Troubles anxieux Troubles anxieux

(1)

Troubles anxieux Troubles anxieux

et et

Troubles du comportements Troubles du comportements

Bérengère

Bérengère BeauquierBeauquier--MaccottaMaccotta CCACCA SceSce de de pédopsychiatriepédopsychiatrie--PrPr GolseGolse

(2)

Anxiété

Anxiété - - Définition Définition

¾¾

Peur, anxiété, angoisse. Peur, anxiété, angoisse.

¾¾

Affect pénible Affect pénible

¾¾

Attente d’un danger ou d’une tension Attente d’un danger ou d’une tension menaçante.

menaçante.

¾¾

Peur sans objet dans la réalité. Peur sans objet dans la réalité.

(3)

Anxiété

Anxiété - - Expression selon l’âge Expression selon l’âge

Chez le nourrisson Chez le nourrisson : :

¾¾ Réaction comportementale intense : pleurs, cris à Réaction comportementale intense : pleurs, cris à tonalité particulière, agitation motrice.

tonalité particulière, agitation motrice.

Chez l’enfant : Chez l’enfant :

¾¾ Malaise physique : céphalées, douleurs abdominales.Malaise physique : céphalées, douleurs abdominales.

¾¾ Agitation motrice.Agitation motrice.

¾¾ HypervigilanceHypervigilance..

Chez l’adolescent : Chez l’adolescent :

¾¾ Comme chez adulte.Comme chez adulte.

(4)

Anxiété : Aigue /Chronique Anxiété : Aigue /Chronique

Aigue : Aigue :

¾¾ Facteur déclenchant.Facteur déclenchant.

¾¾ Enfant terrorisé, hagardEnfant terrorisé, hagard

¾¾ Signes neurovégétatifs: Pâleur, polypnée, Signes neurovégétatifs: Pâleur, polypnée, tachycardie, vomissements.

tachycardie, vomissements.

¾¾ Altération de la conscience : discours confus, pertes Altération de la conscience : discours confus, pertes repères TS.

repères TS.

Chronique : Chronique :

¾¾ Préoccupation pour lui même ou son entourage.Préoccupation pour lui même ou son entourage.

¾¾ Demande de réassurancesDemande de réassurances

¾¾ Comportement inhibé ou agitéComportement inhibé ou agité

¾¾ Plaintes somatiquesPlaintes somatiques

¾¾ Après 6 ans.Après 6 ans.

(5)

Tb Tb . Anxieux . Anxieux - - Classifications Classifications

¾¾

CFTMEA CFTMEA : troubles névrotiques évolutifs à : troubles névrotiques évolutifs à prédominante anxieuse,hystérique,

prédominante anxieuse,hystérique, phobique, obsessionnelle, inhibitions.

phobique, obsessionnelle, inhibitions.

¾¾

DSM DSM - - IV IV : trouble panique, anxiété : trouble panique, anxiété

généralisée, angoisse de séparation.

¾¾

CIM 10 CIM 10 : anxiété sociale de l’enfance, : anxiété sociale de l’enfance, trouble panique, anxiété généralisée, trouble panique, anxiété généralisée,

trouble anxieux et dépressif mixte, autres.

(6)

Psychopathologie Psychopathologie

¾¾

Freud : Freud :

zz angoisse due à l’impossibilité de satisfaction de la angoisse due à l’impossibilité de satisfaction de la libido

libido

zz Angoisse ,alerte le Moi d’un danger intAngoisse ,alerte le Moi d’un danger int. ou . ou extext..

¾¾

Mélanie Klein : angoisse provoquées par ses Mélanie Klein : angoisse provoquées par ses pulsions agressives, crainte destruction objet pulsions agressives, crainte destruction objet

¾¾

Angoisse dans le Angoisse dans le développemnt développemnt de l’enfant de l’enfant l’enfant

l’enfant

(7)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

zz Crise d’angoisse Crise d’angoisse aigue

aigue

z

z Anxiété généraliséeAnxiété généralisée

zz Anxiété de Anxiété de séparation séparation

zz Etat de stress aigueEtat de stress aigue

z

z Syndrome de stress Syndrome de stress post traumatique.

post traumatique.

