La protection sociale

La protection sociale

Intervenant : Sandra Munsch, Direction Gestion du Risque, Chargée d’études Service Relations avec les Professions de Santé

CPAM du Finistère Public : Elèves IFAS CHPM

SOMMAIRE

 Qu’est-ce que la Sécurité Sociale?

 Les différents régimes obligatoires

 L’ organisation de la Sécurité Sociale

 Le financement de la Sécurité Sociale

 Le remboursement des frais de santé

 Les dépenses de santé

 La Protection Universelle Maladie (PUMa)

 La complémentaire santé

 Les couvertures sociales particulières

▪ la CSS (Complémentaire Santé Solidaire)

▪ l’AME (Aide Médicale Etat)

 Les dispositifs d’accès aux soins

▪ Les dispositifs extra-légaux

▪ La mission accompagnement santé

 Les parcours attentionnés

 Assurés

 Professionnels de Santé

SOMMAIRE

Qu’est-ce que la Sécurité Sociale ?

Régime Général

Rég. Agricole Travailleurs Non Salariés non agricoles Rég. complémentaires

obligatoires de retraites des salariés

Rég. spéciaux et particuliers

Protection Sociale

Assurances Sociales

Sécurité Sociale

Chômage

Interventions des administrations centrales et des collectivités territoriales (départements, communes…)

Participation des employeurs (prévoyance collective…)

Couverture complémentaire (mutuelles…)

LA PROTECTION SOCIALE EN FRANCE

Les valeurs fondatrices de la sécurité sociale

La naissance des assurances sociales :

• 1910 : retraites ouvrières et paysannes

• 1930 : mise en place des assurances sociales obligatoires

 maladie, maternité, invalidité, décès, vieillesse

 Travailleurs salariés

 Financement : cotisations sur salaires

 Libre choix de l’organisme assureur

Principes fondateurs de la sécurité sociale en France:

– les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945

• L’ordonnance du 4 octobre 1945 :

«

la sécurité sociale est la garantie donnée à chacun, qu’en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ».

Les valeurs fondatrices de la sécurité sociale

 Ordonnance du 4 octobre 1945 : création de la sécurité sociale

• Principes de solidarité, d’universalité, d’unité et de neutralité,

• Financement par des cotisations sociales = système redistributif qui assure des missions de service public,

Les valeurs fondatrices de la sécurité sociale

1945 : Création du régime général de la Sécurité Sociale

L’ordonnance du 19 octobre 1945 affirme le caractère obligatoire de la protection sociale contre les risques suivants:

- Maladie, - Maternité, - Invalidité,

- Accidents du travail et maladies professionnelles, - Vieillesse,

- Décès, - Veuvage,

- et charges familiales.

Les principes fondateurs de la sécurité sociale

Les différents régimes

de sécurité sociale

L’assuré, en fonction de son statut, est affilié à un organisme de protection sociale obligatoire, sous réserve de justifier de droits (situation professionnelle, condition de résidence sur le territoire : Régime général, MSA, MGEN,...)

Le Régime Obligatoire (RO) rembourse une partie des dépenses de santé.

Affiliation au régime obligatoire

Les différents régimes

- Le régime général (CPAM : Caisse Primaire d’ Assurance Maladie):

Le régime général est l'assureur solidaire de 90% des Français. Il assure les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants, un certains nombre de fonctionnaires et également les étudiants.

- Le régime agricole (MSA : Mutualité Sociale Agricole):

Il couvre les exploitants et les salariés agricoles.

Les différents régimes

- De nombreux autres régimes

Le système comprend également de nombreux autres régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de

France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc.

6 % 4 %

85 % de la population

Vous et l’Assurance Maladie : organisation

Régimes

spéciaux

MSA

Agricole

RÉGIME GÉNÉRAL

NIVEAU NATIONAL

UCANSS, CNAM, CNAV, ACOSS, CNAF, CNSA

Couvre 90% de la population

NIVEAU RÉGIONAL CARSAT, CRAMIF, UGECAM

NIVEAU LOCAL

CPAM, URSSAF, CGSS, CAF

Organisation de la Sécurité Sociale

Organisation de la sécurité sociale ?

