Anxiété et angoisse

Anxiété et angoisse

Bibliographie

• Christophe André et Patrick Légeron, « La peur des autres: trac, timidité et phobie sociale », édit. Odile jacob, psychologie, Paris, 1995

• Alain Braconnier, « Les bleus de l’âme: angoisse d’enfance, angoisse d’adultes », Calman-Lévy, 1995

• P. Boyer et al., « L’anxiété généralisée, édit. John Libbey Eurotext, Paris, 2005

• S. Freud, « Inhibitions, symptômes et angoisse », PUF, 6èmé éd 1978

• Isabelle Jalenques et al., « Les états anxieux de l’enfant », Masson, Paris, 1992

• Françoise Radat, « Les états anxieux », Doin éditeurs, Coll. Conduites, Paris, 1998

• Boule, bloc de cristal

• 4 homme sur un bateau Tempête

• Angoisse pose ses jalons dans notre enfance : faim, coliques, peur du noir, peur des monstres, etc.

• 48 % des enfants de 6 à 8 ans et 37 % de 9 à 12 ans souffriraient de peurs et de soucis nombreux.

• Toute angoisse s’inscrit dans une histoire singulière, dans un contexte pluriel.

• 15% d’hommes et femmes souffriront de véritables troubles anxieux ou angoisse pathologique.

• Le passage d’angoisse normale et pathologique est souvent marqué par une rupture nette.

• Angoisse  selon les cas, si complication  dépression, toxicomanie, alcoolisme, suicide.

• Angoisse  moteur, source d’énergie, utile et performante.

• L’enfant nait-il anxieux ou le devient-il?

• Expérience pendant une dizaine d’années d’une équipe américaine de Harvard:

- Gpe continuait de jouer, de s’exprimer -Gpe cessait tout, repliés sur eux-mêmes.

Distinction 2 Gpes: inhibés et non inhibés

10 ans plus tard: un nombre non négligeable maintenait leurs comportements, notamment les inhibés.

Retentissement de leurs attitudes sur leur vie sociale et sur leur scolarité: conduites d’évitement, fuite, appréhension des activités scolaires.

Angoisse : troubles du sommeil, maux de ventre, appréhension de tout changement, phobies fréquentes et diverses.

Ce n’était pas le cas du gpe des non inhibés.

 Existence donc de tempérament anxieux, repérable très tôt, nécessitant une aide psychologique.

Définition

• Larousse (réf.: Ribot): « L’anxiété est un sentiment d’insécurité douloureuse devant un danger à venir, mais intérieur, latent, non défini. »

• Définition donnée dans les manuels de psychiatrie: « Un sentiment pénible d’attente, une peur sans objet, la crainte d’un danger

imprécis. » Réf.: Guelfi? Puf, 1987

• Distinction auparavant:

- Angoisse comme un état d’anxiété avancé;

- La part physique de l’anxiété;

• Actuellement : la plupart des auteurs considèrent les deux termes comme équivalents.

• On utilise souvent le terme angoisse pour désigner les accès aigus (survient brusquement et évolue vite) et le terme anxiété pour désigner un état

chronique.

• Anxiété, part psychique ; Angoisse, part physique, état physiologique et son cortège de troubles somatiques;

• L’anxiété serait plus supportable que l’angoisse

Effroi, peur et angoisse

• Effroi, selon Freud, est une réaction de détresse psychique du moi face à une situation de danger à laquelle il n’était pas préparé.

• Caractérisé par : - Surprise, passivité du moi, sans défenses.

- Au moins trois solutions se présentent au Moi : la répétition de la scène d’effroi, mais en inversant les places: le moi devient l’acteur de l’effroi – traumatisme

- Soit la situation d’effroi est rejetée et fera dès lors retour sous forme, par exemple, d’hallucination. Ex. de « L’homme aux loups » avec l’hallucination du doigt coupé.

- Le Moi élabore cet affect d’effroi selon les phases suivantes : peur, puis angoisse.

• La peur :

• L'objet est identifié. J’ai peur de ce tigre. C’est aussi une première élaboration psychique de l’effroi, car elle attribue un objet défini au danger.

• Le moi est préparé à la situation de danger, il sait de quoi il a peur.

• L’angoisse est l’élaboration de la peur, une préparation au danger. Ici, le Moi est dans une positon active, c’est lui qui provoque l’affect

d’angoisse, qui est ainsi une alerte et une anticipation du danger, une prévention de la menace.

• L’anxiété se différencie de la peur en ceci qu’elle ne concerne aucun objet précis ni réellement menaçant.

• Elle est subjective, elle ne résulte d’aucune situation objectivement dangereuse.

• C’est « une peur sans objet ».

La peur et l’anxiété

• Peur et anxiété : liés. Un événement objectivement et potentiellement traumatisant peut générer une anxiété résiduelle longtemps après, dite post-traumatique.

• Angoisse normale, angoisse pathologique : qu’est-ce que la pathologie mentale ?

• Selon certains auteurs, la naissance serait la première épreuve traumatisante de l’être humain (Otto Rank).