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

zz Phobie sociale Phobie sociale

zz Phobie scolairePhobie scolaire

zz Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsif

compulsif

z

z Symptômes hystériqueSymptômes hystérique

zz inhibitionsinhibitions

(8)

Trouble anxieux

Trouble anxieux - - Epidémiologie Epidémiologie

¾

Ensemble des troubles névrotiques : 30%

des motifs de consultations

¾

Trouble anxieux : 2 à 10 % de la population générale.

¾

Pas de différences garçons / filles.

¾

ATCD familiaux.

¾

Anxiété de séparation chez plus jeunes.

¾

Attaques de panique rares avant adolescence.

¾

Comorbidité : trouble anxieux, trouble

humeur, trouble du comportement.

(9)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

zz Crise d’angoisse Crise d’angoisse aigue

aigue

z

z Anxiété généraliséeAnxiété généralisée

zz Anxiété de Anxiété de séparation séparation

zz Etat de stress aigueEtat de stress aigue

z

z Syndrome de stress Syndrome de stress post traumatique.

post traumatique.

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

zz Phobie sociale Phobie sociale

zz Phobie scolairePhobie scolaire

zz Trouble obsessionnel Trouble obsessionnel compulsif

compulsif

z

z Symptômes hystériqueSymptômes hystérique

zz inhibitionsinhibitions

(10)

Crise d’angoisse aigue Crise d’angoisse aigue - -

Attaque de panique Attaque de panique

¾¾ En 10 En 10 mnmn, brutal, brutal

¾¾ Signes neurologiquesSignes neurologiques

zz TremblementsTremblements

z

z Paresthésies Paresthésies

zz VertigesVertiges

¾¾ Signes vasomoteursSignes vasomoteurs

z

z Bouffées de chaleur. Bouffées de chaleur.

zz PalpitationsPalpitations

zz TranspirationTranspiration

z

z FrissonsFrissons

¾¾ Signes somatiquesSignes somatiques

zz Impression étouffementImpression étouffement

z

z Sensation étranglementSensation étranglement

zz Gêne thoraciqueGêne thoracique

zz Gêne abdominaleGêne abdominale

¾¾ Signes psychiquesSignes psychiques

zz DéréalisationDéréalisation

z

z DépersonnalisationDépersonnalisation

zz Peur de devenir fou Peur de devenir fou

zz Peur de mourirPeur de mourir

(11)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

z Crise d’angoisse aigue

z Anxiété généralisée

z Anxiété de séparation

z Etat de stress aigue

z Syndrome de stress post traumatique. .

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z Trouble obsessionnel compulsif

z Symptômes hystérique

z inhibitions

(12)

Anxiété généralisée Anxiété généralisée

¾¾

L’enfant vit avec un sentiment appréhension L’enfant vit avec un sentiment appréhension quasi permanent:

quasi permanent:

z

z Plaintes somatiquesPlaintes somatiques

zz Fatigabilité, difficultés de concentrationFatigabilité, difficultés de concentration

z

z Irritabilité, colères,refusIrritabilité, colères,refus

zz Exigences, capricesExigences, caprices

zz Besoin d’être rassuréBesoin d’être rassuré

zz Inquiétude pour l’avenir.Inquiétude pour l’avenir.

(13)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

z Anxiété généralisée

z Anxiété de séparation

z Etat de stress aigue

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z inhibitions

(14)

Anxiété de séparation

Anxiété de séparation - - DSM IV DSM IV

A A

^:^: Anxiété excessive et inappropriée au stade de Anxiété excessive et inappropriée au stade de

développement concernant la séparation d’avec les développement concernant la séparation d’avec les figures d'attachement. (3 ou plus)

figures d'attachement. (3 ou plus)

¾ Détresse excessive et récurrente lors des séparations.

¾ Craintes excessive et persistante concernant la disparition des figures d’attachement.

¾ Crainte excessive qu’un malheur vienne séparer l’enfant des figures d’attachement.