L'organisation actuelle du régime général résulte de l'ordonnance*

de 1967 qui instaure la séparation de la Sécurité sociale en trois branches de prestations autonomes :

la branche famille La CNAF

la branche maladie

* Issue des ordonnances de Jeanneney, Ministre des affaires sociales

Une nouvelle branche a vu le jour suite à la loi HPST (Hôpital patient Santé Territoire) du 21 juillet 2009

la branche AT/MP CNAM

Organisation de la sécurité sociale ?

Une nouvelle branche a vu le jour le 1^er janvier 2021

la branche Autonomie CNSA *

Organisation de la sécurité sociale ?

* Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

Organisation de la sécurité sociale ?

LA C.N.A.F

La Caisse Nationale des Allocations Familiales

GERE les prestations familiales

ENCADRE les Caisses d ’Allocations Familiales (CAF) chargées du service des prestations :

 allocations familiales

 aides à la famille (garde d ’enfant, allocation de rentrée scolaire …)

 aides au logement

 RSA

 enfant ou adulte handicapé etc. ...

Organisation de la sécurité sociale ?

La C.N.A.V

La Caisse Nationale d ’Assurance Vieillesse

GERE le risque vieillesse

EXERCE une activité sanitaire et sociale en faveur des personnes âgées

MET en place le fichier national des assurés (au Centre National informatique de Tours - CNT ).

Organisation de la sécurité sociale ?

La C.N.A.M

La Caisse Nationale d ’Assurance Maladie

GERE l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès, l’assurance Accident du Travail et Maladies Professionnelles

EXERCE une action sanitaire et sociale

CONTRIBUE à la prévention des Accidents du Travail et des Maladies professionnelles

ORGANISE et DIRIGE le Contrôle Médical.

La sécurité sociale :

sources de financement

Les cotisations sociales

 2/3 des ressources

Les recettes fiscales et parafiscales

 1/3 des ressources

Elles ont un caractère obligatoire et sont supportées par :

-toute personne en activité professionnelle ou au

chômage,

-tout employeur.

Les taxes fiscales : Contribution Sociale Généralisée (CSG), Contribution au

Remboursement de la Dette Sociale (CRDS)

Les taxes parafiscales (qui portent sur le tabac et l’alcool).

La branche recouvrement est en charge de récupérer ces sommes (URSSAF)

Les remboursements

Prestations versées par l’assurance maladie

Les frais de santé :

Ils concernent l’assuré et les personnes qui sont à sa charge (les ayants droit) et correspondent au remboursement partiel ou total des soins et des médicaments prescrits par un professionnel de santé.

Les prestations en espèces :

Elles concernent uniquement l’assuré et correspondent au versement par la Sécurité Sociale :

 d’ une indemnité journalière (IJ)

 d’ une pension d’ invalidité

 d’ une rente « accidents du travail »

Comprendre les tarifs des médecins

Les remboursements ne seront pas les mêmes en fonction du secteur dans lequel s’inscrit le médecin généraliste ou spécialiste.

 Médecins conventionnés secteur 1 : S’engagent à respecter le tarif de convention,

 Médecins conventionnés secteur 2 : Peuvent appliquer des dépassements d’honoraires.

Le remboursement se fait sur la base du tarif de convention.

Remarque : pour savoir à quel secteur appartient un médecin, il est possible d’aller sur http://ameli-direct.ameli.fr/ « je choisis un professionnel de santé ».

Les remboursements

Vous et l’Assurance Maladie : remboursements

Dépassement d’honoraire *

Ticket modérateur

Remboursement part obligatoire

Participation forfaitaire Base de

remboursement

= Tarif de convention

Pris en charge par l’assuré ou

par un organisme complémentaire

Pris en charge par l’assuré ou par un organisme complémentaire

Pris en charge par l’Assurance Maladie

Prise en charge par l’assuré Tarif du médicament,

du soin, de l’acte ou de la prothèse :

 Négocié par convention entre l’Assurance Maladie et les professions de santé concernées

100 %

En cas de tiers payant, pas d’avance de frais, et donc pas de remboursement : Complémentaire Santé Solidaire , Aide médicale de l’Etat (AME), etc.

* Pour les professionnels de santé hors convention ou secteur 2

Le tiers payant

Dans certains cas, les patients peuvent bénéficier du tiers payant, c'est-à-dire qu’ils sont dispensés de l’avance des frais.