• Souvenirs implicites (mémoire implicite) de la faim, de la solitude, de besoins de contact, etc.

• L’angoisse de séparation est une angoisse normale. Mais elle peut devenir pathologique.

• Débute généralement au seconde semestre de la vie pour durer jusqu’à 3 ans, 3 ans et demi.  Objet transitionnel

L’angoisse pathologique

• L’angoisse pathologique de séparation se distingue par son intensité, sa durée et l’âge de sa survenue. Caractéristiques:

• Restriction des activités de l’enfant

• Bouleversement ou effondrement de son bien-être émotionnel

• Peut apparaître à l’âge préscolaire ou plus tard

• Dure plus de deux semaines d’affilées.

• Au moins trois des critères suivants (réf. A. Braconnier) :

• L’enfant imagine qu’un danger menace ceux qu’il aime, peur d’être abandonné;

• Peur de se perdre, d’être kidnappé, d’avoir un accident, d’être tué;

• Peur d’aller à l’école, ou n’y va pas;

• Ne peut pas aller dormir ailleurs que chez lui;

• Suit à la trace ceux qu’il aime, sa mère, son père;

• Cauchemars autour du thème de la séparation

• Malaises les jours de l’école: maux de ventre, maux de tête, nausées, vomissements, diarrhée, etc.);

• Très angoissé à l’idée-même d’une séparation éventuelle;

• Si elle se produit, il pleure, supplie les siens de rester près de lui.

Toute manifestation isolée de l’un ou l’autre des critères ci-dessus ne signifie pas une angoisse pathologique de séparation.

• Chez l’enfant de plus de six ans, cette angoisse de séparation peut se manifester comme une véritable crise de panique;

• Avec l’âge, celle-ci se dissimule derrière différents symptômes et comportements.

• Très fréquente chez l’enfant et l’adolescent; ¾ des enfants refusant d’aller à l’école souffrirait de cette angoisse de séparation

• Plus fréquente chez les filles que chez les garçon

L’angoisse de séparation à différents âges

• Chez l’enfant: nouveauté, solitude, peuvent créer une crise de panique, plaintes de maux divers, difficultés d’aller se coucher;

• Chez certains, la moindre séparation provoque un état apathique, des difficultés de concentrations, etc.

• Peur du noir, de fantômes, de monstres

• Décrits par leurs proches comme étant irritables, autoritaires et coléreux.

• Jaloux, exigeants, réclament de l’attention

• Chez l’adolescent, palpitations, vertiges, sensations d’évanouissement imminent. Cela peut aller jusqu’à des menaces de suicide: « si tu me laisses, je me tue ! »

• Plusieurs facteurs seraient à l’origine de cette angoisse: biologiques, psychologiques et sociaux

• Souvent l’un des parents est lui-même anxieux. Inconsciemment, celui-ci favoriserait la proximité de l’enfant pour s’éviter la solitude;

• La majorité des enfants présentant un refus scolaire présente une image paternelle fragile.

Crise d’angoisse aigüe (attaque de panique) (ref. F. Radat)

• Trois caractéristiques:

- Survenue paroxystique : - brutale, évolution rapide.

- Spontanéité (souvent)

- Quelques fois, une cause déclenchante, pas nécessairement objective - Peut durer de quelques minutes à quelques heures

- La résolution est progressive, laissant le sujet épuisé

Sémiologie psychique

- Soit une sensation de mort imminente

- Soit un sentiment de devenir fou. Impression d’irréalité de l’ambiance et de dépersonnalisation (sentiment de perte de sens de soi-même, aucun contrôle de la situation)

- L’individu craint de commettre des actes incontrôlés, ce qui crée une angoisse intense, un état de panique

Sémiologie physique (ref. F. Radat)

Domine souvent le tableau, conduisant le sujet aux urgences médicales ou chez le cardiologue.

- Cardiaques : palpitation et tachycardie, gêne ou douleurs rétrosternales ; - Respiratoires : sensation d’étouffement;

- Digestives : boule dans la gorge et dysphagie , nausées, douleurs abdominales, diarrhées;

- Neurologiques : vertiges, paresthésies, céphalées ;

- Neurovégétatives : Hypersudation, bouffées de chaleur, frissons, tremblements ;

- Plus rarement, on peut observer de symptômes digestifs ( nausées,

diarrhées, douleurs abdominales), de symptômes urinaires (pollakiurie - mictions impérieuses).

Remarque : l’observation de ces symptômes ne signifie pas

systématiquement une crise d’angoisse aiguë, mais peut bien être le résultat d’une pathologie organique. Examens nécessaires.

Sémiologie comportementale (ref. F. Radat)

• Peuvent être observés: sidération, fuite, attaques de colère, accès de violence hétéro ou auto-agressive pouvant aller jusqu’à des conduites suicidaires ( précipitation d’une fenêtre, sous une voiture, etc.), prise de grandes quantités d’alcool, ou de psychotropes.

• Ces troubles sont paroxystiques, répétitifs.

• En dehors des accès, les patients peuvent les critiquer. Les décrivent comme des « besoins incoercibles ».