¾ Refus ou réticence pour aller à l’école

¾ Appréhension excessive de rester seul à la maison.

¾ Réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être à proximité d’un des figures d’attachement.

¾ Cauchemars répétés à thèmes de séparation.

¾ Plaintes somatiques répétées lors des séparations.

(15)

Anxiété de séparation

Anxiété de séparation - - DSM IV DSM IV

B

^. Depuis 4 semaines.

C

^. Avant 18 ans

D

^. Détresse cliniquement significative.

Altération du fonctionnement social.

E

^. Pas TED, Schizophrénie.

(16)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

z Etat de stress aigu

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z inhibitions

(17)

Etat de stress aigu Etat de stress aigu

¾¾

Torpeur, détachement Torpeur, détachement

¾¾

Réduction conscience Réduction conscience

« « brouillard brouillard » »

¾¾

Déréalisation Déréalisation

¾¾

Dépersonnalisation Dépersonnalisation

¾¾

Amnésie dissociative Amnésie dissociative

¾¾

Evénement Evénement traumatique traumatique

¾¾

Symptômes durent de Symptômes durent de 2 jours à 4 semaines 2 jours à 4 semaines

¾¾

Flash- Flash - back back

¾¾

Evitement Evitement

(18)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

z Etat de stress aigu

z Syndrome de stress post traumatique. .

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z inhibitions

(19)

Syndrome de Stress Syndrome de Stress

Post Post - - Traumatique Traumatique

A.A.

Le sujet a été exposé à un événement Le sujet a été exposé à un événement dans lequel :

dans lequel :

A.A.

Le sujet a vécu,été témoin ou a été Le sujet a vécu,été témoin ou a été

confronté à des évènements durant lesquels confronté à des évènements durant lesquels

des individus ont pu mourir ou être des individus ont pu mourir ou être

gravement blessés ou bien en être menacé.

B.B.

La réaction du sujet a été une peur intense, La réaction du sujet a été une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

(20)

Syndrome de Stress Syndrome de Stress

Post Post - - Traumatique Traumatique

¾¾

B. l’événement traumatique est constamment B. l’événement traumatique est constamment revécu :

revécu :

zz Souvenirs ou jeux répétitifs.Souvenirs ou jeux répétitifs.

z

z Rêves répétitifs, de l'évènement ou effrayant.Rêves répétitifs, de l'évènement ou effrayant.

zz Impression «Impression « comme sicomme si » l’événement traumatique » l’événement traumatique allait se reproduire.

allait se reproduire.

zz Détresse intense lors de l’exposition à des éléments Détresse intense lors de l’exposition à des éléments (internes ou externes) liés au trauma.

(internes ou externes) liés au trauma.

zz Réactivité physiologique lors de la confrontation à ces Réactivité physiologique lors de la confrontation à ces indices.

indices.

(21)

Syndrome de Stress Syndrome de Stress

Post Post - - Traumatique Traumatique

¾¾

C. Evitement persistant des stimulus associés C. Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme :

au traumatisme :

zz Efforts pour éviter les pensées ou souvenirs.Efforts pour éviter les pensées ou souvenirs.

z

z Efforts pour éviter lieu, personnesEfforts pour éviter lieu, personnes

zz incapacité à se rappeler un aspect important du incapacité à se rappeler un aspect important du trauma

trauma

zz Réduction de l’intérêt ou de la participation à des Réduction de l’intérêt ou de la participation à des activités importantes pour le sujet.

activités importantes pour le sujet.

z

z Sentiment de détachement d’autrui, de devenir Sentiment de détachement d’autrui, de devenir étranger par rapport aux autres.

étranger par rapport aux autres.

zz Restriction des affectsRestriction des affects

zz Sentiment d’avenir «Sentiment d’avenir « bouchébouché ». ».

