(3) Ligaments de la cheville LLE: 3 faisceaux ANT: péronéoastragalien MOYEN: péronéocalcanéen POST: péronéoastragalien

Texte intégral

(1)Professeur A. Garch.

(2) FACE. PROFIL.

(3) Ligaments de la cheville LLE: 3 faisceaux ANT: péronéoastragalien MOYEN: péronéocalcanéen POST: péronéoastragalien.

(4) LLI: ligament deltoïde.

(5) Mécanisme Mécanisme = Torsion: L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied ( LLE) L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied ( Fr.>LLI) Entorses LLE >>>LLI.

(6) Chronologie des lésions Inversion III I II. : LLE LTFA en premier: élongation…déchirure LCF en second LTFP en dernier.

(7) Étiologies Étiologies: Accidents de sport +++ Accidents domestiques.. Age: Adulte jeune +++ Agé: fractures; enfant = décollement cartilage. ’inversion forcée lors d’une réception de saut , sur un faux –pas ou en courant et entraine le pied vers l’intérieur et le reste de la jambe vers l’extérieur ..

(8) Démarche diagnostique: Répondre aux 3 questions suivantes: S’agit-il d’une entorse du ligament collatéral. latéral (LLE) ? Est-elle isolée ? Quel est son degré de gravité?.

(9) Entorse récente de la cheville L'importance primordiale de la clinique Ecouter, interroger, examiner le patient →possibilité ou non d'établir une probabilité : Authenticité de l’atteinte LLE. - sur la gravité des lésions ligamentaires? - sur la présence ou non d'une lésion osseuse? - sur l’existence ou non d'une lésion tendineuse?.

(10) Interrogatoire Identité: âge, Atcd.. Activités sportives: loisirs?; Professionnelles? Rythme, durée…. Circonstances de l’accident Mécanisme +++: Sensations après l’accident: retracer le vécu du patient Interroger l’entourage. S’informer sur les soins prodigués en urgences et le suivi immédiat.

(11) Entorse récente de la cheville Résultat examen: cohérence ou non avec Dg entorse Des mécanismes cohérents : - inversion, varus → LCL ( LLE). Des signes d’inspection cohérents : - œdèmes externe +/- interne // LCL - ecchymoses : idem à œdèmes - absence de toute ecchymose plantaire.

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(14) Entorse récente de la cheville Des signes cliniques cohérents : des douleurs en distraction = d’origine ligamentaire (+++) = d’origine tendineuse → piège des douleurs en compression = d’origine osseuse ou cartilagineuse = d’origine ligamentaire → piège.

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(16) Entorse récente de la cheville Des signes cliniques cohérents : - des douleurs à la palpation le long du trajet du ligament: . de l’insertion proximale (+++) . en plein corps . de l’insertion distale - absence de douleur contre résistance . des tendons fibulaires (+++).

(17) Entorse récente de la cheville Des signes cliniques non cohérents: Flexion plantaire → - douleur rétromalléolaire. . queue de l’astragale, pilon tibial (post.) - douleur du bord externe du pied . base du 5ème métatarsien.

(18) Entorse récente de la cheville Des signes cliniques non cohérents : Mouvement de varus - douleur du compartiment interne Mouvement de valgus - douleur du compartiment externe. . tubercule latéral du talus.

(19) Lésions osseuses et chondrales associées / différentiel. Fréquence : 3 à 10 % Avulsion de la pointe de la malléole externe Fracture du scaphoide tarsien Fracture de la malléole externe Fracture de la base du 5ème métatarsien Lésion cartilagineuse de l'articulation tibioastragalienne. Fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale.

(20) Fracture de la base du 5ème métatarsien.

(21) Fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale. Pôle supérosupéro-externe : contact avec la malléole ext. ext..

(22) lésions tendineuses:Diagnostic différentiel/ association rare Luxation des tendons péroniers: flexion plantaire + supination.

(23) Diagnostic différentiel/ association Rupture du tendon d’Achille.

(24) Diagnostic clinique de gravité Histoire typique: vécue du patient craquement avec douleur impression de liquide chaud coulant dans la cheville La douleur est suivie d’une accalmie de quelques heures laissant place à de nouvelles douleurs pulsatiles.

(25) SIGNES DE GRAVITE+++ notion de craquement ou de claquement impotence fonctionnelle majeure ballottement de la cheville « œuf de pigeon » immédiat ecchymose rapide et importante douleur syncopale laxité en varus équin et tiroir antérieur.

(26) GRAVE ++ ( œuf de pigeon).

(27) EXAMEN CLINIQUE Inspection: œdème pré et sous malléolaire externe , ecchymose.. Palpation:. points douloureux en regard des faisceaux du LLI (ant, moyen et post) , gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), base du 5ème métatarsien ,douleur à la face antérieure et interne de l'articulation tibio-astragalienne Mobilité: mouvements anormaux (la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet examen : un bâillement tibio-talien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire. MANŒUVRES EN DISTRACTION ET EN COMPRESSION.

(28) bilan radiologique: REGLES D’OTTAWA: Douleurs à la palpation osseuse du bord post du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles Douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien Impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas Patients âgés de plus de 55 ans..