• Vu leur dangerosité, ces troubles du comportement représentent la principales complication des crises d’angoisse aiguës.

• Les troubles anxieux sont généralement une pathologie chronique.

• Début avant 20 ans, évolution fluctuante, assez influencée par les événements de la vie: décès d’un proche, séparation, chômage, déménagement, mariage, grosse entrée d’argent, etc.

• Ces mêmes événements, ou certains d’entre eux, peuvent être la conséquence de la pathologie déjà débutante.

• Si l’anxiété est normale, si l’adolescent est naturellement sujet à l’angoisse, ces comportements doivent alertés les parents: si

l’adolescent demeure incompris, il peut être en danger.

L’anxiété chronique : motifs de consultation (Réf. F Radat)

• Elle n’a pas les mêmes caractéristiques que l’anxiété aiguë. Le patient décrit une impression de tension interne pénible, de malaise vague, de craintes imprécises, de soucis constants et injustifiés…

• Les symptômes peuvent aussi prendre un masque trompeur:

Il sont durables et variables :

- dans leur intensité: exacerbation vespérale, ou dans la journée. L’intensité peut également varier d’un jour à l’autre ;

- Dans leur présentation : le domaine de leur retentissement et le mode d’expression.

• Fatigue : fréquente chez le patient anxieux, qui est due à un état de tension interne durable.

• Tension psychique caractérisée par un état d’alerte permanent, une vigilance accrue inutilement;

• Tension physique caractérisée par une tension musculaire exagérée provoquant des courbatures multiples;

• L’asthénie peut être suspectée selon ces points ci-dessous :

- elle empêche plutôt l’effort intellectuel que physique. Le patient se plaint surtout de troubles de la mémoire et de troubles de la

concentration.

- Elle n’est pas améliorée par le repos ; parfois elle peut être améliorée par l’effort physique;

- Présente dès le matin au réveil, intense le soir ; différente de

l’asthénie dépressive qui est maximale le matin et atténuée en fin de journée.

- Les examens biologique, physiologiques ne révèlent rien, les mesures habituelles (sommeil aux heures habituelles, fortifiants, etc.)

• Troubles cognitifs (réf. F. Radat)

• Troubles de la mémoire et de la concentration

- Ces troubles sont par eux-mêmes anxiogènes

- le patient se sent dépassé par ses responsabilités professionnelles, incapable d’assumer les tâche à accomplir

- Il est débordé, et vit cela dans un climat de panique A différencier de :

- Détérioration intellectuelle débutante: ici on trouvera une banalisation, dans l’autre, c’est beaucoup de plaintes;

- Dépression: mêmes troubles cognitifs, évaluer l’intensité de la culpabilité et du sentiment d’infériorité, rechercher d’autres signes évocateurs comme la tristesse, le manque d’intérêt, le

ralentissement.

* La passation de tests neuropsychologiques est difficile avec ces patients, les résultats peuvent être faussés par leur état.

• Troubles somatiques fonctionnels(réf. F. Radat)

- Appareil digestif: douleurs abdominales de différents types:

épigastriques, colites, ballonnements, alternance diarrhées et constipation;

- Appareil locomoteur: douleurs musculaires vagues, des courbatures;

- Appareil neurovégétatif: céphalées, bourdonnements d’oreilles, sueurs, fourmillements;

Les manifestations cardiorespiratoires sont moins fréquentes qu’au cours d’un accès de panique: palpitations, douleurs thoraciques, rougeurs.

Tous ces symptômes doivent avant tout évoquer une pathologie organique et faire procéder à une batterie d’examens.

Pour un individu qui somatise, la normalité est le silence des organes

• Troubles du caractère (réf. F. Radat)

- Le patient est irascible, irritable, notamment dans les contextes où il se sent en confiance, donc en famille.

- Peu tolérant avec les enfants, ne supporte aucun dérangement, aucune remarque;

- Au travail, il se décrit comme effacé, pas sûr de lui, ruminant ses craintes.

- Certains patients souffrant d’anxiété chronique sont sujets à des attaques de colère au cours de paroxysmes anxieux.

• Troubles du sommeil (réf. F. Radat)

- C’est déjà très fréquents dans la population générales (10 à 30%);

c’est encore plus fréquent chez les patients anxieux.

- Difficultés d’endormissement ; éveils fréquents en première partie de nuit, sensation de nuit trop courte au réveil le matin, ( dans la

dépression les troubles du sommeil surviennent en deuxième partie de la nuit. La distinction n’est jamais facile, les troubles anxieux font partie de la dépression!

• Les troubles sexuels (réf. F. Radat)

- Sujet tabou, rarement évoqué, en tout cas pas d’emblée.

- La symptomatologie est fréquente, baisse de la libido chez les femmes. Il faut éliminer un trouble dépressif.

- Parfois le désir est là, mai spas possible de concrétiser à cause d’une anticipation anxieuse d’une éventuelle impuissance.

- Certains médicaments peuvent être la cause de troubles sexuels.