(22)

Syndrome de Stress Syndrome de Stress

Post Post - - Traumatique Traumatique

¾¾

D. Présence de symptômes persistants D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation

traduisant une activation neuro neuro - - végétative végétative . .

zz

Difficultés d’endormissement Difficultés d’endormissement

zz

Irritabilité ou accès de colère Irritabilité ou accès de colère

zz

Difficultés de concentration Difficultés de concentration

z

Hypervigilance Hypervigilance

zz

Réaction de sursaut exagérée Réaction de sursaut exagérée

(23)

Syndrome de Stress Syndrome de Stress

Post Post - - Traumatique Traumatique

¾¾

E. Perturbation depuis plus d’un mois E. Perturbation depuis plus d’un mois

¾¾

Aigu Aigu : moins de 3 mois : moins de 3 mois

¾¾

Chronique Chronique plus de 3 mois plus de 3 mois

¾¾

Différé Différé : Début 6 mois après trauma : Début 6 mois après trauma

(24)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z inhibitions

(25)

Symptômes et organisation

Symptômes et organisation phobique phobique

zz

Crises d'angoisse face à une situation Crises d'angoisse face à une situation phobogène

phobogène

zz

Comportements de fuite devant un élément Comportements de fuite devant un élément phobogène.

phobogène.

zz

Objet Objet contraphobique contraphobique

zz

Place dans le développement de l’enfant Place dans le développement de l’enfant

(26)

Phobie sociale Phobie sociale

¾¾

Peur irrationnelle de parler devant les Peur irrationnelle de parler devant les

autres, peur de rougir, peur de passer au autres, peur de rougir, peur de passer au

tableau tableau

¾¾

Continuum avec timidité, trac Continuum avec timidité, trac

¾¾

Retentissement social et souffrance Retentissement social et souffrance déterminent cadre pathologique

déterminent cadre pathologique

(27)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z inhibitions

(28)

Refus scolaire

Refus scolaire - - Phobie scolaire Phobie scolaire Définitions

Définitions

¾¾

Kearney Kearney 1996: Refus de l’enfant d’aller à l’école 1996: Refus de l’enfant d’aller à l’école ou difficultés à y rester toute la journée.

ou difficultés à y rester toute la journée.

¾¾

Intensité variable : absentéisme, départ dans la Intensité variable : absentéisme, départ dans la journée, troubles du comportement ou plaintes journée, troubles du comportement ou plaintes

somatiques avant l’école, stress majeur pendant somatiques avant l’école, stress majeur pendant

la journée.

¾¾

Retentissement sur la vie scolaire et Retentissement sur la vie scolaire et professionnelle ultérieure.

professionnelle ultérieure.

(29)

Refus scolaire

Refus scolaire - - Phobie scolaire Phobie scolaire Epidémiologie

Epidémiologie

¾¾ Environ 5% des enfants en age d’être scolarisés.Environ 5% des enfants en age d’être scolarisés.

¾¾ Même fréquence chez les garçons et les filles.Même fréquence chez les garçons et les filles.

¾¾ A tout âge , 2 pics de fréquence : 5A tout âge , 2 pics de fréquence : 5--6 ans et 106 ans et 10-- 11 ans.

11 ans.

¾¾ Pas influence du milieu socio-Pas influence du milieu socio-économique. économique.

¾¾ Absentéisme : 50% pas trouble Psy, 30% Absentéisme : 50% pas trouble Psy, 30% TbTb du du comportement, 20% troubles anxieux et troubles comportement, 20% troubles anxieux et troubles

de l’humeur.

¾¾ DSMDSM--IIIIII--R : 40% anxiété de séparation, 30% R : 40% anxiété de séparation, 30%

phobie sociale, 20% phobie simple et 10%

Attaques de panique, SSPT.

(30)

Refus scolaire

Refus scolaire - - Phobie scolaire Phobie scolaire Dynamique familiale

Dynamique familiale

¾¾

ATCD fréquents de troubles anxieux, ATCD fréquents de troubles anxieux, anxiété de séparation chez les parents.

anxiété de séparation chez les parents.

¾¾

Interactions : plus rigide, moins Interactions : plus rigide, moins cohérence.

cohérence.

¾¾

Cible des interventions thérapeutiques. Cible des interventions thérapeutiques.

