DEMANDE D AIDE ADULTE HANDICAPÉ AU TITRE DE L ANNÉE 2023 À RETOURNER AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2022

(1)

Le Consulat général de France à Buenos Aires

DEMANDE D’AIDE ADULTE HANDICAPÉ AU TITRE DE L’ANNÉE 2023 À RETOURNER AVANT LE 15 SEPTEMBRE 2022

□ Première demande □ Renouvellement

ETAT CIVIL :

Nom (de jeune fille) : __________________________ Prénom : ________________________________________

Nom d’épouse : ________________________________________

Adresse : ____________________________________________Appartement_____________________________

Ville : _______________________________________________Code postal : _____________________________

Date et lieu de naissance : _______________________________________________________________________

Téléphone (_______) ______________________Cellulaire : (_______) __________________________________

Email : ______________________________________________________________________________________

N° d’immatriculation consulaire : ____________________valable jusqu’au : ______________________________

DNI : _____________________CUIL/CUIT : _____________________

RECONNAISSANCE FRANCAISE DU HANDICAP :

Carte d’invalidité n° : _________________________Mention : _________________________________________

Valable jusqu’au : ____________________________________

SITUATION FAMILIALE : LE CONJOINT(E) : Célibataire

Marié(e) depuis le : _______________ veuf (ve) depuis le : _______________________

Séparé(e) depuis le : _______________ divorcé(e) depuis le : _____________________________

Nom /Prénom_________________________________________________________________________________

Date et lieu de naissance : ________________________ à _________________________________________

Nationalité : ___________________________ Profession : _____________________________________________

SITUATION FAMILIALE : TOUS LES ENFANTS MINEURS ET MAJEURS : Nom, prénom Date de

naissance Lieu de résidence

Profession et revenus mensuels

Profession et revenus mensuels

époux 1-

2- 3- 4-

(2)

SITUATION FAMILIALE : AUTRES PERSONNES A CHARGE : Nom, prénom Date de

naissance Lien de parenté Activité, Profession Profession époux 1-

2-

SITUATION FAMILIALE : ASCENDANTS DU DEMANDEUR :

Attention : les ascendants et descendants directs sont tenus à l’obligation alimentaire (Code civil, articles 203 à 210)

Nom, prénom Date de

naissance Lieu de résidence Profession Profession époux Père :

Mère :

LE LOGEMENT :

PROPRIETAIRE de votre logement : OUI NON Année d’achat : ___________________

AUTRE PROPRIETE : _____________________________________________________________________

LOCATAIRE : Précisez le montant du loyer et les charges : ________________________________

Type de logement : appartement maison autre, précisez : _____________________________

HEBERGE A TITRE GRACIEUX : Nom et prénom : ________________ Parenté : __________________

HEBERGE DANS UN CENTRE MEDICALISE : adresse : _______________________________________

Superficie du logement : __________

Nombre de pièces : __________ et Nombre de personnes occupant le logement : __________

LA SANTE :

Nom de la OBRA SOCIAL : ______________________________________________________________

REVENUS :

- Salaire net mensuel

- Pensions, , retraites ou aide au handicap argentines (ANSES…) - Pensions ou retraites françaises (CNAV, TGE, ONAC, etc) - Aide familiale (enfants, frères et sœurs…)

- Revenus immobiliers (location, rente…)

- Revenus informels (activités ponctuelles ou non)

AIDES COMPLEMENTAIRES

Votre famille vous aide-t-elle à payer le loyer, l’obra social, vos dépenses quotidiennes… ?

OUI NON

Si oui, montant et type d’aide :

(3)

CHARGES DU FOYER (indiquer les montants MENSUELS en monnaie locale)

LOGEMENT

Loyer

Eau, électricité, gaz

Charges locatives / Expensas

Remboursement d’emprunt / crédit Impôts

SANTÉ

Mensualité assurance et/ou Obra social

Médicaments restants à charge (non pris en charge par obra social) Aide à domicile / accompagnant thérapeutique

FRAIS QUOTIDIENS

Dépenses alimentaires

Dépenses en vêtements (annuelles) Dépenses transport

Autres dépenses (préciser) :

………

AIDES A DOMICILE :

Bénéficiez-vous d’une aide à domicile ou ménagère ? : OUI NON

Si oui, quel est le montant de la rémunération mensuelle _______________________________________

Autres prestations (personnel de maison, chauffeur, jardinier, etc…) : _____________________________

Montant de la rémunération : _________________________

VACANCES-LOISIRS :

Quels sont vos loisirs : _____________________________

______________________________________________________________________________________

Quels sont les voyages réalisés ces 2 dernières années (date et lieux) : _____________________________

______________________________________________________________________________________

(4)

C’est votre première demande d’aide sociale : pour quelle raisons demandez-vous cette aide ? Vous renouvelez votre aide : votre situation a-t-elle changé depuis l’an dernier ?