Chaque échec peut entrainer un autre: effet renforçateur.

• Autres troubles

• Onychophagie, la trichotillomanie…

• L’alcoolisme entretient avec les troubles anxieux des rapports étroits

Les états anxieux

• Freud et la névrose

• A partir de 1980, L’APA (American Psychiatric Association) décide d’évacuer le terme de névrose et hystérie du DSM III. Il est question de mettre à disposition des praticiens des termes plus « athéoriques » possibles. Les névroses évoquent les théories

psychodynamiques, alors on met à la place le mot « troubles »; le mot hystérie remplacé par « trouble de conversion », « trouble dissociatif », « trouble de somatisation ».

• On ne peut pas parler de l’anxiété, de l’angoisse, sans faire référence aux théories freudiennes de manière générale et à la névrose en particulier.

Ces terme existait déjà avant Freud, mais c’est lui, en particulier, qui en sera l’ambassadeur

• Pour Freud, la névrose d’angoisse procède d’une accumulation de l’excitation sexuelle somatique conjointe à une défaillance de la participation psychique. Autrement dit, la névrose d’angoisse vient des empêchements de l’élaboration psychique de la tension sexuelle somatique.

• Les névroses actuelles: insatisfaction du sujet dans sa vie sexuelle

actuelle. Elles comprennent la névrose d’angoisse et la neurasthénie;

• Les psychonévroses: conflit survenu durant l’enfance du sujet. Elles comprennent la névrose hystérique, la névrose obsessionnelle et la névrose phobique, initialement appelée l’hystérie d’angoisse.

• Par névrose d’angoisse, on entend un trouble mental sans

nécessairement de désorganisation de la personnalité, provoquant une souffrance morale en continue. Elle se traduit par de l’anxiété permanente et somatisation importante.

Critères diagnostiques de l’attaque de panique (DSM-IV)

Une période bien délimitée de crainte et de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de six minutes:

1) Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque 2) transpiration,

3) Tremblements ou secousses musculaires

4) Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement 5) Sensation d’étranglement

6) Douleur ou gêne thoracique 7) Nausée ou gêne abdominale

8) Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement 9) Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) 10) Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

11) Peur de mourir

12) Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotement) 13) Frissons ou bouffées de chaleur

TAG (Trouble d’Anxiété Généralisée)

• Apparition récente de l ’American Psychiatric association avec le DSM III (Travaux de D.F.

Klein, Rabkin J., 1981)

• Démembrement de la névrose d’angoisse en deux entités distinctes:

- Trouble panique: on y trouve des crises d’angoisse aiguë à symptomatologie très somatique;

- Le TAG : anxiété généralisée et persistante en l’absence des symptômes spécifiques des autres troubles anxieux, en particulier des attaque de panique, et ne répondant pas au traitement par l’imipramine (Tofranil)

Depuis le DSM III-R (1987) : durée d’apparition six mois minimum / éliminer anxiété réactionnelle.

Notion de soucis, excessivité, permanence, intensité et incontrôlabilité. Thèmes banals, ordinaires, que l’on retrouve chez tout un chacun : vie relationnelle, vie de couple,

professionnelle, argent, santé, les enfants, leur réussite scolaire, etc.

Anxiété cognitive (l’anxiété somatique étant plus spécifique du trouble panique)

Définition du TAG

• Ne peut être défini que par les critères du DSM.

• L’ensemble des symptômes anxieux interfèrent avec la vie affective, sociale et professionnelle du sujet.

• Angoisse normale se calme , s’atténue, s’apaise avec une activité; le TAG ne se calme pas, il est même dit sans perspective d’amélioration!

• La personne en est lucide, sait que son angoisse n’a pas lieu d’être, il ne parvient pas pour autant à s’en débarrasser.

• Le TAG est diagnostiqué avec certitude quand il se manifeste chaque jour et chroniquement pendant six mois d’affilés, accompagné des différents symptômes et associés entre eux: insomnies, boulimie, colites, migraines, sensations de striction ou de tension, hypocondrie, obsession, persécution, etc.

• Perturbations sensorielles: distorsion de l’intensité des sons, de la lumière, sentiment de déréalisation et même de dépersonnalisation.

• L’hyperanxieux est très sensible à son environnement/ il néglige les aspects positifs.

Trouble panique (TP) avec ou sans agoraphobie

• La définition du TP, écrit F. Radat, repose sur l’existence d’attaques de panique répétitives et entraînant une anxiété intercritique.

• Elle se caractérise :

• Survenue brutale, sans cause organique, d’une sensation de malaise intense (oppression thoracique, dyspnée, boule dans la gorge, sueurs, tremblements, etc.), entrainant une peur intense de mourir ou une impression de déréalisation avec la peur de perdre la raison.

• Il s’agit d’une anxiété physique service des urgences, cardiologie

• Troubles de comportement comme des réactions de fuite, agressivité, prise impulsive de médicament…

• L’anxiété intercritique est une anxiété anticipatrice.

Crainte de :

• - de la survenue d’une nouvelle crise

• - Peur d’être vu comme un fou par les autres,

• - Ne plus pouvoir vivre une vie normale

• - Perdre son emploi, etc.