(31)

Refus scolaire

Refus scolaire - - Phobie scolaire Phobie scolaire Traitement

Traitement - - Evolution Evolution

¾¾

Thérapie cognitive et comportementale. Thérapie cognitive et comportementale.

¾¾

Pharmacothérapie :TC, IRS , BDZ. Pharmacothérapie :TC, IRS , BDZ.

¾¾

Psychothérapie Psychothérapie

¾¾

Plus de Plus de Cs Cs psy, vivent plus longtemps psy, vivent plus longtemps chez parents, moins d’enfants.

chez parents, moins d’enfants.

(32)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z Trouble obsessionnel compulsif

z inhibitions

(33)

Troubles névrotiques à dominante Troubles névrotiques à dominante

obsessionnelle obsessionnelle

¾ TOC : soit des symptômes dominés par l'activité

compulsionnelle, qu'elle porte sur les idées obsédantes et/ou les rituels conjuratoires.

¾ Traits de personnalité : des comportements et modalités relationnelles dominées par l'hésitation, le doute, le

besoin de vérification, l'ambivalence, l'alternance de rapprochés et de mises à distance des personnes investies; les traits de caractère dits anaux : ordre, entêtement, avarice; les formations réactionnelles :

scrupulosité, pitié, obséquiosité, manie de la propreté…

(34)

Trouble obsessionnel compulsif Trouble obsessionnel compulsif

¾¾

1 1 - - 2 % 2 %

¾¾

Traitement : Traitement :

zz

Psychothérapie Psychothérapie

zz

Pharmacologique: antidépresseur Pharmacologique: antidépresseur sérotoninergiques

sérotoninergiques

zz

Thérapie comportementale et cognitive Thérapie comportementale et cognitive

(35)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z Symptômes hystérique

z inhibitions

(36)

Troubles névrotiques à dominante Troubles névrotiques à dominante

hystérique hystérique

¾ soit des symptômes de conversion de type sensitivo-moteur, sensoriel, convulsif, etc. accompagnés le plus souvent de la classique "belle indifférence".

¾ soit "rétrécissement du champ de conscience". Scotomisations

massives de certains secteurs du champ perceptif, cognitif ou de la mémoire toujours significativement liés aux conflits du patient.

¾ soit des comportements et modalités relationnelles dominées par le théâtralisme, la mise en scène et le faire-valoir, associés à une

grande vulnérabilité à l'appréciation d'autrui, une dépendance et une quête affective, une propension aux réponses dépressives et à la

mythomanie.

(37)

Troubles anxieux Troubles anxieux

¾¾

Etats anxieux Etats anxieux

¾¾

Symptômes ou Symptômes ou

organisation névrotique organisation névrotique

z Phobie sociale

z Phobie scolaire

z Inhibitions

(38)

Troubles névrotiques avec Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions prédominance des inhibitions

¾ inhibition durable dans le domaine des apprentissages et des acquisitions intellectuelles avec réduction des activités, défaut d'utilisation des potentialités.

¾ Outre l'inhibition, le déroulement des activités est

marqué par l'absence de plaisir, le sentiment de doute et d'incapacité..

(39)

Traitement des troubles Traitement des troubles

anxieux anxieux

¾¾

Prévention : Repérage précoce Prévention : Repérage précoce

¾¾

Psychothérapie individuelle, alliance et Psychothérapie individuelle, alliance et accompagnement des parents.

accompagnement des parents.

¾¾

Prescription médicamenteuse Prescription médicamenteuse

¾¾

Hospitalisation Hospitalisation

¾¾

Action socio Action socio - - éducative. éducative.

