MEMOIRE
Pour l'obtention du diplôme national de spécialité
Option : Anesthésie réanimation
Présenté par :
Dr. CHLOUCHI ABDELLATIF
Sous la direction :
Pr M. Bensghir
Professeur d’enseignement supérieur d’Anesthésie réanimation
Année 2020
Royaume du Maroc Université Mohammed V
Faculté de Médecine et de Pharmacie de RABAT
RISQUE D’INSUFFLATION GASTRIQUE
SELON LE MODE VENTILATOIRE AU COURS
DE L’INDUCTION ANESTHESIQUE
Étude prospective randomisée
À monsieur le professeur BENSOUDA Adil
Professeur d'enseignement supérieur
Chef de l’unité pédagogique et de recherche d’anesthésie
réanimation de Rabat
Service de réanimation de la chirurgie cardiovasculaire B
L’honneur que vous nous faites en président de notre jury est pour nous
l'occasion de vous exprimer notre grande reconnaissance. Nous sommes
fiers de vous compter parmi nos juges.
Nulle dédicace ne saurait exprimer notre profonde admiration et
remerciements pour vos efforts pour nous assurer une formation de
qualité et pour promouvoir cette belle spécialité, fleuron de la médecine
nationale.
À Monsieur le Colonel major ABDELOUAHED BAIT
Professeur d'enseignement supérieur
Chef du pôle d’anesthésie et de réanimation de l’hôpital militaire
d'instruction MEDV
Maitre, votre image a toujours reflété à nos yeux l’excellence et la
détermination de votre pratique et de votre enseignement de l’anesthésie
et de la réanimation.
Votre bienveillance à l’égard de vos élèves ne peut être que source
d’admiration. Nous avons le privilège de compter parmi eux.
Nous espérons être dignes de votre enseignement
C’est un honneur d’être soumis à votre oeil acerbe et avide de rigueur.
Veuillez accepter, cher Maitre, l’expression de mon profond respect.
À Monsieur le professeur AHMED EL HIJRI
Professeur d'enseignement supérieur
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale de l’hôpital
Avicenne de Rabat
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en
siégeant dans ce jury. Aussi pour la sympathie, la spontanéité et
l’amabilité avec lesquelles vous nous avez formés.
Vos qualités humaines et votre simplicité exemplaire ne peuvent que
vous valoir l’estime de tous.
À Monsieur le professeur ZAKARIA BELKHADIR
Professeur d'enseignement supérieur
Chef de Service d’anesthésie-réanimation de l’institut national
d’oncologie (INO) de rabat
Monsieur ; votre bienveillance à l’égard de vos élèves ne peut être que
source d’admiration. Nous avons le privilège de compter parmi eux.
Aucun mot ne saurait exprimer notre gratitude de vous avoir parmi nos
juges.
À Monsieur le professeur SAAD ZIDOUH
Professeur agrégé
Chef du Service des urgences de l’hôpital militaire d'instruction
MED V
Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en
siégeant dans ce jury. Aussi pour la sympathie, la spontanéité et
l’amabilité avec lesquelles vous nous avez formés.
Vos qualités humaines et votre simplicité exemplaire ne peuvent que
vous valoir l’estime de tous.
À Monsieur Le professeur JAWAD TADILI
Professeur agrégé
Service de réanimation des urgences chirurgicales de l'hôpital
Avicenne de rabat
Nous vous remercions pour votre disponibilité et votre investissement
dans notre formation. Votre pédagogie a été pour nous source
d’admiration.
Veuillez accepter, cher Maitre, l’assurance de notre estime et profond
respect
À TOUS MES MAITRES
Nous vous remercions d’avoir partagé avec nous votre passion pour
l’anesthésie réanimation, vous avez guidé nos pas durant toutes ces
années. Nous resterons à jamais reconnaissants.
Sommaire
INTRODUCTION ... 1
MATÉRIEL ET MÉTHODES ... 3
RÉSULTATS ... 8
1. Nombre des patients ... 9
2. Age des patients ... 9
3. Sexe des patients ... 9
4. Le poids et la taille et IMC ... 9
5. Classe ASA : ... 10
6. Critères de ventilation difficile ... 11
6.1. Barbe ... 11 6.2. Édenté ... 11 6.3. Renflement ... 11 6.4. Joues creuses ... 11 6.5. Macroglossie ... 11 6.6. Autres ... 11
7. Critères d’intubation difficile ... 12
7.1. Mallampati ... 12 7.2. Distance thyro-mentonnière (DTM) ... 12 7.3. Ouverture buccale ... 13 7.4. Mobilité cervicale ... 13 7.5. Port de dentier : ... 13 7.6. Autres : ... 13
8. Evolution des paramètres physiologiques durant la ventilation : ... 14
8.1. Evolution de la PAM : ... 14
8.2. Evolution de la SpO2 ... 15
8.3. Evolution de l’EtCO2 ... 15
8.5. Evolution du volume expiratoire ... 17
8.6. Evolution des fuites ... 18
8.7. Evolution de la Pression Airway (Paw) ... 19
9. Auscultation épigastrique et Détection de l’insufflation gastrique ... 20
10. Volume de l’estomac ... 21
11. Recours à la sonde naso-gastrique ... 23
12. Difficultés chirurgicales ... 24
DISCUSSION ... 25
1. DONNÉES LIÉES AUX PATIENTS ET À LA PROCÉDURE ANESTHÉSIQUE :... 26
1.1. Données liées aux patients ... 26
1.2. Données liées à La procédure anesthésique ... 27
2. DONNÉES HÉMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRE : ... 28
2.1. Données hémodynamiques : ... 28 2.2. Données respiratoires ... 29 2.2.1. Matériel utilisé ... 29 2.2.2. Pression d’insufflation ... 29 2.2.3. Volume courant : ... 30 2.2.4. Capnie ... 31 2.2.5. Fuites ... 31 3. INSUFFLATION GASTRIQUES ... 32 3.1. Moyens de détection ... 32 3.2. Incidence ... 32 3.3. Répercussions : ... 33
4. LES LIMITES DE L’ÉTUDE ... 34
CONCLUSION ... 35
Résumé :
La ventilation mécanique est un outil fondamental en pratique anesthésique quotidienne. Egalement elle constitue la pierre angulaire de la prise en charge des malades en réanimation.