• Contexte (stimulus conditionnel) attaque de panique (stimulus inconditionnel)

• Si le sujet est hors de chez lui, dans un lieu public ou non, de forte probabilité qu’il développe une agoraphobie.

• Le DSM élargit le terme agoraphobie : la peur de tous les endroits d’où il serait difficile de s’échapper ou de recevoir de l’aide en cas d’attaque de panique.

• Angoisse scénarisée: « ca ne va pas, je vais me trouver mal… ou bizarre…

on va appeler les pompier, tout le monde va le voir… on va m’envoyer à l’hôpital… tout le monde saura que je suis fou. »

• DSM : deux troubles panique: avec ou sans agoraphobie

Les TOC Trouble obsessionnel compulsif

• Des idées, des pensées qui s’imposent au sujet

• Conscience de leur absurdité, mais impossible de les stopper;

• Cercle vicieux, ces mêmes pensées, les actes accomplis, deviennent eux-mêmes angoissants.

Les thèmes les plus fréquents : saleté, contamination, faute.

• Les obsessions idéatives : doutes, scrupules, la crainte d’un oubli ou d’une erreur;

• Les obsessions phobiques : crainte de la saleté, de la contamination, crainte d’une maladie, etc.

• Les obsessions impulsives (phobies d’impulsion) : crainte de passer à l’acte sur

quelqu’un, crainte d’agresser, de tuer son enfant, de dire des gros mots, d’insulter, d’être pédophile, etc.

• Compulsion : on en entend les actes que le sujet se sent obliger d’accomplir, bien qu’il reconnaisse leur inutilité et absurdité. Ce sont des rituels (lavage, arrangement d’objet, amassage, comptage, vérification, etc.)

• L’individu est comme poussé par une tendance intérieure à accomplir une certaine

action ou à penser à une certaine idée alors qu'il la réprouve et se l'interdit sur un plan conscient.

• Trois critères de gravité : interférence avec les activité quotidienne; anxiété liée à la résistance aux symptômes, détresse liée aux symptômes.

• La distinction entre la compulsion et l'impulsion

• Dans la compulsion, l’individu peut, en quelque sorte, lutter contre son idée, sa pensée, et il lui arrive de ne pas passer à l'acte, ou à le transformer en des rituels répétitifs inoffensifs. Ce qui n'est pas le cas de l’impulsion où l'agir l'emporte presque immédiatement sur la lutte anxieuse.

Troubles phobiques (réf. F. Radat)

• La phobie se définit par l’existence d’une sensation de détresse intense pouvant aller jusqu’à l’attaque de panique, survenant en présence où à l’évocation de l’objet ou de la situation phobogène.

• l’angoisse est provoquée par la présence de la situation phobogène, ou par son anticipation

• Le sujet développe des stratégies d’évitement

• Le sujet est conscient de ses troubles, lesquels sont eux-mêmes angoissants.

• On peut évoquer les phobies sociales (situation de performance –

présentation, concert, audition, … - les situation d’interaction informelles – être jugé – les situations d’assertivité – donner un avis différents, réclamer, contester, etc. –, les d’observation – rédiger un chèque, manger en public, se lever au vu de tous, etc.

• Les phobies spécifiques: concernent un objet ou une situation: animaux,

situations – ponts, ascenseur…; environnement naturel – orage, hauteurs,… ; sang, maladie, piqures, dentistes, etc.

• L’agoraphobie : sauf si elle s’accompagne d’attaque de panique, là, est considérée comme la complication de celle-ci. A différencier également de la phobie de

sociale. Dans les deux cas, l’individu cherche à éviter les lieux public, sauf que dans le premier il peut être rassuré par la présence de personnes plus ou moins connues. Le Phobique social va chercher à les éviter et ces endroits et ces

personnes.

• Le timide: différence. Un certain nombre de caractéristiques sémiologiques les distinguent: le timide n’a pas peur de l’agression des autres, d’être humilié, il

redoute la solitude. Contrairement au phobique social, il est sensible aux signes encourageants que lui enverront ses interlocuteurs, et la relation s’améliore au fur et à mesure des rencontres. C’est le contraire avec le phobique qui y verra se profiler le moment de se dévoiler.

Etat de stress post-traumatique (PTSD)

• Le terme de névrose traumatique introduit au siècle dernier, mais des observations faites depuis l’antiquité : des paralysies, des cécités non organiques, syndrome de répétition, etc. (Hérodote, Licrèce)

• Troubles psychiques suite à des accidents de chemin de fer

• Guerres du XXè siècles.

• Manifestations névrotiques et anxieuses peuvent être observées:

l’évitement de situations pouvant rappeler le trauma, des attaques de panique, des plaintes hypocondriaques, des conversions hystériques (cécité, paralysies, etc.)

• Modifications du caractère. Le patient restreint son intérêt pour le monde environnant, devient passif, les investissements professionnels et de loisirs diminuent ou cessent complétement.

• Irritabilité, colère à la moindre frustration, dépendance affective.