(40)

Facteurs pronostics Facteurs pronostics

¾¾ Au niveau des symptômesAu niveau des symptômes

zz IntensitéIntensité

z

z MultiplicitéMultiplicité

zz PersistancePersistance

¾¾ Au niveau de l’enfant Au niveau de l’enfant

zz Envahissement et fixité des symtomesEnvahissement et fixité des symtomes

zz Entrave au développement, immaturitéEntrave au développement, immaturité

z

z Inhibition à jouer,perte de plaisir ou de curiositéInhibition à jouer,perte de plaisir ou de curiosité

zz InstabilitéInstabilité

z

z Fuite dans l’imaginaireFuite dans l’imaginaire

¾¾ Au niveau de l’environnementAu niveau de l’environnement

z

z Méconnaissance ou Méconnaissance ou désintéretdésintéret des symptômesdes symptômes

zz Réduction de l’enfant à ses troublesRéduction de l’enfant à ses troubles

z

z Concomitance avec difficultés pour l’entourageConcomitance avec difficultés pour l’entourage

(41)

Evolution Evolution

¾¾

Trouble anxieux à l’age adulte Trouble anxieux à l’age adulte

¾¾

Autre trouble psychiatrique Autre trouble psychiatrique

¾¾

Déplacement autres Déplacement autres symptomes symptomes anxieux anxieux

(42)

Cas clinique Cas clinique

¾¾

Un garçon de 8 ans vous est adressé par votre Un garçon de 8 ans vous est adressé par votre confrère neurologue. Il a examiné récemment confrère neurologue. Il a examiné récemment

cet enfant qui se plaignait de douleur résiduelle cet enfant qui se plaignait de douleur résiduelle

suite à un AVP survenu il y a 3 mois. Ces suite à un AVP survenu il y a 3 mois. Ces

douleurs l'empêchent d’aller en classe.

L’examen neurologique est normal. Il dit faire L’examen neurologique est normal. Il dit faire

des cauchemars.

¾¾

Quelles sont vos principales hypothèses Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques?

diagnostiques?

¾¾

Anxiété de séparation Anxiété de séparation - - phobie scolaire phobie scolaire Symptomatologie

Symptomatologie conversive conversive

SSPT SSPT

(43)

Suite Suite

¾¾ Pour chacune de ces hypothèses quels éléments Pour chacune de ces hypothèses quels éléments rechercherez vous ?

rechercherez vous ?

¾¾ Symptôme conversifSymptôme conversif

¾¾ Belle indifférence Vs plainte, traits de personnalité Belle indifférence Vs plainte, traits de personnalité théâtralisme

théâtralisme

¾¾ Phobie scolairePhobie scolaire

¾¾ symptômes anxieux préexistants, trouble du sommeil , symptômes anxieux préexistants, trouble du sommeil , thème des cauchemars

thème des cauchemars

¾¾ Syndrome de stress post traumatiqueSyndrome de stress post traumatique

¾¾ Réminiscences du traumatisme, lieu du l’accident, thème Réminiscences du traumatisme, lieu du l’accident, thème des cauchemar

des cauchemar

(44)

Suite Suite

¾¾

Il existe manifestement un syndrome de stress Il existe manifestement un syndrome de stress post post - - traumatique suite à un AVP survenu sur le traumatique suite à un AVP survenu sur le

chemin de l’école. Que proposez

chemin de l’école. Que proposez - - vous ? vous ?

zz Consultations thérapeutique régulièreConsultations thérapeutique régulière

z

z Entretien familialEntretien familial

zz Aide à la Aide à la rescolarisationrescolarisation

zz Pas de traitement dans un premier temps , à Pas de traitement dans un premier temps , à rediscuter si les symptômes sont fixés.

rediscuter si les symptômes sont fixés.

(45)

Troubles du Troubles du Comportement Comportement

Trouble

Trouble hyparactivité hyparactivité avec déficit avec déficit de l’attention

de l’attention

(46)

Généralités Généralités

¾¾

5% en milieu scolaire 5% en milieu scolaire

¾¾

Médiatisation Médiatisation - - lobbying pharmaceutique lobbying pharmaceutique

¾¾

Description initiale en 1901, stabilité des Description initiale en 1901, stabilité des description clinique

description clinique

¾¾

Dualité des conception Dualité des conception

zz

Europe : Europe : symptome, trouble affectif symptome , trouble affectif

zz

US : US : Etiopathologie Etiopathologie lésionnelle lésionnelle

(47)

Antécédents Antécédents

¾¾

Nourrisson actif Nourrisson actif

¾¾

Developpement Developpement moteur rapide moteur rapide

¾¾

Retard de langage Retard de langage

¾¾

Agressivité Agressivité

¾¾

Prématurité Prématurité

¾¾

Petit poids de naissance Petit poids de naissance

(48)

DSM DSM - - IV IV

¾ A >6mois,

plus fréquent et plus sévère / des sujets d’un niveau de développement similaire

¾ B: avant l’âge de 7 ans.

