa est un inhibiteur très puissant des facteurs Va et VIIIa. Son action est augmentée par une autre substance circulant dans le sang, la Protéine S (PS). Il est intéressant de noter que la PC et la PS sont des facteurs vitamine K dépendants. Il existe des déficits en PC et PS exposant les sujets atteints à un risque de thrombose.

Dans les substrats de la PCa, le plus important paraît être le FV activé. Certains individus présentent une anomalie du FV qui rend le FV activé insensible à l'action neutralisante de la PCa : on parle de résistance à la Protéine C activée (RPCA). Cette anomalie est très fréquente (~ 3% de la population dans le Sud de la France). Elle est associée à une anomalie moléculaire sur le gène du FV appelé FV Leiden (ou mutation R506Q). Les sujets porteurs de cette mutation ont un risque augmenté de thromboses veineuses.

• le TFPI (tissue factor pathway inhibitor): On a longtemps cherché quel pouvait être l'inhibiteur du facteur VII activé. Il n'y a pas d'inhibiteur du facteur VII activé mais un inhibiteur appelé TFPI qui inhibe l'activation du facteur X par le complexe [facteur VII activé – facteur tissulaire]. Ceci explique que, dans le plasma, circule un peu de facteur VII activé.

Figure 6: Les inhibiteurs de la coagulation [1]

Il y a 3 systèmes inhibiteurs principaux: l’antithrombine (ATIII), le système protéine S - protéine C, et l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI)

2. Fibrinolyse physiologique

La fibrinolyse est le troisième temps de l'hémostase. Elle tend à empêcher l'installation mais surtout l'extension du caillot en détruisant les polymères de fibrine. Lorsque le caillot est formé, la fibrinolyse physiologique permet de le reperméabiliser.

2.1. Les acteurs de la fibrinolyse

2.1.1. Facteurs plasmatiques

La fibrinolyse fait intervenir une substance circulant sous forme inactive dans le plasma: le plasminogène, synthétisé par le foie. Sous l'influence d'activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme protéolytique très puissante, capable de dégrader le caillot de fibrine mais aussi de détruire le fibrinogène, voire d'autres facteurs de coagulation.

L'activation du plasminogène en plasmine se fait grâce à des activateurs de deux types :

 la voie de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Cette substance est synthétisée de façon quasi exclusive par la cellule endothéliale qui la libère sur le site du caillot lors de tout phénomène d'agression.

 la voie de la pro-Urokinase-Urokinase (U-PA) La forme circulante est la pro-Urokinase synthétisée par les cellules rénales et d'autres cellules parenchymateuses. La pro-Urokinase s'active en Urokinase essentiellement au contact du caillot de fibrine.

Le système fibrinolytique est régulé par deux types d’inhibiteurs :

 inhibiteurs de la plasmine: alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline  inhibiteurs des activateurs du plasminogène : le PAI-1 est l'inhibiteur surtout du t-PA et le PAI-2, présent essentiellement chez la femme enceinte, est inhibiteur de l'Urokinase.

2.1.2. Éléments cellulaires

Il s'agit en particulier des monocytes et des cellules endothéliales qui d'une part synthétisent des facteurs activateurs (tPa) ou inhibiteurs de la fibrinolyse (PAI) mais d'autre part, portent à la surface ou peuvent exprimer lorsqu'elles sont activées des récepteurs pour le plasminogène ou les activateurs du plasminogène, ou bien des inhibiteurs. Ainsi le processus de fibrinolyse sera beaucoup plus efficace lorsque des éléments cellulaires sont présents, et qu'ils permettent d'obtenir des concentrations d'activateur ou d'inhibiteur très importantes in situ.

2.1.3. Le déroulement

En l'absence de fibrine, le plasminogène circulant est inactif (proenzyme). Le t-PA circulant est lié à son inhibiteur (PAI-1) et la pro-Urokinase circulante est également peu active. Dès que se forment des traces de fibrine, la cellule endothéliale libère du t-PA parfois en quantité très importante (phénomène favorisé par l'hypoxie, la stase, l'acidose ou certaines cytokines). Le t-PA qui a une forte affinité pour la fibrine, active le plasminogène en plasmine (uniquement au niveau du caillot de fibrine, et non pas dans le courant plasmatique). De même la présence de fibrine favorise l'activation de la pro- Urokinase en Urokinase.

Par ailleurs, les monocytes, activés par différentes cytokines, (interleukine- 1, TNF) expriment à leur surface différents récepteurs dont le récepteur à l'Urokinase. En fixant l'Urokinase, ils participeront à la destruction du caillot de fibrine.

Au niveau du caillot, la plasmine générée dégrade la fibrine en produisant des fragments très hétérogènes, appelés PDF (Produits de Dégradation de la

Fibrine). Certains PDF sont spécifiques de la fibrine : ce sont les D-Dimères (ce nom leur a été donné car ils portent tous la structure D-D) (Fig. 6). Lorsque la plasmine est en excès, elle passe dans le courant plasmatique où elle est aussitôt neutralisée par les inhibiteurs de la plasmine : alpha 2 antiplasmine, alpha 2 macroglobuline. Ceci contribue à localiser le processus de fibrinolyse au niveau du caillot de fibrine.

Figure 7: Coagulation et fibrinolyse [1]

PDF : Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène.  

II. ISCHEMIE AIGUË

1. Définition

L’ischémie aiguë des membres inférieurs est définie comme une brutale réduction de la perfusion par oblitération artérielle à l’origine d’une menace potentielle pour la viabilité du membre, le délai de présentation clinique pouvant atteindre deux semaines (ce seuil est retenu pour la différencier de l’ischémie critique). (4)

Elle résulte d’un processus embolique ou thrombotique au niveau des troncs artériels sus-jacents et peut survenir comme accident évolutif d’une Artérite Oblitérante des Membres Inférieurs.

2. Etiologies

2.1. Embolie

Les embolies représentent la première cause d’ischémie aiguë des membres [5]. Le membre inférieur est cinq fois plus souvent atteint, en général au niveau des bifurcations du fait du changement brutal du calibre artériel. Les territoires les plus touchés sont dans l’ordre : la bifurcation fémorale, l’artère poplitée, l’étage aorto-iliaque. Au niveau du membre supérieur l’artère humérale est le siège préférentiel des embolies.

L’origine est cardiaque dans 90 % des cas [ 6] :

 arythmie complète par fibrillation auriculaire (60 à 70 %), survenant le plus souvent dans le cadre d’une cardiopathie d’origine ischémique ;