• Dans la seconde moitié XVIIIè siècle, Adolf Meyer développe la conception selon laquelle la maladie mentale est le résultat d’une interaction entre des facteurs biologiques, psychologiques et

d’environnement. Cette conception est toujours actuelle.

L’anxiété chez l’enfant

• Bébé dépendance

• Enfance à l’adolescence dépendance Source de frustrations et d’angoisse.

Confronté à sa propre évolution ouverture de voies anxiété normale et nécessaire

Quelques étapes du développement

• (5^ème semaine : sourire relationnel (1^er organisateur de Spitz)

• Faim: pleurs, hurlement

• 8^ème mois: contact sélectif. Les inconnus deviennent inquiétants. L’enfant commence à utiliser l’objet transitionnel.

• 1 an à 3 ans, dépendance à la mère, même si acquisition de la marche, « il se plaît dans les jupes de sa mère ».

• 2 ans – 6 ans peurs fréquentes. Peur du noir et de la nuit (veilleuse); peur de l’orage, du loup, des endroits nouveaux… peur de gros animaux (jusqu’à trois ans); peur de petits animaux (jusqu’à 7-8 ans)

• Rituels fréquents au moment du coucher: rangement des peluches d’une certaine manière, demande une histoire, demande un verre d’eau, etc. Ces rituels d’endormissement nécessitent une consultation et prise en charge lorsqu’ils sont trop envahissants.

Anxiété chez l’enfant

• Freud : Théorie du développement psychoaffectif avec le caractère organisateur du complexe d’Œdipe - Le petit Hans.

• Anna Freud développe la psychanalyse d’enfants. Elle a souligné le

caractère néfaste du retentissement de l’anxiété sur les acquisitions de l’enfant.

• Melanie Klein: souligne la caractère structurant et indispensable de la

névrose infantile. Position schizo-paranoïde(clivage du self et de l’objet en bon et mauvais: premiers mois), et la position dépressive (Prise de

conscience des sentiments et des fantasmes de haine à l’égard de l’objet aimé, généralement la mère, y est centrale. Culpabilité et tristesse en lien avec l’amour de l’objet. Désir ardent de réparation.

Anxiété pathologique(réf.F.Radat)

• Prévalence : 10%; les filles > garçons

• Trouble plus fréquent: angoisse (anxiété) de séparation.

• Sémiologie différente chez l’enfant/adulte:

- Crises d’angoisse aiguë peuvent se traduire par des hurlements, des pleurs, des crises d’agitation, de colère où l’enfant peut casser des objets

- D’autres enfants, repli mutique avec évitement du regard, dans les jupes de leur mère et ne s’expriment que par des plaintes somatiques (mal au ventre, mal à la tête).

- « Les crises d’angoisse nocturne prennent la forme de « terreur nocturne »: l’enfant hurle, couvert de sueur, il est confus et ne reconnaît pas tout de suite ses parents ».

- Ceux qui souffrent d’anxiété pathologique, toute perception jugée comme anormale peut déclencher une véritable crise anxieuse.

L’anxiété chronique

• L’inhibition: conséquence sur les apprentissages. A l’école, le travail

intellectuel devient impossible quand une notion de performance et de compétition entre en jeu.

• Elle est aussi au premier plan face aux contacts sociaux. L’enfant peut être parfois insolent, ce qui amène de la confusion et provoque un sentiment de culpabilité.

• Le refus d’aller à l’école : appelé aussi « phobie scolaire », « refus anxieux de la scolarité » : souvent, au moment d’aller à l’école, l’enfant se plaint de maux de ventre, des nausées, de maux tête, des vomissements, diarrhée…

c’est une situation qui se répète tous les jours; souvent l’enfant est

persuadé de pouvoir retourner à l’école, promet de le faire, mais en vain.

• Les plaintes somatiques : matin avant d’aller à l’école, absentes les we et pendant les vacances. Elles consistent essentiellement : maux de ventre, céphalées.

• Agitation : difficultés de concentration, difficultés d’attention. L’enfant bouge beaucoup.

• Labilité émotionnelle: rires et pleurs, succession de période d’excitation, de joie, de colères et pleurs.

• Troubles spécifiques : bégaiement, tics, onychophagie (rongement des ongles), trichotillomanie ( arrachage des cheveux), énurésie,

encoprésie, ils peuvent faire partie du tableau clinique des anxieux.

Avenir des enfants anxieux

• Etudes existantes concernent un suivi à long terme de cohortes d’enfants.

• Il semble que les enfants ayant souffert d’un trouble anxieux sont plus à risque de présenter un trouble psychiatrique à l’âge adulte.

• L’évolution dépend de l’intensité et de la nature des troubles, la rapidité de la prise en charge, le climat familial, l’existence d’une pathologie familiale, le niveau socio-économique, etc.

• TOUT CECI N’EST PAS SYSTEMATIQUE

• Les enfants ayant souffert d’une phobie scolaire semble plus à risque de présenter plus tard des symptômes de phobie sociale.