Plusieurs modes ventilatoires ont été conçues pour la ventilation des malades en induction d’anesthésie générale, historiquement, le mode volume contrôlé était le mode universellement utilisé par les anesthésistes.
Cette ventilation engendre souvent une insufflation gastrique qui pourrait être responsable d’une inhalation du liquide gastrique avec des conséquences parfois grave.
L’objectif de notre étude est de comparer l’incidence des insufflations gastrique selon le mode ventilatoire utilisé lors de l’induction d’anesthésie.
Il s'agit d'une étude prospective réalisée au bloc centrale de l’hôpital militaire à Rabat pendant six mois entre janvier et juin 2016.
Les patients inclus dans notre étude étaient candidats pour une cholécystectomie par voie cœlioscopique.
L'induction a été réalisée selon un protocole standard et une ventilation au masque a été commencée selon le mode choisi (mode manuel, volume contrôlé, pression contrôlé). Les paramètres hémodynamiques et ventilatoires et le bruit d'insufflation gastrique évalué par un stéthoscope ont été notés chaque 30 secondes pendant 3 minutes.
Une évaluation ultime du volume de l'estomac par la caméra a été également notée.
Pendant la période de l’étude, 120 patients ont été colligés, ces patients ont été répartis en trois groupes de 40 patients selon le mode ventilatoire utilisé : Groupe M (Mode Manuel), Group V (Mode Volume contrôlé) et Groupe P (Mode pression contrôlée).
Pour le Groupe M, le recours à la sonde naso gastrique a été nécessaire chez 80% des patients ventilés par ce mode vu la surdistension gastrique jugée très génane pour le chirurgien.
Pour le Groupe V, le recours à la sonde gastrique a été nécessaire chez 65% de nos patients avec une insufflation gastrique jugée également gênante pour le chirurgien.
Pour le Groupe P, le recours à la sonde naso gastrique n’a été nécessaire que chez 23% des patients. Ce mode ventilatoire cause moins d’insufflation gastrique et donne au chirurgien un meilleur confort sans recours à la sonde naso gastrique et épargner le patients de toutes les complications que peut engendrer.
Dans notre étude, nous avons démontré que La ventilation en mode pression contrôlée au cours de l’induction d’une anesthésie générale semble être meilleure concernant le risque d’insufflation gastrique.
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La ventilation au masque est couramment utilisée en anesthésie et en médecine d'urgence pour maintenir une ventilation alvéolaire et une oxygénation artérielle satisfaisante en attente de l’intubation.
Parmi les inconvénients de cette ventilation on peut citer une ventilation alvéolaire insuffisante entrainant une désaturation ou une insufflation gastrique avec un risque accru de régurgitation et nécessitant une aspiration par sonde naso-gastrique avec tous les risques qu’elle procure.
Au cours de la ventilation au masque et quand la pression des voies respiratoires dépasse celle du sphincter inférieur de l’œsophage, le volume administrée au patient ne sera pas dirigé exclusivement vers les poumons mais en parti vers l’estomac produisant une insufflation gastrique.
Bien que la pression du sphincter inférieur de l’œsophage soit estimée à 16 cmH2O chez le sujet éveillé, il diminue progressivement au cours de l’induction de l’anesthésie générale. Ainsi, de l’air insufflé passe plus facilement dans les voies digestives entrainant une distension gastrique.
L’objectif de notre étude est de comparer l’incidence de l’insufflation gastrique selon les trois modes de ventilation au masque utilisés au cours de l’induction d’une anesthésie générale (mode manuel, mode volume contrôlé et mode pression contrôlée) en prenant comme modèle de chirurgie la cholécystectomie par voie cœlioscopique.
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Il s’agit d’une étude prospective randomisée monocentrique réalisée au sein du service d’anesthésiologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat sur une période de six (6) mois s’étalant du janvier au juin 2016.
Le consentement du comité d’éthique local de l’hôpital a été pris initialement.
Nous avons inclus dans notre étude tous les patients ASA I ou II candidats à une chirurgie programmée de cholécystectomie par cœlioscopie sous anesthésie générale avec intubation trachéale.
Nous avons exclus de notre étude les patients qui avaient un IMC>35, les patients avec antécédent d’intubation difficile ou ceux qui ont présenté une intubation difficile imprévisible avec nécessité de recours à plusieurs manœuvres pour assurer une intubation et les femmes enceintes.
Les patients ont été informés et consentis de l’étude en préopératoire. La machine d’anesthésie utilisée était
À la salle opératoire, un monitorage standard fait d’un cardio-scope, un saturo-mètre pulsé et un brassard de TA a été appliquée au patients.
Après la prise d’une voie veineuse périphérique, une prémédication à base de Midazolam 0.03mg/kg a été administrée. Une pré-oxygénation par masque à haute concentration avec un débit de 6l/min pendant 3 (trois) minutes a été débutée simultanément.
Nous avons adopté un protocole standardisé d’anesthésie général identique chez tous les patients, fait de : Fentanyl 3 gamma/kg, Propofol 2,5mg/kg et Esméron 0.06mg/kg.
Après la perte du reflexe ciliaire, le chronomètre est démarrée, une canule de Guedel est mise en place, un masque faciale adapté est appliquée au patient et la ventilation est démarrée selon le mode ventilatoire choisi.
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Après avoir obtenu une ventilation efficace et trois cycles de capno-graphie l’administration du curare a été autorisée.
Nous avons répartis les patients en trois groupes selon le mode ventilatoire choisi :
GROUPE VM : Ventilation manuelle.
GROUPE VV : Ventilation en volume contrôlée GROUPE VP : Ventilation en pression contrôlée.