¾ C: deux types d’environnement différent.

¾ D: symptômes interfèrent avec le fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

¾ E: La perturbation ne doit pas survenir exclusivement au cours d’un

Trouble envahissant du développement, d’une Schizophrénie ou d’un autre Trouble psychotique, et elle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., Trouble de l’humeur, Trouble anxieux, Trouble dissociatif ou Trouble de la personnalité

(49)

DSM DSM - - IV IV - - ADHD ADHD

Hyperactivité

¾ a. Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille.

¾ b. Se lève souvent en classe.

¾ c. Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inaproprié.

¾ d. A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisirs.

¾ e. Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s’il était

"monté sur ressorts".

¾ f. Parle souvent trop.

Impulsivité

¾ a. Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore

entièrement posée.

¾ b. A souvent du mal à attendre son tour.

¾ c. Interrompt souvent les autres ou impose sa

présence.

(50)

DSM DSM - - IV IV - - ADHD ADHD

Inattention : 6 critères

¾ a. Ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie.

¾ b. A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux.

¾ c. Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement.

¾ d. Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations

professionnelles ni opposition ni incompréhension.

¾ e. A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.

¾ f. Evite, ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu.

¾ g.Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités.

¾ h. Se laisse facilement distraire par des stimulus externes.

¾ i. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

(51)

Epidémiologie Epidémiologie

¾¾

3% à 5% de la population générale 3% à 5% de la population générale

¾¾

Prédominance masculine (9/1) Prédominance masculine (9/1)

¾¾

Filles plus de troubles attentionnel, garçons plus Filles plus de troubles attentionnel, garçons plus impulsivité.

impulsivité.

¾¾

Comorbidité Comorbidité : :

zz 4040--80% de trouble du langage80% de trouble du langage

z

z Agressivité-Agressivité-opposition : 20 à 60%opposition : 20 à 60%

zz Anxiété : 25%Anxiété : 25%

z

z Dépression : 25% Dépression : 25%

(52)

Diagnostic positif Diagnostic positif

¾¾

Evaluation clinique Evaluation clinique

zz Entretien avec parent Entretien avec parent

zz Histoire des troublesHistoire des troubles

zz Evaluation Evaluation

comportement scolaire comportement scolaire

z

z ObservationObservation

¾¾

Evaluation Evaluation

complémentaire complémentaire

zz PsychomotricitéPsychomotricité

z

z OrthophonieOrthophonie

zz PsychométriePsychométrie

(53)

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

¾¾

Turbulence physiologique normale Turbulence physiologique normale

¾¾

Situation angoissante Situation angoissante

¾¾

Réaction à déficit sensoriel Réaction à déficit sensoriel

¾¾

Défenses maniaques Défenses maniaques

¾¾

Effets secondaires de médicaments Effets secondaires de médicaments

¾¾

Précocité intellectuelle Précocité intellectuelle

(54)

Etiologie Etiologie

¾¾

Interactions familiales, conflits. Interactions familiales, conflits.

¾¾

Inconnu : interaction psychosocial et Inconnu : interaction psychosocial et biologique.

biologique.

¾¾

Quelques Quelques comorbidité comorbidité : X : X - - fragile, fragile, syndrome alcoolo

syndrome alcoolo - - fœtal, Petit poids de fœtal, Petit poids de naissance, Trouble

naissance, Trouble thyroidien thyroidien . .

¾¾

Héritabilité 50 à 90 % ? Héritabilité 50 à 90 % ?