• Rare sont les enfants ayant présenté un TOC qui s’en sortent indemnes.

• Niveau d’étude, professionnel, l’indépendance économique des enfants anxieux est inférieur à ceux des témoins.

Différentes échelles de mesure

• Echelles d’hétéro-évaluation:

• Echelle d’anxiété de Hamilton: fréquemment utilisée, plus ancienne, classique

• Échelle de gravité de l’anxiété de COVL (rapide et facilité d’emploi), caractère globale toutefois

• Echelle d’anxiété de Tyrer (rapide et facilité d’emploi)

• Le diagramme de FARD de Ferreri (quatre dimensions différentes de l’anxiété:

somatique, relationnelle, cognitive, vigilance)

• Etc.

Echelles d’auto-évaluation

• Utilisée fréquemment par les thérapeutes comportemento-cognitivistes. Elles sont nombreuses.

• Questionnaire BATE, l’Inventaire d’anxiété trait/état de Spielberger (STAI)

• Etc.

Quelques statistiques

• « Comorbidité : souffrir de deux troubles différents de façon simultanée ou à des moments différents, sans préjuger de la relation pouvant exister entre les deux troubles » (F. Radat)

• C’est très fréquent dans les troubles anxieux.

• Le risque de souffrir d’un trouble anxieux augmente les risques de souffrir d’un second.

• Les plus fréquents: TP-TAG; le TAG peut représenter la phase prodromique du TP;

• TP – Agoraphobie;

• TOC – TP

• Etc.

• Deux tiers des anxieux présentent un trouble dépressif au cours de leur vie. 50% à 70 % de cas. Ex. TOC : 75% ont un trouble dépressif.

• Alcoolisme : Très fréquent. Pathologie anxieuse dans 25 à 75 % des cas hospitalisés.

• Association importante entre TP et conduites suicidaires;

• Le risque de suicide est multiplié par 10 chez les TOC et les TP.

• La tranche d’âge 25 à 44 ans paraît la plus concernée (A. Braconnier)

• Les troubles paniques et phobiques se raréfient après 65 ans

• La première conséquence des troubles anxieux est l’alcoolisme

• 10 à 20 % de ceux qui souffrent de troubles paniques ou d’agoraphobie seraient de véritables alcooliques;

• L’anxiété généralisée est fréquente chez les alcooliques (22,9%) que dans la population générale (5,8%)

• L’abus d’alcool est bcp plus fréquent chez les anxieux que dans la population générale

• 17% de ceux qui souffrent de TP se suicideraient dans les 4 à 35 ans suivants le début de leur pathologie

• 33 à 88% de ces patients développent un état dépressif.

• Les troubles anxieux précèdent les troubles dépressifs

• L’enfant dépressif exprime souvent son malaise par des phobies et

des plaintes somatiques. Il peut être agité et agressif; l’adolescent est plutôt abattu, triste, il n’a envie de rien, pas de désirs.

Hypothèses théoriques

• On pourrait distinguer trois types d’angoisse:

• L’anxiété du quotidien ou l’anxiété normale

• L’anxiété psychiatrique: en fonction du degré de tolérance de chaque sujet

• L’anxiété métaphysique : c’est celle qui ouvrirait à la plus haute conscience de l’existence

• D’un point de vue médical, on distingue quatre types de crise:

- les attaques anxieuses sans dépression;

- les attaques anxieuses avec dépression secondaire;

- une dépression avec des attaques anxieuses secondaires, - une dépression sans des attaques anxieuses secondaires

• Hypothèse de l’existence, selon A. Braconnier, d’un trouble de

régulation de la réponse à l’angoisse de séparation. Il en résulte une hypersensibilité à la séparation se manifestant à l’âge adulte soit par un trouble anxieux correspondant à « la phase de protestation » de l’enfant, soit par un état dépressif correspondant à la « phase de

désespoir ». L’individu passe de l’un à l’autre selon les événements. Le plus souvent, troubles anxieux et état dépressif (ou dépression)

s’imbriquent et se superposent.

Théories psychodynamiques

• Réf. S. Freud

• L’angoisse a un sens, produite par un débordement pulsionnel

• C’est être angoissé par quelque chose, un danger, interne ou externe

• Dans les névrose d’angoisse, les affects anxieux sont conscients et ressentis comme tels, par contre le sujet n’a pas conscience de ce qui les provoque.

• Les affects sont séparés de leurs représentations, celles-ci étant refoulées dans l’inconscient.

• Le refoulement consiste en un détachement entre l’affect et sa représentation ; celle-ci, jugée inacceptable, est évacuée hors du champ de la conscience.

• La névrose hystérique ou hystérie de conversion : troubles somatiques transitoires ou durables sans lésions anatomiques.

• Le symptôme hystérique symbolise le compromis entre la réalisation de désirs inconscients et les processus de défense qui s’y opposent. Ces désirs, inacceptables pour la conscience, sont

refoulés, les affects qui leurs sont associés sont détachés des représentations gênantes et convertis en symptômes physiques, représentations symboliques des désirs inassouvis.