Chez les patients du Groupe VM, la valve APL a été réglée à 15mmHg, le débit de gaz frais à 10 l/min, et la FiO2 à 100%.
Chez les patients du groupe VV, les paramètres ventlatoires ont été réglés comme suit : Volume courant à 7cc/kg de poids idéal théorique, une fréquence respiratoire à 12 cycles par minute, une PEP à 5 mmHg, un rapport I/E à 1/1,2 et une FiO2à 100%.
Chez les patients du groupe VP, la pression inspiratoire a été réglée à 15 mmHg, la fréquence à 12 cycles par minutes, une PEP à 5 mmHg, un rapport I/E à 1/1,2 et la FiO2 à 100%.
La ventilation a été assurée selon le mode ventilataoire choisi par un praticien expérimentée et unique pendant 2 min chez tous les patients, tandis qu’un autre opérateur procède à l’auscultation épigastrique pour la détection de l’insufflation gastrique et la transcription des résultats sur la fiche d’exploitation.
Les paramètres respiratoires et hémodynamiques ont été également noté toutes les 30 secondes jusqu’à intubation et gonflement du ballonnet.
Les paramètres respiratoires notés sont la SpO2, l’etCO2, le volume inspiré, le volume expiré, le volume des fuites et la pression des voies aériennes.
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La détection de l’insufflation gastrique est faite par auscultation épigastrique par le même opérateur et quantifiée par le nombre de croix (+) : + = Faible, ++ = Moyenne, +++ = Importante.
Par la suite le volume de l’estomac est évalué par le chirurgien après introduction de la caméra et qualifié de faible, moyen ou important justifiant le recours ou non à la sonde naso-gastrique.
L’efficacité de la sonde naso-gastrique ainsi que la difficulté chirurgicale induite par la distension aérique de l’estomac ont été également évaluées.
La fiche d’exploitation suivante a été utilisée pour inscrire les données relatives à chaque patient :
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L’exploitation et le traitement des résultats a été réalisée à l’aide du logiciel IBM SPSS Statistics 20, Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± l’écart-type, les variables qualitatives en pourcentage. La comparaison des moyennes a été réalisée par le test de Student pour les variables continues et par test KHI-2 pour les variables qualitatives. Les facteurs de risque ont été déterminés par régression logistique. Le seuil de significativité est fixé à 0.05.
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9 1. Nombre des patients
Pendant la période de l’étude étalée sur 06 mois entre janvier et juin 2017, 120 patients ont été colligés.
Ces patients ont été répartis en trois groupes selon le mode ventilatoire choisi, chaque groupe comprend 40 patients.
4 patients ont été exclus de notre étude en rapport avec in incident au cours de la procédure anesthésique telle qu’une intubation difficile imprévisible où une instabilité hémodynamique...
2. Age des patients
L’âge moyen de nos patients était de 49 ans avec des extrémités d’âge de
20 ans et de 80 ans.
Dans le Groupe VM, l’âge moyen des patients était de 48,5 ans, dans le Groupe VV de 51 ans et dans le groupe VP de 48,6 ans.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les trois groupes concernant l’âge des patients avec un p à 0.653.
3. Sexe des patients
Notre étude a inclus 22 hommes et 94 femmes avec un sexratio de ¼. Dans le Groupe VM le sexratio était ¼ tandis qu’il était de 1/5 dans les Groupes VV et VP.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative également entre le sexe des patients dans les trois groupes avec un p à 0.954.
4. Le poids et la taille et IMC
Le poids moyen de nos patients était de 75 Kg avec des extrémités de 45 et 105 Kg pour une taille moyenne de 1,67 m avec des extrémités de 1.52m et 1,82m soit un IMC à 26,9 Kg/m2.
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Dans le Groupe VM le poids moyen des patients était de 72,5 Kg pour une taille de 1,66 m soit un IMC à 26,2 Kg/m2.
Dans le Groupe VV le poids moyen des patients était de 76,3 Kg pour une taille de 1.67 soit un IMC à 27,2 Kg/m2.
Dans le Groupe VP le poids moyen des patients était de 76,6 Kg pour une taille de 1,67 soit un IMC à 27,3 Kg/m2.
Il n’y avait pas là également de différence statistiquement significative avec des de p respectivement à 0,199, 0,537 et 0,377.
5. Classe ASA :
Nous avons inclus exclusivement dans notre étude les patients ASA 1 et 2.
84 patients ont été classés ASA 1 et 32 patients ASA2.
Dans le Groupe VM, 29 patients étaient ASA1, 27 dans le Groupe VV et
28 dans le Groupe VP.
Il n’y avait pas de différence statiquement significative avec un p à 0,869.
CC1 :
Durant la période de l’étude étendue sur 06 mois entre janvier et juillet 2018, nous avons colligé 120 patients répartis en trois groupes selon le mode ventilatoire choisi dont 4 ont été exclus suite à la survenue d’une anomalie au cours de la procédure anesthésique.
L’âge moyen de ses patients était de 49 ans (20-80) avec un sexratio de ¼. Le poids moyen de 75 Kg (45-105) L’IMC moyen était de 26,9 Kg/m2. 84 patients ont été classé ASA 1 et 32 patients ASA2 (ASA1/ASA2
Ratio 84/32).
Concernant les critères démographiques et les antécédents pathologiques il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes de patients.
11 6. Critères de ventilation difficile
Nous avons également recensé chez nos patients les critères de ventilation difficile et nous avons étudié leur lien éventuel avec l’insufflation gastrique.
6.1. Barbe
Seulement 2 patients inclus dans notre étude étaient barbues. Sans rettentismemnt statistique considérable entre les trois groupes avec un p à
0.134. 6.2. Édenté
19 patients inclus dans notre étude étaient édentés (17,5%), 8 dans le Groupe VM, 7 dans le Groupe VV et 4 dans le Groupe VP sans différence statistiquement significative avec un p à 0.471.