Le tiers payant peut être total ou partiel, ce qui signifie dans ce dernier cas que l’assuré règle la part complémentaire, appelée ticket modérateur.

Le tiers payant

Le tiers payant total est obligatoire dans certaines situations :

 Pour un patient victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP)

 Pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

 Pour un patient bénéficiaire de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)

 Pour une patiente dans le cadre de la maternité*(du 1^er jour du 6è mois de grossesse au 12è jour après l’accouchement)

 Pour les patients en ALD (Affection de Longue Durée)*

* Depuis le 1^er janvier 2017

Affection de longue durée exonérante

 Certaines maladies (actuellement au nombre de 30) dites de longue durée sont prises en charge à 100% par l’assurance maladie (la liste des ALD est fixée par l'article D. 322-1 du code de la sécurité

sociale),

 Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ouvrant droit à la

prise en charge à 100 % pour les soins liés à cette pathologie,

 les patients bénéficient alors de l’exonération du ticket modérateur.

Franchise médicale et participation forfaitaire

L'article 52 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2008 a instauré une franchise annuelle à la charge de l'assuré sous forme d'une

participation sur certains produits et prestations de santé (art.L322-2-III)

LES PERSONNES REDEVABLES DE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE ET DE LA FRANCHISE MEDICALE

 Les personnes, âgées de plus de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours, entrent dans le champ du dispositif.

LES PERSONNES EXONEREES DE LA PARTICIPATION FORFAITAIRE ET DE LA FRANCHISE MEDICALE

 Les personnes de moins de 18 ans

 Les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME.

 Les femmes enceintes du 1^er jour du 6^ème mois de grossesse au 12^ème jour après l’accouchement

Participation forfaitaire

• pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l'hôpital;

• lors d'examens de radiologie;

• lors d'analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire est limité à 50 euros par bénéficiaire par an

Franchise médicale

• 50 centimes par boîte de médicament remboursable prescrit et délivré par le pharmacien.

A noter : Les dispositifs médicaux tels que les pansements ne sont pas concernés (Dispositifs faisant partie de la Liste des produits et prestations dite LPP).

• 50 centimes par acte paramédical : il s’agit de tous les actes effectués par les auxiliaires médicaux,

Professions concernées:

 Infirmiers

 Masseurs-kinésithérapeutes

 Orthophonistes

 Orthoptistes

 Pédicures-podologues,

Montant maximum : 2 euros par jour.

Franchise médicale

• 2 euros par transport remboursable par l’assurance maladie,

 Concerne les transports en taxi conventionné, en véhicule sanitaire et léger (VSL) et en ambulance,

 Ne concerne pas les transports en véhicule personnel, les transports en commun et les transports d’urgence (appel du Samu centre 15),

La franchise médicale est plafonnée à 50 euros par an par bénéficiaire

Les dépenses de santé

Le poids des dépenses de santé

 Dépense courante de santé en France : 284,5 milliards d’euros en 2020; soit 12,4 % du PIB.

 Environ ¾ de ces dépenses émanent de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) : 209,2 milliards d’euros en 2020. La CSBM regroupe

-soins hospitaliers(coexistence secteur public / secteur privé)

-soins de ville(médecins, dentistes, sages-femmes, infirmiers, kinés) -médicaments(pharmaciens)

-transports de malades(transporteurs sanitaires et non sanitaires) -autres biens médicaux(matériel médical, labo…)

-optique

 Dépense de santé par habitant en 2020 : 3109 euros.

 En 2021, avec le COVID-19, les dépenses ont augmenté de 9,2%

Le poids des dépenses de santé

Prestations 2020 Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère

Dépense par habitant = 3375€

Protection Universelle Maladie

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2016 (LFSS) a réformé l’ Assurance Maladie Obligatoire.

Selon l’article 59:

- Les prestations en nature deviennent les « frais de santé » - Les conditions pour bénéficier de cette prise en charge sont:

• Exercer une activité professionnelle Ou

• Résider en France de façon stable et régulière (+ 3 mois)

La PUMa

LA PUMa

Conséquences

• Toute personne majeure acquière le statut d’assurée

• L’attribution de la carte vitale est désormais possible à partir de 12 ans sur demande des parents

La complémentaire

santé

Qu’en est-il de ma complémentaire santé ?