(29) Critères d’OTTAWA: une douleur sur les zones noires imposent de faire une radiographie.

(30) Classification d’Odonoghe Bénigne : élongation du LTFA Moyenne : rupture partielle du LTFA Grave : rupture complète du LTFA ± LCF ± LTFP.

(31) Traitement d’urgence commun R.I.C.E. ( Rest, Ice, Contention, Élévation) GREC (Glaçage, Repos, Élévation, Contention) 5-7j Antioedèmateux, Antalgiques, +/- AINS.

(32) TRAITEMENT - méthodes Traitement initial commun (R.I.C.E.) (repos – glace - compression – surélévation). 1. ORTHOPEDIQUE (plâtre 4 – 6 sem.). 2. FONCTIONNEL (pur – strapping – orthèse). 3. CHIRURGICAL (suture + plâtre ou orthèse).

(33) Traitement. ORTHOPEDIQUE. = plâtre 4 à 6 semaines puis rééducation BUTS cicatrisation ligamentaire consolidation arrachements non déplacés. AVANTAGES faible coût bons résultats. INCONVENIENTS troubles trophiques (immobilisation ) certaines lésions mal traitées (fx P.C. , fract. ostéochondrales) taux instabilité résiduelle (certaines séries 18% - 41 %).

(34) Traitement. FONCTIONNEL. • Appui et mobilisation précoce • Bandage élastique • Orthèse amovible 4 à 6 semaines. ( « strapping ») ( Aircast , Gelcast , Malléoloc …). + rééducation ± précoce. Travaux de TIPTON et WOO. Remodelage collagénique.

(35) Traitement. FONCTIONNEL. AVANTAGES troubles trophiques - thrombose : 0 récupération rapide ( travail , sport ) bons résultats fonctionnels et stabilité ( FRITCHY - JAEGER : 90 % à 98% ). INCONVENIENTS amovibles. collaboration compréhension. taux instabilité résiduelle non négligeable (fonctionnel pur ou strapping ).

(36) Traitement. CHIRURGICAL. Abord arciforme pré + sous malléolaire ext. Nettoyage articulaire (ablation ou fixation fract. ostéochondrale) Suture capsulo-ligamentaire Plâtre. ou Orthèse amovible ( 4 - 6 semaines). Rééducation.

(37) Traitement. CHIRURGICAL. AVANTAGES exactitude bilan lésionnel traitement lésions intra-articulaires ( fract. ostéochondrales ) bons résultats. / stabilité. ( 85 % - 98 % ). INCONVENIENTS hospitalisation et anesthésie complications (dysesthésies , névromes , nécroses , infections) délai de récupération.

(38) Indications Entorse bénignes, moyenne Tt fonctionnel+++ Orthopédique. Entorse grave: Chirurgie: sujet motivé, grand sportif, Orthopédique en première intension.

(39) La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté. Plateau de Freeman.

(40) Evolution Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien conduit. Le syndrome algodystrophique est une. complication qui se voit rarement si la marche est précoce Œdème résiduel: rééducation Complication/TTT: amyotrophie et raideur(platre) Lésions nerveuses( chirurgie). Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après des entorses. négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition. Arthrose de la cheville.

(41) recherche du varus. Recherche de tiroir antérieur.

(42) LAXITE CHRONIQUE DU LLE Douleurs chroniques; entorses à répétition; appréhension,…. varus. Tiroir antérieur.

(43) Cliché en varus forcé: 15°. Cliché en tiroir antérieur: 8mm.

(44) Tiroir radiologique. Méthode manuelle. On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm.

(45) WATSON JONES et celui de CASTAING : utilisent le tendon du court péronier latéral Rééducation proprioceptive avant et après l'opération Les résultats sont en général satisfaisants.

(46) Arthrose de cheville douleurs progressive Longtemps tolérée RX: pincement interligne… destruction.

(47) ENTORSE DU LLI CLINIQUE: Ecchymose péri- et sous malléolaire diffuse associée à une douleur à la palpation de la région malléolaire interne. RADIO: Eliminer un arrachement de la pointe de la malléole interne, un diastasis tibioastragalien interne, témoin d'une incarcération du ligament, et une fracture du dôme astragalien. TRAITEMENT: Fonctionnel, sans immobilisation ou une immobilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rééducation en flexion extension de la cheville sans mouvements de latéralité..

(48) bibliographie EMC: appareil locolmoteur 2014 Lerat: CD d’enseignement AMDTS: J. RODINEAU: cours d’enseignement J. Rodineau: DU médecine de sport Fac. Casablanca 2015 Archives du P32 au CHU Ibn Rochd de Casblanca.

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(3) Ligaments de la cheville LLE: 3 faisceaux ANT: p&eacute;ron&eacute;oastragalien MOYEN: p&eacute;ron&eacute;ocalcan&eacute;en POST: p&eacute;ron&eacute;oastragalien

(3) Ligaments de la cheville LLE: 3 faisceaux ANT: péronéoastragalien MOYEN: péronéocalcanéen POST: péronéoastragalien