6.3. Renflement
31 patients avaient un renflement (28,3%), 7 dans le Groupe VM, 14 dans le Groupe VV et 12 dans le Groupe VP. (p = 0.187)
6.4. Joues creuses
13 patients avaient les joues creuses (12,5%) rendant la ventilation difficile en majorant les fuites, 3 dans le Groupe VM, 5 dans le Groupe VV et 5 dans le Groupe VP sans retentissement statistique avec un p à 0.694.
6.5. Macroglossie
3 de nos patients avec une macroglossie légère (3.3%) 1 dans chaque groupe (p=1)
6.6. Autres
2 patientes avaient une légère dysmorphie faciale représentée par un prognathisme (p=0.340).
12 7. Critères d’intubation difficile
Les critères d’intubation difficile ont été recherchés chez les patients des trois groupes et leur répartition était comme suit :
7.1. Mallampati
Dans le Groupe VM 1 seul patient avait un Mallampati à I, 19 un Mallampati à II, 18 un Mallampati à III et un seul patient avec un Mallampati à IV.
Dans le Groupe VV, aucun patient n’avait un Mallampati à I, 19 à II, 19 à III et un seul patient avec un Mallampati à IV.
Dans le Groupe VP, aucun patient n’avait un Mallampati à I, 17 à II, 20 à III et 1 seul patient également avec un Mallampati à IV.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les trois groupes avec un p à 0.898.
7.2. Distance thyro-mentonnière (DTM)
Seulement 5% de nos patients avaient une DTM à 6 cm, 44,2% à 6,5 cm et 50,8% à 7 cm et plus.
Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les trois groupes concernant la distance thyro-mentonnière avec un p à 0.560.
13 7.3. Ouverture buccale
5,8% des patients avaient une ouverture buccale limitée (< 3TDD (Travers De Doigt)) tandis que 94,2% avaient une bonne ouvertuture buccale (> 3TDD).
Seulement 1 patient du groupe VM et 3 du groupe VV et VP avaient une ouverture buccale limitée sans influence statistique avec un p à 0,535.
7.4. Mobilité cervicale :
Seulement 4,3% des patients avait une mobilité cervicale limitée. 2 patients dans le groupe VV et 3 patients dans le groupe VP. (p=0.223)
7.5. Port de dentier :
15,8% des patients de notre série portaient des dentiers. 4 patients dans le Groupe VM, 8 dans le Groupe VV et 6 patients dans le Groupe VP sans différence statistique significative soit un p à 0.457.
7.6. Autres :
Seulement 1 de nos patient avait un rétrognatisme.
CC2 :
La répartition des critères de ventilation au masque difficile et d’intubation difficile était pratiquement homogène entre les trois groupes de l’étude et Il n’y avait pas de différence statiquement significative.
Ces critères n’influençaient donc pas l’importance de l’insufflation gastrique occasionnée par la ventilation au masque avant l’intubation des patients et gonflement du ballonnet.
4 patients ont été exclus de l’étude vu la survenue inopinée d’une désaturation au-dessous de 90% de SpO2 due à une ventilation inefficace ou une intubation difficile imprévisible ayant nécessité le recours plusieurs manouvres laryngés avec prolongation de la période ventilation.
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8. Evolution des paramètres physiologiques durant la ventilation :
Les paramètres physiologiques ont été enregistrés chez tous les patients avant l’induction anesthésique et puis toutes les 30 secondes au cours de la ventilation et enfin après l’intubation.
Les courbes ci-après montrent les tendances de ces constantes chez les patients de chaque groupe d’étude.
8.1. Evolution de la PAM :
La courbe suivante montre l’évolution de la pression artérielle moyenne dans chaque groupe.
On constate une diminution progressive de la PAM après l’induction jusqu’au moment de l’intubation ou note une légère ascension du fait de la laryngoscopie directe.
Les courbes restent pratiquement accolées et on ne note pas de différences significatives entre les trois groupes.
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00
PAM1 PAM2 PAM3 PAM4 PAM5 PAM6 PAM7 PAM8
Evolution de la PAM
15 8.2. Evolution de la SpO2
La saturation pulsée en oxygène est resté stable aux alentours de 100% tout au long de la période de ventilation et après intubation chez les patients des trois groupes.
Les patients qui ont présenté une désaturation sur une ventilation ou une intubation difficile nécessitant le recours a plusieurs manœuvres laryngées ont été exclus.
8.3. Evolution de l’EtCO2
L’évolution de l’EtCO2 était pratiquement identique dans les trois groupes. On note une augmentation progressive des chiffres de l’EtCO2 puis une phase de plateau avant une légère augmentation après intubation et branchement des patients au respirateur.
Ceci peut être expliqué par les fuites qui sont maximales au début puis quasi absentes à la fin.
0,00 50,00 100,00 SpO1 SpO2 SpO3 SpO4 SpO5 SpO6 SpO7 SpO8 Evolution de la SpO2 VM VV VP
16 8.4. Evolution du volume inspiratoire
Chez les patients du groupe VM (ventilation manuelle) le volume inspiratoire a été délivré par le même opérateur chez tous les patients avec une fréquence respiratoire proche à 12 cycles par minute, la valve APL étant réglée à 15 cmH2O. On note sur la courbe une variation des volumes inspiratoires d’une insufflation à une autre.
Le volume inspiratoire délivré au patient à chaque insufflation dans le Groupe VV (Ventilation en volume contrôlé) a été fixé à 7ml/kg du poids idéal théorique avec une fréquence respiratoire de 12 cycles par minutes et resté fixe pendant toute la période de ventilation.
En mode pression contrôlée, l’appareil ne monitore pas le volume inspiré mais la pression d’insufflation qui a été fixé à 15 cmH2O.
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00
EtCO1 EtCO2 EtCO3 EtCO4 EtCO5 EtCO6 EtCO7 EtCO8
Evolution de la EtCO2
17 8.5. Evolution du volume expiratoire
Les courbes d’évolution des volumes expiratoires montrent une ascension légère dans les trois groupes dans le sens inverse de l’évolution des fuites si on considéré que :
Volume inspiratoire = Volume Expiratoire + Volume Insufflé dans l’estomac + Fuites
Les volumes expiratoires dans le groupe VM était les plus basses ce qui laisse suggérer qu’une grande partie a été insufflée dans l’estomac.