• Dans l’hystérie d’angoisse, ou névrose phobique, l’affect n’est pas converti mais déplacé.

• Le déplacement consiste à remplacer une représentation inacceptable par une représentation neutre.

• Dans la névrose obsessionnelle, il s’agit pour Freud d’idées obsédantes à

caractère honteux, culpabilisant, et le sujet met en place des rites conjuratoires pour lutter contre. Les défenses mises en place sont le déplacement, l’isolation et l’annulation rétroactive.

• L’isolation est la mise à l’écart de quelques pensées et comportements du reste de la vie psychique; le sujet a alors une impression d’irruption de pensées qui lui sont étrangères.

• L’annulation rétroactive aboutit à l’utilisation de pensées magiques ou de rituels conjuratoires qui sont une tentative d’empêcher que les pensées ou les actes inacceptables ne soient pas advenus.

• Première théorie (1905)

• La libido (énergie psychique trouvant issue dans l’acte sexuel) ne trouve pas de dérivations satisfaisantes (le travail, la création artistique, etc.), apparition de l’angoisse. L’insatisfaction sexuelle est refoulée. Le refoulement est ici la conséquence de l’angoisse.

• Les psychonévroses  conflits dans l’histoire infantile (angoisse de castration, conflits œdipien). Le refoulement tente de maintenir le conflit psychique hors champ de la conscience. C’est l’énergie utilisée pour ce refoulement qui se transforme en angoisse, qui est donc secondaire.

Conflit infantile  refoulement  angoisse  symptômes névrotiques

Nouveaux apports

• Situation classique et devant un danger réel, l’angoisse apparait comme une réaction physiologique conduisant à la fuite ; chez le névrosé, l’angoisse survient en réaction à un danger interne. Le surmoi veille, le moi va fuir les exigences de la libido considéré

inacceptables. L’angoisse est donc un signal de danger permettant la fuite (refoulement), et/ ou l’instauration de d’autres mesures de

défense (déplacement, isolation…). C’est le concept d’angoisse signal.

• Seconde théorie (1926)

• Consiste en l’anticipation de situations de détresse rappelant, de près ou de loin, des

traumatismes vécu auparavant, depuis la naissance. L’angoisse qui accompagne cette anticipation sera de type angoisse signal.

• Le signal d’angoisse n’est plus lié au danger lui-même mais à l’attente, l’anticipation de celui-ci.

• L’angoisse de castration, prototype de toutes les représentations de danger génératrices d’angoisse, pour Freud.

• Angoisse signal:

- Séparation d’avec la mère dès les premiers mois,

- Menace de castration (perte de l’amour parental et rivalité) - Réalité de la mort.

Il existe un continuum entre l’angoisse automatique de la naissance (affect pur sas représentation) et l’angoisse-signal névrotique.

Théories cognitivo-comportementalistes

• Modèles de conditionnement classique pavlovien ( stimulus –

réponse) et conditionnement opérant skinnérien (stimulus – réponse- récompense/punition)

• Développement et enrichissement avec la prise en compte :

traitement de l’information, cognitions, émotions. L’homme est en constante interaction avec son environnement

• Apprentissage social (A. Bandura, 1977)

• L’environnement détermine le comportement, inversement, le comportement (et les cognitions) déterminent l’environnement.

Théories cognitives :principes généraux (réf. F. Radat )

• Les schémas cognitifs : ensemble des savoirs acquis sur le monde, stockés dans la mémoire à long terme associés à leurs émotions du moment. Ils fonctionnent involontairement et pourraient être

considérés comme l’inconscient dans la psychanalyse.

• Les événements cognitifs : ensemble des manifestations de la pensée, dont le sujet peut avoir conscience. Ils sont appelés également les

« images mentales », « pensées automatiques ».

• Les processus cognitifs : permettent de passer des schémas cognitifs aux événements cognitifs.

• Selon ce modèle, les troubles anxieux sont issus de l’altération de ces processus lors du traitement de l’information. Ex.:

• - l’afférence arbitraire: tirer une conclusion erronée d’un fait réel;

• - l’inférence arbitraire : tirer une conclusion erronée d’une impression subjective

• - la sélection arbitraire : tirer une conclusion erronée en ne sélectionnant qu’une partie des éléments, généralement les négatifs.

• - l’abstraction sélective : tirer une conclusion erronée en se concentrant sur un détail de la situation

• - la sur-généralisation : généraliser une situation précise et isolée, généralement négative.

• - la maximalisation et la minimalisation : attribuer une valeur démesurée aux échecs, négliger la valeur des réussites;

• La personnalisation : surestimer les relations entre un événement négatif et sa personne;

• Le jugement dichotomique : penser en termes manichéens et réducteurs.

Théories développementalistes

• L’anxiété correspond à des comportements dépendants de schémas innés dont le but serait la sauvegarde de l’espèce.

• Travaux de Lorentz sur l’attachement : phase de séparation; phase de désespoir; phase de détachement

• Travaux de Bowlby sur l’attachement: l’anxiété serait due à un dérèglement du processus d’attachement

• Etc.

Théories biologiques