Complémentaire santé classique

Complémentaire santé

cofinancée par l’employeur

Complémentaire santé solidaire

Obligatoire dans les entreprises

privées depuis le 1^er janvier 2016

Sous condition de

ressources Selon la

volonté de l’usager

La Complémentaire Santé Solidaire (C.S.S)

L’Aide Médicale d’Etat (A.M.E)

La C.S.S

La Complémentaire Santé Solidaire offre à tous les assurés sous le plafond de ressources (1007 euros pour une personne), la prise en

charge complémentaire de la totalité des frais sur un très large panier de soins pour une cotisation nulle ou limitée (optique,

dentaire, audiologie).

Ce dispositif en place depuis le 1^er novembre 2019 est la fusion de la CMUC et de l’ACS.

La C.S.S

La C.S.S

Conditions d’accès :

• justifier de son identité,

• résider en France de façon stable depuis plus de trois mois,

• être en situation irrégulière,

• avoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer (même

condition de ressources que la CSS sans cotisation)

L’A.M.E

L’A.M.E

Idem: Plafonds CSS sans cotisation

Les dispositifs extra-légaux

L’accès aux soins

La maladie, l’accident, le handicap, la dépendance, l’incapacité de travail, constituent directement, ou par leurs conséquences, des

facteurs de fragilité pouvant entrainer l’exclusion et la précarité

La politique d’Action Sanitaire et Sociale constitue un autre levier pour permettre l’accès des personnes au système de soins.

Elle participe ainsi et aussi à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, en orientant les assurés vers un parcours de soins adapté.

Dispositifs extra-légaux

Soumises à condition de ressources, les sollicitations sont examinées dans le respect strict de l'anonymat.

Les aides apportées sont exceptionnelles.

Le Service social de la CARSAT intervient sur ce champ en tant qu’acteur de prévention et de traitement social des conséquences liées aux problèmes de santé.

Dispositifs extra-légaux

Quelques types d’aides

• Frais médicaux ou fournitures, non remboursables en prestations légales,

• Prise en charge de forfaits journaliers,

• Frais d’appareillage auditif, de prothèses dentaires, d’orthodontie, d’optique,

• Ticket modérateur,

• Participation aux frais d’aides ménagères,

• Participation aux frais « Garde Malade à Domicile » en soins palliatifs lors de la phase terminale de la maladie.

Le déploiement des parcours

attentionnés

L’objectif de la mise en place de parcours attentionnés est d’intervenir au plus près des besoins de nos publics et au bon moment :

Un parcours client est un ensemble d’actions visant à conseiller, simplifier et accompagner nos publics dans les démarches à:

- l’accès aux droits et à la santé des personnes qui, de par leur état de

santé et/ou leur situation administrative, pourraient se voir privées de ces droits,

- simplifier les démarches administratives auprès de notre organisme.

Les parcours attentionnés

• Maternité

• Déménagement

• Invalidité

• CSS (pour remplacer les parcours CMUC et ACS)

• Prévention de la désinsertion professionnelle

• Perte d’un proche

• Première affiliation

• Accompagnement des séniors

Pour les assurés , les parcours:

• Installation du médecin et médecin remplaçant

• Installation de l’infirmier ou de l’infirmier remplaçant

Pour les professionnels de santé, les parcours:

Pour toute information complémentaire :

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GLOSSAIRE

ACOSS : Agence centrale des organismes de sécurité sociale ACS : Aide pour une complémentaire santé

AME : Aide médicale d’état

AT/MP : Accident de travail/Maladie professionnelle CAF : Caisse d’allocations familiales

CARSAT : Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail CGSS : Caisse générale de sécurité sociale

CMUC :Couverture maladie universelle complémentaire CNAF : Caisse nationale des allocations familiales

CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie CNAV : Caisse nationale d’assurance vieillesse

CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie

CRAMIF : Caisse régionale d’assurance maladie d’Ile de France CSS : Complémentaire santé solidaire

IJ : Indemnités journalières

MSA : Mutualité sociale agricole

PUMA : Protection universelle maladie TPI : Tiers payant intégral

UCANSS : Union des caisses nationales de sécurité sociale

UGECAM : Union pour la gestion des établissements des caisses d’assurance maladie

URSSAF : Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales

Merci de votre attention Prenez soin de vous!

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