Dans le groupe VV, les volumes expiratoires étaient plus grands et stables vu que le volume inspiratoire est fixe.
Dans le Groupe VP la courbe des volumes expirés se plaçait entre les deux premières.
On note une différence statistiquement significative entre les trois groupes concernant les volumes expirés.
0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00
V.In1 V.In2 V.In3 V.In4 V.In5 V.In6 V.In7 V.In8
Evolution du volume inspiratoire
18 8.6. Evolution des fuites
L’évolution des fuites au cours de la ventilation suit la même tendance dans les trois groupes, maximales au début puis minimal à la fin et presque nulles après l’intubation.
0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300,00 350,00 400,00 450,00 500,00
V.Exp1 V.Exp2 V.Exp3 V.Exp4 V.Exp5 V.Exp6 V.Exp7 V.Exp8
Evolution du volume expiratoire
VM VV VP ,00 ,10 ,20 ,30 ,40 ,50 ,60 ,70 ,80 ,90 1,00
Fuites1 Fuites2 Fuites3 Fuites4 Fuites5 Fuites6 Fuites7 Fuites8
Evolution des fuites
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8.7. Evolution de la Pression Airway (Paw)
La pression des voies aériennes a été monitoré chez les patients des trois groupes.
Dans le Groupe VM la Paw était maximale malgré une pression dans le ballon de ventilation fixée à 15 cmH2O sur la valve APL. Ceci peut être expliqué par la variation de la pression d’insufflation différente lors de chaque cycle effectué par l’opérateur.
Dans le Groupe VV, la Paw était moindre que dans le groupe VM et évoluant dans un sens ascendant.
Dans le Groupe VP, la pression d’insufflation a été réglée à 15 cmH2O et la Paw est restée stable tout au long de la ventilation.
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00
Paw1 Paw2 Paw3 Paw4 Paw5 Paw6 Paw7 Paw8
Evolution de la Pression Airway
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CC :
L’évolution des paramètres hémodynamiques et respiratoires a été semblable dans les trois groupes.
Par contre, pour les paramètres ventilatoires, nous avons constaté une différence significative concernant les volumes inspiratoires, les volumes expiratoires et la pression des voies aériennes en faveur du Groupe VP avec des médianes relative plus basses.
Les fuites ont été pratiquement identiques dans les trois groupes. 9. Auscultation épigastrique et Détection de l’insufflation gastrique
La détection de l’insufflation gastrique a été effectuée dans notre étude au moyen d’une auscultation épigastrique par le même opérateur avant un control ultime par la caméra de célioscopie.
Le tableau suivant résume les données de cette auscultation chez les patients des trois groupes :
AUSCULT 1 2 3 4 5 6 7 8 VM 0 35 17 14 9 7 11 12 38 1 4 22 25 30 32 28 27 1 VV 0 37 24 18 17 15 17 21 37 1 2 15 21 22 24 22 18 2 VP 0 36 30 30 31 31 31 31 37 1 2 8 8 7 7 7 7 1 p 0.398 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,443
AUSCULT : Auscultation 1 : Avant 2 : t0 3 :t30’’ 4 :t60’’ 5 : t90’’ 6 :
t120’’ 7 : 180’’ 8 : Après intubation. Ligne : 0 = absence de passage aérien à l’auscultation épigastrique 1 = Présence de passage aérien.
Pour les auscultations épigastriques préalables à l’induction anesthésique et celles du début de la ventilation on ne note pas de différence statistiquement significative entre les trois groupes.
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À partir de t30’’, la détection auscultatoire d’une insufflation gastrique a été nettement inférieur dans le Groupe VP par rapport aux deux autres groupes. (p=0.00)
Après l’intubation, la détection de l’insufflation gastrique a été quasi nulle dans les trois groupes.
Au total, le taux des insufflations gastriques détectées par auscultation épigastrique dans chaque groupe étaient de 54.16% dans le Groupe VM,
40,38% dans le Groupe VV et 15,46% dans le Groupe VP.
10. Volume de l’estomac
Le Volume de l’estomac est pris en compte dans notre étude comme un critère de jugement principal et a été évalué directement après l’introduction de la caméra de cœlioscopie.
Cette évaluation ultime du volume gastrique se fait à l’aide d’un chirurgien sénior unique avec une estimation visuelle objective en trois classes : Volume Faible, Moyen et Grand.
54,16% 40,38% 15,46% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% VM VV VP
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Le tableau suivant résume ces résultats : Volume
Estomac FAIBLE MOYEN GRAND
Groupe VM 12 11 16 23,1% 37,9% 45,7% Groupe VV 13 12 14 25% 41,4% 40% Groupe VP 27 6 5 51,9% 20,7% 14,3%
Dans le Groupe VM, on note le pourcentage le plus élevé des estomacs de grand volume avec 45,7%, ceux avec un volume moyen représentait 37,9% tandis que les petits volumes ne représentait que 23,1%.
Dans le Groupe VV, les volumes moyen et grand étaient semblables avec 41,4% et 40% respectivement alors que les petits volumes ne représentaient que 25%.
Dans le Groupe VP, on note une prédominance des estomacs à petit volume avec 51,9%, tandis que ceux avec un volume moyen et grand représentaient respectivement 20,7% et 14,3%.
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L’analyse statistique de ces résultats à travers le test de khi-deux de Pearson montre une différence significative entre les trois groupes en faveur du Groupe VP considérée comme le mode ventilatoire le moins pourvoyeur d’insufflation gastrique avec des un grand pourcentage d’estomacs à petit volume de 51,9% contre 25% et 23,1% avec les modes ventilatoire à volume contrôlé et ventilation manuelle respectivement.