(55)

Evolution Evolution

¾¾

30% Rémission 30% Rémission

¾¾

40% déficit attentionnel 40% déficit attentionnel

¾¾

30% autres troubles des conduites, abus 30% autres troubles des conduites, abus de substance

de substance

(56)

Facteurs de mauvais Facteurs de mauvais

pronostic pronostic

¾¾

Bas niveau socio Bas niveau socio - - économique économique

¾¾

QI faible QI faible

¾¾

Exclusion des pairs Exclusion des pairs

¾¾

Agressivité Agressivité

¾¾

Début précoce Début précoce

(57)

Aspect

Aspect psychodynamique psychodynamique

¾¾

Énoncer la souffrance enfant perçu comme Énoncer la souffrance enfant perçu comme perturbateur

perturbateur

¾¾

Sens individuel : réactionnel, dépressif, structure Sens individuel : réactionnel, dépressif, structure sous sous - - jacente jacente

¾¾

Modalités de résolution conflit interne Modalités de résolution conflit interne

¾¾

Evitement de la pensée, fonctionnement Evitement de la pensée, fonctionnement opératoire

opératoire

¾¾

Climat familial dépressif, défaut de contenance Climat familial dépressif, défaut de contenance et pare

et pare - - excitation. excitation.

(58)

Traitement Traitement

¾¾

Psychomotricité, Relaxation Psychomotricité, Relaxation

¾¾

Psychothérapie : anxiété Psychothérapie : anxiété

¾¾

Orthophonie : si troubles associés Orthophonie : si troubles associés

¾¾

Traitement pharmacologique : Traitement pharmacologique : Psychostimulant

Psychostimulant , , Méthylphénidate Méthylphénidate

( ( Ritaline Ritaline , Concerta LP) , Concerta LP)

(59)

Cas clinique Cas clinique

¾¾

Un garçon de 7 ans vient consulter avec Un garçon de 7 ans vient consulter avec ses parents, il est décrit comme

ses parents, il est décrit comme

« « hyperactif hyperactif » par ses parents qui se sont » par ses parents qui se sont renseigné sur Internet. Il bouge toujours renseigné sur Internet. Il bouge toujours

en classe, il redouble sa classe de CP, en classe, il redouble sa classe de CP,

son instituteur est en difficulté et il a peu son instituteur est en difficulté et il a peu

d’amis.

(60)

Cas clinique Cas clinique

¾¾

Que chercherez vous à éliminer prioritairement Que chercherez vous à éliminer prioritairement

? ?

z

z Trouble spécifique des apprentissagesTrouble spécifique des apprentissages

zz Problème sensorielProblème sensoriel

¾¾

Par quel moyen ? Par quel moyen ?

zz Evaluation du comportement hors milieu scolaireEvaluation du comportement hors milieu scolaire

z

z Evaluation du développement psychomoteur, langagierEvaluation du développement psychomoteur, langagier

zz Bilan ophtalmologique, audiométrieBilan ophtalmologique, audiométrie

z

z Bilan orthophonique et/ou psychomoteur en fonction Bilan orthophonique et/ou psychomoteur en fonction interrogatoire

interrogatoire

(61)

Cas clinique Cas clinique

¾¾ Après Evaluation, votre diagnostic se porte vers un Après Evaluation, votre diagnostic se porte vers un déficit attentionnel, avec hyperactivité. Les parents déficit attentionnel, avec hyperactivité. Les parents souhaitent une prescription médicamenteuse. Quelle souhaitent une prescription médicamenteuse. Quelle sera votre conduite?

sera votre conduite?

zz Intégration de la prescription dans une prise en Intégration de la prescription dans une prise en charge globale de l’enfant

charge globale de l’enfant

zz Elimination des contre-Elimination des contre-indicationsindications

zz Information sur les effets secondaires possiblesInformation sur les effets secondaires possibles

zz Prescription initiale hospitalière annuellePrescription initiale hospitalière annuelle

z

z Prescription pour 28 jours, précisant le nombre de Prescription pour 28 jours, précisant le nombre de comprimés

comprimés

zz Adaptation progressive des doses, calculées en Adaptation progressive des doses, calculées en fonction du poids.

fonction du poids.