______________________________________________________________________________________

Personne à prévenir (parent proche / tutelle / curatelle) :

Nom : _______________________ Prénom : _________________ Lien de parenté : _______________

Adresse complète : ____________________________________________________________________

Tél : (________): ___________________________ Mail : __________________________________

DANS TOUS LES CAS, JOINDRE LES PIECES JUSTIFICATIVES DEMANDEES SUR LE FORMULAIRE CI-APRES

Je déclare sur l’honneur que les déclarations ci-dessus correspondent à la réalité et autorise le Consulat général à procéder aux vérifications nécessaires ou à effectuer un contrôle à domicile. Je m’engage également à informer immédiatement le Consulat général de tout changement de situation.

Important : Toute déclaration incomplète ou inexacte pourra entraîner le rejet du dossier et le défaut de mise à jour la suspension des aides.

Declaro bajo honor que las declaraciones anteriores corresponden a la realidad y autorizo al Consulado general a efectuar las verificaciones necesarias o a realizar un control domiciliario. Así mismo, me comprometo a informar inmediatamente al consulado general de cualquier cambio en mi situación.

Importante: Toda declaración incompleta o inexacta podrá implicar la inadmisión del expediente y la falta de renovación, la suspensión de las ayudas

Date et lieu (Lugar y fecha) Signature (Firma)

TOUT FORMULAIRE INCOMPLET SERA REJETE PAR LE CONSEIL CONSULAIRE

(5)

D

OCUMENTS A FOURNIR A L

’

APPUI D

’

UNE DEMANDE D

’

AIDE SOCIALE

DANS TOUS LES CAS :

 Justificatifs des 3 derniers mois des revenus (ANSES, retraite française, fiches de salaire…)

Comprobante de los 3 últimos meses de todos los ingresos (ANSES, jubilación francesa, recibos de sueldo) o du demandeur (del solicitante)

o de son conjoint (de su pareja)

o de toutes les personnes tenues à l’obligation alimentaire : enfants et ascendants (de todas las personas que tienen obligación de cuidado : hijos y padres)

 Votre logement selon votre situation / Alojamiento, acorde a su situación :

o Locataires ou personnes en institution : justificatif du domicile (3 derniers reçus de loyer)

Inquilinos o personas internadas: comprobante de domicilio (recibo de alquilar, factura de hogar) o Propriétaires : taxe municipale (ABL) et impôt immobilier (Rentas)

Propietarios: Factura ABL y Rentas

o Personnes hébergées gratuitement : attestation d’hébergement

Para las personas alojadas de forma gratuita: certificado de alojamiento o Pour tous : justificatif expensas

Para todos: comprobante de expensas

 Relevés de tous les comptes bancaires des 3 derniers mois du demandeur Resúmenes de todas sus cuentas con los movimientos de los últimos 3 meses

 Justificatifs des revenus immobiliers (déclaration fiscale des propriétés mobilières) Comprobantes de recursos inmobiliarios (declaración de ingresos inmobiliarios)

 La santé

o Justificatif de l’Obra Social (assurance maladie) des 3 derniers mois Copia de las 3 últimas facturas de la obra social

o Justificatif des frais de santé non pris en charge par l’obra social Facturas de gastos de saludos no cubiertos por su obra social

EN CAS DE PREMIERE DEMANDE UNIQUEMENT, OU DE CHANGEMENT DE SITUATION :

 Copie de votre carte consulaire en cours de validité (Copia de su credencial consular vigente)

 Copie du DNI ou attestation de CUIT/CUIL (Copia de su DNI o constancia de CUIL/CUIT)

 Propriétaires : titre de propriété (Propietarios: Título de propiedad)

 Si aucune pension : justificatif de la demande de « beneficio » présentée à l’ANSES et attestation de non- perception (des vérifications auprès de l’Anses seront effectuées)

Si no benefeicia de ninguna pensión del ANSES, presentar el comprobante de pedido de ayuda rechazado

 CBU émis par la banque, comportant le nom de l’allocataire ou du chargé de pouvoir (références bancaires complètes relatives à votre compte en Argentine) ainsi que son CUIL

Primera solicitud: CBU del beneficiario o apoderado emitido por el banco, incluyendo su CUIL

 Procuration, jugement de tutelle ou de curatelle ou autorisation de versement de l’aide sur le compte d’un tiers (si CBU à un autre nom)

Sentencia de curatela o acuerdo del beneficiario para depositar la ayuda en la cuenta de otra persona

 Photocopie de la carte d’invalidité française (MDPH) valide Fotocopia de la credencial de discapacidad francesa (MDPH) vigente

 Photocopie de la reconnaissance d’invalidité argentine à 79 % Fotocopia de la credencial de discapacidad (superior a 79%) argentina