Les estomacs avec un grand et moyen volume présentaient une gêne considérable pour le chirurgien et nécessitaient souvent le recours à la sonde naso-gastrique.
11. Recours à la sonde naso-gastrique
En cas d’insufflation gastrique, le volume de l’estomac présentait une gêne considérable au chirurgien d’où la nécessité de la pose d’une sonde naso-gastrique avec aspiration du contenu digestif.
Le recours à la sonde naso-gastrique était nécessaire chez 48,4% des patients du Groupe VM, 39,1% des patients du groupe VV et seulement chez 12,5% des patients du groupe VP.
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Groupe VM Groupe VV Groupe VP
Volume Estomac
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Cette technique a été efficace chez tous les patients et a amélioré les conditions opératoires pour le chirurgien.
12. Difficultés chirurgicales
Le volume de l’estomac présentait une véritable gêne pour le chirurgien et a été son premier motif de réclamation après introduction de la caméra de cœlioscopie vu les contraintes visuelles et spatiales qu’il procure.
Le recours à la sonde naso-gastrique avec aspiration du contenu gastrique a été nécessaire chez plusieurs patients pour améliorer les conditions opératoires du chirurgien.
À la fine, le chirurgien obtenait des conditions opératoires optimales et nous n’avons pas noté de complications peropératoires chez les patients de notre série. 48,40% 39,10% 12,50% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Groupe VM Groupe VV Groupe VP
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L’inhalation du liquide gastrique est la première cause de mortalité liée à l’anesthésie générale 1. Cette inhalation est favorisée par plusieurs facteurs dont le volume gastrique qui peut être largement modifié par le passage de l’aire dans l’estomac au cours de la ventilation du patient.
Plusieurs études se sont intéressées à l’étude des modes ventilatoires utilisées lors de l’induction anesthésique et de l’insufflation gastrique qui peut en être engendrée.
L’objectif de notre étude est de comparer l’incidence des insufflations gastrique selon le mode ventilatoire utilisé lors de l’induction d’anesthésie générale chez des patients candidats à une chirurgie de cholécystectomie par voie célioscopique en utilisant la méthode auscultatoire et le control ultime du volume de l’estomac par la caméra.
1. DONNÉES LIÉES AUX PATIENTS ET À LA PROCÉDURE ANESTHÉSIQUE :
1.1. Données liées aux patients
Durant la période de l’étude étendue sur 06 mois entre janvier et juillet 2018, nous avons colligé 120 patients répartis en trois groupes selon le mode ventilatoire choisi dont 4 ont été exclus suite à la survenue d’une anomalie au cours de la procédure anesthésique.
Dans l’étude de Lionel Bouvet et al. 2 Les auteurs ont comparé la survenue en temps réel d’une insufflation gastrique secondaire à la ventilation en pression contrôlée au masque facial en utilisant l’échographie gastrique et l’auscultation épigastrique chez des patients non curarisés.
Ils ont colligé 67 patients répartis en 4 groupes selon le niveau de pression choisi 10 cm H2O, 15,20 et 25.
Mustafa M.seet et al. 3 eux ont comparé les trois modes de ventilation au masque facial durant l’induction d’une anesthésie générale.
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Cette étude a inclus 90 patients répartis en 3 groupes de 30 selon le mode ventilatoire choisi initialement.
Dans notre étude, l’âge moyen des patients était de 49 ans (20-80) avec un sexratio de ¼. Le poids moyen de 75 Kg (45-105) L’IMC moyen était de 26,9 Kg/m2. 84 patients ont été classé ASA 1 et 32 patients ASA2 (ASA1/ASA2 Ratio
84/32).
Concernant les critères démographiques et les antécédents pathologiques il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les trois groupes de patients.
La répartition des critères de ventilation au masque difficile et d’intubation difficile était pratiquement homogène entre les trois groupes de l’étude et Il n’y avait pas de différence statiquement significative.
Ces critères n’influençaient donc pas l’importance de l’insufflation gastrique occasionnée par la ventilation au masque avant l’intubation des patients et gonflement du ballonnet.
4 patients ont été exclus de l’étude vu la survenue inopinée d’une désaturation au-dessous de 90% de SpO2 due à une ventilation inefficace ou une intubation difficile imprévisible ayant nécessité le recours plusieurs manouvres laryngés avec prolongation de la période ventilation.
Également dans les deux études précitées, il n’y avait pas de différence significative concernant les caractéristiques des patients.
1.2. Données liées à La procédure anesthésique
Dans notre étude, nous avons homogénéisé la procédure anesthésique en suivant un protocole unique chez tous les patients.
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La prémédication a été faite 10 minutes avant par 2mg de Midazolam et l’induction par 3gamma/kg de Fentanyl, 2,5mg de Propofol et 0,6mg de Rocuronium (Ésméron). Mustafa M.Seet et al. ont utilisé les mêmes drogues tandis que Bouvet et al. n’ont pas utilisé de curare ce qui pourrait diminuer la compliance thoracique chez ces patients et favoriser donc le passage de l’air dans l’estomac.
La ventilation a durée 3 minutes avec une fréquence respiratoire à 12 cycles par minute faite à deux mains pour diminuer les fuites et par le même opérateur. Un seul mode ventilatoire a été utilisé pour chaque patient contrairement aux patients de la série de Mustafa M.Seet et al. où les trois modes ont été utilisés chez tous les patients dans un ordre différent 1 minute pour chacun.
Également dans notre étude, tous les patients ont été programmés pour le même type de chirurgie (cholécystectomie par célioscopie), laquelle nous a permis de visualiser directement le volume de l’estomac par la caméra en plus de la méthode auscultatoire utilisée dans les deux autres études.
2. DONNÉES HÉMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRE : 2.1. Données hémodynamiques :
La pression artérielle moyenne a été enregistrée chez tous les malades avant le début de l’induction puis toute les 30 secondes et après l’intubation.
On constate une diminution progressive de la PAM après l’induction secondairement aux effets des hypnotiques jusqu’au moment de l’intubation où on note une légère ascension du fait de la stimulation laryngée.
Les courbes de PAM des patients des trois groupes restent pratiquement accolées et on ne note pas de différences significatives.
Dans l’étude de Mustapha M.Seed et al. Les auteurs ont procédé à l’enregistrement de la PAM et de la fréquence cardiaque chez tous les patients et n’ont pas trouvé également de différence entre les trois groupes.
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Dans l’étude de Bouvet et al. les paramètres hémodynamiques n’ont pas été enregistrés et les auteurs se sont intéressés seulement aux paramètres respiratoires et à la détection de l’insufflation gastriques simultanément par deux méthodes : Auscultation et échographie.
Les paramètres hémodynamiques semblent ne pas jouer aucun rôle sur l’incidence de l’insufflation gastrique.
2.2. Données respiratoires
Les données respiratoires liées aux patients et au mode respiratoire choisi ont été analysées et réparties comme suit.
2.2.1. Matériel utilisé
La station d’anesthésie utilisée chez tous les patients était la même (Primus, Dräguer, Lübeck, Germany).
Un seul type de masque facial transparent (Ambu* Ultraseal, Ballerup, Denmark) a été utilisée chez tous le patient, la taille a été adaptée à la physionomie du patient et nous avons utilisé les masques de taille 4 et 5.
Une canule de Guedel de même marque a été également mise en place chez tous les patients. Les tailles utilisées sont 4 et 5.
Dans les deux études précitées, le même matériel a été utilisé.
2.2.2. Pression d’insufflation
La définition d’une pression d’insufflation optimale qui pourra assurer un compromis entre une ventilation efficace sans risque d’hypoventilation et un risque moindre d’insufflation gastrique a été l’objectif principal de l’étude de bouvet et collaborateurs.
Ils ont comparé 4 niveaux de pression d’insufflation 10 vs 15, 20 et 25 cmH20 avec détection simultanée de l’insufflation gastrique par stéthoscope et échographie gastrique. Ils ont conclu que c’est la pression d’insufflation à 15
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cmH2O qui donne le moins d’insufflation gastrique sans risque d’hypoventilation pour les patients.
Des études précédentes parlent d’un chiffre de 20 cmH2O mais présentent plusieurs biais méthodologique. 3.4.5
Dans notre étude nous avons choisi une pression d’insufflation à 15 cmH2O dans les modes ventilatoires à volume et à pression contrôlée. Dans le mode manuel la valve APL a été réglée à 15 cmH2O également.
Fréquence respiratoire :
Dans notre étude, une fréquence respiratoire à 12 cycles par minutes a été sélectionnée sur le respirateur dans les modes ventilatoires à volume et à pression contrôlée. Dans le mode ventilatoire manuel l’opérateur veillait à réaliser 12 insufflations par minute mais cette fréquence n’a pas été strictement respectée dans ce mode.
Dans les deux autres études, la fréquence respiratoire a été déterminée à 15 cycles par minute.
La fréquence respiratoire déterminait la quantité d’aire délivrée au patient pendant la durée de la ventilation et pourrait avoir une répercussion sur l’incidence de ‘insufflation d’air dans l’estomac.
Une fréquence respiratoire de 12 à 15 cpm avec une FiO2 à 100% sont couramment utilisées pour la ventilation des patients pour une anesthésie générale.
2.2.3. Volume courant :
Chez les patients du groupe VM, les volumes délivrés au patient à chaque insufflation était très hétérogènes et dépendent de la force de compression du ballon par l’opérateur et du volume contenu dans ce ballon, ceci aura un impact direct sur les volumes d’air passé dans l’estomac, ce qui explique l’incidence d’insufflation gastrique la plus élevée dans ce groupe.
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Dans le groupe VV, la diminution et la standardisation 8 cc/kg des volumes délivrés au patient au cours de chaque cycle a permis de diminuer l’incidence de l’insufflation gastrique par rapport au groupe VM.
Dans le groupe VP, les volumes délivrés aux patients au cours de chaque cycle dépendent de la pression d’insufflation fixée à 15 mmHg ainsi que de la compliance des voies respiratoires à recevoir le volume engendré par cette pression, ce monde apparait le plus physiologique et le plus adapté aux patients, le taux d’insufflation gastrique dans ce groupe est le plus bas.
Nos données sont comparables à celles précédemment rapportées par Von Goedecke et al. [7] et Mustapha M.Seed et al. où ils ont montré que la ventilation en pression contrôlée réduit l'insufflation gastrique par rapport à la ventilation manuelle.
2.2.4. Capnie
L’évolution de la capnie était pratiquement identique dans les trois groupes. On note une augmentation progressive des chiffres de l’EtCO2 puis une phase de plateau avant une légère augmentation après intubation et branchement des patients au respirateur.
Ceci peut être expliqué par les fuites qui sont maximales au début puis quasi absentes à la fin.
2.2.5. Fuites
Toute ventilation au masque est une ventilation à fuites, l’évolution des fuites au cours de la ventilation suit la même tendance dans les trois groupes, maximales au début puis minimal à la fin avec la curarisation progressive et elles sont presque nulles après intubation et gonflement du ballonnet.
32 3. INSUFFLATION GASTRIQUES
3.1. Moyens de détection
Le développement de l’échographie en anesthésie et en réanimation a permis d’envisager la possibilité de visualiser échographiquement le contenu gastrique pour l’estimation préopératoire du contenu gastrique.
L’échographie du corps de l’estomac peut permettre une analyse qualitative de l’état de vacuité gastrique par la visualisation directe de la présence d’eau ou d’aliments.
La mesure échographique du volume antro-pylorique n’est pas altérée par la présence d’air dans l’estomac, elle est très reproductible et corrélée linéairement au volume de l’estomac
L’auscultation épigastrique aide également à évaluer la quantité de l’air insufflée dans l’estomac au cours de l’induction anesthésique et ce d’une façon moins précise que l’échographie. Mais cette méthode de détection de l'insufflation gastrique s'est avérée aussi fiable pour détecter même 5 ml d'air insufflé dans l'estomac. 6
Dans notre étude, nous avons utilisé la méthode auscultatoire. Le même opérateur a procédé à l’auscultation de l’épigastre au moment de la ventilation et la quantité d’air insufflée est estimée d’une manière qualitative en +, ++ ou +++.
Dans l’étude de Mustapha M.Seed et al. les auteurs ont utilisé également la méthode auscultatoire.
3.2. Incidence
Comme il a été précédemment cité, l’incidence de l’insufflation gastrique a été nettement basse dans le Groupe VP (15,46%) par rapport aux deux autres groupes, Groupe VM (54.16%) et Groupe VV (40,38%) respectivement.
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Dans le Groupe VM (54.16%), l’hétérogénéité des volumes d’air délivrés au patient à chaque insufflation de par leur quantité et leur fréquence ont conduit à une incidence plus élevé d’insufflation gastrique.
Dans le Groupe VV (40,38%), la limitation des volumes délivrés au patient à 7 cc/kg à une fréquence fixe ont permis de diminuer cette incidence.
Dans le Groupe VP (15,46%), l’incidence de l’insufflation gastrique était nettement plus basse et ceci est dû à la limitation des pressions d’insufflation à 15 mmHg avec une fréquence fixe. À chaque cycle, un volume minimal efficace est délivré au patient et une quantité infime d’air passe dans l’estomac.
À une fraction inspirée en oxygène à 100%, aucune désaturation n’a été noté avec une oxygénation adéquate chez tous les patients.
En plus de fournir un niveau supplémentaire de sécurité pour les patients du groupe VP grâce à la réduction de la pression des voies respiratoires, la ventilation avec ce mode à l'avantage supplémentaire de fournir l'anesthésiste deux mains libres pour bien le masque tenir en cas de difficulté ventilation.
3.3. Répercussions :
La réduction de l’insufflation gastrique au cours de l’induction d’une anesthésie général diminue considérablement le risque d’inhalation gastrique qui reste parmi les premières causes de décès imputable à l’anesthésie même en chirurgie programmé avec un jeûne préopératoire supposé de plus de six heures.
Elle permet également de diminuer le recours à la sonde nasogastrique pour vider l’estomac avant le début de la chirurgie.
Le risque de perforation des viscères intra-abdominaux lors de l’introduction des trocarts de cœlioscopie est une complication redoutable en chirurgie par laparoscopie et est prévenue également par la réduction de l’insufflation gastrique.
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Des volumes insufflés minimes procurent au chirurgien un confort visuel ultime et facilite ainsi la chirurgie et diminue le risque de complication peropératoires.
4. LES LIMITES DE L’ÉTUDE
Parmi les limites de notre étude on peut citer l’utilisation de la méthode auscultatoire pour la détection de l’insufflation gastrique au lieu de l’échographie qui a connu un progrès considérable ces dernières années pour l’évaluation qualitative et quantitative du volume gastrique par la mesure de l’aire antrale au bloc opératoire.
Ainsi notre étude s’est limitée aux patients stables ASA 1 et 2 sans antécédents de pathologies gastro-intestinales ou de reflux gastro-œsophagien ni de critères d’intubation difficile.
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La ventilation mécanique au cours de l’induction d’une anesthésie est un temps crucial qui a pour objectif d’assurer une meilleur ventilation alvéolaire en minimisant les insufflations gastriques.
Plusieurs travaux récents se sont intéressés à l’évaluation du volume gastriques notamment au moyen de l’échographie.
Tous les modes ventilatoires sont utilisables, l’objectif de notre étude était de déterminer le mode ventilatoire le moins pourvoyeur d’insufflation gastrique.
Dans notre étude, nous avons démontré que La ventilation en mode pression contrôlée au cours de l’induction d’une anesthésie générale semble être meilleure concernant le risque d’insufflation gastrique.
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38 1. L.Bouvet a,*, D. Chassard b,c a
Service d’anesthésie-réanimation, Pavillon C, groupement hospitalier Edouard-Herriot, hospices civils de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France b Service d’anesthésie -réanimation, hôpital Femme–Mère–Enfant, hospices civils de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France c Université de Lyon, Claude-Bernard – Lyon 1, France
Apport de l’échographie pour l’évaluation préopératoire du contenu gastrique Contribution of ultrasonography for the preoperative assessment of the gastric
contents
2. Lionel Bouvet, M.D., Marie-Laure Albert, M.D., Caroline Augris, M.D., Emmanuel Boselli, M.D., Ph.D., René Ecochard, M.D., Ph.D., Muriel Rabilloud, M.D., Ph.D., Dominique Chassard, M.D., Ph.D., Bernard Allaouchiche, M.D., Ph.D.
Real-time Detection of Gastric Insufflation Related to Facemask Pressure– controlled Ventilation Using Ultrasonography of the Antrum and Epigastric Auscultation in Nonparalyzed Patients A Prospective, Randomized, Double-blind Study
3. Mustafa M. Seeta, Khalid M. Solimanb and Zuhair F. Sbeihc
Comparison of three modes of positive pressure mask ventilation during induction of anaesthesia: a prospective, randomized, crossover study
39
4. Von Goedecke A, Voelckel WG, Wenzel V, Hörmann C, Wagner-Berger HG , Dörges V, Lindner KH, Keller C:
Mechanical versus manual ventilation via a facemask during the inductionof anesthesia: A prospective, randomized, crossover study.Anesth Analg 2004; 98:260–3
5. Von Goedecke A, Wenzel V, Hörmann C, Voelckel WG, Wagner-Berger HG , Zecha-Stallinger A, Luger TJ, Keller C:
Effects of face mask ventilation in apneic patients with a resuscitation ventilator in comparison with a bag-valve-mask. J Emerg Med 2006; 30:63–7
6. Weiler N, Heinrichs W, Dick W:
Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during mask ventilation. Prehosp Disaster Med 1995; 10:101–5
